BAB II
KARAKTERISTIK ASAS INDEMNITAS DALAM PERJANJIAN ASURANSI
2.1 Asas – Asas Dalam Perjanjian Asuransi
Dalam asuransi kita mengenal beberapa prinsip atau asas. Asas – asas dalam asuransi tersebut diciptakan agar lembaga asuransi aman dari tindakan spekulasi yang dilakukan oleh tertanggung. Asas – asas dalam asuransi adalah:
a. Asas Kepentingan Pasal 250 KUHD
1. Tertanggung harus mempunyai kepentingan atas barang yang diasuransikan (obyek asuransi) selama tenggang asuransi. 2. Jika tidak mempunyai kepentingan maka perjanjian asuransi
tidak batal namun pihak penanggung tidak wajib membayar ganti kerugian.
Kriteria suatu kepentingan itu dikatakan ada pada saat :
1. Segala kepentingan yang dapat dinilai dengan uang 2. Dapat diancam bahaya (resiko)
3. Tidak dikecualikan oleh undang – undang13
13
b. Asas Indemnitas
Asas ini menyatakan bahwa pembayaran penanggung ke tertanggung adalah pembayaran ganti rugi sebesar kerugian yang benar – benar diderita oleh tertanggung sampai batas maksimal jumlah pertanggungannya.
c. Asas Itikad Baik Pasal 251 KUHD
1. Setiap keterangan yang diberikan oleh tertanggung harus benar, jelas dan jujur
2. Bila semua keterangan yang diberikan oleh tertanggung tidak jelas/ jujur, maka perjanjian asuransi tidak otomatis batal namun bisa dijadikan alasan bagi penanggung untuk membatalkan perjanjian asuransi.
d. Asas Subrogasi
Asas ini adalah sebagai konsekuensi logis dari asas indemnitas dan larangan memperkaya diri. Dan bisa dilaksanakan dalam perjanjian asuransi berdasarkan undang – undang dan perjanjian.
Asas subrogasi dalam asuransi adalah subrogasi berdasarkan UU, dan hanya bisa dilaksanakan apabila memenuhi 2 syarat yaitu :
1. Tertanggung disamping mempunyai hak terhadap penanggung juga mempunyai hak – hak kepada pihak ke 3. 2. Hak – hak tersebut timbul karena terjadinya kerugian.
2.2 Asas Inde mnitas dalam Perjanjian Asuransi
Asuransi dan perjudian atau perjanjian untung – untungan merupakan hal yang berbeda dimana perjanjian asuransi merupakan wujud pengalihan resiko yang telah disetujui oleh pihak, dalan perjanjian asuransi memiliki beberapa asas yang telah disebutkan dalam sub bab sebelumnya, diantaranya adalah asas indemnintas, dalam tulisan ini akan membahas tentang indemnitas yang menjadi salah satu asas dalam perjanjian asuransi. Yang dimaksud dengan indemnitas adalah jumlah ganti rugi sama dengan jumlah kerugian yang diderita. Asas Indemnitas atau ganti kerugian, si penanggung hanyalah diwajibkan mengganti kerugian menurut imbangan daripada bagian yang dipertanggungkan.14 Ada pula yang menerjemahkan asas ini sebagai asas keseimbangan.15Namun pandangan ini mendapat kritikan, karena jika indemnitas dianggap sebagai asas keseimbangan berarti ganti rugi belum tentu seimbang dengan jumlah ganti rugi yang sesungguhnya yang diderita oleh tertanggung.16 Esensi dari asas ganti kerugian adalah bahwa tertanggung berhak atas penggantian sebesar kerugian yang dideritanya, tidak lebih dan tidak kurang.17
Perjanjian asuransi bertujuan untuk mengganti kerugian tertanggung yang mungkin dideritanya. Tertanggung mempunyai kemungkinan untuk menderita kerugian dan penanggung bersedia menanggungnya, mengenai peristiwa yang dipertanggungkan pada umumnya telah diatur dalam polis yakni peristiwa yang
14
Pasal 253 Kitab Undang – Undang Hukum Dagang 15
A. Junaedy Gan ie;Hukum Asuransi Indonesia. Sinar Grafika; Ja karta; 2011; ha l.208-211 16
Sembiring Sentosa;Huk um Asuransi.Nuansa Aulia; Bandung; 2014; hal. 42 17
memberikan kerugian secara finansial dan pihak asuransi sudah bersedia untuk menanggungnya. Suatu peristiwa akan tidak dijamin oleh polis apabila penyebabnya termasuk hal – hal yang menjadi pengecualian dalam polis. Asas indemnitas ini adalah sebagai landasan dasar sebagaimana dimaksud di atas pada hakikatnya mengandung tiga aspek, yaitu:
1. aspek pertama ialah berhubungan dengan tujuan dari perjanjian, harus ditujukan kepada ganti kerugian, bahwa pihak tertanggung karena pembayaran ganti rugi jelas akan menduduki posisi yang lebih menguntungkan. Jadi bila terdapat klausula yang bertentangan dengan tujuan ini menyebabkan batalnya perjanjian. 2. aspek kedua ialah berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian
asuransi sebagai keseluruhan yang sah. Untuk keseluiruhan atau sebagian tidak boleh bertentangan dengan aspek pertama.
