Evaluasi drug related problems (DRPs) pada pasien anak dengue shock syndrome (DSS) di instalasi rawat inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2008 - USD Repository

98 

Loading.... (view fulltext now)

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN ANAK DENGUE SHOCK SYNDROME (DSS) DI INSTALASI RAWAT INAP

RSUP. DR. SARDJITO YOGYAKARTA TAHUN 2008

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm)

Program Studi Ilmu Farmasi

Oleh :

Bernadetta Ayu Wulandari NIM : 05 8114 071

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA

(2)

ii

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN ANAK DENGUE SHOCK SYNDROME (DSS) DI INSTALASI RAWAT INAP

RSUP. DR. SARDJITO YOGYAKARTA TAHUN 2008

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm)

Program Studi Ilmu Farmasi

Oleh :

Bernadetta Ayu Wulandari NIM : 05 8114 071

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA

(3)
(4)
(5)

v

!

"

#

$% & &'(

) ! ! %

* + !,

!

-.

(6)
(7)
(8)

viii

PRAKATA

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yesus, karena atas

berkat dan perlindunganNya penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul

“Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Pada Pasien Anak Dengue Shock

Syndrome Di Instalasi Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008”

sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan di Fakultas Farmasi

Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah

memberikan motivasi, bimbingan, perhatian, saran, kritik, dan bantuan materi

hingga selesainya skripsi ini, terutama kepada:

1. Rita Suhadi, M.Si., Apt selaku Dekan Fakultas Farmasi dan dosen penguji

yang telah memberikan ijin penulis untuk melakukan penelitian serta

memberikan kritik dan saran pada skripsi ini.

2. dr. Fenty M.Kes., Sp.PK, selaku dosen pembimbing yang telah

membimbimbing, memberi saran, kritik, dan motivasi selama penyusunan

skripsi ini.

3. Yosef Wijoyo M.Si., Apt selaku dosen penguji yang telah memberi saran dan

kritik pada skripsi ini.

4. Direktur RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta yang telah memberikan kesempatan

untuk melakukan penelitian dan mengambil data yang diperlukan.

5. dr. Endang Suparniati selaku pembimbing medis, Ibu Budi Kuswandari selaku

(9)

ix

kerja samanya dalam membimbing dan mempersiapkan catatan medik yang

dibutuhkan penulis.

6. Bapak Paul Harry Priyosusanto di surga dan Ibu Ignatia Dayati, terimakasih

atas doa, dukungan, cinta, kesabaran, dan harapan selama penulisan skripsi ini.

7. Adik-adik penulis Catrin, Yaya, Gusti, terimakasih untuk kebersamaan dan

dukungan selama ini.

8. Pakdhe Madji Dan Budhe Tutik terimakasih atas dukungannya sehingga

penulis dapat menempuh bangku kuliah.

9. Eyang, mbak Reni, dan keluarga di Manokwari, terimakasih untuk doanya

selama ini.

10.Gregorius Ryan Mario, terimakasih untuk kesetiaan dan kesabaran

mendampingi dalam setiap kesulitan yang dialami penulis.

11.Sahabat-sahabat penulis Kaka, Hesti, Putri terimakasih untuk kebersamaan

dan kisah yang telah dilalui.

12.Linna Ferawati Gunawan teman berjuang dari awal penyusunan skripsi ini.

13.Teman-teman penulis selama pengambilan data di instalasi catatan medis

(10)

x

16.Teman-teman KKN Caben, Sophie, Andre, Yaya, Putri, Ditya, Datia, Diah,

Jimmy, Yoyok, terima kasih atas dukungan selama persiapan penulisan skripsi

ini.

17.Teman-teman farmasi FKK 2005 terimakasih atas suka duka yang kita alami

bersama.

18.Teman-teman kelas B angkatan 2005 terimakasih untuk cerita yang pernah

kita lalui bersama.

19.Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu, baik secara langsung

dan tidak langsung telah membantu terselesaikannya skripsi ini.

Penulis menyadari bahwa tidak ada yang sempurna di dunia ini, oleh

karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Akhir kata,

penulis mengharapkan agar skripsi ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.

(11)

xi

INTISARI

Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit febris akut yang ditemukan di daerah tropis dan subtropik. Selama tahun 2008, jumlah kasus DBD di Yogyakarta adalah 1.952 kasus, dan yang meninggal dunia sebanyak 20 kasus. Salah satu manifestasi dari DBD adalah dengue shock syndrome (DSS). Penentu keberhasilan terapi DBD adalah pemilihan obat dan cairan intravena yang tepat. Dalam pemberian terapi obat sering timbul berbagai masalah. Masalah yang timbul dalam pemberian terapi obat atau drug related problems (DRPs) merugikan pasien. Tujuan penelitian ini untuk mengevaluasi DRPs pada terapi DSS anak di RSUP. Dr. Sardjito tahun 2008.

Penelitian ini merupakan jenis penelitian observasional dengan rancangan penelitian deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif. Drug related

problems dievaluasi dengan melihat terapi yang dilakukan dan dibandingkan

dengan standar pelayanan medis RSUP. Dr. Sardjito, IONI, MIMS, dan DIH. Hasil penelitian ini adalah kasus DSS anak paling banyak diderita laki-laki (59,26%), adanya hemokonsentrasi dan trombositopenia pada pasien DSS. Sebanyak 11 kelas terapi diberikan dan yang terbanyak adalah rehidrasi (100%), analgesik-antipiretik (88,89%), dan diuretik (40,74%). Analisis DRPs didapat 3 pasien mengalami DRPs dari total 27 pasien yang diteliti yaitu DRP tidak perlu obat. Hasil pengobatan 59,26 % pasien pulang keadaan sembuh, dan 40,74% pulang keadaan membaik.

(12)

xii

ABSTRACT

Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) is an acute febrile viral disease that found in tropic and subtropic areas. During 2008, there were 1952 cases of DHF in Yogyakarta. Among them, 20 cases were fatal. One of the manifestation of DHF is dengue shock syndrome (DSS). A factor determining success of DHF therapy is the way in choosing drugs and the proper intravenous fluid. There are problems often occurring in giving drugs therapy called drug related problems (DRPs), which harm the patients. The aim of this research is to evaluate DRPs on children DSS therapy in hospitalized unit of RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta..

This research is a kind of observational research with evaluative descriptive research plan which is retrospective. Drug Related Problems were evaluated by observing therapy which was done and compared with standard of medical service of RSUP. Dr. Sardjito, IONI, MIMS, and DIH.

The result of this research is children DSS cases the greatest number suffered by males (59,26 %), presence of hemoconcetration and thrombocytopenia on DSS patients. There were 11 therapeutic classes given and most of them were rehydration (100%), analgesic-antipiretic (88,89%), and diuretic (40,74%). DRPs analysis was got 3 cases have been experienced DRPs from total 27 cases. This is drug related problems unnecessary drug. The outcomes were 59,26% patients got recovery and 40,74% got better condition.

(13)

xiii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ... i

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING... ii

HALAMAN PENGESAHAN ... iii

HALAMAN PERSEMBAHAN ... iv

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ... v

(14)

xiv

1. Definisi, Gejala, dan Tanda Demam Berdarah Dengue ... 7

2. Patofisiologi Demam Berdarah Dengue ... 8

3. Diagnosis dan Klasifikasi Demam Berdarah Dengue ... 10

B. Dengue Shock Syndrome (DSS) ... 11

1. Definisi dan Gejala Dengue Shock Syndrome ... 11

2. Diagnosis Dengue Shock Syndrome ... 12

C. Terapi Dengue Shock Syndrome ... 15

D. Pengobatan Pada Anak ... 19

E. Drug Related Problems (DRPs) ... 20

F. Keterangan Empiris ... 23

BAB III METODOLOGI PENELITIAN ... 24

A. Jenis Rancangan Penelitian ... 24

B. Definisi Operasional ... 24

C. Subjek Penelitian ... 25

D. Bahan Penelitian ... 26

E. Lokasi Penelitian ... 26

(15)

xv

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 28

A. Gambaran Profil Kasus Dengue Shock Syndrome Pada Anak ... 28

1. Gambaran Berdasarkan Jenis Kelamin ... 29

2. Gambaran Berdasarkan Nilai Hematokrit Ketika Masuk Rumah Sakit ... 30

3. Gambaran Berdasarkan Nilai Trombosit Ketika Masuk Rumah Sakit ... 31

B. Gambaran Umum Pola Pengobatan Pada Pasien Anak Dengue Shock Syndrome ... 31

C. Analisis Drug Related Problems ... 39

D. Outcome Pasien Dengue Shock Syndrome Anak ... 42

E. Rangkuman Pembahasan ... 43

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 44

DAFTAR PUSTAKA ... 46

LAMPIRAN ... 50

(16)

xvi

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel I. Klasifikasi Derajat Demam Berdarah Dengue ... 11

