1
ALERGI MAKANAN
Batasan
Reaksi simpang terhadap makanan sering ditemukan pada anak, terutama pada 3 tahun pertama kehidupan. Reaksi simpang makanan dapat terjadi akibat reaksi imunologis (alergi) atau non imunologis (intoleransi, kontaminan, intoksikasi).
Makanan yang menjadi alergen yang banyak dilaporkan di negara maju adalah telur, susu sapi, kacang tanah, gandum, dan soya. Pada anak besar ikan, kerang, dan kacang-kacangan merupakan penyebab alergi seumur hidup.
Alergi makanan bermanifestasi dengan menginduksi reaksi hipersensitivitas yang utamanya diperantarai oleh IgE.
Anamnesis dan pemeriksaan fisis
1. Anamnesis yang perlu ditanyakan adalah:
a. Jenis makanan yang diduga sebagai pencetus alergi
b. Jarak waktu antara makan makanan pencetus alergi dengan timbulnya gejala alergi
c. Lamanya gejala berlangsung
d. Jumlah makanan yang dikonsumsi sehingga timbul reaksi alergi
e. Frekuensi dan berulangnya kejadian alergi terhadap jenis makanan yang sama
f. Tanda dan gejala alergi
g. Apakah makanan pencetus mentah atau matang saat dimakan h. Apakah aktivitas menjadi predisposisi penyebab alergi makanan? i. Apakah ada kemungkinan kontaminasi dari makanan lain?
2. Manifestasi klinis dapat terjadi pada:
a. Kulit: urtikaria, dermatitis atopi, angioedema, gatal dan bengkak di sekitar mulut
b. Saluran napas: asma, rinitis
c. Saluran cerna: nyeri perut, mual, muntah, diare, BAB berdarah d. Umum: anafilaksis.
3. Pencatatan makanan harian.
Pemeriksaan penunjang
1. Skin prick test, berguna untuk menyingkirkan alergen tertentu karena nilai prediksi negatif cukup tinggi, sedangkan nilai prediksi positif paling tinggi hanya 60%.
2. Kadar IgE spesifik darah mempunyai nilai prediksi positif untuk beberapa alergen tertentu mempunyai nilai prediksi positif yang cukup baik.
3.
Baku emas alergi makanan adalah DBPCFC (double blind placebo control food challenge). Namun karena sulit dilakukan maka dapat dilakukan uji provokasi makanan terbuka. Persiapan uji provokasi makanan terbuka adalah makanan2
yang diduga sebagai pencetus alergi harus dieliminasi selama minimal 2 minggu, antihistamin dihentikan dengan waktu yang memadai.Diagnosis banding
Muntah berulang pada bayi: stenosis pilorus atau refluks gastroesofageal
Gejala saluran cerna kronik: defisiensi enzim, fibrosis kistik, penyakit seliak, infeksi intestinal, malformasi gastrointestinal, dan irritable bowel syndrom (IBS) pada anak besar.
Tata Laksana
1. Eliminasi dan penghindaran jenis makanan yang telah dibuktikan menjadi penyebab alergi.
2. Medikamentosa sesuai manifestasi klinis.
3. Pendidikan pada orangtua atau pasien mengenai hidden food allergens dengan cara mengajarkan membaca label makanan.
4. Pendidikan mengenai pengenalan gejala dan cara menanggulanginya.
5. Konsultasi dengan ahli gizi bila harus dilakukan eliminasi salah satu bahan makanan.
6. Evaluasi berkala minimal tiap 6 bulan apakah pasien sudah toleran terhadap makanan penyebab alergi, karena beberapa jenis makanan seperti susu dan telur dapat ditoleransi pada usia yang lebih tua.
Rujukan
1. Hill DJ. The natural history of intolerance to soy and extensively hydrolised formula in infants with multiple food protein intolerance. J Pediatr 1999;135:118
2. Sampson HA, Ho DG. Relationship between food-specific IgE concentration and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allery Clin Immunol 1997;139;100-444. 3. Steinman HA. Hidden allergens in food. J Allergy Clin Immunol 1996;98:241.
4. Jones SM, Burks W. Atopic dermatitis and food hypersensitivity. Dalam: Leung DYM, Sampson HA, Geha RS, Szefler SJ. Pediatric Allergy Principles and practice.Edisi ke 2. Elsevier-Saunders. 2010. h. 533-9.
3
ALERGI OBAT
Batasan
Reaksi terhadap obat mencakupi semua reaksi tubuh terhadap obat, tanpa memperhitungkan mekanisme dasarnya. Hipersensitivitas terhadap obat diartikan sebagai respon imun terhadap obat pada orang yang sudah tersensitisasi sebelumnya. Sedangkan alergi obat adalah reaksi imunologis dengan gejala klinis akibat reaksi imun yang dimediasi oleh IgE.
Reaksi terhadap obat dapat diklasifikasikan berdasarkan ada tidaknya mekanisme imunologik. Mayoritas (75-80%) reaksi obat disebabkan mekanisme non-imunologik yang dapat diprediksi, yaitu berdasarkan efek samping yang sudah diketahui atau efek farmakologik, farmakokinetik (Tabel 1). Sisanya (20-25%) adalah reaksi obat akibat mekanisme imunologik yang kadang tidak dapat diprediksi. Yang berdasarkan reaksi hipersensitivitas tipe I (IgE terlibat), hanya 5–10% dari seluruh reaksi akibat obat.
Tabel 1. Klasifikasi hipersensitivitas obat menurut Gell dan Coombs
Reaksi
imunologis Mekanisme Gambaran klinis Onset gejala
Tipe I
(IgE-mediated)
Kompleks obat-IgE akan berikatan dengan sel mast , dengan granulasi histamin, dan berbagai mediator
Urtikaria, angioedema, spasme bronkus, pruritus inflamasi, muntah, diare, dan anafilaksis
Menit–jam pasca paparan Tipe II
(sitotoksik)
Antibodi spesifik IgG / IgM Anemia hemolitik, neutropenia, trombositopenia
Bervariasi Tipe III
(komples imun)
Deposisi jaringan kompleks obat-antibodi diikuti aktiasi komplemen dan inflamasi
Serum sickness, demam, ruam, artralgia, limfadenopati, urtikaria, glomerulonefritis, vaskulitis 1-3 minggu sesudah paparan obat Tipe IV (delayed, cell-mediated)
Presentasi MHC yang membawa molekul obat ke sel T menyebabkan dikeluarkannya sitokin dan mediator pro inflamasi
Dermatitis kontak alergiks, ruam obat makulopapular *
2-7 hari sesudah paparan obat kulit
MHC = major histocompatibility complex.
4
Manifestasi Klinis
Reaksi hipersensitivitas terhadap obat harus dipikirkan pada pasien yang datang dengan gejala alergi yang umum seperti anafilaksis, urtikaria, asma, serum sickness-like symptoms, ruam kulit, demam, infiltrat paru dengan eosinofilia, hepatitis, nefritis interstitial akut, dan lupus-like syndromes.
Anamnesis
Ditanyakan seluruh obat yang diresepkan maupun obat bebas yang diminum dalam 1 bulan terakhir, termasuk tanggal pemberian dan dosis, karena hubungan waktu pemberian obat dan onset gejala klinis adalah penting. Onset gejala jarang yang kurang dari 1 minggu atau lebih dari 1 bulan, kecuali bila pasien sudah tersensitisasi sebelumnya. Selain itu ditanyakan kepada pasien, obat yang pernah didapat selama ini dan reaksi terhadap pengobatan tersebut.
Pemeriksaan Fisis
- Evaluasi tanda dan gejala reaksi tipe cepat, karena reaksi tipe cepat ini merupakan kondisi yang mengancam jiwa.
- Tanda bahaya yang penting adalah ancaman syok kardiovaskular; termasuk urtikaria, edema jalan napas atas atau laring, suara napas mengi dan hipotensi. - Tanda yang menunjukkan reaksi simpang yang hebat termasuk demam, lesi
membran mukosa, limfadenopati, nyeri dan bengkak sendi, atau pemeriksaan paru abnormal.
- Pemeriksaan kulit yang teliti diperlukan karena kulit adalah organ yang paling sering terkena efek simpang obat.
Faktor risiko
Reaksi simpang obat timbul umumnya pada usia muda dan lanjut usia, lebih sering pada perempuan.
Faktor genetik dan predisposisi familial telah dilaporkan (HLA-DQw2 dengan aspirin, HLAB7DR2, DR3 dengan insulin)
Infeksi HIV
Peran riwayat atopi kontroversial (penting pada media radiokontras, tidak penting pada penisilin)
Ukuran makromolekular obat, bivalensi, kemampuan menjadi hapten
Rute pemberian (sering timbul pada pemberian lokal/topikal, jarang pada parenteral, paling jarang pada oral) Pemberian intravena sering menimbulkan reaksi hebat.
