LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Assalamualaikum Wr.Wb
Dengan Hormat
Nama saya Rahayu Ningsih, sedang menjalani pendidikan di program studi D-IV
Bidan Pendidik Fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saya sedang
melakukan penelitian yang berjudul hubungan dukungan keluarga terhadap
kecemasan dan depresi pada pasien kanker payudara di Rumah Sakit umum Pusat
haji Adam Malik Medan.
Menurut Cohen (1996:241) Dukungan keluarga adalah suatu keadaan yang
bermanfaat bagi individu yang diperoleh dari orang lain yang dapat dipercaya,
sehingga seseorang akan tabu bahwa ada orang lain yang memperhatikan,
menghargai dan mencintainya.
Kecemasan (ansietas/anxiety) adalah gangguan dalam paresaan (affective) yang
ditandai dengan perasaan ketakutan atau kekhawatiran yang mendalam dan
berkelanjutan, tidak mengalami gangguan dalam menilai realitas (Realty Testing
Ability/ RTA, masih baik), kepribadian masih tetap utuh (tidak mengalami keretakan
kepribadian/ Spitting of Personality), perilaku dapat terganggu tetapi masih dalam
batas-batas normal.
Depresi adalah salah satu bentuk gangguan kejiwaan pada alam perassaan
(effective/mood disorder), yang ditandai dengan kemurungan, kelesuan, ketiadaan
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan dukungan keluarga
terhadap kecemasan daan depresi pada pasien kanker payudara di Rumah Sakit
Umum Pusat Haji Adam Malik Tahun 2015.
Saya akan melalukan penelitian di Ruang Onkologi Rumah Sakit Umum Pusat Haji
Adam Malik dengan menyebarkan kuessioner penelitian untuk mohon kesediaanyya
calon responden mengisi dan melengkapi kuesioner penelitian yang dibagikan.
Partisipasi responden bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang
ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan
penelitian. Untuk penelitian ini responden tidak dikenakan biaya apapun. Bila
sekiranya respnden membutuhkan penjelasan yang lebih maka dapat menghubungi
saya :
Nama : Rahayu Ningsih
Alamat : Jalan Garu II A Komplek Perumahan Harjosari II Nomor 28.
Nomor Hp : 08566006322
Terimakasih saya ucapkan atas partisipasi responden. Keikutsertaan ibu – ibu
menjadi responden akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu
pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
saudari bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan, Maret 2015
Peneliti
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI CALON RESPONDEN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
No HP :
Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang hubungan dukungan keluarga
terhadap kecemasan dan depresi pada pasien kanker payudara di Rumah Sakit Umum
Pusat Haji Adam Malik, maka dengan ini saya secara sukarela menyatakan bersedia
ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Medan,….. …….2015
Kuesioner A. Data Demografi
Usia :
Agama :
Suku :
Status Perkawinan : ( ) Kawin, ( ) Belum Kawin
Pekerjaan :
Stadium kanker :
Pendidikan :
Instruksi :Kuesioner HADS ini terdiri dari 7 pertanyaan kecemasan dan 7
pertanyaan depresi. Silahkan membaca masing-masing kelompok pertanyaan
dengan seksama dan pilih salah satu jawaban pertanyaan dengan memberi tanda
ceklist (√) pada kolom jawaban sebelah kanan yang menurut anda yang paling
anda rasakan saat ini.Pastikan hanya memilih satu jawaban.
Untuk pertanyaan HADS terdiri dari 4 katagori jawaban yaitu :
Tidak ada, kadang-kadang, sering dan sering sekali.
Total nilai
0-7 = Normal
8-14 = Ringan
Kuesioner B. Data Demografi
Usia :
Agama :
Suku :
Status Perkawinan : ( ) Kawin, ( ) Belum Kawin
Pekerjaan :
Stadium kanker :
Pendidikan :
Instruksi :Kuesioner dukungan keluarga ini terdiri dari 12 pertanyaan. Silahkan
membaca masing-masing kelompok pertanyaan dengan seksama dan pilih salah
satu jawaban pertanyaan dengan memberi tanda ceklist (√) pada kolom jawaban
sebelah kanan yang menurut anda yang paling anda rasakan saat ini.Pastikan
hanya memilih satu jawaban.
Untuk pertanyaan dukungan keluarga terdiri dari 2 katagori jawaban yaitu :
Ya dan Tidak
Total nilai
0-4 = Rendah
8-14 = Sedang
B. Kuesioner Dukungan Keluarga
Pernyataan Ya Tidak
Dukungan Emosional
1. Keluarga selalu meluangkan waktu untuk memberikan perhatian dan menemani anda
2. Keluarga selalu mengingatkan anda untuk makan obat secara teratur
3. Keluarga merasa sedih dan khawatir saat anda sakit
Dukungan Instrumental
4. Keluarga menyediakan makanan dan minuman yang baik untuk anda
5. Keluarga selalu memenuhi kebutuhan anda
6. Keluarga menyediakan fasilitas istirahat yang nyaman bagi anda
Dukungan Informatif
7. Keluarga memberitahukan informasi tentang cara pengobatan kanker payudara baik secara medis maupun alternative
8. Keluarga selalu memberikan informasi untuk mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan secara berkala kepada anda
Dukungann Penilaian
9. Keluarga tidak mengasingkan anda karena penyakit yang anda derita
10.Keluarga selalu memberikan pujian dan semangat agar anda tetap bersemangat menjalani pengobatan
Dukungan Spiritual
11.Keluarga membayar biaya pengobatan anda setiap kali anda berobat ke fasilitas kesehatan