Tabel II. Drug Related Problems dan Penyebab Umum Terjadinya

DRPs ... 21

Tabel III. Distribusi Kelas Terapi Obat pada Kasus DSS Anak Di

Instalasi Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun

2008 ... 31

Tabel IV. Distribusi Jenis Cairan pada Terapi DSS Anak Di Instalasi

Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008 ... 32

Tabel V. Golongan dan Jenis Obat Antitukak yang Digunakan pada

Pasien Anak DSS Di RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun

2008 ... 35

Tabel VI. Golongan dan Jenis Obat Amina Simpatomimetika yang

Digunakan pada Pasien Anak DSS Di RSUP. Dr. Sardjito

Yogyakarta Tahun 2008 ... 35

Tabel VII. Golongan dan Jenis Antibiotik pada Pasien Anak DSS Di

RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008 ... 36

Tabel VIII. Golongan dan Jenis Obat Pencahar yang Digunakan pada

Pasien Anak DSS Di RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun

2008 ... 38

Tabel IX. Hasil Analisis DRPs Pasien Anak DSS Di Instalasi Rawat

(17)

xvii

Tabel X. Drug Related Problems Tidak Perlu Obat pada Pasien Anak

DSS Di Instalasi Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta

(18)

xviii

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1. Gambaran Skematis Kebocoran Plasma pada DBD ... 9

Gambar 2. Alur Terapi Pemberian Cairan Dengue Shock Syndrome ... 19

Gambar 3. Distribusi Usia pada Kasus DBD Anak Di Instalasi Rawat

Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008 ... 28

Gambar 4. Distribusi Jenis Kelamin pada Kasus DSS Anak Di

Instalasi Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun

2008 ... 30

Gambar 5. Presentase Outcome Pasien DSS Anak Di Instalasi Rawat

(19)

xix

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1. Analisis SOAP Pasien Anak DSS Di Instalasi Rawat Inap

RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008 ... 51

(20)

1 BAB I PENGANTAR

A. Latar Belakang

Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) atau dikenal sebagai penyakit demam

berdarah dengue (DBD) adalah penyakit febris akut yang ditemukan di daerah

tropis dan subtropis. Penyakit disebabkan oleh virus family flaviviridae dan

disebarkan oleh nyamuk Aedes. Penyakit demam berdarah dengue ditandai oleh

empat diagnosa klinis utama yaitu demam tinggi, fenomena hemoragik, sering

dengan hepatomegali dan pada kasus berat sering terjadi tanda-tanda kegagalan

sirkulasi (Anonim, 1999).

Frekuensi penyakit demam dengue di dunia pertahun mencapai 100 juta

kasus dan 250.000 kasus diantaranya adalah DBD dengan angka kematian

mencapai 25.000 per tahun. Banyak kasus demam berdarah dengue dilaporkan

berasal dari Asia dan menyebabkan kematian terutama pada anak-anak

(Wilder-Smith dan Schwartz, 2005), selain itu menurut WHO (2007) di Asia Tenggara

(21)

dengan angka kematian sebesar 20 kasus (Anonim, 2009), dan selama semester

pertama tahun 2008 di RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta kasus DBD menempati

urutan ketiga dari 10 besar kasus penyakit di Instalasi Rawat Inap.

Demam berdarah dengue dapat mempengaruhi orang pada semua area

dalam daerah endemik dengue dan kebanyakan kasus DBD terutama terjadi pada

anak-anak dengan usia kurang dari 15 tahun, karena anak-anak memiliki sistem

kekebalan tubuh yang rendah dibanding orang dewasa (Anonim,1999).

Salah satu manifestasi dari DBD adalah dengue shock syndrome (DSS).

Dengue shock syndrome ditandai dengan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat

dan lemah, tekanan nadi menyempit (< 20 mmHg), hipotensi, sianosis di sekitar

mulut, kulit dingin dan lembab serta gelisah. Gejala tersebut dapat semakin parah

menjadi tekanan darah tidak dapat diukur dan nadi tidak dapat diraba apabila tidak

mendapat penanganan yang tepat (Anonim, 1999).

Angka kejadian DSS pada anak di RSUD. Dr. Abdul Aziz Singkawang

tahun 2005 sebesar 6,56% (Siregar, 2005),di RS. Wahidin Sudirohusodo Makasar

selama tahun 1998-2005 sebanyak 40% dari total 1157 kasus DBD adalah DSS

(Ganda dan Bombang, 2005), sedangkan angka kematian pasien DSS anak di RS.

Dr. Kariadi Semarang pada tahun 1996 adalah 26%, tahun 1998 mengalami

peningkatan menjadi 51,2 % dan pada tahun 2002 menurun menjadi 12% (Setiati,

2004). Angka kejadian dan angka kematian DSS yang dilaporkan tersebut menjadi

bukti bahwa DSS merupakan masalah serius pada anak karena apabila tidak

(22)

Proses terapi DBD membutuhkan waktu yang panjang dan melibatkan

banyak pihak antara lain dokter, apoteker, perawat, pasien, dan keluarga pasien.

Salah satu penentu keberhasilan terapi DBD adalah pemilihan obat-obatan dan

cairan intravena yang tepat (Anonim, 1999).

Dalam penanganan terutama pemberian terapi obat sering timbul

berbagai masalah. Masalah yang sering timbul dalam pemberian terapi obat atau

drug related problems (DRPs) adalah tidak perlu obat, butuh obat, obat tidak

efektif, dosis kurang, dosis berlebih, efek samping obat, dan ketidaktaatan pasien

(Cipolle, Strand, dan Morley, 2004). Adanya DRPs akan merugikan pasien karena

dapat mengakibatkan penurunan kualitas hidup pasien, meningkatkan biaya

pengobatan yang dikeluarkan oleh pasien, serta meningkatkan rata-rata angka

kematian pada pasien (Nguyen, 2000).

Tingginya angka kejadian DBD pada anak dan pentingnya terapi dalam

mengatasi DSS terutama pada ketepatan pemilihan obat untuk anak, dianggap

menjadi alasan perlunya dilakukan penelitian mengenai evaluasi DRPs pada

pasien anak DSS. Pemilihan obat-obatan yang sesuai dapat membantu mengatasi

syok dan menghindarkan pasien dari komplikasi lain yang mungkin terjadi. Selain

itu kerasionalan terapi akan mempengaruhi mutu pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada pasien.

1. Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan, dapat dirumuskan

beberapa masalah mengenai evaluasi DRPs pada pasien anak DSS di Instalasi

(23)

a. Seperti apakah gambaran profil pasien anak DSS di Instalasi Rawat Inap

RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2008?

b. Seperti apakah pola pengobatan pada pasien anak DSS di Instalasi Rawat

Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2008?

c. Apakah muncul DRPs pada pengobatan pasien anak DSS di Instalasi Rawat

Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta periode tahun 2008 yang meliputi :

butuh obat (need for additional drug therapy), tidak perlu obat (unnecessary

drug therapy), obat tidak efektif (ineffective drug), dosis terlalu rendah

(dosage too low), dosis terlalu tinggi (dosage too high), reaksi efek samping

obat (adverse drug reaction)?

d. Seperti apakah outcome pasien anak DSS yang dirawat di RSUP. Dr. Sardjito

Yogyakarta tahun 2008?

2. Keaslian Penelitian

Berdasarkan hasil penelusuran pustaka yang dilakukan penulis, beberapa

penelitian yang pernah dilakukan di Universita Sanata Dharma Yogyakarta dan

berhubungan dengan DBD antara lain.

a. Pola Peresepan DBD Dewasa Non Komplikasi di Instalasi Rawat Inap RS.

Sardjito Yogyakarta Tahun 2002 oleh Setyoputranto (2005).

b. Kajian pengobatan pasien Anak DBD Non Komplikasi di Instalasi Rawat Inap

RS. Panti Rapih Yogyakarta Periode Januari-Juni 2001 oleh Sapury (2003).

c. Pola Peresepan Obat DBD Tanpa Komplikasi pada Anak di Instalasi Rawat

(24)

d. Pola Pengobatan Penyakit DBD pada Pasien Rawat Inap RS. Panti Rini tahun

1999 oleh Arianto (2001).

e. Pola Pengobatan Penyakit DBD Tanpa Komplikasi pada Pasien Di Instalasi

Rawat Inap RS. Panti Rapih Yogyakarta Periode Juli-Desember 1998 oleh

Lisnawati (2000).

Perbedaan antara penelitian ini dengan penelitian terdahulu adalah pada

penelitian ini lebih spesifik pada DBD grade III dan IV atau biasa disebut DSS

pada anak dengan rentang usia 6-12 tahun, serta adanya evaluasi pengobatan

menggunakan drug related problems (DRPs).

3. Manfaat Penelitian

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat sebagai berikut.

a. Manfaat Teoritis

Hasil dari penelitian diharapkan dapat menjadi sumber informasi dan

wacana tentang DRPs dalam evaluasi pengobatan pasien anak DSS dan dapat

digunakan untuk mengembangkan konsep pelayanan farmasi klinik

khususnya mengenai DSS.

b. Manfaat Praktis

Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan bagi

RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta untuk meningkatkan mutu pelayanan dan

menerapkan konsep farmasi klinik dalam pengobatan DSS terutama pada

(25)

B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum

Memberikan gambaran profil pasien anak DSS di Instalasi Rawat

Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2008.

2. Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari penelitian ini adalah :

a. Memberikan gambaran pola pengobatan pada pasien anak DSS di

Instalasi Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta periode tahun 2008.

b. Mengevaluasi dan mengetahui ada atau tidak DRPs pada pengobatan

pasien anak DSS yang meliputi butuh obat (need for additional drug

therapy), tidak perlu obat (unnecessary drug therapy), obat tidak efektif

(ineffective drug), dosis terlalu rendah (dosage too low), dosis terlalu

tinggi (dosage too high), reaksi efek samping obat (adverse drug

reaction).

c. Mendeskripsikan outcome pasien anak DSS yang dirawat di Instalasi

(26)

7

BAB II

PENELAAHAN PUSTAKA

A. Demam Berdarah Dengue 1. Definisi, Gejala, dan Tanda Demam Berdarah Dengue

Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Hemorrhagic

Fever (DHF) ialah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan

melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Kedua jenis nyamuk

ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di tempat-tempat dengan

ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan air laut (Kristina, Isminah,

dan Wulandari, 2004).

Demam berdarah dengue dapat menyerang semua orang dan dapat

menyebabkan kematian terutama pada anak, serta sering menimbulkan kejadian

luar biasa atau wabah (Anonim, 2005 b). Gejala pada penyakit DBD diawali

dengan demam tinggi yang mendadak 2-7 hari (380C-400C), manifestasi

pendarahan (dengan bentuk : uji torniquetpositif, purpura, epitaksis, hematemesis

atau melena), hepatomegali, syok (tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau

kurang, tekanan sistolik sampai 80 mmHg atau lebih rendah), trombositopenia

(pada hari ke tujuh ditemukan penurunan trombosit kurang dari 100.000/ mm3),

hemokonsentrasi atau meningkatnya nilai hematokrit, rasa sakit pada otot dan

persendian, dan juga gejala-gejala klinik lainnya yang dapat menyertai seperti

anoreksia, lemah, mual, muntah, sakit perut, diare, dan sakit kepala (Kristina dkk,

(27)

2. Patofisiologi Demam Berdarah Dengue

Ada dua perubahan patofisiologis utama terjadi pada DBD. Perubahan

pertama adalah peningkatan permeabilitas vaskular yang menyebabkan hilangnya

plasma dari kompartemen vaskular. Keadaan tersebut mengakibatkan

hemokonsentrasi, tekanan nadi rendah dan bahkan syok bila kehilangan plasma

sangat banyak. Perubahan kedua adalah gangguan pada hemostasis yang

mencangkup perubahan vaskular, trombositopenia, dan koagulopati (Anonim,

1999).

Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi, hemodinamika, dan

perubahan biokimia pada DBD hingga kini belum diketahui secara pasti karena

sulit mendapat model binatang percobaan yang dapat digunakan untuk

menimbulkan gejala klinis DBD seperti pada manusia. Sebagian besar ahli masih

menganut the secondary heterologous infection hypotesis yaitu bahwa DBD dapat

terjadi apabila seseorang setelah terinfeksi dengan virus dengue pertama kali

kemudian mendapat infeksi ulangan dengan tipe virus dengue yang berbeda

(Soedarmo, Garna, dan Hadinegoro, 2002).

Secara teoritis tahapan perubahan permeabilitas dinding vaskuler dan

pengaruhnya terhadap perbedaan tekanan osmotik cairan intravaskuler dan

(28)

Gambar 1. Gambaran skematis kebocoran plasma pada DBD (Samsi, 2000)

Pada saat terjadi kebocoran plasma, albumin, air, dan elektrolit keluar

dari kompartemen intravaskuler ke dalam kompartemen ektravaskuler (B).

Dengan adanya protein dalam kompartemen ektravaskuler tekanan osmotik cairan

ekstravaskuler meningkat dan perbedaan tekanan osmotik intravaskuler dan

esktravaskuler menurun. Akibatnya cairan yang masuk ke dalam intravaskuler

berkurang (Samsi, 2000).

Berkurangnya cairan yang masuk kembali ke kompartemen intravaskuler

(29)

darah meningkat, aliran darah menurun, perfusi jaringan berkurang, dan mungkin

terjadi syok dengan komplikasi yang berat yaitu disseminated intravascular

coagulation (DIC). Manifestasi dari terkumpulnya cairan di kompartemen

ektravaskuler dapat berupa efusi pleura dan asites. Pada fase penyembuhan

permeabilitas dinding vaskuler membaik, kebocoran plasma berhenti, akan tetapi

sebagian albumin atau protein masih ada di kompartemen ekstravaskuler.

Sehingga perbedaan tekanan intravaskuler dan ekstravaskuler belum kembali

normal dan masih mungkin terjadi ketidakseimbangan antara cairan yang keluar

dan yang masuk kembali kedalam kompartemen intravaskuler (D). Pada saat

semua sisa protein atau albumin ekstravaskuler telah dimetabolisme maka

perbedaan tekanan osmotik intravaskuler dan ekstravaskuler menjadi normal

kembali (E). Cairan ekstravaskuler (efusi pleura, asites dll) diresorpsi kembali

dan menghilang (Samsi, 2000).

3. Diagnosis dan Klasifikasi Demam Berdarah Dengue

Berdasarkan kriteria WHO 1999 diagnosis demam berdarah dengue

ditegakan bila semua hal dibawah ini dipenuhi

a. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari.

b. Terdapat minimal satu dari manifestasi berikut: uji torniquet positif, ptekie,

ekimosis, purpura, perdarahan mukosa, hematemesis, atau melana.

c. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/mm3).

d. Terdapat minimal satu dari tanda kebocoran plasma berikut ini : peningkatan

hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin,

(30)

nilai hematokrit sebelumnya, efusi pleura, asites, hipoproteinemia, atau

hiponatremia (Anonim, 2005 a)

Pada pemeriksaan laboratorium sebaiknya juga dilakukan pemeriksaan

Rumpel Leede (RL) serta darah lengkap selain trombosit dan hematokrit, yaitu

hemoglobin, leukosit, hitung jenis, dan hapusan darah serta pemeriksaan enzim

hati. Bila virus dengue menginfeksi hepatosit di hepar maka enzim hati akan

meningkat kadarnya (Aryati, 2008).

Berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium DBD diklasifikasikan oleh

WHO menjadi empat tingkatan keparahan berikut ini.

Tabel I. Klasifikasi Derajat Demam Berdarah Dengue (Anonim, 2005 b)

Derajat Gejala Laboratorium

I Demam disertai dua atau lebih

II Gejala diatas ditambah perdarahan spontan

Trombositopenia

(<100.000/mm3), bukti ada kebocoran plasma

III Gejala diatas ditambah kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab darah dan nadi tidak terukur

Trombositopenia

(<100.000/mm3), bukti ada kebocoran plasma

B. Dengue Shock Syndrome (DSS) 1. Definisi dan Gejala Dengue Shock Syndrome

Dengue shock syndrome atau DBD grade III dan IV adalah kondisi

syok hipovolemik atau kegagalan sirkulasi yang dialami oleh penderita DBD

(31)

ditambah perdarahan dan kegagalan sirkulasi. Tanda kegagalan sirkulasi adalah

nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (<20 mmHg), hipotensi, kulit lembab

atau dingin, serta gelisah (Anonim, 2005 b).

Fase syok merupakan fase kritis DSS. Pada saat itu suhu badan

cenderung turun, penderita terlihat lemah, gelisah dan berkeringat. Kaki tangan

terasa dingin dan denyut nadi sukar diraba. Syok pada DSS terjadi karena

kebocoran pembuluh darah sehingga cairan plasma darah dapat merembes keluar

dari pembuluh darah dan berkumpul di rongga-rongga tubuh seperti rongga perut

dan rongga dada. Syok yang tidak teratasi dapat menimbulkan komplikasi seperti

sepsis, pneumonia, infeksi pada luka, dan hidrasi berlebihan (Anonim, 1999).

Pemulihan pada pasien DSS teratasi singkat dan tidak rumit. Pada kasus

syok berat, begitu masa kritis dilewati maka kebocoran pembuluh darah akan

membaik dan cairan plasma kembali masuk ke pembuluh darah (Rampengan dan

Laurentz, 1993), dan pasien yang bertahan akan membaik dalam 2-3 hari,

meskipun efusi pleura dan asites masih tampak. Tanda prognosis yang baik adalah

ekskresi urine adekuat dan kembali mempunyai nafsu makan (Anonim, 1999).

2. Diagnosis Dengue Shock Syndrome

Kriteria diagnosis dari DSS sama seperti kriteria penegakan diagnosis

pada DBD ditambah dengan bukti adanya kegagalan sirkulasi. Untuk memastikan

diagnosis DSS diperlukan bukti-bukti penunjang yang lain seperti pemeriksaan

(32)

a. Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan darah lengkap yang rutin dilakukan untuk menapis

pasien tersangka DBD adalah melalui pemeriksaan.