3. Ganti rugi yang diberikan sesuai dengan jumlah yang rusak/ hilang/ terbakar akibat peristiwa tidak pasti yang terjadi.
Asas - asas ganti kerugian dilaksanakan melalui doktrin hukum dan ketentuan – ketentuan polis yang dibuat untuk membatasi jumlah yang dapat diterima oleh tertanggung apabila terjadi klaim.18
Sehingga asas ini menjamin ganti rugi yang wajar dimana tertanggung hanya diperkenankan untuk memperoleh penggantian atas obyek yang dipertanggungkan sesuai dengan besarnya kerugian finansial yang benar – benar
18
diderita sebab tertanggung tidak diperkenankan membeli perlindungan asuransi untuk memperoleh keuntungan.
2.3 Macam Penggolongan Asuransi di Indonesia
Penggolongan Asuransi yang ada di Indonesia terdiri dari beberapa macam yaitu :
a) Asuransi Sejumlah Uang (sommenverzekering)
Asuransi jumlah adalah suatu perjanjian asuransi yang berisi ketentuan bahwa penanggung terikat akan melakukun prestasi berupa pembayaran sejumlah uang yang besarnya sudah ditentukan sebelumnya.
Asuransi Sejumlah Uang terdiri dari 1) Asuransi Jiwa
Asuransi jiwa merupakan jenis usaha asuransi yang memberikan jasa dalam penanggulangan risiko yang dikaitkan dengan hidup atau meninggalnya seseorang yang dipertanggungkan.
2) Asuransi Kesehatan
Merupakan varian dari asuransi sejumlah uang, dalam asuransi kesehatan yang dibayarkan ke rumah sakit sebesar plafon dari asuransi kesehatan itu sendiri, tergantung dari besar kecilnya premi.
b) Asuransi Kerugian (schadeverzekering)
Asuransi kerugian adalah perjanjian asuransi yang berisikkan ketentuan bahwa penanggung mengikatkan dirinya untuk melakukan prestasi.
Asuransi ini merupakan jenis asuransi yang memberikan jaminan bagi berbagai resiko yang mengancam harta benda dan berbagai kepentingan. c) Asuransi Wajib/ Sosial
Asuransi sosial ini diselenggarakan untuk memberikan jaminan sosial (social security) kepada masyarakat atau sekelompok masyarakat. Penyelenggaraan asuransi jiwa didasarkan pada peraturan perundangan -undangan tersendiri yang bersifat wajib serta didalamya terkandung tujuan tertentu dari pemerintah untuk memberikan perlindungan bagi masyarakat atau sebagian anggota masyarakat sehingga sistem ini disebut sebagai asuransi sosial.
Dari macam penggolongan yang telah disebutkan diatas, asas indemnitas hanya berlaku dalam asuransi kerugian dan asuransi kesehatan, mengapa demikian? Karena indemnitas hanya berlaku dalam perjanjian asuransi ya ng dapat diberlakukan dalam perjanjian asuransi yang memberikan atau mengenal adanya ganti kerugian didalamnya, sedangkan dalam asuransi kesehatan merupaka n salah satu varian atau pengembangan dari asuransi sejumlah uang dan asuransi kerugian yang dimana didalamnya terdapat poin – poin yang mengenai pemberian ganti kerugian seperti ongkos pelayanan kesehatan yang pencairannya dengan beberapa opsi seperti yang telah diperjanjikan. Dalam asuransi kesehatan apa yang dibayarkan perusahaan asuransi sebesar apa yang dikeluarkan atau maksimal sejumlah plafon yang telah diperjanjikan sebelumnya, pada umumnya semakin besar premi semakin besar plafon dari asuransi tersebut. Dalam tulisan ini penulis akan membahas mengenai asuransi kerugian dan asuransi kesehatan yang mana
keduanya merupakan yang paling berkaitan dan dapat diterapkan adanya indemnitas dalam pelaksanaannya.
