82
LAMPIRAN 1
LEMBAR SCREENING
1. Kode :
2. Stadium kanker payudara :
3. Terapi: Mastektomi Kemoterapi
Lumpektomi Mastektomi + Kemoterapi
4. Status Pernikahan: Menikah
Janda
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang/malam Ibu, perkenalkan saya Erika Emnina Sembiring
Mahasiswa dari Program Studi S2 Magister Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan penelitian yang berjudul
“Hubungan Dukungan Suami dengan Tingkat Depresi Pasien Kanker Payudara
Paska Mastektomi di RSUP H.Adam Malik Medan”. Penelitian ini bertujuan
untuk mengidentifikasi bagaimana dukungan suami pada pasien kanker payudara
paska mastektomi, mengidentifikasi bagaimana tingkat depresi pasien kanker
payudara paska mastektomi dan sejauh mana hubungan dukungan suami dengan
tingkat depresi pasien kanker payudara paska mastektomi. Manfaat penelitian ini
adalah untuk memperoleh informasi yang lebih mendalam terkait Hubungan
Dukungan Suami dengan Tingkat Depresi Pasien Kanker Payudara Paska
Mastektomi. Saya memilih Ibu berdasarkan kriteria subjek penelitian yang ingin
saya teliti. Saya akan melakukan pengambilan data dari Ibu dengan cara
memberikan kuesioner dan tanya jawab/ wawancara sekitar 30 menit sesuai
dengan kesepakatan yang telah dibuat. Pengisian kuesioner dan tanya jawab akan
dimulai setelah mendapatkan persetujuan informed consent dan apabila ada yang
ibu tidak mengerti dapat ibu tanyakan kepada saya. Oleh karena itu diharapkan
Ibu dapat menjawab semua pertanyannya sesuai dengan apa yang Ibu alami saat
Setelah melakukan pengambilan data, Ibu akan ditanyakan kembali
apakah hasil yang saya peroleh dan yang saya tulis sesuai dengan apa yang Ibu
ungkapkan. Demikianlah penjelasan penelitian ini dibuat, Saya ucapkan terima
kasih.
Peneliti
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Umur :
Alamat:
Setelah membaca atau mendapatkan penjelasan dan saya memahami sepenuhnya
tentang penelitian,
Judul Penelitian : Hubungan Dukungan Suami dengan Tingkat Depresi
Pasien Kanker Payudara Paska Mastektomi
Di RSUP H.Adam Malik Medan
Nama Peneliti Utama : Erika Emnina Sembiring
Lokasi Penelitian : Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Dengan ini, saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara
sukarela sebagai subjek penelitian. Saya berhak mengundurkan diri kapan saja
tanpa sanksi apapun.
Medan,
Subjek Peneliti
INSTRUMEN PENELITIAN
HUBUNGAN DUKUNGAN SUAMI DENGAN TINGKAT DEPRESI PASIEN KANKER PAYUDARA PASKA MASTEKTOMI I. Kuesioner Data Demografi
Petunjuk Pengisian
a. Semua pernyataan harus dijawab
b. Berilah tanda chek list (√) pada kotak yang telah disediakan
c. Setiap pertanyaan dijawab hanya satu jawaban yang sesuai dengan tanda
7. Penghasilan Perbulan: < Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.000 – 3.000.000
>Rp. 3.000.000
8. Lamanya sudah di mastektomi :
< 2 minggu
> 2 minggu
9.Stadium : Stadium I Stadium IIIA
Stadium IIA Stadium IIIB
II. Kuesioner Dukungan Suami
Isilah kolom skala dibawah ini dengan tanda chek list (√) sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Setiap pertanyaan dijawab hanya satu jawaban yang menurut anda paling sesuai, dengan penjelasan sebagai berikut:
a. Tidak pernah (TP)
1. Suami tidak pernah mengingatkan pasien (istri) untuk mematuhi anjuran dokter dan perawat 2. Suami berharap pasien cepat sembuh
3. Suami tanggap terhadap setiap masalah yang
dialami pasien selama dirawat dan menjalani pengobatan
4. Suami berharap pasien lebih lama menjalani
perawatan dirumah sakit
5. Suami meyakinkan istri bahwa penyakit yang
diderita bisa disembuhkan
Dukungan Nyata/Instrumental
6. Suami menyediakan dana yang diperlukan
untuk biaya pengobatan dan perawatan pasien di rumah sakit
7. Suami tidak pernah mendampingi pasien
selama di rumah sakit dan saat menjalani pengobatan.
8. Suami menolak memberikan bantuan kepada
pasien atas masalah yang dihadapinya karena masalah itu akibat kesalahan sendiri
9. Suami membantu mengurangi rasa tidak
nyaman yang dialami pasien dengan pijatan atau sentuhan.
10. Suami tidak pernah menanyakan
perkembangan kesehatan pasien.
Dukungan Informasi
11. Suami tidak pernah menganjurkan pasien untuk menjalani pengobatan secara teratur
13. Suami menganjurkan dan memfasilitasi pasien untuk bergabung dengan kelompok terkait (peer group)
14. Suami menanyakan perkembangan kesehatan
pasien kepada perawat dan dokter.
