DAFTAR ISI
Halaman
SAMPUL DALAM... i
LEMBAR PENGESAHAN. ... ii
PENETAPAN PANITIA PENGUJI ...iii
KATA PENGANTAR ... iv
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA TULIS SKRIPSI ... v
ABSTRAK ... vi
ABSTRACT ... vii
RINGKASAN ... viii
SUMMARY ... x
DAFTAR ISI ... xii
DAFTAR TABEL ... xv
DAFTAR GAMBAR ... xvi
DAFTAR ARTI LAMBANG, SINGKATAN, DAN ISTILAH ... xvii
BAB I PENDAHULUAN ... 1 1.1 Latar Belakang ... 1 1.2 Rumusan Masalah ... 5 1.3 Tujuan Penelitian ... 5 1.3.1 Tujuan Umum... 5 1.3.2 Tujuan Khusus ... 5 1.4 Manfaat Penelitian... 5
1.4.1 Manfaat Akademis/ Teoritis ... 5
1.4.2 Manfaat Praktis ... 5
BAB II KAJIAN PUSTAKA ... 6
2.1 Diabetes Melitus... 6
2.1.1 Definisi ... 6
2.1.2 Klasifikasi ... 6
2.2 Diabetes Melitus Tipe 2 ... 7
2.2.1 Etiologi dan faktor risiko ... 7
2.2.2 Patofisiologi ... 8
2.2.4 Komplikasi ... 12
2.3 Kaki Diabetik ... 15
2.3.1 Etiologi dan faktor risiko ... 15
2.3.2 Patogenesis ... 16
2.3.3 Gambaran klinis ... 19
2.3.4 Penilaian kaki diabetik... 24
2.3.5 Klasifikasi ... 25
2.4 HbA1c ... 26
2.4.1 Definisi dan indikasi HbA1c ... 26
2.4.2 Metode pengukuran ... 28
2.4.3 Nilai dan interpretasi ... 29
2.4.4 Target HbA1c ... 31
2.4.5 Keterbatasan HbA1c ... 31
2.5 Hubungan HbA1c dengan Kaki Diabetik ... 33
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS ... 35
3.1 Kerangka Berpikir ... 35
3.2 Kerangka Konsep ... 36
3.3 Hipotesis Penelitian ... 37
BAB IV METODE PENELITIAN ... 38
4.1 Rancangan Penelitian ... 38
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 38
4.2.1 Lokasi penelitian ... 38
4.2.2 Waktu penelitian ... 38
4.3 Populasi dan Sampel ... 38
4.3.1 Populasi penelitian ... 38
4.3.2 Sampel penelitian ... 38
4.3.3 Teknik pengambilan sampel ... 39
4.3.4 Besar sampel ... 39
4.4 Variabel penelitian ... 40
4.4.1 Klasifikasi varibel ... 40
4.4.2 Definisi operasional variabel ... 41
4.6 Prosedur Pengambilan dan Pengumpulan Data ... 42
4.7 Pengolahan dan Analisis Data ... 42
BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN ... 44
5.1 Karakteristik Sampel ... 44
5.1.1 Gambaran umum ... 44
5.1.2 Jenis kelamin ... 45
5.1.3 Umur ... 47
5.1.4 Derajat kaki diabetik ... 48
5.1.5 HbA1c ... 49
5.2 Perbedaan Rerata HbA1c Pasien dengan dan tanpa Kaki Diabetik ... 49
5.3 Keterbatasan Penelitian ... 51
BAB VI SIMPULAN DAN SARAN ... 52
6.1 Simpulan... ... 52
6.2 Saran... ... 52
DAFTAR PUSTAKA ... 54
LAMPIRAN Lampiran 1 Data Penelitian ... 57
Lampiran 2 Output Analisis Hasil Penelitian ... 61
Lampiran 3 Jadwal Penelitian ... 66
Lampiran 4 Ethical Clearance ... 67
Lampiran 5 Surat Izin ... 70
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Interpretasi Level HbA1c ... 29 Tabel 2.2 Rerata Kadar Glukosa Berdasarkan HbA1c ... 30 Tabel 5.1 Distribusi Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Berdasarkan
Jenis Kelamin ... 45 Tabel 5.2 Distribusi Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Berdasarkan
Kelompok Umur ... 47 Tabel 5.3 Analisa Deskriptif Kadar HbA1c Berdasarkan Kondisi
Kaki Diabetik ... 49 Tabel 5.4 Perbedaan Rerata HbA1c Pasien DM Tipe 2 dengan dan tanpa
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Patogenesis terjadinya ulkus pada kaki diabetik ... 19