2.3.1 Asuransi Kerugian
Pada asuransi kerugian pihak penanggung mengikatkan dirinya untuk melakukan prestasi dalam bentuk ganti rugi selama kerugian yang timbul karena adanya peristiwa tidak pasti yang terjadi. Pada asuransi ini aspek yang paling utama adalah asas indemnitas yang merupakan aspek terpenting dan merupakan ciri khas dari asuransi kerugian. Contoh asuransi kerugian adalah asuransi kebakaran, asuransi pencurian, asuransi pengangkutan laut, darat, udara, asuransi kendaraan bermotor.
Pihak – pihak yang terlibat dalam perjanjian asuransi yaitu penanggung dan tertanggung. Tertanggung (verzekerde), (insured) adalah orang atau badan hukum yang mempertanggungkan barang atau aset dan membayar premi kepada perusahaan asuransi. Penanggung (verzekeraar), (asurador) adalah perusahaan asuransi yang menerima pembayaran premi dari tertanggung dan mengganti kerugian yang diderita tertanggung atas suatu peristiwa tidak pasti.19
Penanggung dan tertanggung adalah pendukung kewajiban dan hak, dimana penanggung wajib memikul resiko yang dialihkan kepadanya, dan berhak mendapatkan pembayaran premi, dan tertanggung adalah yang wajib membayar premi dan berhak memperoleh penggantian apabila timbul kerugian atas harta miliknya yang diasuransikan karena peristiwa tidak pasti.
19
Zahry Vandawat i Chu maida;Buku Ajar Huk um Asuransi. Faku ltas Huku m; Universitas Airlangga; 2013; hal. 31
Obyek dalam asuransi utamanya asuransi kerugian adalah hak atau kepentingan yang melekat pada benda, atau hal lain baik benda berwujud maupun yang tidak berwujud yang terus berkembang seiring perkembangan zaman dan merupakan aset penting yang dimiliki oleh tertanggung yang berkaitan dengan harta dan kekayaan.
Obyek Asuransi Kerugian sendiri adalah kendaraan bermotor, apabila yang diasuransikan adalah kendaraan bermotor. Rumah dapat pula menjadi obyek asuransi apabila diasuransikan oleh asuransi kebakaran.
2.3.2 Asuransi Kesehatan
Orang-orang berperilaku penghindar risiko, sangat diperlukan dalam keberhasilan transaksi asuransi, termasuk asuransi kesehatan. Hal ini terjadi karena dengan membeli asuransi, seorang tertanggung tidak hanya memperoleh kepastian berkenaan dengan sakit, tetapi juga memperoleh kepuasan (utilitas) yang relatif lebih tinggi karena merasa terlindungi. Dalam membicarakan asuransi, tidak terlepas dari pemeliharaan dan pelayanan kesehatan yang termasuk ke dalam kelompok pelayanan jasa karena sebagian besar produknya berupa jasa pelayanan. Ada beberapa ciri khusus yang perlu dipertimbangkan dalam pemeliharaan dan pelayanan kesehatan antara lain :
1. Sehat dan Pelayanan Kesehatan Sebagai Hak
Kesehatan dan hidup sehat merupakan elemen dasar dalam kehidupan yang harus diupayakan terlepas dari kemampuan seseorang untuk membayarnya.
2. Uncertainty (ketidakpastian)
Adanya ketidakpastian tentang kebutuhan pemeliharaan dan pelayanan kesehatan.
3. Asymetric Information
Keadaan tidak seimbang antara pengetahuan pemberi pelayanan (provider) dengan pengguna jasa pelayanan (klien/pasien) karena pasien ignorance, provider-lah yang menentukan jenis dan volume pelayanan yang perlu dikonsumsi oleh pasien. Keadaan ini akan memicu terjadinya supply induced demand yaitu pemberian pelayanan melebihi kebutuhan pasien sehingga terjadi peningkatan biaya kesehatan.
4. Externality
Pengguna maupun bukan pengguna jasa pemeliharaan dan pelayanan kesehatan langsung dapat menikmati hasilnya, pelayanan yang sifatnya pencegahan umumnya mempunyai eksternalitas yang besar sehingga digolongkan pada komoditi masyarakat atau public goods. Contohnya : Imunisasi.