Pemakaian obat β-blocker dapat menginhibisi kerja adrenalin pada reaksi anafilaksis
5
Kriteria Diagnosis
Diagnosis hipersensitivitas obat didasarkan pada penilaian klinis karena uji spesifik obat konfirmasi sering sulit dilakukan. Kriteria reaksi hipersensitivitas obat adalah:
Gejala pada pasien konsisten dengan reaksi imunologi obat
Pasien mendapat obat yang diketahui dapat menimbulkan gejala tersebut
Waktu antara pemberian obat dan munculnya gejala konsisten dengan reaksi terhadap obat
Penyebab lain gambaran klinis ini sudah disingkirkan
Data laboratorium menunjang mekanisme imunologik yang dapat menimbulkan reaksi obat (tidak selalu dapat dilakukan)
Pemeriksaan Penunjang
Tujuan uji diagnostik adalah untuk memeriksa petanda biokimiawi atau imunologik yang dapat memastikan aktivasi jalur imunopatologik tertentu sehingga dapat menjelaskan efek simpang obat yang dicurigai. Uji laboratorium pemilihannya berdasarkan mekanisme patologik yang dicurigakan.
Tabel 4. Diagnostik dan terapi untuk hipersensitivitas obat
Reaksi imun Uji Laboratorium Kemungkinan terapi
Tipe I (IgE-mediated) Uji kulit
RAST
Triptase serum (penelitian)
Hentikan obat yang dicurigai. Pertimbangkan epinefrin, antihistamin, kortikosteroid sistemik bronkodilator. Dirawat jika berat
Tipe II (sitotoksik) Uji Coombs langsung dan tidak
langsung Hentikan obat yang dicurigai. Pertimbangkan kortikosteroid sistemik.
Transfusi pada kasus yang berat
Tipe III (kompleks imun) LED, C-reactive protein (CRP) Komplemen
ANA, antibodi antihistone Biopsi jaringan untuk pemeriksaan immunofluoresensi
Hentikan obat yang dicurigai. Pertimbangkan NSAID, antihistamin, atau kortikosteroid sistemik; atau plasmaferesis jika berat Tipe IV (delayed,
cell-mediated) Uji Lymphocyte Patch proliferation (temple) assay*
(penelitian)
Hentikan obat yang dicurigai. Pertimbangkan kortikosteroid topikal, antihistamin, atau kortikosteroid sistemik jika berat.
6
Tatalaksana
Penghentian obat yang dicurigai
Digunakan obat pengganti yang memiliki struktur kimia berbeda Terapi suportif dan simtomatik sesuai gejala yang timbul.
Kortikosteroid sistemik masih kontroversial, tetapi pada kasus yang berat dapat membantu
Sindrom Stevens-Johnson dan toxic epidermal necrolysis : o Perawatan ruang intensif
Pencegahan dan pendidikan
Setelah diagnosis ditegakkan, pendokumentasian yang akurat di rekam medis diperlukan untuk mencegah paparan yang tidak perlu. Reaksi non-imun cenderung tidak berat dan tidak selalu akan berulang. Obat yang dicurigai dapat saja terus dipakai bila risiko tidak memberi obat akan menyebabkan penyakit makin berat, atau tidak ada obat lain. Pasien perlu dibekali daftar obat penyebab dan alternatif penggantinya untuk identitas setiap kali memerukan pemberian obat.
Daftar pustaka
1. Volcheck GW, Hagan JB, Li JT, editors. Drug hypersensitivity. Immunol Allergy Clin North Am 2004;23:345-543.
2. DeShazo RD, Kemp SF. Allergic reactions to drugs and biologic agents. JAMA 1997;278:1895-906. 3. Adkinson NF. Risk factors for drug allergy. J Allergy Clin Immunol 1984;74:567-72.
4. Bayard PJ, Berger TG, Jacobson MA. Drug hypersensitivity reactions and human immunodeficiency virus disease. J Acquir Immune Defic Syndr 1992;5:1237-57.
5. Sogn DD, Evans R, Shepherd GM, Casale TB, Condemi J, Greenberger PA, dkk. Results of the national institute of allergy and infectious diseases collaborative clinical trial to test the predictive value of skin testing with major and minor penicillin derivatives in hospitalized adults. Arch Intern Med 1992;152:1025-32.
6. Pumphrey RS, Davis S. Under-reporting of antibiotic anaphylaxis may put patients at risk. Lancet 1999;353:1157-8.
7
ALERGI SUSU SAPI
Batasan
Alergi susu sapi adalah reaksi imunologis simpang terhadap protein susu sapi. Reaksi ini dapat diperantarai oleh IgE (awitan cepat) atau tidak diperantarai IgE (awitan lambat). Reaksi yang tidak diperantarai IgE lebih sulit untuk dikenali.
Angka kejadian dilaporkan berkisar antara 2-3%. Hampir 90% anak dengan alergi susu sapi memiliki riwayat atopi pada keluarga.
Manifestasi klinis
Pada anamnesis perlu ditanyakan:
Riwayat konsumsi produk susu sapi dan hubungannya dengan awitan gejala Riwayat atopi pada pasien atau keluarga
Alergi susu sapi dapat bermanifestasi pada berbagai organ, seperti kulit, saluran cerna, atau saluran pernafasan dan dapat pula menimbulkan manifestasi sistemik (anafilaksis) (Tabel 1). Namun pada tahun pertama kehidupan, manifestasi yang paling sering timbul adalah gejala saluran cerna dan dermatitis kulit.
Tabel 1. Manifestasi klinis alergi susu sapi
IgE mediated Campuran Non IgE mediated
Umum Anafilaksis
Kulit Urtikaria,
angioedema, rash morbiliform.
Dermatitis atopik
Saluran cerna Oral allergy syndrome,
diare Esofagitis eosinofilik, gastroenteritis eosinofilik
Proktokolitis,
enterokolitis, kolik, refluks esofagus
Saluran napas Rinokonjungtivitis,
bronkospasme Asma Pulmonary hemosiderosis
(sindrom Heiner)
Pemeriksaan penunjang
IgE CAP RAST susu sapi. Nilai 0,35 IU dinyatakan positif. Pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif pada alergi susu sapi yang tidak diperantarai oleh IgE. Teskulit: skin prick, patch test
8
Kriteria diagnostik minimal
Menghilangnya gejala setelah eliminasi susu sapi dan produknya Timbulnya kembali gejala setelah pemberian susu sapi
Eksklusi intoleransi laktosa dan infeksi (pada pasien dengan gejala gastrointestinal)
Tata laksana
Tata laksana utama adalah dengan eliminasi produk susu sapi dari diet bayi/anak (Bagan 1 dan 2). Hal ini dapat dilakukan dengan eliminasi susu sapi dan produknya dari diet ibu menyusui, pemberian formula hidrolisat ekstensif atau asam amino pada bayi yang menggunakan susu formula. Formula kedelai dapat dicoba sebagai alternatif untuk pasien yang terbukti tidak memiliki alergi kedelai.
Prognosis
Lima puluh persen anak akan menjadi toleran pada usia 1 tahun, 70% pada usia 2 tahun dan 90% pada usia 5 tahun.
Pencegahan
Pemberian ASI eksklusif terbukti dapat mengurangi kejadian alergi. Bila pemberian ASI tidak memungkinkan, dapat diberikan formula hipoalergenik (hidrolisat parsial) pada bayi-bayi dengan riwayat atopi pada keluarga.
Rujukan
1. Host A, Halken S, Jacobsen HP.Clinical course of cow's milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol. 2002;13:23-8.
2. Host A. Frequency of cow‘s milk allergy in childhood. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002;89(Suppl):33-7.
3. Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adverse reaction to food. Med Clin N Am. 2006;90:97-127.
4. IkatanDokterAnak Indonesia. RekomendasiIkatanDokterAnak Indonesia: Diagnosis dantatalaksanaalergisususapi. IDAI, 2014.