Gambar 2.2 Gambaran corn dan kalus pada jari kaki ... 19
Gambar 2.3 Gambaran blister atau bula pada kaki... 20
Gambar 2.4 Gambaran kuku ibu jari yang tumbuh ke dalam ... 20
Gambar 2.5 Gambaran bunion pada kaki ... 21
Gambar 2.6 Gambaran kutil pada telapak kaki ... 21
Gambar 2.7 Gambaran hammertoe pada jari kaki ... 22
Gambar 2.8 Kaki Charcot... 22
Gambar 2.9 Gambaran kulit kering dan pecah-pecah pada telapak kaki ... 23
Gambar 2.10 Gambaran kaki atlet ... 23
Gambar 2.11 Gambaran infeksi jamur pada kuku jari ... 24
Gambar 3.1 Kerangka konsep ... 36
Gambar 4.1 Alur prosedur pengambilan dan pengumpulan data ... 42
Gambar 5.1 Grafik distribusi pasien diabetes melitus tipe 2 berdasarkan jenis kelamin ... 45
Gambar 5.2 Grafik distribusi pasien diabetes melitus tipe 2 berdasarkan kelompok umur ... 47
DAFTAR ARTI LAMBANG, SINGKATAN, DAN ISTILAH
LAMBANG
≤ : kurang dari sama dengan ≥ : lebih dari sama dengan < : kurang dari
> : lebih dari
SINGKATAN
ABI : Ankle Brachial Index
ADA : American Diabetes Association ADAG : A1c-Derived Average Glucose BMI : Body Mass Index
DCCT : Diabetes Control and Complication Trial DM : Diabetes Melitus
DPP-4 : Dipeptidyl peptidase-4
EASD : European Association for the Study of Diabetes FFA : Free Fatty Acid
FPG : Fasting Plasma Glucose
GDPT : Glukosa Darah Puasa Terganggu GIP : Gastric inhibitory polypeptide GLP-1 : Glucagon like polypeptide-1 Hb : Hemoglobin
HGP : Hepatic Glucose Production
HPLC : High-Performance Liquid Chromatography IDF : International Diabetes Federation
KAD : Ketoasidosis Diabetik MTP : Metatarsophalangeal
NGSP : National Glycohaemoglobin Standardization Program PAD : Peripheral Artery Disease
PEDIS : Perfussion, Extent/ size, Depth/ tissue loss, Infection, Sensation Perkeni : Perkumpulan Endokrinologi Indonesia
RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat SGLT : Sodium Glucose Co-Transporter SHH : Status Hiperglikemia Hiperosmolar TGT : Toleransi Glukosa Terganggu TTGO : Tes Toleransi Glukosa Oral
UKPDS : UK Prospective Diabetes Study USA : United State of America WHO : World Health Organization
ISTILAH
HbA1c : Hemoglobin terglikasi
ABSTRAK
PERBEDAAN KADAR HBA1C PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN DAN TANPA KEJADIAN KAKI DIABETIK DI RUMAH
SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
Diabetes Melitus tipe 2 merupakan penyakit akibat defisiensi insulin relatif dengan karakteristik hiperglikemi yang jika tidak terkontrol dapat menimbulkan berbagai komplikasi, salah satunya kaki diabetik. HbA1c merupakan uji biokimia untuk mengetahui rata-rata glukosa darah dalam periode dua sampai tiga bulan dan tidak dipengaruhi oleh fluktuasi akut glukosa darah. Pemantauan kadar glukosa darah merupakan hal penting dalam penatalaksanaan dan pencegahan komplikasi DM tipe 2. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat perbedaan bermakna dari kadar HbA1c pasien DM tipe 2 dengan dan tanpa kejadian kaki diabetik di RSUP Sanglah Denpasar. Rancangan penelitian yang digunakan adalah observasional analitik cross-sectional pada 100 penderita DM tipe 2 dengan menggunakan data rekam medis. Sampel dipilih dengan metode consecutive sampling. Sampel merupakan penderita DM tipe 2 dengan dan tanpa kaki diabetik yang pada rekam medisnya mencantumkan hasil pemeriksaan HbA1c dan berobat di RSUP Sanglah Denpasar periode Maret 2015-Februari 2016. Penelitian ini menggunakan SPSS 23 sebagai alat bantu analisis pada 44 pasien kaki diabetik dan 56 pasien tanpa kaki diabetik. Uji yang digunakan adalah uji Kolmogorov-Smirnov yang menunjukkan data berdistribusi normal, uji Lavene menunjukkan data mempunyai varian sama (homogen), dan dilanjutkan dengan uji Independent t-test dengan nilai p=0,000 (p<0,05). Berdasarkan hasil penelitian tersebut dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan bermakna kadar HbA1c pasien dengan dan tanpa kaki diabetik di RSUP Sanglah Denpasar, maka perlu dilakukan pengontrolan dan pemantauan glukosa darah dengan teratur melalui uji HbA1c sehingga komplikasi kaki diabetik dapat dihindari.
ABSTRACT
THE DIFFERENCES OF HBA1C FROM TYPE 2 DIABETES MELLITUS WITH AND WITHOUT DIABETIC FOOT AT GENERAL HOSPITAL
CENTER SANGLAH DENPASAR
Type 2 diabetes mellitus is a disease caused by relative insulin deficiency with characteristics hyperglycemi and if uncontrolled can lead to various complications, one of which diabetic foot. HbA1c is a biochemical test to determine the average blood glucose over two to three months and are not affected by acute fluctuations blood glucose. Monitoring blood glucose levels is important in management and prevention of type 2 diabetes mellitus complications. This study aims to determine whether there is a significant difference of HbA1c of type 2 diabetes patients with and without diabetic foot at Sanglah Hospital Denpasar. The study design was an observational analytic cross-sectional study on 100 patients with type 2 diabetes using medical records. Sample selected by consecutive sampling. Samples are patient with type 2 diabetes with and without diabetic foot which on the medical records included HbA1c test results and treatment at Sanglah Hospital Denpasar period March 2015-February 2016. This study uses SPSS 23 as a tool for analysis in 44 patients with diabetic foot and 56 patients without diabetic foot. Kolmogorov-Smirnov’s test showed normal distribution of data, Lavene’s test showed the data have same variance (homogeneous), and continued Independent t-test with p value is 0.000 (p <0.05). Based on these results it can be concluded that there are significant differences in HbA1c levels of patients with and without diabetic foot in Sanglah Hospital Denpasar, so it is necessary to control and monitoring blood glucose regularly through HbA1c test, so diabetic foot complications can be avoided.
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya (Perkeni, 2015). Insulin adalah hormon yang diproduksi oleh pankreas yang memungkinkan glukosa dari makanan masuk ke dalam sel tubuh. Glukosa tersebut nantinya akan diubah menjadi energi yang dibutuhkan oleh otot dan jaringan untuk berfungsi. Seseorang dengan DM tidak mampu menyerap glukosa dengan baik sehingga terdapat sisa glukosa yang bersirkulasi di darah (hiperglikemia). Hiperglikemia dapat merusak jaringan tubuh, menimbulkan berbagai komplikasi, dan mengancam nyawa (International Diabetes Federation, 2013).
