Lampiran 1
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian “Hubungan Dukungan Sosial Dengan Kecemasan Pasien Kanker Payudara Di RSU Haji Medan Tahun 2015”. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut dalam penelitian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan,...2015
Lampiran 2
Kuisioner Data Demografi
Petunjuk pengisian:
Ibu diharapkan dapat menjawab pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda checklist (√) pada tempat yang disediakan, semua pertanyaan harus dijawab, setiap satu pertanyaan disisi dengan satu jawaban dan bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti.
Umur :... Pendidikan : 1. ( ) SD 2. ( ) SMP 3. ( ) SMU
4. ( ) Perguruan Tinggi
Pekerjaan
:
1. ( ) PNS, TNI, POLRI 2. ( ) Pegawai BUMN/swasta 3. ( ) Wiraswasta4. ( ) Lain-lain, sebutkan... Status Pernikahan : 1. ( ) Menikah
Lampiran 3
Kuesioner Dukungan Sosial
Di bawah ini daftar dukungan sosial yang sering diberikan baik berupa dukungan psikologis, dukungan materi, dukungan dari tenaga kesehatan dan dukungan dari masyarakat kepada orang yang sakit. Tolong beri tanda checklist (√) pada kolom yang sesuai dengan kondisi saudari. Semua pernyataan harus dijawab, setiap satu pernyataan disisi dengan satu jawaban dan bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti.
No. Pernyataan
Dukungan psikologis Setuju
Ragu-ragu
Tidak setuju 1. Kasih sayang orang lain membantu kesembuhan
saya
2. Pengertian dari teman-teman menambah harapan hidup saya
3. Saya merasa bahwa semua teman saya mendukung saya
4. Saya percaya dengan pribahasa yang mengatakan bahwa “Teman Terbaik Sama Dengan saudara Kandung”, hanya Tuhan tidak membuatnya menjadi saudara kandung.
5. Saya percaya ungkapan, “Orang Harus Tolong Menolong”
6. Kunjungan teman-teman membuat saya merasa lebih baik lagi
7. Menjauh dari orang lain itu perlu
8. Dukungan teman-teman memberikan kekuatan kepada saya dalam menghadapi kesulitan
9. Saya merasa tidak nyaman dengan hadirnya orang di sekeliling saya
Dukungan Material Setuju
Ragu-ragu
Tidak setuju 10. Saya selamanya mendapat pertolongan disaat saya
memerlukannya
11. Saya banyak menerima bantuan di kesempatan yang berbeda
12. Saya percaya pribahasa yang mengatakan , “Meskipun kaya, tetap saja mengharapkan pemberian orang”
13. Manakala saya sakit, saya selalu mendapat bantuan dana
14. Bantuan keuangan teman-teman membuat saya merasa lebih baik
16. Saya kecewa karena keluarga tidak membantu 17. Tidak adanya bantuan teman-teman membuat saya
merasa kecewa
Dukungan Tenaga Kesehatan Setuju
Ragu-ragu
Tidak Setuju 18. Perlakuan dokter terhadap saya membuat saya
merasa cepat sembuh
19. Perawatan dokter membuat saya lebih baik 20. Saya benar-benar merasa bahwa para perawat
selalu membantu saya
21. Saya merasa bahwa semua kebutuhan saya terpenuhi di rumah sakit
22. Selama saya dirawat di rumah sakit, saya merasa bahwa kami merupakan keluarga.
23. Saya merasa bahwa semua staf rumah sakit sangat membantu
24. Saya merasa bahwa tanpa bantuan dokter , penyakit saya tidak akan sembuh
25. Buruknya layanan perawat membuat saya merasa putus asa untuk sembuh
Dukungan Masyarakat Setuju
Ragu-ragu
Tidak Setuju 26. Dukungan keluarga menimbulkan harapan
kesembuhan saya
27. Kepedulian keluarga meringankan rasa sakit saya 28. Kunjungan teman-teman meningkatkan saya akan
arti hidup
29. Ketidak hadiran keluarga membuat sakit saya semakin parah
30. Keluarga saya tidak membiarkan saya mengalami kesulitan
31. Saya senang sendirian
Lampiran 4
Kuesioner Kecemasan
NO PERNYATAAN JAWABAN
Tidak
1. Perasaan cemas seperti: Khawatir
Rasa tidak aman (firasat buruk) Takut akan pikiran sendiri Mudah tersinggung 2. Ketegangan seperti :
Tidak mampu untuk rileks Merasa gugup
Badan terasa tegang Gemetar
Lesu Gelisah
Mudah menangis 3. Ketakutan seperti:
Keramaian terhadap binatang Ditinggal sendirian Gelap
Kerumunan orang banyak Orang asing
4. Gangguan tidur seperti: Susah untuk tidur Terbangun malam hari Tidur tidak nyenyak Bangun dengan lesu Banyak mimpi-mimpi Mimpi buruk
Mimpi menakutkan
5. Gangguan kecerdasan seperti: Sukar konsentrasi
Daya ingat menurun Daya ingat buruk
6. Perasaan tertekan seperti: Putus asa
Sedih
7. Gangguan tubuh otot seperti: Sakit dan nyeridi otot-otot Terasa kaku
Kedutan otot Lemah
Sakit disalah satu otot
8. Gangguan panca indra seperti: Telinga berdenging
Penglihatan kabur Muka merah atau pucat Perasaan ditusuk-tusuk
9. Gejala sakit jantung dan pembuluh darah Jantung berdenyut cepat
Jantung berdebar-debar Nyeri di dada
Denyut nadi menguat Rasa ingin pingsan
Denyut jantung berhennti sebentar 10. Gejala pernafasan
Rasa tertekan dan sempit di dada (sesak) Sulit bernafas
Rasa tersedak Susah bernafas 11. Gejala pencernaan
Sulit menelan Perut mulas
Gangguan pencernaan
Nyeri sebelum dan sesudah makan Perasaan terbakar di perut
Perut terasa penuh/kembung Mual
Muntah Mencret
Sulit buang air besar 12. Gejala kelamin
Sulit buang air besar/kecil Haid tidak teratur
Tidak ada nafsu seksual Tidak datang bulan Haid berlebihan Haid sedikit
13 Gangguan sistem syaraf Mulut kering
Muka merah Mudah berkeringat Kepala pusing Kepala terasa berat
Kepala terasa sakitbulu-bulu berdiri/merinding
14 Tingkah laku Gelisah Tidak tenang Jari gemetar Muka tegang Otot tegang
Nafas pendek dan cepat Muka merah
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Eka Nuraini
T.T.Lahir : Pelita Kec. Kubu, 16 November 1992
Agama : Islam
Nama Ayah : Parno
Nama Ibu : Surini
Anak ke : 1 dari 3 bersaudara
Alamat : Bagan Batu - Riau
Pendidikan Formal
Tahun 1999-2005 : SD Negeri 004 Bagan Sinembah Tahun 2005-2008 : SMP Negeri 2 Bagan Sinembah Tahun 2008-2011 : SMA Negeri 1 Bagan Sinembah
Tahun 2011-2014 : D-III Akademi Kebidanan Indah Medan