9
TATA LAKSANA ALERGI SUSU SAPI PADA BAYI DENGAN ASI
Gejala (-) Ibu dapat kembali mengonsumsi protein susu
sapi
Tidak ada perbaikan Perbaikan
Modifikasi dari: Vandenplas Y, dkk. Arch Dis Child. 2007:92;902-8; Brill H. Can Fam Physician 2008;54:1258-64; Kemp AS, dkk. MJA. 2008;188:109-12
jala (+) Gejala (-)
Gejala (+) Eliminasi susu sapi pada
diet ibu (jika perlu tambahkan suplemen kalsium dalam diet ibu)
Perkenalkan kembali protein
susu sapi
Lanjutkan pemberian ASI
Ibu dapat diet normal
Pertimbangkan diagnosis alergi makanan lain (telur, seafood, kacang, dll) atau alergi susu sapi bersamaan dengan alergi makanan lain
Pertimbangkan diagnosis lain
ASI diteruskan (eliminasi susu sapi pada diet ibu) Atau dapat diberikan susu formula terhidrolisat
ekstensif* bila memerlukan tambahan
Makanan padat bebas susu sapi (sampai usia 9-12 bulan atau minimal selama 6 bulan)
Setelah ASI eksklusif 6
bulan * Bila terdapat masalah dana dan ketersediaan formula terhidrolisat ekstensif, sebagai alternatif dapat diberikan formula isolat protein kedelai dengan disertai edukasi bahwa masih ada kemungkinan alergi terhadap formula kedelai
laitUlang uji uji provokasi provokasi
Curiga alergi susu sapi
(ASS)
Pemeriksaan klinis
Temuan klinis
Riwayat keluarga (faktorrisiko)
ASS ringan/ sedang Satu/lebih gejala dibawah ini:
Regurgitasi berulang, muntah, diare, konstipasi (dengan atau tanpa ruam perianal), darah pada tinja Anemia defisiensi besi
Dermatitis atopik (DA), angioedema, urtikaria
Pilek, batuk kronik, mengi
Kolik persisten (> 3 jam perhari/minggu selama lebih dari 3 minggu)
Bila ragu-ragu Konsultasikan kepada Konsultan Alegi imunologi/ Gastrohepatologi/ Nutrisi metabolik Pemeriksaan: Uji tusuk kulit IgE Spesifik
ASS berat Satu/lebih gejala dibawah ini:
Gagal tumbuh karena diare dan atau regurgitasi, muntah dan atau anak tidak mau makan
Anemia defisiensi besi karena kehilangan darah di tinja, protein-losing enteropathy, enteropati atau kolitis ulseratif kronik yang sudah terbukti melalui endoskopi atau histologi DA berat dengan anemia-hipoalbuminemia
atau gagal tumbuh atau anemia defisiensi besi Laringoedema akut atau obstruksi bronkus
dengan kesulitan bernapas Syok anafilaksis
Lanjutkan pemberian ASI
Diet eliminasi pada ibu: tidak mengonsumsi protein susu sapi dan produk olahannya selama 2-4 minggu
Ibu mengonsumsi suplemen kalsium
spesialis anak konsultan dan eliminasi konsultan dan eliminasi susu sapi eliminasi susu sapi pada diet ibu (jika
sapi pada diet ibu (jika perlu ibu (jika perlu tambahkan suplemen tambahkan suplemen kalsium pada
suplemen kalsium pada ibu) kalsium pada ibu)
10
TATA LAKSANA ALERGI SUSU SAPI PADA BAYI DENGAN
SUSU FORMULA
Modifikasidari: Vandenplas Y, dkk. Arch Dis Child. 2007:92;902-8; Brill H. Can Fam Physician 2008;54:1258-64;Kemp AS, dkk. MJA. 2008;188:109-12
susu sapi (ASS)
(ASS)
)Pemeriksaan klinis : aan klinis : Temuan klinis an klinis klinis Riwayat keluarga (faktor risiko) at keluarga (faktor risiko) keluarga (faktor risiko) ga (faktor risiko) (faktor risiko) risiko) sesuai Bila ragu-ragu Konsultasikan Konsultan imunologi/ metabolik/ hepatologi Pemeriksaan Uji tusuk kulit IgE Spesifik
ColdDiet eliminasi dengan eliminasi dengan formula susu
formula susu
terhidrolisatekstensif minimal 2-4 sif minimal 2-4 minggu
*
minggu
*
perbaikan
Uji provokasi terbuka Berikan susu formula Susu sapi dibawah pengawasan
orangtu
Berikan susu sapi (+) Eliminasi proteinsusu sapi dari makanan usia 9-12 bulan minimal selama bulan
karakter/gangg
dll.
Ulangi uji ± menstruasiDiet eliminasi susu sapi sapi dengan formula asam amino minimal minimal 2-4 minggu* ATAU
Pertimbangkan diagnosis alergi makanan makanan lain (telur, seafood, kacang, dll) kacang, dll) atau alergi susu sapi bersamaan dengan alergi makanan lain lain ATAU
Pertimbangkan diagnosis lain
spesialis anak konsultan Diet
Diet eliminasi susu sapi Formula asam amino minimal 2-4
4 minggu#
Perbaikan
sentralEv
diagnosis
asma
Uji#: Bila ada masalah dana/ketersediaan formula asam amino, dapat dicoba susu terhidrolisat ekstensif
* Bila terdapat masalah dana atau ketersediaan susu terhidrolisat ekstensif, sebagai alternatif dapat diberikan formula isolat protein kedelai dengan disertai edukasi bahwa masih ada kemungkinan alergi terhadap formula kedelai ASS ringan/ sedang
Satu/lebih gejala dibawah ini:
Regurgitasi berulang, muntah, diare, konstipasi (dengan atau tanpa ruam perianal), darah pada tinja
Anemia defisiensi besi
Dermatitis atopik (DA), angioedema, urtikaria
Pilek, batuk kronik, mengi
Kolik persisten (> 3 jam perhari/minggu selama lebih dari 3 minggu)
ASS berat Satu/lebih gejala dibawah ini:
Gagal tumbuh karena diare dan atau regurgitasi, muntah dan atau anak tidak mau makan
Anemia defisiensi besi karena kehilangan darah di tinja, protein-losing enteropathy, enteropat,i atau kolitis ulseratif kronik yang sudah terbukti melalui endoskopi atau histologi DA berat dengan anemia-hipoalbuminemia
atau gagal tumbuh atau anemia defisiensi besi Laringoedema akut atau obstruksi bronkus
dengan kesulitan bernapas Syok anafilaksis
11
ANAFILAKSIS
Batasan
Anafilaksis adalah reaksi alergi berat dengan onset yang cepat dan dapat menyebabkan kematian. Anafilaksis terjadi akibat sejumlah besar mediator inflamasi dilepaskan dari sel mast dan basofil sesudah paparan pada alergen pada individu yang sudah tersensitisasi sebelumnya. Reaksi anafilaktoid mirip dengan reaksi anafilaksis tetapi tidak diperantarai oleh IgE, mungkin oleh anafilaktosin seperti C3a dan C5a atau bahan yang mampu menginduksi degranulasi sel mast tanpa melalui reaksi imunologis.
Penyebab reaksi anafilaksis adalah:
1. Obat (antibiotik, bahan anestetikum)
2. Makanan (kacang tanah, ikan, kerang, susu, telur, dan lain-lain)
3. Bahan biologis (latex, insulin, ekstrak alergen, antiserum, produk darah, enzim) 4. Gigitan serangga
Penyebab reaksi anafilaktoid: 1. Bahan media radiokontras
2. Aspirin dan obat anti inflamasi non steroid lain 3. Bahan anestetikum
Manifestasi klinis dan diagnosis
Anafilaksis harus dicurigai bila terdapat 1 dari 3 kriteria di bawah ini:
1. Onset akut dari suatu penyakit (dalam menit sampai beberapa jam) dengan keterlibatan kulit, mukosa, atau keduanya (misalnya urtikaria generalisata, gatal atau kemerahan di seluruh badan, edema bibir/lidah/uvula)
Dan disertai oleh salah satu dari kriteria di bawah ini:
a. Gejala saluran napas (sesak, mengi/bronkospasme, stridor, turunnya PEF (peak expiratory flow), hipoksemia).
b. Tekanan darah turun atau gejala yang berhubungan (hipotonia/kolaps, sinkop)
2. Dua atau lebih dari gejala di bawah ini yang timbul secara cepat (dalam hitungan menit sampai beberapa jam) setelah pajanan terhadap suatu zat yang diduga sebagai alergen:
a. Keterlibatan kulit atau mukosa (misalnya urtikaria generalisata, gata atau kemerahan di seluruh badan, edema bibir/lidah/uvula)
b. Gejala saluran napas (sesak, mengi/bronkospasme, stridor, turunnya PEF (peak expiratory flow), hipoksemia).
c. Tekanan darah turun atau gejala yang berhubungan (hipotonia/kolaps, sinkop)
d. Gejala gastrointestinal persisten (nyeri abdomen, muntah).
3. Tekanan darah turun setelah pajanan terhadap suatu alergen yang sudah diketahui sebelumnya.
12
Laboratorium
Pada penanganan akut anafilaksis, tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium.
Bila ada keraguan mengenai diagnosis anafilaksis, maka dapat diperiksakan serum triptase (bila ada) yang hasilnya akan meningkat dan mencapai puncak pada 1-2 jam pertama.
Tata laksana
1. Perawatan umum:
Bila mungkin hentikan pajanan antigen. Lakukan penilaian terhadap jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi. jalan napas harus dijamin terbuka, nadi dan tekanan darah dipantau. Pasien dibaringkan dengan tungkai ditinggikan. Oksigen diberikan dengan sungkup atau kanul hidung dengan pemantauan kadar oksigen.
2. Epinefrin
Epinefrin konsentrasi 1:1000 dengan dosis 0,01 mL/kg maksimal 0,3 ml per kali disuntikkan intramuskular di daerah mid-anterolateral paha. Dosis yang sama dapat diulangi dengan jarak 5-15 menit sampai 2–3 kali.
3. Cairan
Hipotensi persisten perlu diatasi dengan perbaikan cairan intravaskular dengan infus kristaloid 20-30 ml/kg dalam 1 jam pertama.