1) Leukosit, jumlahnya dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat

ditemui limfositosis relatif (>45% dari total leukosit) disertai adanya

limfosit plasma biru (LPB) >15% dari jumlah total leukosit yang pada

fase syok dapat meningkat.

2) Trombosit, umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8.

3) Hematokrit, kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya

peningkatan hematokrit ≥20% dari hematokrit awal. Peningkatan

hematokrit biasanya ditemukan mulai hari ketiga.

4) Hemostasis, dilakukan pemeriksaan PT, APTT, fibrinogen, dan D Dimer

pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan

darah.

5) Protein atau albumin, karena dapat terjadi hipoproteinemia akibat

kebocoran plasma.

6) SGOT/ SGPT, nilainya dapat meningkat bila virus dengue telah

menginfeksi hepatosit di hepar (Anonim, 2005 a).

b. Uji Serologi

Pemeriksaan serologi yang biasa dilakukan antara lain.

1)Uji Hemaglutinasi Inhibisi (HI)

Diantara uji serologi yang ada uji ini dipakai sebagai baku emas. Uji HI

(33)

Hasil uji dikatakan positif apabila terjadi proses aglutinasi oleh virus.

Dinyatakan DBD positif akut apabila titer antibodi pada uji HI empat

kali atau lebih dari titer spesimen pertama dan salah satu spesimen

titernya menunjukan >1280 (Anonim, 2005 b).

2)Ig M/Ig G ELISA

Saat ini banyak dikembangkan uji serologi dengan menentukan besarnya

IgM dan IgG secara ELISA. Pada infeksi primer diharapkan akan

terdeteksi IgM sedang pada infeksi sekunder IgG akan lebih diharapkan.

Pada hari ke 4-5 infeksi primer virus dengue akan timbul IgM yang

kemudian diikuti oleh IgG (Anonim, 2005 b).

c. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah foto dada dan

USG abdomen. Pada kasus DSS, foto dada yang dilakukan akan tampak

efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan, tetapi apabila terjadi

perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua

hemitoraks. Asites dan efusi pleura juga dapat dideteksi dengan pemeriksaan

USG (Anonim, 2005 a).

d. Isolasi Virus

Isolasi virus yang terbaik adalah pada saat stadium viremia, yang

berlangsung dalam waktu yang cukup singkat (optimal 3 hari) diluar waktu

tersebut jumlah virus sudah berkurang atau tidak ada sama sekali (Anonim,

(34)

C. Terapi Dengue Shock Syndrome

Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi

kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan

sebagai akibat perdarahan (Soedarmo dkk, 2002). Tata laksana DBD dengan syok

harus agresif dan simultan. Hal yang perlu dilakukan saat menangani kasus DSS

sebagai berikut.

1. Penimbangan berat badan untuk menentukan semua dosis cairan atau obat

yang akan diberikan.

2. Memastikan keterbukaan jalan nafas dan kecukupan oksigen. Bila pasokan

oksigen dirasa kurang maka dapat dilakukan oksigenasi dengan dosis 1-2 liter

per menit. Dosis jangan terlalu tinggi karena akan merusak alveoli paru.

3. Meningkatkan preload dengan cairan intravaskuler yang diberikan secepatnya

dan jika penderita masih dapat minum maka berikan minuman.

4. Bila permasalahan hanya syok, obat lain pada umumnya tidak diperlukan

(Sutaryo, 2004).

Secara klinis gejala sebelum syok dan pada saat syok penanganannya

sama saja. Cairan kristaloid diberikan pertama kali dengan dosis 20 cc/kgBB/jam.

Dosis ini dapat dipertahankan hingga 2-4 jam kemudian. Setelah syok teratasi,

cairan kristaloid dapat diberikan dengan dosis 10 cc/kgBB selama 4-8 jam.

Apabila keadaan umum penderita tetap stabil, hematokrit masih dapat ditoleransi

perubahannya, penurunan cairan kristaloid menjadi 6 cc/kgBB selama 4-8 jam

dapat dilakukan dan kemudian diturunkan kembali menjadi 3 cc/kgBB hingga

(35)

Syok yang tidak teratasi 1 jam setelah resusitasi maka segera lagi

diberikan cairan koloid 20 cc/kgBB perjam dan dopamin 5-8 mcg/kg/menit.

Cairan koloid yang paling baik fresh plasma atau fresh frozen plasma (FFP).

Apabila tidak tersedia dapat diberikan Hydroxy Ethyl Starch (HES) steril.

Evaluasi dilakukan sama seperti langkah-langkah sebelumnya dan bila syok

teratasi dalam 1 jam, cairan koloid dipertahankan sampai 4-8 jam. Kemudian

cairan dapat diganti dengan kristaloid dosis 10 cc/kgBB, lalu diturunkan menjadi

6 cc/kgBB, dan dilanjutkan cairan rumatan 3 cc/kgBB hingga kondisi pasien

stabil. Dopamin diturunkan dosisnya secara bertahap dan dihentikan apabila

tekanan darah dan nadi stabil (Sutaryo, 2004).

Transfusi darah dapat diberikan pada pasien apabila terdapat tanda-tanda

berikut ini, perdarahan saluran cerna yang berat (melena), kehilangan volume

darah yang banyak misalnya >10% dari volume darah total (total volume darah

adalah 80 ml/kg), penurunan hematokrit, dan tanda vital yang tidak stabil

walaupun telah diberi cairan pengganti dengan volume yang cukup banyak

(Anonim, 2005 a).

Komponen darah FFP dan trombosit dapat diberikan bila terjadi

perdarahan hebat atau nyata dan nilai APTT >1,5 kali normal, komponen darah

diberikan hingga perdarahan berhenti (Anonim, 2005 a). Keuntungan pemberian

plasma atau FFP disini adalah untuk mempertahankan volume intravaskuler lebih

lama, memberikan tambahan faktor koagulasi, komplemen dan immunoglobulin.

(36)

transfusi seperti demam, syok anafilaksis, koagulopati dan sebagainya (Anonim,

2005 b).

Perawatan DSS harus hati-hati untuk mencegah komplikasi iatrogenik.

Komplikasi iatrogenik termasuk sepsis, pneumonia, infeksi luka, dan hidrasi

berlebihan. Penggunaan jalur intravena terkontaminasi dapat menyebabkan sepsis

Gram-negatif yang disertai dengan demam, syok dan perdarahan berat (Anonim,

1999). Penatalaksanaan sepsis mempunyai tujuan utama untuk menghilangkan

sumber infeksi. Pemilihan antibiotik tidak perlu menunggu hasil biakan bakteri

dan pada awalnya dapat diberikan antibiotik spektrum luas. Pemilihan antibiotika

ditentukan oleh lokasi dan hasil terbaik secara empirik dari dugaan bakteri

penyebab. Bila sumber infeksi tidak jelas, semua dugaan bakteri yang dapat

menimbulkan sepsis harus dilenyapkan (Soegijanto, 2001).

Panduan pemilihan antibiotik pada pneumonia dan sepsis pada anak.

1. Pneumonia

a. Ringan : ampisilin, amoksisilin

b. Berat : sefalosporin generasi ketiga

c. Nosokomial : sefalosporin generasi ketiga atau penisilin ditambah

aminoglikosida

2. Sepsis

a. Sefalosporin generasi ketiga ditambah aminoglikosida

(37)

Pada terapi DSS digunakan beberapa macam cairan, dibawah ini terdapat

macam cairan dan sifat-sifat cairan untuk resusitasi volume.

1. Kristaloid : Ringer Laktat (RL), Ringer Asetat (RA), NaCl 0,9%. Sifat-sifat

yang dimiliki adalah.

a. Efektif untuk mengisi kompartemen ekstravaskuler (intersisisal).

Diperlukan volume yang banyak untuk memperbaiki intravaskuler dan

tidak bertahan lama di dalam intravaskuler (hanya ¼ nya dari kristaloid

yang bertahan di dalam intravaskuler).

b. Meningkatkan volume intersisial dan menyebabkan edema intersisial

sehingga transport oksigen jaringan terganggu.

c. Meningkatkan aktivitas koagulasi (Setiati, 2008).

2. Koloid : Hydroxy Ethyl Starch (HES), Gelatin, Albumin 5%, Dextran, Plasma

Protein Fraction (PPF). Sifat-sifat yang dimiliki adalah.

a. Mempunyai efek intravaskuler yang baik, karena mempunyai berat

molekul besar sehingga bertahan lebih banyak dalam intravaskuler.

b. Memperbaiki hemoreologi.

c. Memperbaiki makrosirkulasi dan mikrosirkulasi.

d. Mempunyai efek menyumpal atau sealing effect (HES dengan berat

molekul 100.000-300.000 Dalton).

e. Memperpanjang waktu perdarahan dan mengganggu fungsi trombosit,

terutama pada penggunaan dekstran dosis tinggi.