5. Padat Karya
Banyak sekali jenis tenaga yang memberikan kontribusi dalam pelayanan kesehatan dan bekerja secara tim. Contohnya : tenaga di rumah sakit (lebih dari 60 jenis).
6. Mix-outputs
Keluaran yang dihasilkan merupakan suatu paket pelayanan sebagai kerjasama tim yang sifatnya bervariasi antar individu dan sangat tergantung pada jenis penyakit.
7. Retriksi Berkompetisi
Adanya pembatasan praktek berkompetisi sehingga mekanisme pasar tidak sempurna, misalnya : tidak ada pemberian barang atau banting harga dalam pelayanan kesehatan.20
Subyek asuransi kesehatan merupakan pihak – pihak yang terlibat dalam perjanjian asuransi yaitu penanggung dan tertanggung. Tertanggung (verzekerde), (insured) adalah orang atau badan hukum yang mempertanggungkan barang atau aset dan membayar premi kepada perusahaan asuransi. Penanggung (verzekeraar), (asurador) adalah perusahaan asuransi yang menerima pembayaran premi dari
20
Wawancara dengan Bapak Aryo Binantoro (Asuransi Jasindo) di Jalan MT Haryono Jakarta Selatan pada 18 November 2014
tertanggung dan mengganti kerugian yang diderita tertanggung atas suatu peristiwa tidak pasti.21
Obyek asuransi kesehatan adalah hal yang dipertanggungkan dalam asuransi ini yaitu kesehatan tertanggung, dimana apabila ada hal – hal mengenai klaim dari biaya perawatan ataupun biaya memeriksakan diri tertanggung ditanggung oleh penanggung yang dalam hal ini adalah perusahaan asuransi yang bersangkutan
2.4 Perbedaan Asas Indemnitas dalam Asuransi Kerugian dan Asuransi Kesehatan
Asas Indemnitas terkandung dalam pasal 252 dan 253 Kitab Undang – Undang Hukum Dagang. Menurut asas ini yang menjadi dasar penggantian kerugian dari penanggung pada tertanggung adalah sebesar kerugian yang dialaminya, dalam artian adalah tertanggung tidak diperkenankan mencari keuntungan dari ganti rugi yang diberikan oleh pihak penanggung pada tertanggung. Dengan demikian dapat dikatakan bahwa asas indemnitas merupakan asas keseimbangan dimana ganti kerugian yang diperoleh oleh tertanggung merupakan jumlah yang sepadan dengan yang dialaminya, demikian pula penanggung hanya dapat memberi ganti kerugian sebesar apa yang dialami tertanggung.
2.4.1 Asuransi Kerugian
Suatu pertanggungan yang melebihi jumlah harga atau kepentingan yang sesungguhnya, hanyalah sah sampai jumlah tersebut.
21
Apabila harga penuh sesuatu barang tidak dipergunakan, maka apabila timbul kerugian, si penanggung hanyalah diwajibkan menggantinya menurut imbangan daripada yang dipertanggungkan terhadap bagian yang tidak dipertanggungkan.
Namun demikian bolehlah para pihak memperjanjikan dengan tegas, bahwa dengan tak mengingat harga lebihnya harga barang yang dipertanggungkan, kerugian yang menimpa barang itu, akan diganti sepenuhnya sampai jumlah yang dipertanggungkan.22
Dalam pasal 253 tersebut diatas asuransi kerugian hanya mengganti sebesar yang diderita oleh tertanggung, jadi apabila si tertanggung mengalami kerugian sebesar 100 juta dan hal tersebut diperjanjikan dalam asuransi maka si penanggung hanya berkewajiban memberi ganti rugi kepada tertanggung sebesar 100 juta.