4. Antihistamin
Difenhidramin 1-2 mg/kg maksimal 50 mg dapat disuntikkan intramuskular atau intravena. Bila diberikan intravena maka harus diberikan secara infus selama 5-10 menit untuk menghindari hipotensi.
5. Bronkodilator
Inhalasi β2-agonis berguna untuk mengatasi bronkokonstriksi.
6. Kortikosteroid
Bila diberikan segera setelah kegawatan teratasi dapat mencegah anafilaksis bifasik. Metilprednisolon dosis 1-2 mg/kg diberikan secara intravena setiap 4-6 jam.
7. Vasopresor
Bila hipotensi berlanjut perlu diberikan dopamin atau epinefrin
8. Observasi
Pasien yang anafilaksisnya sudah teratasi harus dipantau untuk mengawasi kemungkinan anafilaksis bifasik.
13
Gambar 1. Penanganan syok anafilaksis
Steroid (metil prednisolon) 1-2 mg/kgBB/hari; Intravena, ATAU Hidrokortison (100mg/ml) intramuskular atau intravena perlahan, Dosis : ≤ 6 bulan : 25 mg
6 bulan – 6 tahun : 50 mg 6 – 12 tahun : 100 mg ≥12 tahun : 200 mg
Pemberian cairan intra vena secara cepat 20ml/kgBB/kali dapat diulang kembali dengan maksimal 60 mL/kg. Jangan berikan koloid karena dapat menjadi penyebab anafilaksis.
Pada keadaan bronkospasme dapat diberikan inhalasi dengan β2 agonis
Pada syok yang lama, berikan resusitasi kardiopulmonal dan pertimbangkan pemberian adrenalin 1:10.000 secara intravena perlahan (titrasi mulai dengan 0,1 mg/kg/menit sampai 1 mg/kg/menit) atau obat vasopresor lain
Observasi dan monitoring setidaknya 4-6 jam
Perbaikan klinis (+) Reaksi berulang atau tidak berespons
Alat –alat yang disiapkan:
Oksigen dan nasal kanul
Abocath, cairan infus Ringer Laktat, infus set
Obat –obatan : Adrenalin, difenhidramin, metil prednisolon atau hidrokortison, inhalasi β2 agonis
Alat –alat resusitasi : ambu bag, laringoskop, pipa endotrakeal
Antihistamin H1 (difenhidramin) Dosis: 1 mg/kgBB/kali, dosis maksimal 50 mg
intramuskular atau Intravena perlahan
EVALUASI YA
Adrenalin (Epinefrin 1mg/ml ) 1:1000, intramuskular, dosis 0.01 mg/kgBB/kali (0,01 mL/kg), dosis maksimal 0.3 mg (0,3 mL), disuntikkan di daerah mid-anterolateral paha Dapat diulang setelah 5-15 menit jika tidak didapatkan perbaikan klinis, maksimal
pemberian 3 kali
TIDAK Kelola sebagai Penyakit alergi Gejala klinis reaksi alergi
YA TIDAK
Evaluasi kegawat daruratan
Airway : Serak, edema, stridor
Breathing : Sesak, mengi, sianosis, SpO2 ≤92%
Circulation : Pucat, akral dingin, hipotensi, gangguan kesadaran
Nilai kembali gejala klinis
Evaluasi ulang airway, breathing, circulation Oksigenasi
Pasang akses vena, berikan cairan kristaloid (RL), 20 mL/kg BB
14
Pencegahan
Bahan yang menyebabkan anafilaksis wajib dihindari.
Bila penyebabnya aktivitas, bila berolahraga harus ada pendamping.
Ajarkan pasien dan keluarga untuk mengenali tanda-tanda anafilaksis dan penanganan awal.
Daftar pustaka
1. Resuscitation Counsil UK. Emergency treatment of anaphylactic reactions, guidelines for healthcare provider Working Group of The Resuscitation Council(UK). London, January 2008. 2. Lane RD, Bolte RG. Pediatric anaphylaxis. Pediatr Emergency Care. 2007;23:49-60.
3. Sampson HA. Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics. 2003;111:1601-8.
4. Simons FER. Anaphylaxis: an overview of assessment and management. Dalam: Dalam: Leung DYM, Sampson HA, Geha R, Szefler SJ, penyunting. Pediatric allergy: principles and practice. Edisi kedua. Edinburgh: Saunders Elsevier, 2010; h. 650-63.
15
ARTRITIS IDIOPATIK JUVENIL
Batasan
Artritis idiopatik juvenil (AIJ) yang juga dinamakan artritis reumatoid juvenil (ARJ) menurut penamaan Amerika atau artritis kronik juvenil (AKJ) menurut penamaan Eropa merupakan kelompok penyakit rematik pada anak yang sering didiagnosis pada anak. Etiologi kelainan ini tidak diketahui, onset/awitan sebelum umur 16 tahun dan menyebabkan kecacatan dan kebutaan. Patogenesisnya ditandai oleh imunoinflamasi yang diduga diaktifkan oleh antigen eksternal. Selain itu AIJ mempunyai predisposisi genetik.
Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan fisis
Kriteria klinis untuk penegakan diagnosis artritis idiopatik juvenil menurut American College of Rheumatology (ACR):
1. Usia onset kurang dari 16 tahun
2. Artiritis pada satu sendi atau lebih yang ditandai oleh bengkak atau efusi sendi, atau oleh dua dari gejala kelainan sendi berikut: gerakan sendi terbatas, nyeri atau sakit pada gerakan sendi, dan peningkatan suhu di daerah sendi.
3. Lama sakit lebih dari 6 minggu terus menerus
4. Jenis onset penyakit dalam 6 bulan pertama diklasifikasikan sebagai: Oligoartritis: 4 sendi atau kurang
Poliartritis: 5 sendi atau lebih
Penyakit sistemik: artritis disertai demam intemiten
5. Penyakit artritis lain dapat disingkirkan (misalnya kelainan mekanis, artritis reaktif dll.)
Kondisi lain yang harus dipikirkan dalam menyingkirkan keluhan rematik adalah: - Nekrosis avaskular, penyakit ortopedik seperti slipped upper femoral
epiphysys, osteokondritis - Artritis reaktif
- Trauma termasuk non-accidental injury, hipermobilitas - Kelainan hematologis: perdarahan diatesis, hemoglobinopati
- Rickets dan penyakit metabolik-endokrin lain: penyakit diabetes dan tiroid - Infeksi tulang atau sendi
- Tumor, leukemia, neuroblastoma
- Kelainan idiopatik/psikosomatik termasuk musculoskeletal pain amplification syndrome
- Penyakit jaringan konektif sistemik: inflamasi otot multisistim, kulit, pembuluh darah
16
Pemeriksaan penunjang
Bersifat suportif, bukan untuk menentukan diagnosis tetapi lebih untuk menyingkirkan
diagnosis yang lain.
Pemeriksaan darah tepi: anemia ringan atau sedang dengan kadar Hb 7–10 g/dl, leukositosis (15.000 – 25.000/mm3) dengan predominan neutrofil. Hitung trombosit dapat meningkat hebat pada tipe sistemik berat atau poliartritis, sering dipakai sebagai petanda kekambuhan atau reaktivasi ARJ. Petanda aktivitas penyakit: Peningkatan LED, CRP, kadar IgG dan IgA serum
belum tentu terlihat pada awal penyakit. Kadar komplemen C3 dan komplemen hemolitik pada ARJ aktif meningkat. Kadar ferritin mencerminkan peningkatan aktivitas inflamasi; pada JIA tipe sistemik dapat menunjukkan komplikasi Macrophage Activation Syndrom (MAS)
Faktor reumatoid (FR) jarang terdeteksi pada anak; bila positif dihubungkan dengan ARJ poliartritis, anak yang lebih besar, nodul subkutan, erosi tulang, atau penderita yang secara fungsional lebih buruk. FR biasanya adalah IgM anti IgG, tapi pada ARJ dapat berupa IgG anti IgG yang tidak terdeteksi dengan pemeriksaan biasa.
Antibodi antinuklear (ANA) sering positif, lebih sering pada anak, wanita muda, terutama pada tipe oligoartritis dengan komplikasi uveitis.
Ekokardiografi sebaiknya dilakukan pada yang diduga tipe sistemik dan disertai demam
Pencitraan dilakukan untuk mengetahui kerusakan yang terjadi pada keadaan klinis tertentu. Kelainan radiologik pada sendi:
Pembengkakan jaringan lunak sekitar sendi, pelebaran ruang sendi, osteoporosis, formasi tulang baru periostal
Pada tingkat lebih lanjut dapat terlihat erosi tulang persendian dan penyempitan daerah tulang rawan
Angkilosis terutama di daerah sendi karpal dan tarsal
Gambaran nekrosis aseptik jarang dijumpai pada ARJ walau dengan pengobatan steroid dosis tinggi jangka panjang
Gambaran agak khas pada tipe oligoartritis terlihat berupa erosi tulang pada fase lanjut, pengecilan diameter tulang panjang, serta atrofi jaringan lunak regional sekunder
Gambaran radiologik yang khas untuk ARJ sistemik menurut Kauffman dan Lovell adalah: tulang panjang yang memendek, melengkung dan melebar, metafisis mengembang dan fragmentasi iregular epifisis pada masa awal sakit yang kemudian secara bertahap bergabung ke dalam metafisis.
