Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
KUALITAS HIDUP PASIEN KANKER PAYUDARA YANG DIRAWAT DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Oleh: Rinata Br. Panjaitan
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui kualitas hidup pasien kanker payudara yang dirawat di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Saya mengharapkan jawaban yang ibu berikan sesuai dengan kondisi yang dihadapi ibu tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas ibu. Informasi yang ibu berikan hanya akan digunakan untuk mengrmbangkan ilmu Keperawatan dan tidak akan digunakan untuk maksud lain.
Partisipasi ibu dalam penelitian ini bukan hanya akan digunakan untuk ilmu Keperawatan dan tidak akan digunakan untuk maksud-maksud lain.Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat bebas, ibu bebas untuk ikut menjadi responden penelitian atau menolak tanpa sanksi apapun.Jika ibu bersedia menjadi responden penelitian ini silahkan ibu menandatangani kolom di bawah ini. Terima kasih.
Tanda tangan:
Lampiran 2
Instrumen penelitian
Petunjuk Pengisian:
1. Semua pertanyaan harus dijawab
2. Berilah tanda checklist ) pada tempat yang disediakan dan isislah titik-titik jikan pertanyaaan yang harus dijawab
3. Setiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban
4. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti
2. ( ) Rp. 1.650.000,00- Rp2.000.000 3. ( ) > Rp. 2.000.000,00
Riwayat penyakit saat ini:
Lama menderita kanker payudara : Stadium kanker payudara :
Terapi yang dijalani : 1. ( ) radiasi 2. ( ) kemoterapi 3. ( ) mastektomi
Berilah tanda checklist ( pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan jawaban ibu. Pertanyaan berikut menyangkut perasaan ibu terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal-hal lain dalam kehidupan ibu. Pilihlah jawaban yang menurut ibu paling sesuai.
Pikirkanlah apa yang menjadi kualitas, harapan, kebahagiaan dan kegelisahan anda. Saya akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda pada dua minggu terakhir.
Pertanyaan Sangat
buruk
Buruk Biasa-biasa saja selama dua minggu terakhir.
Tidak sama sekali
Sedikit Dlm jumlah sedang
Sangat Sangat banyak
3. Sejauh manakah anda merasakan bahwa penyakit fisik menghalangi anda untuk melakukan hal yang perlu anda lakukan?
4. Seberapa banyak anda memerlukan penatalaksanaan medis untuk dapat berfungsi dalam kehidupan sehari-hari?
5. Seberapa banyakkah anda menikmati hidup?
6. Sejauh manakah anda merasa kehidupan anda berarti?
7. Seberapa baikkah anda dapat berkonsentrasi?
8. Seberapa amankah kehidupan sehari-hari yang anda rasakan?
9. Seberapa sehatkah secara fisik lingkungan anda?
Pertanyaan berikut ini menanyakan tentang bagaimana secara keseluruhan pengalaman atau kemampuan anda untuk melakukan hal tertentu selama 2 minggu terakir.
Tidak sama sekali
Sedikit Sedang Kebanyak an untuk memenuhi kebutuhan anda? 13. Apakah tersedia informasi yang anda
butuhkan dalam kehidupan anda hari demi hari ?
14. Sejauh manakah anda mempunyai kesempatan untuk bertamasya?
15. Seberapa mampukah anda untuk berjalan-jalan?
Pertanyaan berikut ini menanyakan seberapa baik atau puaskah anda merasakan berbagai aspek kehidupan anda selama 2 minggu terakhir.
Sangat tidak
Memuaskan Sangat memuaskan 16. Bagaimana kepuasan anda
dengan tidur anda?
17. Bagaimana kepuasan anda dengan kemampuan anda untuk melakukan aktivitas sehari-hari anda?
18. Bagaimana kepuasan anda dengan kapasitas untuk bekerja?
19. Bagaimana kepuasan anda dengan diri anda?
20. Bagaimana kepuasan anda dengan hubungan pribadi anda?
21. Bagaimana kepuasan anda dengan kehidupan seks anda? 22. Bagaimana kepuasan anda
tinggal anda?
Pertanyaan berikut menanyakan seberapa sering anda merasa atau mengalami hal-hal tertentu selama dua minggu terakhir.
perasaan negatif seperti perasaan sedih, kecewa, cemas, depresi?
Lampiran 4. Surat ijin pengambilan data
Lampiran 6. Surat Balasan uji reliabiltas
Lampiran 8. Surat Balasan Pengambilan data
Lampiran 10. Surat Selesai Penelitian
Master Data
Q1
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Q6
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Q9
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Q13
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Q16
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Q20
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid memuaskan 30 100.0 100.0 100.0
Q23
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Q25
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Lampiran 12. Jadwal Tentatif penelitian
Lampiran 13. Surat Bukti Bimbingan
Lampiran 13
Daftar Riwayat Hidup
Nama : Rinata br. Panjaitan
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/ tanggal lahir : Tanjung morawa/ 29 Mei 1993
Agama : Kristen
SMP Negeri 15 Medan (2005-2008)
SMA Katolik Tri Sakti Medan ( 2008-2011)
S1 Ilmu Keperawatan USU ( 2011- sekarang)