(38)

Gambar 2. Alur Terapi Pemberian Cairan Dengue Shock Syndrome (Anonim, 2005 b)

D. Pengobatan Pada Anak

Anak terutama neonatus mempunyai respon yang berbeda terhadap obat

dibanding orang dewasa. Perhatian khusus diberikan pada masa neonatal yaitu

usia 0-30 hari, karena dosis harus selalu dihitung dengan cermat. Pada usia

(39)

defisiensi relatif enzim, sensitifitas organ target yang berbeda, dan belum

adekuatnya sistem detoksifikasi yang menyebabkan lambatnya ekskresi obat

(Anonim, 2000 b).

Dosis untuk anak bisa dihitung dari dosis dewasa berdasarkan umur,

berat badan, luas permukaan badan, atau kombinasi dari faktor-faktor tersebut.

Sedangkan metode yang paling akurat adalah berdasarkan luas permukaan badan

(Anonim, 2000 b).

Agar dapat menentukan dosis obat disarankan beberapa penggolongan

untuk membagi masa anak-anak.

1. Neonatus : awal kelahiran sampai usia 1 bulan

2. Bayi : 1 bulan sampai 1 tahun

3. Anak : 1 sampai 12 tahun

4. Remaja : 13 sampai 17 tahun

5. Dewasa : 18 tahun keatas (Anonim, 2000 a).

E. Drug Related Problems (DRPs)

Drug Related Problems (DRPs) adalah sebuah kejadian atau

permasalahan yang melibatkan terapi obat pada penderita yang mempengaruhi

pencapaian outcome. Drug related problems terdiri dari aktual DRP dan potensial

DRPs. Aktual DRPs adalah masalah yang sedang terjadi berkaitan dengan terapi

obat yang sedang diberikan pada penderita. Sedangkan potensial DRPs adalah

masalah yang diperkirakan akan terjadi berkaitan dengan terapi obat yang sedang

(40)

Masalah-masalah yang dibahas dalam DRPs dan penyebabnya dijelaskan

dalam tabel berikut.

Tabel II. Drug Related Problems dan Penyebab Umum Terjadinya DRPs (Cipolle dkk, 2004)

Drug Related Problems Penyebab Umum Terjadinya DRP

1. Tidak perlu obat (Unnecessary drug Therapy)

a. Obat yang diberikan tidak ada indikasi pada saat itu.

b. Pemberian obat kombinasi yang seharusnya cukup

dengan satu obat saja.

a. Kondisi baru yang membutuhkan obat.

b. Kondisi yang memiliki risiko kejadian efek samping dan

membutuhkan obat untuk mencegahnya.

c. Kondisi yang membutuhkan kombinasi obat.

3. Obat tidak efektif

c. Cara pemberian obat yang tidak sesuai.

4. Dosis kurang (Dosage too low)

a. Dosis yang digunakan terlalu rendah untuk

menimbulkan respon.

b. Interval pemberian kurang untuk menimbulkan respon

yang diinginkan.

a. Dosis yang digunakan pasien terlalu tinggi.

b. Frekuensi pemberian obat terlalu pendek.

c. Durasi terapi obat terlalu lama.

d. Pemberian obat dilakukan terlalu cepat.

6. Efek obat yang tidak

d. Regimen dosis yang diberikan atau diganti terlalu cepat.

e. Obat yang diberikan menimbulkan reaksi alergi.

f. Obat yang diberikan kontraindikasi karena ada faktor

risiko.

7. Ketidaktaatan Pasien (Noncompliance)

a. Pasien tidak mengerti instruksi yang diberikan.

b. Pasien lebih memilih tidak meminum obat.

c. Pasien lupa meminum obat.

d. Obat terlalu mahal bagi pasien.

e. Pasien tidak dapat meminum atau menggunakan sendiri

obat dengan tepat.

(41)

Tugas seorang farmasis adalah untuk selalu memastikan bahwa setiap

obat yang diberikan pada penderita memiliki indikasi yang tepat dan digunakan

oleh penderita dengan cara yang tepat, sehingga tercapailah tujuan akhir terapi.

Identifikasi DRPs adalah area utama, dimana farmasis dapat memberikan

kontribusinya bagi penderita (Seto dkk, 2004).

Ketika sebuah DRPs terdeteksi, maka sangat penting untuk

merencanakan bagaimana cara mengatasinya. Kita harus memberikan skala

prioritas untuk DRP tersebut, yang manakah yang harus diselesaikan terlebih

dahulu. Prioritas masalah tersebut didasarkan pada risiko yang mungkin timbul

pada penderita. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menentukan skala prioritas

dalam menangani DRPs adalah:

1. Permasalahan manakah yang dapat diselesaikan atau hindari dengan segera

dan manakah yang dapat diselesaikan kemudian.

2. Permasalahan manakah yang merupakan bagian dari tugas atau tanggung

jawab seorang farmasis.

3. Permasalahan manakah yang dapat diselesaikan dengan cepat oleh seorang

farmasis dan penderitanya.

4. Permasalahan manakah yang dalam penyelesaiannya, memerlukan bantuan

dari tenaga kesehatan lain (dokter, perawat, keluarga penderita, dan lain-lain)

(42)

F. Keterangan Empiris

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui ada atau tidaknya drug related

problems (DRPs) pada pengobatan pasien anak dengue shock syndrome (DSS) di

(43)

24 BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

A. Jenis Rancangan Penelitian

Penelitian mengenai evaluasi DRPs pada pasien anak DSS di Instalasi

Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta merupakan jenis penelitian non

eksperimental (observasional) dengan rancangan penelitian deskriptif evaluatif

yang bersifat retrospektif. Penelitian ini termasuk penelitian observatif karena

peneliti tidak memberikan perlakuan terhadap subjek uji dan hanya melakukan

pengamatan atau observasi. Rancangan penelitian deskrisptif evaluatif karena

penelitian ini dilakukan hanya bertujuan melakukan eksplorasi deskriptif dari

fenomena kesehatan yang terjadi dan kemudian mengevaluasi data dari rekam

medis. Penelitian bersifat retrospektif karena data berasal dari lembar rekam

medis pasien anak DSS di Instalasi Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta

tahun 2008.

B. Definisi Operasional

1. Evaluasi DRPs adalah melihat kembali serta mengumpulkan tindakan

pengobatan dengan obat (drug therapy) kemudian menyesuaikan dengan

standar pelayanan medis RSUP. Dr. Sardjito dan pustaka lain yang sesuai.

2. Tipe drug related problems dalam penelitian ini adalah:

a. tidak perlu obat (unnecessary drug therapy)

b. butuh obat (need for additional drug therapy)

(44)

d. dosis terlalu rendah (dosage too low)

e. dosis terlalu tinggi (dosage too high)

f. reaksi efek samping obat (adverse drug reaction)

3. Rekam medis adalah catatan yang berisi data klinis dari pasien yang dirawat di

RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta yang meliputi nomor rekam medis, nomor

pendaftaran, nama pasien, umur pasien, jenis kelamin pasien, diagnosis,

pengobatan yang diterima, dan sebagainya.

4. Pola pengobatan adalah terapi yang dilakukan pada pasien DSS anak selama

dirawat di Instalasi Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta.

5. Golongan obat adalah kelompok obat yang dikelompokan berdasarkan efek

terapi dari setiap kelas terapi yang diberikan kepada pasien DSS anak.

6. Jenis obat adalah nama obat (nama generik) yang diberikan kepada pasien

DSS anak selama dirawat di Instalasi Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito

Yogyakarta.

7. Outcome adalah kondisi pasien setelah menjalani perawatan di Instalasi Rawat

Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta (sembuh, membaik, atau meninggal

dunia).

C. Subjek Penelitian

Subjek dalam penelitian ini adalah pasien usia 6-12 tahun dengan

diagnosis DSS yang dirawat di Instalasi Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito

Yogyakarta selama tahun 2008. Berdasarkan data di instalasi catatan medis

terdapat 28 pasien dengan diagnosis DSS, tetapi 1 pasien tidak ditemukan lembar

(45)

D. Bahan Penelitian

Bahan penelitian berupa data rekam medis pasien anak DSS yang dirawat

di Instalasi Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta selama tahun 2008.

E. Lokasi Penelitian

Lokasi penelitian mengenai evaluasi DRPs pada pasien anak DSS

dilakukan di instalasi catatan medik RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Jalan

Kesehatan 01 Sekip Yogyakarta 58733.

F. Tata Cara Penelitian

Proses penyelesaian penelitian ini dilakukan dalam beberapa tahapan

yaitu:

1. Persiapan

Pada tahap ini dilakukan survei jumlah pasien demam berdarah dengue

(DBD) di Instalasi Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2008.

Kemudian dilakukan pembuatan proposal untuk mendapatkan ijin untuk

melakukan penelitian di RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta.