Selain dengan foto Rontgen biasa, kelainan tulang dan sendi ARJ dapat pula dideteksi lebih dini dengan skintigrafi.
17
Klasifikasi
Klasifikasi menurut International League Against Rheumatism (ILAR) (Klassifikasi Durban, 1997): 1. Sistemik 2. Oligoartritis: - persisten - extended 3. Poliartritis FR negatif 4. Poliartritis FR positif 5. Artritis psoriatik
6. Artritis yang berhubungan dengan entesitis
7. Artritis lain: - tidak sesuai dengan salah satu kategori
- sesuai dengan lebih dari satu kategori
Tata laksana
Bertujuan memperoleh status tumbuh kembang fisis dan psikologis normal agar dapat menjalani kehidupan seoptimal mungkin.
Perlu kerjasama berbagai bidang keahlian yang berhubungan dengan penyakit ini misalnya dokter anak ahli reumatologi, perawat, fisioterapis, terapis okupasional, dan petugas sosial.
Konsultasi dengan ahli bidang terkait misalnya oftalmologi, gigi-mulut, ortopedi, kardiologi, psikiatri, nefrologi, dermatologi serta sumber lain dalam komunitas.
Pengobatan medikamentosa berupa:
Antiinflamasi nonsteroid: diklofenak 2-3 mg/kg/hari dibagi 2 dosis (maks 200 mg) atau asam asetil salisilat 80 - 100 mg/kg/hari dibagi 3 – 4 dosis pada anak yang lebih kecil, dengan dosis maksimal 4000 mg. Ibuprofen dapat dipakai sebagai alternatif dengan dosis 30-50 mg/kg/hari dibagi 3 – 4 pemberian dengan maksimal dosis 2400 mg. Lama penggunaan AINS sebelum penggunaan obat yang lain adalah 4 minggu.
Kortikosteroid sistemik sebaiknya dihindari karena sulit untuk menyapihnya, kecuali pada ARJ sistemik, uveitis kronik atau untuk pemberian intraartikular
Untuk gejala sistemik berat yang tak terkontrol diberikan prednison 0,25-2 mg/kg/hari dosis tunggal, atau dosis terbagi pada keadaan yang lebih berat. Bila terjadi perbaikan klinis dosis diturunkan perlahan dan prednison dihentikan.
Disease modifying anti rheumatic drugs (DMARD) saat ini digunakan sebagai obat utama JIA yaitu metotreksat 10-15 mg/m2/minggu per oral (tablet @ 2,5 mg tidak boleh dibuat puyer) dosis tunggal setiap minggu maksimal 5 tablet per hari (bila lebih dari 5 tablet, diminum keesokan harinya); disertai pemberian asam folat 1-2 mg per oral per hari atau asam folinat 2,5-5 mg per oral setiap minggu. Metotreksat sangat efektif pada oligoartritis dan paling tidak efektif pada tipe sistemik.
18
Obat biologik digunakan sebagai alternatif pada pasien dengan kelainan refrakter dan tidak membaik dengan metotreksat. Tetapi penggunaannya di RSCM masih terbatas untuk anak. Alur tata laksana untuk AIJ oligoartritis dapat dilihat pada Gambar 1, AIJ poliartritis pada Gambar 2, AIJ sistemik pada Gambar 3 dan Gambar 4.
Tata laksana lain meliputi kontrol nyeri, rehabilitasi, suplementasi kalsium, pemantauan pertumbuhan.
Komplikasi
Pada tipe sistemik: perikarditis, anemia hemolitik, koagulasi intravaskular diseminata, sindrom aktivasi makrofag, dan end-arteritis
Pada tipe pausiartikular: uveitis, kontraktur sendi, perbedaan pnjang tungkai Pada tipe poliartikular: kelainan spinal, dan tulang-tulang lainnya
Pendidikan/Nasihat
Respons pengobatan ARJ tidak segera terlihat, karenanya diperlukan komunikasi yang jelas pada orangtua untuk mengawasi pemberian obat, menyertakan anak pada program rehabilitasi dan membuat modifikasi kegiatan bila anak telah sekolah.
Daftar pustaka
1. Cassidy JT, Petty RE. Textbook of pediatric rheumatology. Edisi ke-4. New York: Churchill Livingstone; 2005.
2. Petty RE, Southwood TR, Baum J, Bhettay E, Glass DN, Manners P, dkk. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol 2004; 31:390-2.
3. Takken T, Van Der Net J, Helders PJ. Methotrexate for treating juvenile idiopathic arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2001;3:CD003129.
4. Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, Tolleson-Rinehart S, Cron RQ, deWitt EM, dkk. 2011 American College of Rheumatology Recommendation for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res. 2011;63: 465-82.
5. DeWitt EM, Kimura Y, Beukelman T, Nigrovic PA, Onel K, Prahalad S, dkk. Consensus treatment plans for new-onset systemic juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Care Res. 2012: 64: 1001-10.
23
BAYI BARU LAHIR DARI IBU
PENGIDAP HIV
Batasan
Bayi baru lahir dari ibu yang diketahui mengidap HIV selama kehamilannya, dimana ibu sudah diskrining menggunakan pemeriksaan serologis. Lebih baik lagi bila ibu sudah mengikuti program pencegahan penularan dari ibu ke bayi (PPIA) atau Prevention of Mother to Child Infection (PMTCT).
Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan fisis
Ibu sudah dilakukan skrining HIV, minimal serologis, lebih baik lagi bila PCR Sebaiknya dilahirkan dengan cara bedah kaisar terencana
Direncanakan untuk mendapat susu formula
Keadaan umum dan pemantauan adanya infeksi oportunistik pada ibu
Pemeriksaan penunjang
Pada saat seputar kelahiran tidak ada yang khusus.
Penentuan status infeksi HIV pada bayi dengan PCR RNA/DNA-HIV 2 kali (usia 6 minggu dan 4-6 bulan)
Klasifikasi
Bayi status terpapar pada infeksi HIV, prefix E pada klasifikasi CDC tahun 1994.
Tata laksana
Di kamar bersalin
- Pertolongan persalinan menggunakan sesedikit mungkin prosedur invasif
- Segera bersihkan bayi dengan mematuhi kewaspadaan universal (universal precaution)
Perawatan hari 1- sebelum pulang dari rumah sakit
1. Tidak diberi ASI, berikan susu formula biasa.
2. Berikan terapi profilaksis:
Zidovudin diberikan untuk bayi mulai usia 6-12 jam:
- Usia gestasi > 35 minggu: dosis zidovudin 4 mg/kg/dosis, 2 kali sehari (tiap 12 jam) selama 6 minggu.
24
- Usia gestasi > 30 - < 35 minggu: dosis zidovudin 2 mg/kg/dosis, 2 kali sehari (tiap 12 jam), dilanjutkan menjadi 3 mg/kg/dosis tiap 12 jam pada usia 15 hari. Zidovudin diberikan sampai usia 6 minggu.- Usia gestasi < 30 minggu: 2 mg/kg/dosis, 2 kali sehari (tiap 12 jam), dilanjutkan menjadi 3 mg/kg/dosis, 2 kali sehari (tiap 12 jam) saat usia 4 minggu. Zidovudin diberikan sampai usia 6 minggu.
3. Imunisasi hepatitis B I dan polio pada saat akan pulang
Usia 7 hari, kontrol pertama
1. Pemantauan efek samping pemberian zidovudin (anemia), kemampuan minum
susu, problem lain bayi baru lahir.
2. Pemeriksaan laboratorium atas indikasi
3. Pemantauan pemberian obat zidovudin pada bayi (penyesuaian dosis)
Usia 1-2 bulan
1. Pemantauan pemberian zidovudin pada bayi
2. Pemeriksaan fisis
a. Keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan organ sistemik, tumbuh-kembang
b. Bila ada kelainan klinis/infeksi oportunistik, evaluasi infeksi HIV.
3. Pemeriksaan laboratorium
a. Bila pada pemeriksaan sebelumnya terdapat kelainan darah tepi, terutama
anemia, ulang pemeriksaan Hb, leukosit, trombosit, hitung jenis leukosit dan
eksplorasi terhadap penyebab anemia.
b. PCR RNA-HIV pertama
4. Profilaksis zidovudin dihentikan setelah pemberian 6 minggu.
5. Bila pemeriksaan PCR RNA HIV negatif, rencanakan pemeriksaan PCR
RNA/DNA HIV kedua umur 4-6 bulan. Bila PCR RNA HIV positif, segera ulangi
pemeriksaan PCR RNA/DNA HIV.