Kecuali dalam hal - hal yang disebutkan dalam ketentuan - ketentuan undang - undang, maka tak bolehlah diadakan suatu pertanggungan kedua, untuk jangka waktu yang sudah dipertanggungkan untuk harganya penuh, dan demikian itu atas ancaman batalnya pertanggungan yang kedua tersebut.23
Dalam pasal 252 KUHD diatas dijelaskan bahwa tidak diperbolehkannya dilakukan asuransi yang kedua dalam jangka waktu yang telah ditentukan. Konsekuensinya apabila terjadi asuransi yang kedua sedangkan telah di adakannya asuransi yang pertama dengan nilai penuh, maka asuransi yang kedua ini dianggap tidak ada atau batal. Namun dalam keadaannya, asuransi seperti ini sering dilakukan guna mendapat kepastian akan suatu ganti kerugian, hal ini di
22
Pasal 253 Kitab Undang – Undang Hukum Dagang 23
sebabkan dari berbagai faktor, seperti rasa tidak percaya terhadap penanggung, rasa kurang puas dengan asuransi yang ada, dan kurang pahamnya tertanggung dengan aturan undang- undang yang ada. Dengan uraian contoh sebagai berikut : A mengasuransikan mobil seharga 20jt di Asuransi Jasindo sebesar 4jt, lalu dia juga mengasuransikannya di Asuransi Sinar Mas sebesar 2jt. Pada suatu hari terjadi Peristiwa Tidak Pasti yaitu mobil tersebut terserempet bis dan menabrak pembatas jalan, dengan kondisi demikian kerugian yang dialami sebesar 10jt, dengan demikian diketahui bahwa tertanggung memakai 2 asuransi yang berbeda/ asuransi berganda. Maka penghitungan kerugian didasarkan pada rumus sebagai berikut :
GR = P/H x K
Maka ganti rugi dari Asuransi Jasindo adalah sebesar GR = 4.000.000/20.000.000 x 10.000.000 = 2.000.000 Sedangkan dari Asuransi Sinar Mas sebesar
GR = 2.000.000/20.000.000 x 10.000.000 = 1.000.000
Dengan demikian apabila tertanggung menggunakan asuransi berganda maka jumlah ganti kerugian yang diperoleh adalah sebesar nilai yang tercantum diatas.
Inilah pentingnya asas indemnitas dalam asuransi dimana asas tersebut berfungsi sebagai tolok ukur dalam penggantian dan dalam pembagian ganti rugi yang akan diberikan pada tertanggung. Hal tersebut diberlakukan agar tidak terjadi tindakan yang menguntungkan pihak tertanggung yaitu dimana tertanggung meminta ganti rugi maksimal dari
jumlah klaim ganti rugi yang bisa dia dapatkan padahal kerugian yang dialami tidak sebesar itu.
Pasal tersebut memberikan intepretasi apabila benda telah diasuransikan dengan taksiran yang penuh, maka tiada lagi boleh untuk diasuransikan dengan ketentuan waktu yang sama dan atas evenemen yang sama. Apabila ditemukan adanya suatu asuransi yang kedua seperti dalam ketentuan diatas, maka asuransi yang kedua ini batal. Asuransi kedua yang disebut diatas itulah yang disebut asuransi berganda atau asuransi rangkap ”double insurance”. Namun yang perlu digaris bawahi yakni pelarangan tersebut diatas hanya berlaku bagi asuransi yang bernilai penuh. A contrarionya dapat dikatakan asuransi rangkap dapat dilakukan apabila benda yang sama telah tidak diasuransikan dengan nilai yang penuh.
Asuransi berganda pada dasarnya tidaklah menjadi masalah, tergantung klausula apa yang digunakan dalam membuat perjanjian asuransi tadi dan juga asal ada indemnitas dalam pelaksanaannya yang berfungi untuk mencegah tertanggung untuk mendapat ganti kerugian melebihi nilai benda sesungguhnya, sehingga melanggar adanya asas keseimbangan seperti yang dianut dalam asuransi. Dengan adanya aturan tersebut maka tidak akan ada suatu asuransi rangkap yang bertujuan untuk memberi keuntungan pada diri sendiri dengan tidak memperhatikan hak yang melekat padanya, artinya memperkaya diri dengan harta yang bukan haknya.
Permasalahan yang kemudian muncul yakni bagaimana nantinya mengetahui adanya suatu asuransi ganda atau tidak, karena hal ini tidaklah mudah mengetahui bahwa suatu benda telah diasuransikan atau belum. Untuk mengetahui
hal tersebut hanya bisa dipastikan saat terjadi peristiwa tidak pasti yang menimbulkan kerugian. Saat evenemen itu terjadi, akan ada klaim yang muncul, apabila terdapat dua asuransi dalam satu benda, maka akan ada klaim juga yang muncul setelah evenemen itu muncul.
Selanjutnya adalah bagaimana menentukan klaim yang sah sebagai dasar dimintainya ganti rugi dari pihak penanggung, hal ini mengingat bisa saja kedua pihak asuransi tersebut diminta memberi ganti rugi oleh teranggung, maka untuk menghindari hal tersebut sesuai dengan pasal 252 Kitab Undang – Undang Hukum Dagang bahwa asuransi pertama dengan nilai penuhlah yang berhak memberi saat dimintai ganti rugi sedangkan asuransi kedua dinyatakan tidak sah dan tidak dapat dimintai ganti kerugian.