DM diklasifikasikan menjadi empat jenis, yaitu DM tipe 1, DM tipe 2, DM tipe lain, dan diabetes gestational (American Diabetes Association, 2014). DM tipe 1 terjadi sekitar sepuluh persen dari penderita DM yang disebabkan oleh kerusakan sel beta pankreas, sedangkan DM tipe 2 yang terjadi karena resistensi insulin mencapai angka sembilan puluh persen pada populasi DM (Purwanti, 2013). World Health Organization atau WHO (2016) menyebutkan DM tipe 2 merupakan kasus tersering pada orang dewasa dan prevalensinya meningkat secara dramatis pada tiga dekade terakhir di semua negara dengan berbagai tingkat pendapatan. Menurut International Diabetes Federation atau IDF (2013) diabetes gestational terjadi selama kehamilan dan dapat menyebabkan risiko
2
kesehatan yang serius untuk ibu dan bayi, serta meningkatkan risiko DM tipe 2 dikemudian hari. Tercatat lebih dari 21 juta kelahiran terkena DM saat kehamilan pada tahun 2013.
Prevalensi morbiditas dan mortalitas DM terus meningkat dan DM termasuk salah satu dari lima penyebab kematian di dunia (Sukatemin, 2013). WHO menyebutkan sembilan persen orang dewasa di dunia mempunyai diabetes dan 1,5 juta kematian dikaitkan secara langsung dengan diabetes. Sebagian besar dari 382 juta orang dengan DM berusia antara 40 dan 59, dan 80% dari mereka hidup di negara berpenghasilan rendah dan menengah. Jumlah orang dengan DM diperkirakan akan meningkat 55% pada 2035 (IDF, 2013).
Indonesia sebagai salah satu negara berkembang menempati urutan ketujuh dalam sepuluh besar negara yang memiliki pengidap DM terbanyak di dunia tahun 2013. Angka kejadian DM pada usia 20-79 tahun di Indonesia sebanyak 8,5 juta di bawah Cina, India, USA, Brazil, Federasi Rusia, dan Meksiko (IDF, 2013). Jumlah penduduk Indonesia diperkirakan naik empat puluh persen dalam jangka waktu tiga puluh tahun dan peningkatan jumlah pasien DM mencapai 86-138% yang dikaitkan dengan perubahan pola hidup (Suyono, 2014). Kondisi DM yang tidak ditangani dengan baik dapat meningkatkan angka komplikasi kronik DM. Manifestasi komplikasi kronik DM dapat terjadi di tingkat pembuluh darah kecil (mikrovaskular) dan pembuluh darah besar (makrovaskular) (Waspadji, 2014). Prevalensi komplikasi pasien DM tipe 2 tergolong tinggi. Pasien dengan komplikasi mikrovaskuler ditemukan 53,5% dan makrovaskuler sebanyak 27,2% dari total keseluruhan sampel 66.726 orang (Litwak et al., 2013). Komplikasi mikrovaskular dapat berupa kelainan retina mata, glomerulus ginjal,
3
saraf (neuropati), dan otot jantung (kardiomiopati). Komplikasi makrovaskular dapat terjadi pada pembuluh darah serebral, jantung (penyakit jantung koroner), dan pembuluh darah perifer (tungkai bawah). Salah satu komplikasi yang paling ditakuti adalah kaki diabetik (Waspadji, 2014).
WHO menyatakan kaki diabetik merupakan penyebab utama amputasi non trauma dari ekstremitas bawah. Sekitar 85% amputasi anggota gerak bawah terjadi karena ulkus kaki diabetik atau 10 kali lebih banyak dibandingkan seseorang tanpa ulkus kaki (Sukatemin, 2013). The Global Lower Extremity Amputation Study Group mengungkapkan bahwa 25%-90% dari semua amputasi dihubungkan dengan diabetes. Penelitian menunjukkan setiap 30 detik terdapat kasus kehilangan anggota gerak bawah akibat diabetes di dunia (Hasan et al., 2013).