6. Berikan profilaksis Pneumocytis carinii dengan kotrimoksazol setelah usia 6
minggu (setelah selesai profilaksis zidovudin) direncanakan sampai dinyatakan
infeksi HIV negatif. Bila memakai PCR RNA/DNA HIV, kotrimoksazol
profilaksis diberikan sampai usia 6 bulan
7. Imunisasi rutin, kecuali imunisasi BCG ditunda, sampai infeksi HIV dapat
disingkirkan (minimal 1 kali PCR RNA/DNA HIV negatif).
Usia 2-4 atau 6 bulan
1. Investigasi penderita tuberkulosis serumah, sesuaikan pengobatan atau profilaksis
bila terdapat kontak tuberkulosis aktif
2. Pemeriksaan fisis
a. Keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan organ sistemik, tumbuh kembang
b. Bila ada kelainan klinis/infeksi oportunistik, evaluasi infeksi HIV.
3. Pemeriksaan laboratorium atas indikasi
4. Kontrol rutin tiap bulan seperti bayi normal lainnya
5. Imunisasi rutin
25
Usia 4-6 bulan
1. Pemeriksaan fisis
a. Keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan organ sistemik, tumbuh kembang
b. Bila ada kelainan klinis/infeksi oportunistik, evaluasi infeksi HIV.
2. Pemeriksaan laboratorium
a. PCR RNA/DNA HIV kedua
b. Lain-lain atas indikasi
3. Bila hasil PCR RNA/DNA HIV kedua negatif (2 kali) maka 95%
kemungkinannya bayi tidak tertular HIV. Bila PCR RNA/DNA HIV positif
segera ulangi pemeriksaan PCR RNA/DNA HIV. Bila sudah konfirmasi anak
terinfeksi HIV, lihat tata laksana bayi yang terinfeksi HIV.
4. Imunisasi rutin.
5. Profilaksis kotrimoksazol dihentikan bila hasil PCR RNA/DNA HIV 2 kali
negatif.
Usia 12-18 bulan
Kontrol rutin dan imunisasi seperti bayi lain.
Usia 18 bulan
1. Pemeriksaan fisis
a. Keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan organ sistematik, tumbuh kembang
b. Bila ada kelainan klinis/infeksi oportunistik, evaluasi infeksi HIV.
2. Pemeriksaan laboratorium (bila perlu)
a. Serologi antiHIV
3. Serologi antiHIV (-): konfirmasi bukan infeksi HIV
4. Serologi antiHIV (+): infeksi HIV, pengobatan ARV sesuai pedoman.
5. Imunisasi rutin, bila ada tanda klinis defisiensi imun berat tidak diberi vaksin
hidup.
Pendidikan
Infeksi HIV mengenai seluruh keluarga. Kehamilan dan kelahiran bayi akan
menimbulkan ketakutan dan kecemasan pada orang tua yang mengidap HIV. Komunikasi
terus menerus, kepatuhan pemberian obat profilaksis dapat meningkatkan kerjasama
orang tua dan keluarga. Orang tua juga diharapkan untuk menjaga kesehatan diri lebih
baik dan dianjurkan untuk mempraktikkan pola hidup sehat.
26
Daftar pustaka
1. Sherman GG, Cooper PA, Coovadia AH, Puren AJ, Jones SA, Mokhachane M, dkk. Polymerase chain reaction for diagnosis of human immunodeficiency virus infection in infancy in low resource settings. Pediatr Infect Dis J 2005;24:993-7.
2. Capparelli E, Mirochnick M, Dankner WM, dkk. Pharmacokinetics and tolerance of zidovudine in preterm infants. J Pediatr 2003;142:47-52.
3. Mofenson LM. Overview of perinatal intervention trials. July 2010. Diunduh dari
http://www.womenchildrenhiv.org
4. McSherry GD, Shapiro DE, Coombs RW. The effect of zidovudine in the subset of infants infected with human immunodeficiency virus type-1 (Pediatric AIDS clinical trials group protocol 076). J Pediatr 1999;134:717-24.
5. Chalermchokcharoenkit A, Asavapiriyanont S, Teeraratkul A, Vanprapa N, Chotpitayasunondh T, Chaowanachan T, dkk. Combination short-course zidovudine plus 2-dose nevirapine for prevention of mother-to-child transmission: Safety, tolerance, transmission, and resistance results. 11th retrovirus and opportunistic infection conference. San Fransisco, February 2004. [Abstract]
6. Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1- Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Diunduh dari:
27
Tabel 1. Jadwal pemantauan bayi lahir dengan Program PPIA
Lahir 10-14 hari 4 minggu 6 minggu 2 bulan 3 bulan 4 bulan 6 bulan 9 bulan 18 bulan Berat badan/ tinggi
badan/ lingkar kepala
Nutrisi SF SF SF SF SF SF SF SF SF-MP SF-MP
ARV prophylaxis (AZT 4mg/kg/x,
2x/hari** Kotrimoksazol
Imunisasi Imunisasi Hepatitis B, OPV, DPT-Hib dapat diberikan sesuai jadwal Imunisasi campak dapat diberikan kecuali HIV simptomatik Perhatian khusus: BCG diberikan sesudah infeksi HIV dapat disingkirkan
Hb/Ht
PCR RNA/DNA I II Antibodi
HIV
Keterangan: SF: susu formula; MP: makanan padat Hb = Hemoglobin Ht = Hematokrit PCR RNA/DNA = Polymerase chain reaction RNA/DNA ARV: antiretroviral, AZT: zidovudin, **: dosis khusus untuk bayi prematur
28
DERMATITIS ATOPIK
Batasan
Dermatitis atopik (DA) merupakan kelainan kulit yang sering terjadi pada bayi dan anak, ditandai oleh rasa gatal, distribusi lesi yang khas, dan penyakit sering kambuh. Penyebab DA multifaktorial, termasuk di antaranya faktor genetik, emosi, trauma, keringat, dan faktor imunologis.
Manifestasi klinis
Pada umumnya DA mulai timbul sekitar usia 6 bulan, jarang sebelum usia 8 minggu. Umumnya DA sering mengalami kekambuhan, jarang sembuh 100%. Sebagian besar DA dapat sembuh dengan bertambahnya umur tetapi dapat juga menetap sampai usia dewasa.
Terdapat 3 bentuk klinis DA:
8. Bentuk infantil, berbentuk akut eksudatif dengan predileksi daerah muka terutama pipi dan daerah ekstensor ektremitas. Berlangsung sampai usia 2 tahun. Gatal merupakan gejala yang mencolok.
9. Bentuk anak, merupakan kelanjutan dari bentuk infantil. Kulit tampak lebih kering (xerosis) yang bersifat kronik dan mengenai daerah fleksura antekubiti, poplitea, tangan kaki dan periorbita.
10. Bentuk dewasa.
Diagnosis
Kriteria Hanifin dan Rajka
Kriteria mayor (harus terdapat tiga) Pruritus
Morfologi dan distribusi lesi:
Wajah dan daerah ekstensor pada bayi Likenifikasi fleksural pada dewasa Dermatitis kronik atau kronik residif
Stigmata atopi pada pasien DA atau keluarganya (asma, rinitis alergi, dermatitis atopik)
Kriteria minor (tiga atau lebih) Xerosis, fisura periaurikular
Hiperlinearitas palmaris, garis Dennie-Morgan
IgE reaktif (peningkatan kadar di serum, RAST dan uji kulit positif) Dermatitis di daerah palmo-plantar, kulit kepala, puting susu Kheilitis, keratosis pilaris, ptiriasis alba
Kemudahan terinfeksi S. aureus dan herpes simpleks White dermographism
Katarak dan keratokonus Kemerahan atau pucat di wajah
Perjalanan penyakit dipengaruhi faktor lingkungan dan emosi Gatal bila berkeringat
29
Intoleransi terhadap bahan wol dan pelarut lipid Intoleransi makanan
Pemeriksaan penunjang
Pada umumnya tidak diperlukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis, karena mekanisme penyebab tidak murni berbasis IgE. Diperlukan untuk mencari faktor atopi dengan melakukan uji kulit alergen atau uji IgE spesifik.
Komplikasi
Sebagian besar anak dengan DA akan mempunyai alergi saluran napas di kemudian hari
Padaumumnya tidak diperlukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis, tetapi diperlukan untuk mencari faktor atopi dengan melakukan uji kulit alergen atau uji IgE spesifik
Sebagian besar anak dengan DA mengalami infeksi kulit oleh kuman S. aureus dan H. simplex
Tata laksana
Mencegah kekeringan kulit dengan menjaga hidrasi dan pelembab. Jangan memakai sabun yang bersifat basa.
Kortikosteroid lokal potensi ringan sampai sedang,
Calcineurin inhibitor topikal dapat diberikan untuk daerah kulit tipis atau lipatan kulit
Kortikosteroid sistemik; hanya pada kasus yang berat, diberikan jangka pendek dan harus diperhatikan efek sampingnya.
Antihistamin diberikan untuk menghilangkan rasa gatal. Antibiotik oral bila terdapat infeksi sekunder.