Dalam hal apabila terjadi suatu sengketa asuransi dimana terdapat data yang sama mengenai waktu yang tertera dalam suatu polis asuransi sehingga mengakibatkan sulitnya hal penentuan penanggung yang harus mengganti kerugian, maka merupakan kewajiban dari tertanggunglah untuk membuktikan asuransi yang mana yang lebih dahulu dilakukan sehingga dengan jelasnya kronologis, maka jelas pula siapa yang wajib membayar ganti kerugian. Karena dalam hal ini tidaklah mungkin kedua penganggung membayar ganti kerugian pada pihak tertanggung. Dan dalam hal batalnya asuransi yang kedua, tertanggung tidak berhak meminta ganti premi yang telah ia bayarkan sebelumnya.
Namun dalam pasal 277 KUHD membahas mengenai pengecualian pelarangan asuransi berganda yang menentukan bahwa :
a. Apabila berbagai pertanggungan dengan itikad baik, telah diadakan mengenai satu – satunya barang, sedangkan dalam pertanggungan yang
pertama harga sepenuhnya telah dipertanggungkan maka hanya pertanggungan pertama yang mengikat, sedangkan para penanggung berikutnya dibebaskan dari penggantian kerugian yang diderita oleh tertanggung.
b. Apabila dalam pertanggungan pertama itu tidak dipertanggungkan harga sepenuhnya, maka para penanggung yang lain bertanggung jawab untuk harga yang selebihnya tidak tertanggung o leh penanggung pertama tadi, menurut jangka waktu kapan pertanggungan tersebut akan selesai atau ditutup.
Jika terjadi perjanjian yang berhubungan dengan asuransi berganda atas benda yang sama dengan kepentingan yang sama dan untuk jangka waktu yang sama, dan harga pertanggungan penuh telah ada pada penanggung pertama, maka penanggung kedua dan seterusnya (apabila lebih dari 2 penanggung) dibebaskan dari kewajiban membayar ganti kerugian. Penanggung kedua hanya berkewajiban memenuhi tanggung jawab untuk membayar ganti kerugian apabila pada pertanggungan pada penanggung pertama tidak ditanggung secara penuh, penanggung kedua dan seterusnya akan berkewajiban membayar ganti kerugian sesuai dengan sisa yang tidak dipertanggungkan pada penanggung pertama tadi.
Dengan demikian maka pasal 252 KUHD bertujuan untuk mencegah adanya penggantian kerugian yang melebihi dari kerugian yang diderita oleh tertanggung, dan mengharuskan adanya keseimbangan antara penggantian kerugian dengan nilai benda yang diasuransikan.
Lalu dengan melihat itikad baik dari masing- masing pihak, penanggung apabila dengan itikad baik dalam suatu asuransi ganda tidak mengetahui adanya asuransi tersebut ialah asuransi rangkap, maka menurut pasal 282 KUHD penanggung tetap berhak atas preminya meskipun batalnya asuransi dengan pihak tertanggung. Sedang apabila melihat itikad baik dari pihak tertanggung maka
tidak mungkin pihak tertanggung akan mengadakan suatu double insurance apabila tujuannya hanya untuk mendapat ganti kerugian sesuai dengan kerugian yang diderita, namun ada tujuan lain yang ingin di peroleh yakni mendapat keuntungan lebih dari apa yang diderita, dan hal demikian bukanlah merupakan suatu itikad baik. Apabila asuransi tadi dilakukan dengan itikad baik, maka yang dilakukan ialah asuransi rangkap dengan nilai tak penuh yang dikecualikan undang-undang.
2.4.2 Asuransi Kesehatan
Merupakan varian atau pengembangan dari asuransi jiwa dan asuransi kerugian, dimana asuransi kerugian mengenal adanya indemnitas sedangkan asuransi jiwa tidak, karena dalam asuransi kerugian jumlah kerugian yang diderita dapat diketahui dan dapat dihitung, sedang dalam asuransi jiwa tidak dapat menghitung jumlah kerugian yang diderita dan dalam asuransi jiwa tidak mengenal batas limityang menyebabkan kerugian tidak bisa dihitung.