Angka amputasi akibat gangren kaki diabetik di Indonesia berkisar antara 15-30% dan angka kematiannya mencapai 17-32%. Sementara angka kematian satu tahun pasca amputasi sebesar 14,8%. Jumlah tersebut meningkat pada tahun ketiga menjadi 37%. Rata-rata umur pasien hanya 23,8 bulan pasca amputasi (Pdpersi, 2011).
Faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian kaki diabetik berbagai macam, salah satunya kadar glukosa darah yang tidak terkontrol. Tingginya kadar glukosa darah akan memperlambat penyembuhan luka (Maidina et al., 2013). Salah satu kriteria yang dapat digunakan sebagai tolak ukur kadar glukosa adalah hemoglobin terglikasi (HbA1c) (d’Emden et al., 2012).
HbA1c merupakan tes biokimia yang mencerminkan kadar rata-rata glukosa darah dalam periode 2-3 bulan dengan mengukur proporsi hemoglobin
4
(Hb) yang terglikasi (Parsons et al., 2014). HbA1c ≥ 6,5% direkomendasikan sebagai titik potong diagnosis DM (WHO, 2011; d’Emden et al., 2012), sedangkan IDF, American Diabetes Association (ADA), dan European Association for the Study of Diabetes (EASD) merekomendasikan indikasi DM yang terkendali adalah HbA1c < 7%. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) menyatakan setiap penurunan 1% kadar HbA1c dihubungkan dengan penurunan penyakit mikrovaskuler sebanyak 37% (Litwak et al., 2013).
Hasan et al. (2013) melakukan penelitian di Bangladesh dan menyatakan bahwa semua pasien ulkus kaki mempunyai kadar HbA1c yang tidak terkontrol dan 86% diantaranya memiliki kadar HbA1c 8,86%, sedangkan 88% dari pasien tanpa ulkus kaki memiliki tingkat HbA1c terkontrol, tetapi 12% diantaranya tidak terbebas dari risiko ulkus kaki. Maidina et al. (2013) melakukan penelitian di RSUD Ulin Banjarmasin bulan April-September 2012 dan menemukan bahwa pasien DM dengan kaki diabetik yang memiliki kadar HbA1c ≥ 7% adalah 13 orang (100%) dan tidak ada pasien yang memiliki kadar HbA1c < 7%, sedangkan pasien DM tanpa kaki diabetik yang memiliki kadar HbA1c < 7% sebanyak 31 orang (35,6%) dan yang memiliki kadar HbA1c ≥ 7% adalah 56 orang (64,4%).
Beberapa penelitian menyatakan terdapat hubungan antara kadar HbA1c dengan kejadian kaki diabetik, namun belum pernah dilakukan penelitian serupa di Provinsi Bali, Indonesia. Maka dari itu peneliti menganggap perlu dilakukan penelitian untuk melihat apakah terdapat perbedaan kadar HbA1c pada pasien DM dengan dan tanpa kaki diabetik, sehingga dapat menjadi acuan dalam perawatan dan pencegahan komplikasi DM kedepannya.
5
1.2 Rumusan Masalah
Apakah terdapat perbedaan bermakna dari kadar HbA1c pasien DM tipe 2 dengan dan tanpa kejadian kaki diabetik di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Membuat sebuah penelitian yang dapat dijadikan referensi atau sumber data bagi penelitian yang mengambil topik serupa.
1.3.2 Tujuan Khusus
Mengetahui adanya perbedaan bermakna dari kadar HbA1c pasien DM tipe 2 dengan dan tanpa kejadian kaki diabetik di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat Akademis/ Teoritis
Sebagai referensi atau sumber data yang dapat dijadikan dasar atau acuan bagi peneliti lain yang ingin melakukan penelitian lanjutan dengan topik serupa. 1.4.2 Manfaat Praktis
Memberikan informasi terhadap masyarakat tentang perbedaan kadar HbA1c pasien DM tipe 2 dengan dan tanpa kejadian kaki diabetik di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar.
