jurnal mioma uteri

BAB I

PENDAHULUAN

Mioma uteri merupakan suatu pertumbuhan jinak dari sel-sel otot polos rahim. Neoplasma jinak ini berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan dikenal dengan istilah fibromioma, leiomioma, ataupun fibroid1.

Mioma banyak menimbulkan gangguan tapi ada juga yang tidak menimbulkan keluhan dan bahkan akan mengecil pada usia menopause. Tetapi beberapa mioma akan menimbulkan gejala nyeri, gejala penekanan pada organ visera yang lain, perdarahan dan anemia atau menyebabkan permasalahan kehamilan2.

Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi (20-25%), dimana prevalensi mioma uteri meningkat lebih dari 70 % dengan pemeriksaan patologi anatomi uterus, membuktikan banyak wanita yang menderita mioma uteri asimptomatik. Gejala mioma uteri secara medis dan sosial cukup meningkatkan morbiditas, termasuk menoragia, ketidaknyamanan daerah pelvis, dan disfungsi reproduksi3.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan fibroid dan kolagen. Beberapa istilah untuk mioma uteri antara lain fibromioma, miofibroma, leiomiofibroma, fibroleiomioma, fibroma dan fibroid2.

Mioma uteri terdiri dari serabut-serabut otot polos yang diselingi dengan untaian jaringan ikat, dikelilingi kapsul yang tipis.Tumor ini dapat berasal dari setiap bagian duktus Muller, tetapi paling sering terjadi pada miometrium. Disini beberapa tumor dapat timbul secara serentak.Ukuran tumor dapat bervariasi dari sebesar kacang polong sampai sebesar bola kaki.

B. Epidemiologi

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belom pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20% - 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39% - 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat.1

Prevalensi tertinggi untuk terkena mioma adalah pada decade ke lima dalam hidup seorang wanita yang mana kejadiannya adalah 1 dari 4 wanita ras Caucasian dan 1 dari 2 wanita ras kulit hitam. Leiomyoma uteri secara klinis dikatakan muncul pada 25-50% wanita walaupun

pada satu studi dengan pemeriksaan patologis yang teliti menyatakan bahwa angka prevalensi boleh mencapai 80%.

Insiden pada wanita berkisar sekitar 20% - 25% tetapi dalam studi-studi penelitian menggunakan histologi dan pemeriksaan sonografi menunjukkan angka insidens meningkat hingga 70% - 80%.3

Tumor jinak ini sering didapatkan pada 20% - 25% pada wanita usia subur. Myoma tidak dapat dideteksi sebelum pubertas dan bersifat hormonal responsive yang mana akan membesar pada usia subur saja. Myoma ini bisa muncul tunggal tetapi lebih sering ganda. Ukurannya sering kurang dari 15 cm tetapi pada kasus – kasus tertentu bias mencapai berat 45 kg4.

C. Etiologi

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu :1

1) Umur

Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35–45 tahun.

2) Paritas

Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.

3) Faktor ras dan genetik

Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.

4) Fungsi ovarium

Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.

D. Patofisiologi

Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu t(12;14)(q15;q24). Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah

dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.

E. Histopatogenesis

Mioma memiliki reseptor estrogen yang lebih banyak dibanding miometrium normal. Menurut letaknya, mioma terdiri dari mioma submukosa, intramural, dan subserosum. Mioma uteri lebih sering ditemukan pada nullipara, faktor keturunan juga berperan. Mioma uteri terdiri dari otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde diliputi pseudokapsul. Perubahan sekuder pada mioma uteri sebagian besar bersifat degenerative karena berkurangnya aliran darah ke mioma uteri. Perubahan sekunder meliputi atrofi, degenerasi hialin, degenerasi kistik, degenerasi membatu, degenerasi merah, dan degenerasi lemak2.

F. Klasifikasi mioma uteri

Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain:4

1. Mioma Submukosa

Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor.

Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan namamioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.

2. Mioma Intramural

Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

3. Mioma Subserosa

Apabila mioma tumbuh keluar dari dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus dan diliputi oleh serosa.Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.