Asuransi kesehatan merupakan sistem pembiayaan kesehatan yang berjalan berdasarkan konsep resiko, dalam asuransi kesehatan resiko yang dimaksud adalah transfer resiko dari satu individu ke suatu kelompok maksudnya adalah membagi bersama jumlah kerugian dengan proporsi yang adil oleh seluruh anggota melalui kelompok penanggung. Adapun unsur – unsur asuransi kesehatan seperti yang telah saya tulis pada sub bab sebelumnya yaitu :
1. Tertanggung (Pasien)
2. Penanggung (Perusahaan Asuransi) 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)
Maksud dari Pemberi Pelayanan Kesehatan adalah rekanan dari pihak asuransi selaku penanggung, dikarenakan setiap perusahaan asuransi mempunyai rekanan sendiri untuk menangani tertanggung yang telah membuat perjanjian asuransi di perusahaan asuransi tersebut.
Asuransi Kesehatan sendiri ada 2 macam yakni :
1. Asuransi Kesehatan Sosial (Social Health Insurance)
Dalam asuransi kesehatan sosial kepesertaan bersifat wajib dengan pembayaran premi didasarkan pada prosentase pendapatan atau gaji, dalam asuransi ini premi ditanggung bersama oleh tempat bekerja dan tenaga kerjanya (dengan kata lain seperti pembagian pembayaran oleh pihak tertanggung dan perusahaan tempat bekerja tertanggung), lalu dalam asuransi ini pula peserta dan keluarganya memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan dan memperoleh kompensasi selama sakit. Asuransi kesehatan sosial merupakan asuransi yang banyak mendapat campur tangan pemerintah, dikatakan demikian karena peran pemerintah begitu sentral dalam mendukung dan melaksanakan asuransi ini. Wujud asuransi kesehatan sosial ini seperti BPJS Kesehatan yang baru - baru ini ramai diperbincangkan, BPJS Kesehatan sendiri merupakan wujud dari jaminan kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah.
Pengaturan Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
bertujuan untuk memberikan acuan bagi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, Pemerintah (Pusat, Propinsi, Kabupaten/Kota) dan Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan yang bekerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan), peserta program
Jaminan Kesehatan Nasional dan pihak terkait dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional24.
Dalam Permen sendiri telah diatur pedoman – pedoman dalam pemberian asuransi kesehatan sosial yang dilaksanakan atau diselenggarakan oleh pemerintah sehingga mempunyai kekuatan hukum.
Program asuransi kesehatan sendiri ada 2 macam yaitu : 1. Asuransi Kesehatan Ganti Rugi Tradisional
a) Penanggung memberikan penggantian (reimbursement) secara tunai terdahap biaya yang telah dikeluarkan oleh peserta untuk perawatannya
b) PPK (health care providers) hanya memberikan pelayanan kuratif
c) Biaya kepada PPK dilakukan secara langsung dari peserta setelah PPK memberikan pelayanan perawatan
d) Peserta bebas memilih PPK 2. Asuransi Kesehatan Terkendali
a) Memberikan jasa pelayanan kesehatan (services benefits) dan bukan kemanfaatan tunai (non cash benefits)
b) Pelayanan kesehatan komprehensif berupa kuratif, promotif, preventif dan rehabilitatif
(kuratif : suatu kegiatan pengobatan yang ditujukan untuk penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit, pengendalian penyakit atau pengendalian kecacatan agar kualitas penderita dapat terjaga seoptimal mungkin)
24
(promotif : suatu rangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang mengutamakan kegiatan yang bersifat promosi kesehatan)
(preventif : suatu kegiatan pencegahan terhadap suatu masalah kesehatan)
(rehabilitatif : serangkaian kegiatan untuk mengembalikan penderita ke dalam masyarakat sehingga dapat berperan aktif kembali sebagai suatu organ dalam masyarakat)25
c) Imbalan atau dana yang dibayarkan kepada PPK berupa iuran per-Kapita yang dibayarkan didepan oleh penanggung atau pihak asuransi
d) Peserta bebas memilih PPK yang telah dikontrak dan merupakan rekanan dari penanggung (member health providers)
Dengan demikian perserta atau tertanggung memperoleh pelayanan kesehatan yang komprehensif dan mudah, namun terbatas pilihannya atas PPK dalam memperoleh pelayanan dikarekan PPK ada yang merupakan rekanan dan ada pula yang bukan rekanan pihak asuransi tertentu.