2. Pengambilan Data

Proses pengambilan data meliputi tahap-tahap sebagai berikut.

a. Penelusuran data

Dilakukan dengan cara melihat print out dari instalasi catatan medik

RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta. Dari print out tersebut diketahui jumlah

kasus dan nomor rekam medis, selanjutnya nomor rekam medis tersebut

digunakan untuk menelusuri lembar catatan medis keseluruhan. Selama satu

(46)

ditemukan catatan rawat inapnya sehingga total kasus yang diteliti sebanyak

27.

b. Pengambilan data

Pengambilan data dilakukan dengan menyalin data yang terdapat

dalam rekam medis subjek penelitian. Data yang dicatat meliputi nomor rekam

medis, usia, jenis kelamin, diagnosis, komplikasi, penyakit penyerta, lama

perawatan, outcome, terapi yang diberikan, data vital, data laboratorium,

perkembangan pasien selama menjalani perawatan.

3. Analisis Data

Data yang telah dikumpulkan dan dicatat kemudian dianalisis dengan

cara memberikan gambaran profil pasien (umur, jenis kelamin, outcome), profil

hasil laboratorium, profil pengobatan (jenis obat, golongan obat, dan kelas terapi

obat), dan identifikasi DRPs (menghitung jumlah kasus yang mengalami DRPs

dan pengelompokan berdasarkan jenis DRPs). Hasil analisis kemudian disajikan

dalam bentuk tabel dan uraian penjelasan.

4. Pembahasan Data

Kasus yang diperoleh dibahas berdasarkan metode SOAP (Subjective,

Objective, Assesment, Plan) kemudian dibandingkan dengan standar pengobatan

(47)

28

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Profil Kasus Dengue Shock Syndrome (DSS) Pada Anak

Penelitian mengenai “Evaluasi DRPs Pada Pengobatan Pasien Anak DSS

di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008” dilakukan

dengan menelusuri data rekam medis pasien anak dengan diagnosis DSS (DBD

grade III dan DBD grade IV).

Berdasarkan data di instalasi catatan medis diperoleh 157 kasus DBD.

Gambaran mengenai distribusi usia pasien anak DBD di Instalasi Rawat Inap

RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2008 dapat dilihat pada gambar 3 berikut.

Gambar 3. Distribusi Usia pada Kasus DBD Anak Di Instalasi Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008

Pada gambar 3 tersebut tampak bahwa kasus DBD paling banyak diderita

oleh anak pada rentang usia 6-12 tahun. Hasil yang didapat sesuai dengan

(48)

RS. Panti Rapih Yogyakarta paling banyak pada rentang usia >5-12 tahun,

Kurniandari (2003) penderita DBD di RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta paling

banyak pada rentang usia 6-12 tahun, dan Gunardi (2006) juga menyatakan pada

Januari hingga Juni 2006 penderita DSS di RS. Cipto Mangunkusumo Jakarta

paling banyak pada rentang usia 6-10 tahun.

Pemilihan rentang usia 6-12 tahun karena anak dalam rentang usia

tersebut mulai memasuki masa sekolah dan mulai banyak melakukan aktivitas di

luar rumah yang meningkatkan risiko tergigit nyamuk Aedes aegypti. Selain itu

anak dalam rentang usia 6-12 tahun mulai banyak melakukan interaksi dengan

orang lain sehingga potensial tertular virus dengue dari orang lain yang telah

terinfeksi virus dengue.

1. Gambaran Berdasarkan Jenis Kelamin

Pengelompokan pasien anak DSS berdasarkan jenis kelamin dapat dilihat

pada gambar 4 berikut ini.

(49)

Dari gambar tersebut dapat dilihat bahwa pasien anak DSS di Instalasi

Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta lebih banyak yang berjenis kelamin

laki-laki dengan presentase 59,3 % dari keseluruhan pasien anak DSS. Namun

presentase tersebut tidak dapat dijadikan ukuran bahwa prevalensi DSS lebih

banyak terjadi pada laki-laki. Sebab pada dasarnya DSS dapat diderita oleh siapa

saja baik laki-laki maupun perempuan.

2. Gambaran Berdasarkan Nilai Hematokrit Ketika Masuk Rumah Sakit

Peningkatan nilai hematokrit merupakan salah satu manifestasi dari

kebocoran plasma yang terjadi pada kasus DBD. Kebocoran plasma dibuktikan

dengan peningkatan ≥ 20% dari hematokrit awal. Range nilai normal hematokrit

pada anak-anak adalah 36,0-44,0 %. Peningkatan ≥ 20% dari nilai hematokrit

awal berada dalam range 43,4-52,8%.

Dari 27 kasus yang diteliti nilai rata-rata hematokrit pasien ketika masuk

adalah 44,2% ±SD (SD=6,3). Berarti dapat diperoleh gambaran bahwa pasien

yang didiagnosis DSS mengalami kebocoran plasma yang ditandai dengan adanya

hemokonsentrasi.

3. Gambaran Berdasarkan Nilai Trombosit Ketika Masuk Rumah Sakit

Penurunan nilai trombosit dibawah normal atau disebut trombositopenia

biasa terjadi pada penderita DSS. Keadaan trombositopenia ini yang dianggap

menjadi penyebab utama dari terjadinya perdarahan pada kasus DSS.

Nilai normal trombosit pada anak yang diacu oleh RSUP. Dr. Sardjito

adalah 150-450 (x103/µl). Rata-rata nilai trombosit pada pasien DSS anak adalah

(50)

range normal tersebut dapat menggambarkan bahwa pasien yang didiagnosis DSS

mengalami trombositopenia. Sehingga ada beberapa dari pasien yang didiagnosis

DSS mendapat transfusi trombosit.

B. Gambaran Umum Pola Pengobatan Pada Pasien Anak Dengue Shock Syndrome

Pengobatan pada pasien anak DSS dilakukan terutama untuk mengatasi

kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan

sebagai akibat perdarahan. Pada kasus DSS permasalahan yang terjadi tidak hanya

syok tetapi juga manifestasi syok lainnya seperti ensefalopati, udem paru, DIC,

asites, perdarahan gastrointestinal, bahkan adanya infeksi bakteri. Sehingga pada

beberapa kasus yang diteliti pengobatan tidak hanya dengan resusitasi cairan

tetapi juga dengan penggunaan obat dari beberapa kelas terapi untuk mengatasi

manifestasi-manifestasi yang terjadi. Distribusi kelas terapi yang diberikan pada

pada pasien anak DSS dapat dilihat pada tabel III.

Tabel III. Distribusi Kelas Terapi Obat Pada Pasien Anak DSS Di Instalasi Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008

No Kelas Terapi Jumlah Kasus

(n=27)

Presentase (%)

1 Rehidrasi 27 100,0

2 Analgesik-Antipiretik 24 88,9

(51)

Dari tabel III dapat diketahui bahwa rehidrasi dilakukan pada semua

kasus. Hal ini sesuai dengan prinsip penanganan pada syok yaitu penggantian

cairan plasma yang hilang akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan

perdarahan. Terapi paling banyak kedua yang diberikan pada pasien anak DSS

adalah analgesik-antipiretik dengan presentase 88,89 % kemudian setelah itu

adalah diuretika dengan presentase 40,74%. Analgetik-antipiretik digunakan

untuk mengatasi gejala demam, kemudian diuretik digunakan untuk mengatasi

kelebihan cairan yang banyak terjadi pada kasus DSS.

1. Cairan Rehidrasi

Terapi cairan dilakukan pada semua pasien DSS, hal ini untuk mengatasi

kebocoran plasma dan untuk memelihara homeostasis pada pasien yang kurang

asupan cairan per oral. Resusitasi volume pada syok perlu segera dilakukan untuk

mengoptimalisasikan transpor oksigen ke jaringan dan organ-organ penting dalam

tubuh. Distribusi jenis cairan yang digunakan pada terapi DSS ditampilkan pada

tabel IV.

Tabel IV. Distribusi Jenis Cairan pada Terapi DSS Anak Di Instalasi Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008

No Cairan Jumlah Kasus

Ringer laktat paling banyak digunakan karena kelebihannya yaitu lebih

(52)

imunologik. Kelemahan dari ringer laktat adalah tidak efektif untuk memperbaiki

volume intravaskular, oleh karena itu HAES atau dekstran biasa digunakan karena

lebih lama bertahan diintravaskular dan memiliki efek mengurangi kebocoran

kapiler. Cairan koloid biasanya digunakan pada awal terapi untuk mengatasi

kebocoran plasma agar syok segera teratasi, setelah itu akan terapi dilanjutkan

dengan cairan kristaloid.

2. Analgesik – Antipiretik

Pada penelitian ini analgetik-antipiretik digunakan pada 88,9 % pasien

anak DSS. Hal ini karena kasus DBD selalu diawali dengan fase demam, biasanya

fase demam akan berlangsung selama 2-7 hari, oleh sebab itu pemberian

analgesik-antipiretik digunakan untuk mengatasi demam, serta nyeri kepala dan

perut yang sering muncul pada pasien DBD (Anonim, 2005 a).

Analgesik-antipiretik yang digunakan untuk mengatasi demam pada kasus DSS adalah

parasetamol karena tidak menimbulkan efek samping yang dapat memperparah

perdarahan yang sering terjadi pada kasus DSS dibandingkan dengan

analgesik-antipiretika lainnya.