4. Mioma Intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus.Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit.

Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan.

G. Gejala klinis

Tanda dan gejala dari mioma uteri hanya terjadi pada 35% - 50% pasien. Gejala yang disebabkan oleh mioma uteri tergantung pada lokasi, ukuran dan jumlah mioma. Gejala dan tanda yang paling sering adalah :

1. Perdarahan uterus yang abnormal

Perdarahan uterus yang abnormal merupakan gejala klinis yang paling sering terjadi dan paling penting.Gejala ini terjadi pada 30% pasien dengan mioma uteri. Wanita dengan mioma uteri mungkin akan mengalami siklus perdarahan haid yang teratur dan tidak teratur. Menorrhagia dan atau metrorrhagia sering terjadi pada penderita mioma uteri.Perdarahan abnormal ini dapat menyebabkan anemia defisiensi besi.

2. Nyeri panggul

Mioma uteri dapat minimbulkan nyeri panggul yang disebabkan oleh karena degenerasi akibat oklusi vaskuler, infeksi, torsi dari mioma yang bertangkai maupun akibat kontraksi myometrium yang disebabkan mioma subserosum.Tumor yang besar dapat mengisi rongga pelvik dan menekan bagian tulang pelvik yang dapat menekan saraf sehingga menyebabkan rasa nyeri yang menyebar ke bagian punggung dan ekstremitas posterior2. 3. Penekanan

Pada mioma uteri yang besar dapat menimbulkan penekanan terhadap organ sekitar.Penekanan mioma uteri dapat menyebabkan gangguan berkemih, defekasi maupun dyspareunia.Tumor yang besar juga dapat menekan pembuluh darah vena pada pelvik sehingga menyebabkan kongesti dan menimbulkan edema pada ekstremitas posterior2.

4. Infertilitas dan abortus

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan parsintertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinyaabortus oleh karena distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabilapenyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebabinfertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

H. Diagnosis

Anamnesis

Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, factorresiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.

Pemeriksaan fisik

Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen.Mioma uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas,tidak sakit.

Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan laboratorium

Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahanuterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratoriumyang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadarHb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.

b) Imaging

- Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen padauterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomenbawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi.

- Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil.

- MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri namun biaya pemeriksaan lebih mahal.

I. Penatalaksanaan

Secara umum penatalaksanaan mioma uteri dibagi atas 2 metode : 1. Terapi medisinal (hormonal)

Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis memberikan hasil untuk memperbaiki gejala-gejala klinis yang ditimbulkan oleh mioma uteri.Pemberian GnRH agonis bertujuan untuk mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium.Dari suatu penelitian multisenter didapati data pada pemberian GnRH agonis selama 6 bulan pada pasien dengan mioma uteri didapati adanya pengurangan volume mioma sebesar 44%.Efek maksimal pemberian GnRH agonis baru terlihat setelah 3 bulan.Pada 3 bulan berikutnya tidak terjadi pengurangan volume mioma secara bermakna.

Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormonal lainnya

seperti kontrasepsi oral dan preparat estrogen akan mengurangi gejala perdarahan uterusnya yang abnormal namun tidak mengurangi ukuran dari mioma.

2. Terapi pembedahan

Terapi pembedahan pada mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang menimbulkan gejala. Menurut American College of Obstetricians and gynecologists (ACOG) dan American Society for Reproductive Medicine (ASRM) indikasi pembedahan pada pasien mioma uteri adalah :

1. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif. 2. Sangkaan adanya keganasan.

3. Pertumbuhan mioma pada masa menopause.

4. Infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun karena aklusi tuba. 5. Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu.

6. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius 7. Anemia akibat perdarahan

Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi maupun histerektomi. a. Miomektomi

Miomektomi sering dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi.Dewasa ini ada beberapa pilihan tindakan untuk melakukan miomektomi, berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma.Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi maupun dengan laparoskopi.Pada laparotomy dilakukan insisi pada dinding abdomen untuk mengangkat mioma dari uterus.