2. Asuransi Kesehatan Komersial (Private Voluntary Health Insurance) Dalam asuransi kesehatan komersial ini kepesertaan bersifat sukarela dan pembayaran preminya pun berdasarkan perjanjian baku di awal yakni bersifat absolut dan tidak fluktuatif. Peserta dan keluarga yang mengikuti asuransi ini memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan perjanjian/ kontrak di awal yang telah disepakati (dalam artian apabila tertanggung sakit dan ada peristiwa tidak pasti dengan kerugian besar maka ganti kerugian atau santunan yang diberikan belum tentu sebesar kerugian
25
http://kes ehatan.kompas iana.com/ med is/2013/07/ 15/ ja minan-kesehatan-kuratif-tak-mendid ik-atau-minan-kesehatan-kuratif-tak-mendidik-rakyat--573659.ht mldia kses pada 28 Nove mber 2014 puku l 19.20
yang dialami, namun berdasarkan perjanjian yang telah diteken di awal dengan ganti kerugian sebesar jumlah tertentu sesuai dengan pembayaran premi tadi). Disini peran pemerintah relatif kecil dikarenakan pada dasarnya asuransi ini bersifat komersial.
Asas Indemnitas dalam asuransi kesehatan pada dasarnya nyaris sama dengan asuransi kerugian namun dalam asuransi ini ada beberapa perbedaan.
Dalam asuransi kesehatan wujud indemnitas dalam pemberian ganti rugi asuransi berupa reimbursement atau memberikan dana sesuai dengan biaya perawatan pada tertanggung apabila tertanggung mengalami peristiwa tidak pasti yaitu sakit dan menjalani pengobatan. Dalam asuransi kesehatan peristiwa tidak pastinya berupa tertanggung yang mengalami gangguan kesehatan. Asuransi kesehatan sendiri selain memberi reimburse juga dapat langsung memberikan pelayanan kesehatan untuk setiap kali tertanggung diserang penyakit tanpa mengindahkan besar atau kecilnya biaya perawatan yang dijalani oleh tertanggung karena selain memberikan reimbursement, asuransi juga dapat mewujudkan indemnitas dengan hal lain yaitu dengan pelayanan kesehatan yang langsung diberikan (bukan kemanfaatan tunai) sesuai dengan hal – hal atau penyakit yang dicover dalam perjanjian asuransi. Dalam asuransi kesehatan penanggung menyediakan dana yang akan digunakan oleh tertanggung untuk berkali kali tertanggung menderita penyakit, namun jumlah total dana yang diberikan atau yang boleh digunakan maksimal sebesar dana yang ada dan telah disediakan oleh
penanggung seperti dalam perjanjian yang sudah diperjanjikan. Asuransi Kesehatan dalam kaitannya dengan asas indemnitas adalah apabila asas keseimbangan yang dikedepankan maka ganti rugi yang berupa reimbursement tadi hanya diberikan apabila tertanggung mengalami sakit, jadi tidak bisa apabila tertanggung berusaha mencari untung dengan meminta ganti rugi.
Dalam asuransi kesehatan sendiri ada pengendalian biaya dalam kaitannya dengan pembayaran perawatan yakni sebagai berikut :
a. Deduktibel
Tertanggung diwajibkan untuk membayar sebagian biaya pelayanan kesehatan terlebih dahulu sebelum perusahaan asuransi mulai pelayanan kesehatan.
b. Co-Insurance
Tertanggung diwajibkan membayar sekian prosentase dari seluruh biaya perawatan yang harus dibayar.
Dalam kaitannya dengan pasal 253 Kitab Undang – Undang Hukum Dagang asas indemnitas tidak bisa diterapkan dalam asuransi jiwa, mengapa? Karena apabila tertanggung mengalami patah kaki atau patah tangan lalu asuransi katakanlah memberikan ganti rugi sebesar 1 miliar, apakah seimbang dana sebesar itu dengan apa yang dialami oleh tertanggung? Tentu kerugian demikian tidak bisa dihitung kerugiannya dengan uang seperti asuransi kerugian. Dengan demikian asuransi jiwa tidak bisa dinilai kerugiannya, karena jiwa merupakan sesuatu yang tidak ternilai
harganya. Asuransi Kesehatan yang merupakan varian dari asuransi kerugian dan asuransi jiwa lah yang dapat memberikan cover apabila tertanggung mengalami peristiwa tidak pasti seperti sakit, dimana asuransi memberikan ganti rugi berupa reimbursement atau dapat langsung memberikan kemanfaatan dengan pelayanan kesehatan langsung dari rekanan perusahaan asuransi.