Salisilat dan ibuprofen merupakan analgesik-antipiretika yang tidak

boleh diberikan pada penderita DSS. Salisilat tidak boleh diberikan karena dapat

mengganggu agregasi trombosit, mengganggu koagulasi darah. Bila salisilat

diberikan pada pasien DSS dikawatirkan akan timbul perdarahan atau

memperparah perdarahan yang telah terjadi, sedangkan ibuprofen walaupun

memiliki efek antipiretik lebih cepat dari parasetamol tetap tidak boleh diberikan

(53)

perdarahan gastrointestinal, dan trombositopenia. Efek samping tersebut dapat

memperparah gejala-gejala yang timbul pada DSS.

3. Diuretika

Diuretika yang digunakan pada terapi DSS dalam penelitian ini adalah

diuretika golongan diuretik kuat yaitu furosemid. Furosemid digunakan pada

40,7% kasus DSS yang diteliti. Furosemid pada kasus DSS digunakan untuk

mengatasi tanda-tanda kelebihan cairan, seperti asites (pengumpulan cairan di

rongga abdomen) dan udem paru (pengumpulan cairan dalam pleura). Furosemid

digunakan untuk segera mengeluarkan cairan tersebut agar tidak timbul

komplikasi lain yang membahayakan seperti sesak nafas atau infeksi bakterial.

Pada terapi DSS furosemid juga dapat digunakan untuk mempertahankan

urin output di atas 20 ml/jam dan mencegah timbulnya edema paru setelah

pemberian cairan berlebih (Suharto, 2008), seperti saat pemberian fresh frozen

plasma (FFP) agar jangan sampai terjadi kelebihan cairan dalam tubuh.

4. Antitukak

Manifestasi yang sering muncul pada pasien anak DSS adalah perdarahan

gastrointestinal, oleh sebab itu obat antitukak diperlukan untuk melindungi

lambung dari asam yang dapat menimbulkan tukak lambung yang parah, akibat

kondisi mukus lambung yang rusak akibat adanya perdarahan, serta untuk

mengatasi keluhan nyeri lambung yang dialami pada pasien DSS. Antitukak yang

(54)

Tabel V. Golongan Dan Jenis Obat Antitukak yang Digunakan pada Pasien Anak DSS Di RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008

No Golongan Obat Jenis Obat Jumlah Kasus

(n=27)

Presentase (%)

1 Antagonis reseptor H2 ranitidin 7 25,9

2 Khelator dan senyawa komplek sukralfat 5 18,5

Berdasarkan tabel V diketahui bahwa ranitidin paling banyak digunakan

sebagai obat antitukak. Ranitidin bekerja dengan cara menghambat reseptor H2

sehingga sekresi asam lambung berkurang, sedangkan sukralfat bekerja dengan

cara melindungi mukosa dari serangan peptin asam.

5. Amina Simpatomimetika

Obat simpatomimetika digunakan untuk mengatasi gangguan

hemodinamik pada syok yang tidak teratasi hanya dengan pemberian cairan saja.

Gambaran penggunaan amina simpatomimetika yang sering digunakan tampak

dalam tabel VI.

Tabel VI. Golongan Dan Jenis Obat Amina Simpatomimetika yang Digunakan pada Pasien Anak DSS Di RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008

No Golongan Obat Jenis Obat Jumlah Kasus

(n= 27)

Presentase (%)

1 Amina simpatomimetika dopamin 9 33,3

dobutamin 3 11,1

Berdasarkan data pada tabel V obat golongan amina simpatomimetika

yang sering digunakan pada pasien anak di RSUP. Dr. Sardjito adalah dopamin

dan dobutamin. Dopamin bekerja dengan cara merangsang reseptor beta,

meningkatkan cardiac output sehingga perfusi jaringan dapat meningkat.

Dobutamin memiliki efek chronotropic (gangguan terhadap keteraturan gerak

periodik seperti denyut jantung) lebih kecil daripada dopamin, tetapi efek lainnya

(55)

6. Antibiotik

Pada saat terkena DSS pertahanan tubuh menurun yang ditandai dengan

leukopenia. Pada kondisi seperti itu tubuh rentan terkena infeksi bakterial. Infeksi

dapat terjadi saat proses transfusi, melalui cairan, jarum, botol infus yang

terkontaminasi, bahkan luka tusukan di kulit. Bila timbul luka atau tromboflebitis

pada bekas infus, maka potensi terinfeksi bakteri akan semakin besar, sehingga

diperlukan antibiotik.

Pada kasus DSS juga sering muncul infeksi yang berpotensi

menimbulkan komplikasi yang berupa sepsis. Sepsis merupakan respon sistemik

inflamasi tubuh karena adanya infeksi. Infeksi ini juga harus segera diatasi, salah

satunya dengan pemberiaan antibotik. Pemberian antibiotik harus dilakukan

dengan segera tanpa harus menunggu hasil biakan kuman, antibiotik yang dipilih

untuk penanganan awal adalah antibiotik dengan spektrum luas (Soegijanto,

2001). Gambaran golongan antibiotik yang digunakan pada kasus DSS anak di

RSUP. Dr. Sardjito dapat dilihat pada tabel VII.

Tabel VII. Golongan Dan Jenis Antibiotik yang Digunakan pada Pasien Anak DSS Di RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008

No Golongan Obat Jenis Obat Jumlah

(56)

dan ampisilin), dan golongan polimiksin (collistin). Golongan sefalosporin paling

sering digunakan karena paling aktif terhadap bakteri gram negatif yang

merupakan penyebab dari kebanyakan infeksi yang dialami pasien DSS.

Polimiksin digunakan apabila pasien diketahui telah resisten dengan antibiotik

golongan penisilin, sefalosporin, maupun aminoglikosida.

7. Vitamin

Vitamin yang digunakan pada pasien anak DSS di RSUP. Dr. Sardjito

adalah vitamin B1 atau tiamin. Vitamin B1 membantu tubuh dalam

memetabolisme karbohidrat. Pemberian vitamin bagi penderita DSS merupakan

terapi yang bersifat suportif untuk membantu pemulihan kondisi pasien.

8. Kortikosteroid

Kortikosteroid yang banyak digunakan adalah deksametason.

Deksametason pada pasien DSS digunakan untuk mengatasi udem otak pada

ensefalopati dengue yang merupakan manifestasi dari syok yang berkepanjangan,

selain itu deksametason dapat digunakan sebagai antiinflamasi sistemik saat

transfusi trombosit atau FFP. Fungsi lain dari kortikosteroid adalah untuk

mengatasi reaksi alergi pada kulit akibat injeksi ataupun transfusi (misalnya

gatal-gatal dan kemerahan pada kulit).

9. Pencahar

Pencahar digunakan pada beberapa pasien yang mengeluh tidak dapat

buang air besar. Kesulitan buang air besar ini bukan manifestasi langsung dari

DSS. Pasien DSS yang harus istirahat dan tidak melakukan aktifitas dalam waktu

(57)

timbul keluhan konstipasi. Gambaran golongan obat pencahar yang digunakan

pada pasien DSS tampak pada tabel VIII.

Tabel VIII. Golongan Dan Jenis Obat Pencahar yang Digunakan pada Pasien Anak DSS Di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008

No Golongan obat Jenis Obat Jumlah Kasus

(n= 27)

Presentase (%)

1 Pencahar Osmotik laktulosa 2 7,4

2 Pelunak Tinja paraffin cair 1 3,7

Pencahar yang diberikan baik yang berasal dari golongan pencahar

osmotik (laktulosa) maupun golongan pelunak tinja (paraffin cair) diberikan

dalam bentuk sediaan per oral.

10.Obat Topikal untuk Peredaran Darah Di Kulit

Pada pasien DSS sering sekali dilakukan transfusi baik transfusi darah

maupun cairan. Salah satu reaksi alergi yang muncul pada beberapa orang adalah

thromboflebitis di bekas tusukan jarum. Hal ini diatasi dengan pemberian zat

bekuan darah. Heparin bekerja dengan cara memperbaiki sirkulasi pada daerah

yang mengalami thromboflebitis.

11.Obat Asma

Pada pasien DSS sering terjadi overloading atau kelebihan volume darah

dalam sirkulasi pulmonal dimana jaringan paru tidak dapat menampung lebih

banyak lagi. Gejala yang timbul akibat adanya kelebihan cairan antara lain sesak

nafas, dada terasa terikat, batuk non produktif, dan sianosis. Obat asma dalam

terapi DSS digunakan untuk mengatasi simptom sesak nafas yang timbul akibat

overloading. Obat asma yang digunakan di RSUP. Dr. Sardjito adalah salbutamol.