Identifikasi pencetus dan hindari pencetusnya.
Daftar pustaka
1. Santoso H. Dalam: Akib AAP, Matondang CM, penyunting. Buku ajar alergi imunologi. Jakarta: BP-IDAI; 1996. h. 161-72.
2. Rasmussen JE, Provost TT. Atopic dermatitis. Dalam: Middleton E, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF, Yuinginger JW, Busse WW, penyunting. Allergy. Principles and practice. Vol. 2. Edisi ke-4. St. Louis: Mosby Company; 1993. h. 1581-604.
3. Allen DA, Clark RAF. Atopic dermatitis. Dalam: Bierman SW, Pearlman DS, Shapiro GG, Busse WW, penyunting. Allergy, asthma, and immunology from infancy to adulthood. Edisi ke-3. New York: WB Saunders; 1996. h. 613-32.
4. Boguniewicz M, Leung DYM. Atopic dermatitis. Dalam: Leung DYM, Sampson HA, Geha RS, Szefler SJ. Pediatric Allergy Principles and practice. Edisi ke-2. Elsevier-Saunders. 2010. h. 564-74.
30
INFEKSI HIV
Batasan
Infeksi pada bayi atau anak oleh HIV (Human Immunodeficiency Virus) baik secara vertikal (dari ibu yang mengandungnya) maupun secara horizontal melalui transfusi produk darah atau penularan lain yang jarang.
Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan fisis
Memiliki morbiditas yang khas maupun yang sering ditemukan pada penderita HIV
Riwayat kelahiran, pemberian ASI, pengobatan ibu dan kondisi neonatal Bila memungkinkan didata riwayat risiko penyakit HIV pada ibu atau ayah
HIV (riwayat narkoba suntik, hubungan seksual yang tidak aman, pasangan dari penderita HIV, pernah mengalami operasi atau prosedur transfusi produk darah)
Morbiditas yang khas pada penderita infeksi HIV adalah:
- Diare kronik
- Gagal tumbuh
- Pneumonia berat
- Pneumonia P. carinii
- Demam berkepanjangan
- TB paru
- Kandidosis orofaring pada anak > 6 bulan
Morbiditas yang mungkin ditemukan pada penderita HIV tetapi juga sering ditemukan
pada anak yang tidak terinfeksi HIV:
- Infeksi berulang
- Otitis media berulang
- Kandidosis oral berulang
- Parotitis kronik
- Limfadenopati generalisata
- Hepatomegali tanpa diketahui penyebabnya
- Demam persisten atau berulang
- Dermatitis HIV
- Kelainan neurologis
- Herpes zoster
- Gizi buruk
Pemeriksaan penunjang
Tidak harus ditanyakan hanya karena akan mendiagnosis
HIV pada saat awal. Pertanyaan ini dapat ditanyakan setelah
kontak beberapa kali, setelah terbentuk kepercayaan antara
pasien/keluarga dan dokter
31
5. Diagnosis
Bila merupakan kasus pertama dalam keluarga, untuk setiap anak dapat dilakukan pemeriksaan antibodi anti HIV pada umur berapa pun, sebaiknya dengan ELISA dan menggunakan 3 reagens yang berbeda.
Bila ibu atau ayah sudah diketahui mengidap HIV maka pada anaknya bila <18 bulan dilakukan pemeriksaan antigen virus (PCR RNA atau DNA HIV). Kecuali bila pemeriksaan PCR tidak dapat dilakukan maka pada anak sakit berat diagnosis dapat ditegakkan dengan skema diagnosis presumtif (tabel 1). Bila anak >18 bulan cukup dengan pemeriksaan antibodi HIV (ELISA) saja.
Bila anak sedang mendapat ASI, tes dapat dilakukan tanpa harus menyetop pemberian ASI. Tetapi hasilnya tidak konklusif. Bila hasil negatif (baik PCR maupun antibodi), maka diperlukan tes ulang setelah 6 minggu penyapihan ASI. Setelah ASI dihentikan 6 minggu dilakukan tes ulang.
6. Pemeriksaan Lab lain
Tentukan status imunosupresi dengan pemeriksaan hitung CD4+
Lakukan pemeriksaan darah tepi lengkap, SGOT/SGPT, dan pemeriksaan lain sesuai indikasi
Pemeriksaan lain (laboratorium, pencitraan, dan lain-lain) dan konsultasi ke ahli terkait disesuaikan dengan kondisi infeksi opportunistik.
Tabel 1. Diagnostik presumtif HIV pada anak < 18 bulan
- Pemeriksaan antibodi pada bayi dan/atau ibunya
- Disertai kondisi klinis yang berat:
o Pneumonia P.jiroveci
o Kandidosis esofagus
o Sepsis
o TB paru
Di negara berkembang, tujuannya untuk pemberian antiretroviral
Harus segera dibuktikan status infeksi HIV dalam waktu yang tidak terlalu lama
Klasifikasi Klinis
Tabel 2. Revisi stadium klinis WHO untuk bayi dan anak yang sudah terbukti terinfeksi HIV (2006)
Infeksi HIV primer
Asimtomatik
Sindrom retroviral akut
Stadium klinis 1
Asimtomatik
Limfadenopati generalisata persisten
Stadium klinis 2
Hepatosplenomegali persisten yang tidak diketahui penyebabnya Erupsi papular dengan pruritus
Infeksi wart virus berat
Molluscum contagiosum yang luas Ulserasi oral berulang
Pembesaran parotis persisten yang tidak diketahui penyebabnya Eritema gusi lineal
32
Infeksi saluran napas atas berulang atau kronik (otitis media, otorrhoea, sinusitis, tonsilitis ) Infeksi jamur pada kuku
Stadium klinis 3
Malnutrisi sedang yang tidak diketahui penyebabnya dan tidak memberikan respons adekuat terhadap terapi standar Diare persisten yang tidak diketahui penyebabnya (14 hari atau lebih)
Demam persisten yang tidak diketahui penyebabnya (di atas 37,5oC, hilang timbul atau terus-menerus,
lebih dari 1 bulan)
Kandidiasis oral persisten (di luar usia 6-8 minggu pertama)
Oral hairy leukoplakia
Gingivitis/periodontitis ulseratif nekrotik akut TB kelenjar getah bening
TB paru
Dugaan pneumonia bakterialis berat dan berulang Pneumonitis interstisial limfoid yang simtomatik
Penyakit paru-paru kronik yang berhubungan dengan HIV, termasuk bronkiektasis
Anemia yang tidak diketahui penyebabnya (<8g/dl ), neutropenia (<500/mm3) atau trombositopenia kronik
(<50.000/mm3)
Kardiomiopati atau nefropati yang berhubungan dengan HIV
Stadium klinis 4
Wasting berat yang tidak diketahui penyebabnya, stunting atau malnutrisi berat yang tidak berespons dengan terapi
standar
Pneumonia pneumosistis
Dugaan infeksi bakterial berat berulang (empiema, piomiositis, infeksi tulang atau sendi, meningitis, tetapi tidak termasuk pneumonia)
Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial atau kutan selama lebih dari 1 bulan atau viseral di tempat manapun) TB ekstrapulmoner
Sarkoma Kaposi
Kandidiasis esofagus (atau kandidiasis trakea, bronkus atau paru-paru) Toksoplasmosis sistem saraf pusat (di luar masa neonatal)
Ensefalopati HIV
Infeksi sitomegalovirus (CMV); retinitis atau infeksi CMV yang mengenai organ lain, dengan awitan pada usia di atas 1 bulan .
Kriptokokosis ekstrapulmoner termasuk meningitis
Mikosis endemik diseminata (histoplasmosis ekstrapulmoner, koksidiomikosis, penisiliosis) Kriptosporidiosis kronik
Isosporiasis kronik
Infeksi mycobacteria non-tuberkulosa diseminata Fistula rektal yang berhubungan dengan infeksi HIV
Limfoma non-Hodgkin serebral atau sel B Leukoensefalopati multifokal progresif
Klasifikasi Status Imunodefisiensi (WHO)
Kelas imunodefisiensi ditetapkan berdasarkan hasil pemeriksaan CD4, terutama nilai persentase pada anak umur < 5 tahun.
Tabel 3.Klasifikasi WHO tentang Imunodefisiensi HIV menggunakan CD4
Imunodefisiensi
Nilai CD4 Menurut Umur
< 11
Bulan
(%)
12-35
Bulan
(%)
36-59
Bulan
(%)
> 5 Tahun
(sel/mm3)
Tidak ada
> 35
> 30
> 25
>500
Ringan
30-35
25-30
20-25
350-499
Sedang
25-30
20-25
15-20
200-349
Berat
<25
<20
<15
<200 atau <15%
33
Tata laksana
Tata laksana awal adalah memberi konseling pada orangtua mengenai kondisi infeksi HIV dan risiko infeksi oportunistik, pemberian nutrisi yang cukup, pengawasan tumbuh kembang, imunisasi, dan pemberian obat anti retroviral (ARV).