Keunggulan melakukan miomektomi adalah lapangan pandang operasi yang lebih luas sehingga penanganan terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan miomektomi dapat ditangani segera. Namun pada miomektomi secara laparotomy resiko terjadi perlengketan lebih besar, sehingga akan mempengaruhi factor fertilitas pada pasien. Disamping itu masa penyembuhan paska operasi juga lebih lama, sekitar 4-6 minggu.

Pada miomektomi secara histeroskopi dilakukan terhadap mioma submukosum yang terletak pada kavum uteri.Pada prosedur pembedahan ini ahli bedah memasukkan alat histeroskop melalui servik dan mengisi kavum uteri dengan cairan untuk memperluas dinding uterus.Alat bedah dimasukkan melalui lubang yang terdapat pada histeroskop untuk mengangkat mioma submukosum yang terdapat pada kavum uteri.Keunggulan teknik ini adalah masa penyembuhan paska operasi (2 hari).Komplikasi operasi yang serius jarang terjadi namun dapat timbul perlukaan pada dinding uterus, ketidak seimbangan elektrolit dan perdarahan.

Miomektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi.Mioma yang bertangkai diluar kavum uteri dan mioma subserosum yang terletak didaerah permukaan uterus dapat diangkat secara laparoskopi.Tindakan laparoskopi dilakukan dengan ahli bedah memasukkan alat laparoskop kedalam abdomen melalui insisi yang kecil pada dinding abdomen.Keunggulan laparoskopi adalah masa penyembuhan paska operasi yang lebih cepat antara 2-7 hari.

Resiko yang terjadi pada pembedahan laparoskopi termasuk perlengketan, trauma terhadap organ sekitar seperti usus, ovarium, rectum serta perdarahan.Sampai

saat ini miomektomi dengan laparoskopi merupakan prosedur standar bagi wanita dengan mioma uteri yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya.

b. Histerektomi

Tindakan pembedahan untuk mengangkat uterus dapat dilakukan dengan 3 cara yaitu dengan pendekatan abdominal (laparotomy), vaginal dan pada beberapa kasus secara laparoskopi. Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus. Tindakan histerektomi pada pasien dengan mioma uteri merupakan indikasi bila didapati keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12 – 14 minggu.

Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH). Subtotal abdominal histerektomi dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang lebih besar seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih, rectum.

Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada tungkul vagina dapat menjadi sumber timbulnya secret vagina dan perdarahan paska operasi dimana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH3.

Histerektomi juga dapat dilakukan melalui pendekatan dari vagina, dimana tindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Secara umum histerektomi vaginal hamper seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usu dapat diminimalisasi. Oleh karena pendekatan operasi tidak melalui dinding abdomen, maka pada histerektomi vaginal tidak terlihat parut bekas operasi sehingga

memuaskan pasien dari segi kosmetik.Masa penyembuhan pada pasien ini lebih cepat dibandingkan yang menjalani histerektomi abdominal.

BAB III

KESIMPULAN

1. Mioma uteri adalah suatu tumor jinak yang tumbuh dalam otot uterus danjaringan ikat sekitarnya

2. Beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu

 Umur

 Paritas

 Faktor ras dan genetic

 Fungsi ovarium

3. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain:

 Mioma submukosa

 Mioma intramural

 Mioma subserosa

 Mioma intraligamenter

4. Gejalatersebut dapat digolongkan sebagai berikut:

 Perdarahan abnormal

 Nyeri panggul

 Penekanan

DAFTAR PUSTAKA

1) Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC, 2005. 2) Derek liewollyn & Jones. Dasar–dasar Obstetri & Ginekologi. Jakarta : Hipokrates, 2002 3) Norwitz, Errol. Et al. 2007. At a Glance: Obstetri & Ginekologi Edisi Kedua. Erlangga

Medical Series: Jakarta

4) Prawiroharjo, S., mioma uteri. Dalam: Wiknjosastro, Saifuddin AB., eds. Ilmu Kebidanan edisi ketiga. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007