FORMULIR NOMINASI LEMBAGA
PROGRAM MUNIR SAID THALIB SCHOLARSHIP
SEKOLAH TINGGI HUKUM INDONESIA JENTERA
IDENTITAS PELAMAR Nama lengkap
Jenis kelamin Organisasi/Lem
baga Jabatan
Telepon Email
Apakah Pelamar memiliki
disabilitas?
O Ya
O Tidak Jika Ya, jelaskan lebih lengkap:
IDENTITAS NOMINATOR Nama lengkap
Organisasi/Lembaga Jabatan
Telepon Email
Berapa lama anda
mengenal Pelamar? O Kurang dari2 tahun O 2-5 tahun O Diatas 5tahun Hubungan nominator
dengan Pelamar
KOLOM PENJELASAN NOMINATOR
Penjelasan yang diharapkan (maksimal 400 kata):
1. Kontribusi Pelamar terhadap lembaga dan masyarakat.
KOLOM PENILAIAN KAPABILITAS DAN PERILAKU
Berikan penilaian terhadap Pelamar berdasarkan beberapa aspek penilaian berikut dengan memberi tanda silang pada pilihan Saudara.
Aspek Penilaian Sanga
t Baik Baik Cukup
Kuran g Kemampuan kepemimpinan
Kemampuan berjejaring Kegigihan dan motivasi
Kemampuan menyelesaikan masalah Integritas
Keberpihakan pada hak asasi manusia, anti korupsi, dan kelompok rentan
Nominator
Ttd.