Pencegahan infeksi oportunistik
1. Pneumonia Pneumocystis carinii/jiroveci
Pada bayi dan anak terinfeksi HIV, pemberian kotrimoksazol tergantung pada usia. Pada bayi < 1 tahun diberikan kotrimoksazol tanpa melihat nilai CD4 atau stadium klinis. Usia 1-5 tahun diberikan pada pasien dengan stadium WHO 2-4 tanpa melihat persentase CD4 atau stadium WHO berapapun dengan CD4<25%. Di atas 5 tahun diberikan pada stadium WHO 3-4 atau stadium berapapun dengan CD4 <350 sel. Dosis kotrimoksazol adalah 4-6 mg TMP/KgBB/hari, diberikan 1 kali per hari.
2. Tuberkulosis
Secara aktif mencari kemungkinan kontak erat dengan penderita TB aktif, dan melakukan uji tuberkulin bila terdapat kecurigaan. INH profilaksis diberikan pada bayi dan anak yang tidak terbukti sakit TB aktif tetapi terdapat kontak dengan penderita TB (10 mg/kgBB/hari, diberikan sekali sehari) selama 6 bulan. Pada anak > 1 tahun yang terinfeksi HIV INH profilaksis juga dianjurkan meskipun tidak terdapat kontak dan infeksi serta tidak sakit TB.
3. Infeksi yang bisa dicegah dengan imunisasi
Bila memungkinkan (setelah pengobatan ARV selama 6 bulan) dilakukan tindakan imunisasi untuk melengkapi jadwal yang belum dipenuhi. . Apabila anak sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap, evaluasi titer antibodi terhadap Hepatitis B (anti-Hbs). Bila kadar anti-Hbs < 10 mIU/ml maka anak harus diberikan kembali vaksin Hepatitis B 3 (tiga) kali dengan jarak 0, 1 dan 6 bulan.
Imunisasi Anak terinfeksi HIV,
asimptomatik Anak terinfeksi HIV, simptomatik
BCG Tidak Tidak
DPT Ya Ya
Hepatitis B Ya Ya
Polio Ya Ya *
Campak Ya Tidak **
Haemophilus influenzae, tipe B Ya Ya
Streptococcus pneumoniae Ya Ya
* : Polio diberikan dalam bentuk inactivated polio vaccine (intramuskular) **: Pasien dengan CD4 < 15% atau CD4 absolut lebih rendah dari kadar normal sesuai usia, pasien dengan riwayat penyakit khas AIDS (stadium IV), tidak boleh diberikan vaksin ini
Pemenuhan nutrisi dan pemantauan tumbuh kembang
Infeksi HIV meningkatkan enteropati, karenanya asupan makro dan mikronutrien perlu diperhatikan. Tumbuh kembang pada anak terinfeksi HIV stadium lanjut juga memerlukan stimulasi setelah penyakit primer dan infeksi oportunistik diatasi.
34
Menilai kemungkinan pemberian ARV
1. Menilai kesiapan pasien dan orangtua/wali 2. Menghindari risiko resistensi obat
3. Memperhitungkan kemungkinan risiko interaksi obat-obat 4. Memperhitungkan kemungkinan risiko obat-makanan 5. Posologi dan formularium obat untuk anak
6. Memperhitungkan risiko pemberian obat pada koinfeksi TB, hepatitis
Indikasi Terapi ARV menggunakan Kombinasi Kriteria Klinis dan Imunologis
Anak berumur < 5 tahun bila terdiagnosis infeksi HIV maka terindikasi untuk mendapat
pengobatan ARV sesegera mungkin.
Tabel 4. Inisiasi terapi ARV
Umur Kriteria Klinis Kriteria Imunologis Terapi
< 5 tahun Terapi ARV tanpa kecuali
> 5 tahun Stadium 3 dan 4a Terapi ARVb
Stadium 2 <25% pada anak 24-59 bulan
<350 pada anak < 5 tahun
Jangan obati bila tidak ada pemeriksaan CD4
Obati bila CD4 kurang dari nilai menurut umur
Stadium 1
a
Tatalaksana terhadap infeksi oportunistik yang terdeteksi harus didahulukan
bMeskipun tidak menjadi dasar untuk pemberian ARV, bila memungkinkan dilakukan pemeriksaan CD4 untuk
memantau hasil pengobatan
Pemberian ARV pada Bayi dan Anak < 18 bulan dengan Diagnosis Presumtif
Bayi umur < 18 bulan yang didiagnosis terinfeksi HIV dengan cara presumtif harus
SEGERA mendapat terapi ARV.
Segera setelah diagnosis konfirmasi dapat dilakukan (mendapatkan kesempatan
pemeriksaan PCR DNA sebelum umur 18 bulan atau menunggu sampai umur 18 bulan
untuk dilakukan pemeriksaan antibodi HIV ulang); maka dilakukan penilaian ulang
apakah pasien PASTI terdiagnosis HIV atau tidak. Bila hasilnya negatif maka pemberian
ARV dihentikan.
Rekomendasi ARV
Paduan Lini Pertama
Yang direkomendasikan adalah 2 nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) + 1
non-nucloeside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI). Berdasarkan ketersediaan obat,
terdapat 3 (tiga) kombinasi paduan ARV (pilih warna yang berbeda).
Gambar 1. Kombinasi ARV
AZT
d4T
TDF
3TC
NVP
EFV
35
Langkah 1:
Gunakan 3TC (lamivudin) sebagai NRTI Pertama
Langkah 2:
Pilih 1 NRTI untuk dikombinasi dengan 3TC
Zidovudin (AZT) dipilih bila Hb > 7,5 g/dl ATAU Stavudin (d4T) ATAU Tenofovir (TDF) untuk anak > 2 tahun
Langkah 3: Pilih 1 NNRTI
Nevirapin (NVP) ATAU Efavirenz (EFV)Pemantauan
Setelah pemberian ARV, pasien diharapkan datang setiap 1-2 minggu untuk
pemantauan gejala klinis, penyesuaian dosis, pemantauan efek samping,
kepatuhan minum obat, dan kondisi lain. Setelah 8 minggu, dilakukan
pemantauan yang sama tetapi dilakukan 1 bulan sekali.
Pemeriksaan laboratorium yang diulang adalah darah tepi, SGOT/SGPT, CD4
setiap 2 bulan, dapat lebih cepat bila dijumpai kondisi yang mengindikasikan
untuk dilakukan.
Tabel 5. Pemantauan pasca inisiasi terapi ARV
Item
Dasar
Setiap
Bulan/Kunjungan
Setiap
6
bulan
Setiap
12
bulan
Sesuai
indikasi
Klinis
Evaluasi klinis
X
X
X
Berat dan tinggi
badan
X
X
Perhitungan dosis
ARV
X
X
Obat lain yang
bersamaan
X
X
Kaji kepatuhan
minum obat
X
Pemantauan efek
samping
X
Laboratorium
Dasar
Setiap
Bulan/Kunjungan
Setiap
6
bulan
Setiap
12
bulan
Sesuai
indikasi
36
SGOT/SGPT
X
X
Kimia darah
X
Tes kehamilan pada
remaja
X
X
CD4 atau absolut
X
X
X
Penapisan infeksi
oportunistik
X
X
Penapisan toksisitas
X
X
X
Viral load (VL/PCR
RNA)
X
X
X
Tata laksana Kegagalan Pengobatan ARV Lini Pertama
Kegagalan terapi ARV dinilai dari klinis, imunologis dan virologis. Parameter
yang kebih dahulu muncul adalah kegagalan virologis (bila VL kembali
mencapai 5000 kopi RNA/ml, diperiksa dalam 2 kali pemeriksaan pada saat
yang berbeda), diikuti dengan kegagalan imunologis (bila nilai CD4 turun pada
2 kali pemeriksaan yang dilakukan dengan jarak 3 bulan) dan terakhir muncul
kegagalan klinis berupa munculnya penyakit baru yang tergolong pada stadium
3 atau 4.
Pada anak yang patuh minum obat, kriteria gagal imunologis adalah:
- Pada anak > 2 tahun - < 5 tahun, nilai CD4 < 200 sel/mm3 atau CD4<10%
- Pada anak > 5 tahun hitung CD4 < 100 sel/mm3
Prinsip tata laksana dalam kegagalan terapi
Nilai kepatuhan berobat dan dukung agar pasien patuh Nilai kegagalan imunologis dan virologis bila mampu diperiksa
Sambil menunggu pengambilan keputusan mengganti obat, meneruskan obat ARV yang sekarang tetap memberi efek terapi meskipun tidak sebaik yang diinginkan.
Obat ARV lini dua biasanya terdiri atas obat yang berukuran dan berjumlah lebih banyak sehingga potensial untuk menimbulkan ketidakpatuhan berobat. Penggantian tidak boleh terlalu cepat karena akan membebani pembiayaan
nasional dan tidak boleh terlalu lambat karena akan menimbulkan resistensi yang lebih banyak pada obat ARV bahkan lini dua.