Salbutamol termasuk stimulan adrenoseptor B2 selektif, yang memiliki efek

(58)

C. Analisis Drug Related Problems (DRPs)

Pasien anak DSS yang menjalani perawatan di Instalasi Rawat Inap

RSUP Dr. Sardjito tidak hanya mengalami syok saja. Namun juga mengalami

manifestasi dari syok sendiri seperti DIC, udem paru, ensefalopati dan juga

manifestasi dari perdarahan seperti nyeri lambung. Dengan demikian dapat terjadi

setiap pasien tidak hanya menerima satu jenis obat saja, tetapi lebih dari itu. Hal

ini dapat menimbulkan suatu masalah yang berkaitan dengan obat yang disebut

drug related problems (DRPs). Padahal untuk mencapai tujuan terapi pengobatan

harus dilakukan secara rasional. Pengobatan rasional adalah pengobatan yang

tepat indikasi, tepat dosis, tepat aturan pemakaian dan ketaatan pasien, oleh sebab

itu diperlukan analisis untuk mengetahui masalah apa yang muncul atau mungkin

muncul dalam pengobatan pasien DSS anak di Instalasi Rawat Inap RSUP. Dr.

Sardjito tahun 2008.

Analisis dilakukan dengan melihat satu persatu kasus dalam penelitian

ini. Terapi yang dilakukan kemudian disesuaikan dengan hasil laboratorium dan

dibandingkan dengan standar pelayanan medis RSUP Dr. Sardjito, IONI, MIMS,

dan DIH.

Hasil evaluasi mengenai pengobatan DSS pada pasien anak di Intalasi

Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito tahun 2008 disajikan dalam tabel V berikut ini.

Tabel IX. Hasil Analisis DRPs Pasien Anak DSS Di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008.

Jenis DRPs Jumlah Kasus

DRP tidak perlu obat 3

Dari 27 kasus yang dianalisis, 24 kasus tidak terdapat DRPs dan 3 kasus

(59)

Rangkuman mengenai jumlah kasus, nomor kasus, masalah, penilaian, dan

rekomendasi dari setiap jenis DRPs terdapat dalam uraian berikut.

1. Drug Related Problems Tidak Perlu Obat (Unnecessary Drug Therapy) Pada kasus nomor 1 pasien mendapatkan salbutamol yang menurut IONI

memiliki sifat sebagai bronkhodilator dan indikasi untuk asma dan kondisi lain

yang berkaitan dengan obstruksi saluran nafas yang reversibel. Namun pada saat

tanggal pemberian salbutamol pasien tidak memiliki keluhan asma maupun

obstruksi saluran nafas seperti batuk yang membutuhkan bronkhodilator, sehingga

pemberian salbutamol tidak diperlukan.

Pada kasus nomor 24 pasien tidak menunjukan keluhan konstipasi

sehingga tidak ada indikasi pemberian obat pencahar. Tidak ada keluhan

konstipasi tetapi pasien tetap diberi pencahar dapat berpotensi menyebabkan

timbulnya diare pada pasien. Namun pada catatan harian pasien selanjutnya tidak

muncul masalah diare, sehingga ada kemungkinan keluhan konstipasi sebenarnya

ada tetapi tidak tercatat dalam rekam medis. Hal seperti inilah yang merupakan

salah satu kelemahan penilaian retrospektif yaitu tidak dapat mengamati secara

langsung kondisi pasien.

Pada kasus nomor 23, pasien mendapatkan deksametason padahal

berdasarkan standar pelayan medik RSUP. Dr. Sardjito Yoyakarta deksametason

diberikan bila terjadi edema otak. Pemberian deksametason diduga untuk

mengatasi trombositopenia. Pemberian steroid untuk mengatasi trombositopenia

pada DBD masih menjadi kontroversi, berikut ini merupakan hasil dari beberapa

(60)

steroid pada demam < 5 hari dapat mencegah penurunan tajam jumlah trombosit

dan memperpendek lama trombositopenia, tetapi pada demam ≥ 5 hari steroid

hanya mencegah penurunan tajam dari jumlah trombosit. Penelitian Budianto

(2008) menyatakan pemberian steroid pada penderita DBD derajat I dan II

berpengaruh memperkecil kenaikan trombosit pada hari ke lima demam.

Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan sebelumnya dan berdasarkan

standar pelayanan medik RSUP. Dr. Sardjito Yoyakarta, maka pemberian

deksametason dianggap tidak perlu.

Tabel X. Tidak Perlu Obat Pada Pasien Anak DSS Di RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008

No Jumlah

Kasus dan Nomor

Kasus

Masalah Penilaian Rekomendasi

1 1 kasus (1)

Pasien mendapat salbutamol yang bekerja sebagai bronkhodilator. Namun pasien tidak memiliki keluhan sesak nafas, batuk, (parafin cair) sebagai pelunak tinja padahal pasien tidak memiliki keluhan konstipasi. Sehingga pemberian laxadine tidak memiliki indikasi

Pasien mendapat deksametason, padahal tidak terdapat edema otak yang menurut standar pelayanan medik RSUP. Dr. Sardjito

D. Outcome Pasien DSS Anak

Tujuan akhir dari terapi kasus DSS adalah penanganan syok dan

Figur

Tabel I. Klasifikasi Derajat Demam Berdarah Dengue ........................  11
Tabel I Klasifikasi Derajat Demam Berdarah Dengue 11 . View in document p.16
Tabel X. Drug Related Problems Tidak Perlu Obat pada Pasien Anak
Tabel X Drug Related Problems Tidak Perlu Obat pada Pasien Anak . View in document p.17
Gambar 1. Gambaran Skematis Kebocoran Plasma pada DBD ................  9
Gambar 1 Gambaran Skematis Kebocoran Plasma pada DBD 9 . View in document p.18
Gambar 1. Gambaran skematis kebocoran plasma pada DBD (Samsi, 2000)
Gambar 1 Gambaran skematis kebocoran plasma pada DBD Samsi 2000 . View in document p.28
Tabel I. Klasifikasi Derajat Demam Berdarah Dengue  (Anonim, 2005 b) Derajat Gejala Laboratorium
Tabel I Klasifikasi Derajat Demam Berdarah Dengue Anonim 2005 b Derajat Gejala Laboratorium . View in document p.30
Gambar 2. Alur Terapi Pemberian Cairan Dengue Shock Syndrome (Anonim, 2005 b)
Gambar 2 Alur Terapi Pemberian Cairan Dengue Shock Syndrome Anonim 2005 b . View in document p.38
Tabel II. Drug Related Problems dan Penyebab Umum Terjadinya DRPs  (Cipolle dkk, 2004) Penyebab Umum Terjadinya DRP
Tabel II Drug Related Problems dan Penyebab Umum Terjadinya DRPs Cipolle dkk 2004 Penyebab Umum Terjadinya DRP . View in document p.40
Gambar 3. Distribusi Usia pada Kasus DBD Anak Di Instalasi Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008
Gambar 3 Distribusi Usia pada Kasus DBD Anak Di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr Sardjito Yogyakarta Tahun 2008 . View in document p.47
Gambar 4. Distribusi Jenis Kelamin pada Pasien Anak DSS Di Instalasi  Rawat Inap RSUP
Gambar 4 Distribusi Jenis Kelamin pada Pasien Anak DSS Di Instalasi Rawat Inap RSUP. View in document p.48
tabel IV. Tabel IV.  Distribusi Jenis Cairan pada Terapi DSS Anak Di Instalasi Rawat  Inap RSUP
IV Tabel IV Distribusi Jenis Cairan pada Terapi DSS Anak Di Instalasi Rawat Inap RSUP. View in document p.51
Gambaran penggunaan amina simpatomimetika yang sering digunakan tampak
Gambaran penggunaan amina simpatomimetika yang sering digunakan tampak . View in document p.54
Tabel V. Golongan Dan Jenis Obat Antitukak yang Digunakan pada Pasien Anak DSS  Di RSUP
Tabel V Golongan Dan Jenis Obat Antitukak yang Digunakan pada Pasien Anak DSS Di RSUP. View in document p.54
Tabel VII. Golongan Dan Jenis Antibiotik yang Digunakan pada Pasien Anak DSS Di RSUP. Dr
Tabel VII Golongan Dan Jenis Antibiotik yang Digunakan pada Pasien Anak DSS Di RSUP Dr. View in document p.55
Tabel VIII. Golongan Dan Jenis Obat Pencahar yang Digunakan pada Pasien Anak DSS Di RSUP Dr
Tabel VIII Golongan Dan Jenis Obat Pencahar yang Digunakan pada Pasien Anak DSS Di RSUP Dr. View in document p.57
Tabel IX. Hasil Analisis DRPs Pasien Anak DSS Di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008
Tabel IX Hasil Analisis DRPs Pasien Anak DSS Di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr Sardjito Yogyakarta Tahun 2008. View in document p.58
Tabel X. Tidak Perlu Obat Pada Pasien Anak DSS Di RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008
Tabel X Tidak Perlu Obat Pada Pasien Anak DSS Di RSUP Dr Sardjito Yogyakarta Tahun 2008 . View in document p.60
Gambar 5. Presentase Outcome Pasien Anak DSS Di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008
Gambar 5 Presentase Outcome Pasien Anak DSS Di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr Sardjito Yogyakarta Tahun 2008 . View in document p.61

Referensi

Memperbarui...