15. Suami tidak pernah memberikan informasi
tentang peluang atau kemungkinan untuk sembuh dari penyakitnya
Dukungan Emosional
16. Suami mendengarkan dengan penuh perhatian
keluhan yang dirasakan pasien
17. Suami bekerjasama dengan perawat untuk
merawat pasien dengan kasih sayang
18. Suami memberikan semangat kepada pasien
untuk cepat sembuh
19. Suami tidak pernah meluangkan waktu untuk
berkomunikasi dengan pasien mengenai penyakitnya
20. Suami membesarkan hati pasien terhadap
III. Kuesioner Tingkat Depresi
Isilah kolom skala dibawah ini dengan tanda chek list (√) sesuai dengan keadaan anda yang sebenarnya. Setiap pertanyaan dijawab hanya satu jawaban
yang menurut anda paling sesuai, dengan penjelasan sebagai berikut:
a. Jarang Sekali (<1 hari) b. Beberapa Kali (1-2 hari) c. Sering (3-4 hari)
d. Hampir setiap hari (5-7 hari)
No Pernyataan Selama beberapa minggu belakangan ini Jarang
1. Saya terganggu oleh hal-hal
yang biasanya tidak menganggu saya
2. Saya tidak nafsu makan, selera
makan saya menurun
3. Saya merasa bahwa saya tidak
mampu menghilangkan kesedihan saya bahkan dengan
bantuan dari keluarga saya
4. Saya mengalami kesulitan
berkonsentrasi ketika sedang melakukan suatu pekerjaan
5. Saya merasa bahwa semua yang
saya lakukan adalah usaha saya sendiri
6. Saya merasa tertekan (depresi) 7. Saya tidur dalam kegelisahan 8. Saya sering menangis
9. Saya tidak bisa keluar dari
kesedihan
Possitive Affect
10. Saya merasa sama baiknya
seperti orang lain
11. Saya memiliki harapan untuk
masa depan 12. Saya bahagia
Interpersonal Relation/ Depressive Affect
14. Saya merasa hidup saya telah
gagal
15. Saya merasa takut
16. Saya berbicara lebih sedikit dari biasanya
17. Saya merasa kesepian
18. Orang-orang disekitar saya tidak ramah (tidak bersahabat)
19. Saya merasa sedih
20. Saya merasa orang-orang
NIMH Info
Ke Saya
Jan23 pada 12:27 AM
Dear Ms. Emnina:
Thank you for your e-mail to the National Institute of Mental Health (NIMH). The NIMH is part of the National Institutes of Health (NIH), an agency of the U.S. Department of Health and Human Services (HHS). The NIMH conducts and supports research on the brain and disorders of mental health.
We are sending the Center for Epidemiologic Studies Depression (CES-D) Scale as an attachment to this e-mail. This scale is in the public domain and can be copied, revised, or reproduced. Citation of the NIMH as the source is appreciated.
For information about scoring and interpretation of data, you may search the literature through PubMed, the National Library of Medicine’s searchable database of 20 million scientific research abstracts and citations at: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme
We hope this information is helpful. If you have additional questions, please feel free to contact the NIMH Information Resource Center at 1-866-615-6464, 301-443-4513, or e-mail us again a
Respectfully,
NIMH Information Resource Center National Institute of Mental Health Website: www.nimh.nih.g
Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D), NIMH
Below is a list of the ways you might have felt or behaved. Please tell me how often you have felt this way during the past week. the blues even with help from my family or friends.
8. I felt hopeful about the future.
9. I thought my life had been a failure.
10. I felt fearful.
11. My sleep was restless.
12. I was happy.
13. I talked less than usual.
14. I felt lonely.
15. People were unfriendly.
16. I enjoyed life.
17. I had crying spells.
18. I felt sad.
19. I felt that people dislike me.
20. I could not get “going.”
SCORING: zero for answers in the first column, 1 for answers in the second column, 2 for answers in the
97
LAMPIRAN 2
CURICULUM VITAE
Nama : Siti Zahara Nasution, S.Kp., MNS
Jenis Kelamin : Perempuan
NIP : 197102052001122001
Jabatan Fungsional : Lektor
Alamat Kantor : Jln. Prof T.Maas 3, Kampus Padang Bulan Medan 20155
Bidang Keahlian : Keperawatan Keluarga
CURICULUM VITAE
Nama : Nur Afi Darti, S.Kp., M.Kep
Jenis Kelamin : Perempuan
NIP : 197103122000032001
Jabatan Fungsional : Lektor
Alamat Kantor : Jln. Prof T.Maas 3, Kampus Padang Bulan Medan 20155
Bidang Keahlian : Keperawatan Maternitas
CURICULUM VITAE
Nama : Maria Saragi, S.Kep, Ns., M.Kep, Sp.Mat
Tempat/ Tanggal Lahir : Pematang Siantar, 29 Oktober 2014
Jenis Kelamin : Perempuan
NIDN : 3429107401
Jabatan Fungsional : Assiten Ahli
Alamat Kantor : Jln. Jamin Ginting Kel. Laucih Kec.Medan Tuntungan
Bidang Keahlian : Keperawatan Maternitas
Email : jessicatarigan2001@gmail.com
104
