LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Assalamualaikum Wr.Wb Dengan Hormat,
Nama saya Lili Umairoh, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Mekanisme Koping Dengan Kecemasan Pada Pasien Kanker Payudara di Rumah Sakit Umum dr. Pirngadi Kota Medan.
Mekanisme Koping adalah mekanisme yang digunakan individu untuk menghadapi perubahan yang diterima. Apabila mekanisme koping berhasil, maka orang tersebut akan dapat beradaptasi terhadap perubahan yang terjadi. Mekanisme koping dapat dipelajari, sejak awal timbulnya stressor tersebut. Kemampuan individu tergantung dari temperamen, persepsi, dan kognisi serta latar belakang budaya/norma tempatnya dibesarkan (Carlson, 1994). Tujuan penelitian ini adalah melihat Hubungan Mekanisme Koping Dengan Kecemasan Pada Pasien Kanker Payudara di Rumah Sakit Umum dr. Pirngadi Kota Medan.
Saya akan melakukan penelitian di Rumah Sakit Umum dr. Pirngadi Kota Medan dengan menyebarkan kuesioner penelitian untuk mohon kesediannya calon responden mengisi dan melengkapi kuesioner penelitian yang dibagikan.
Partisipasi Responden bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini Responden tidak dikenakan biaya apapun. Bila sekiranya Responden membutuhkan penjelasan yang lebih, maka dapat menghubungi saya : Nama : Lili Umairoh
Alamat : Jl. Sidodadi No. 96 Dusun V Marindal I No.Hp : 082276469910
Terimakasih saya ucapkan atas partisipasi Responden. Keikutsertaan menjadi responden akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal menyangkut penelitian ini diharapkan Saudari bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan,………..2015 Peneliti
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI CALON RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :
Umur : Alamat : No. HP :
Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang Hubungan Mekanisme Koping Dengan Kecemasan Pada Pasien Kanker Payudara, Maka dengan ini saya secara sukarela menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Medan,………..2015
LAMPIRAN 3 Kode : Tanggal :
INSTRUMEN PENELITIAN A. Data Demografi
Ibu diharapkan dapat menjawab pertanyaan yang tersedia dengan memberikan dengan memberikan tanda cheklist pada tempat yang disediakan, semua pertanyaan harus dijawab, tiap satu pertanyaan diisi dengan satu jawaban dan bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti.
Umur :
Pendidikan : SD SMP SMA SARJANA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
PNS
Wiraswasta
Dan lain lain... B. Kuesioner Mekanisme Koping
Berikanlah tanda cheklist pada pilihan yang anda anggap benar. a. Ya
b. Tidak
No Pernyataan Ya Tidak
1. Saya hanya berkonsentrasi pada apa yang saya harus lakukan berikutnya ; langkah berikutnya.
2. Saya mengubah sesuatu sehingga sesuatu akan menjadi baik
3. Saya mandiri dan berjuang untuk apa yang saya inginkan
4. Saya membuat sebuah rencana tindakan dan menjalankannya
5. Saya langsung menangani masalah
6. Saya sudah tahu bahwa ini harus diselesaikan, sehingga saya berusaha lebih kuat untuk menyelesaikannya
7. Ini adalah permasalahan yang rumit, sehingga saya harus memahaminya tuntas agar hasilnya baik
9. Saya berjuang untuk menyelesaikan masalah 10. Saya berusaha mendapatkan sudut pandang baru
dalam situasi
11. Saya melihat sesuatu pada sisi yang baik
12. Saya mengatakan pada diri sendiri hal yang membuat saya merasa lebih baik
13. Saya melihat sesuatu dari sisi yang berbeda dan berusaha membuat yang terbaik dari apa yang ada 14. Saya menanyakan diri sendiri apa yang benar-benar
penting dan menemukan hal sebenarnya tidaklah begitu buruk.
15. Saya yakinkan diri saya bahwa masalah tidak seburuk kelihatannya
16. Saya mundur dari situasi dan meletakkan segala sesuatu dalam perspektif
17. Saya mengatur ulang cara saya melihat situasi, sehingga ia tidak kelihatan begitu buruk
18. Saya terus memikirkan masalah sampai akhirnya menemukan titik terang
19. Saya tidur lebih dari biasanya
20. Saya berlaku seperti seolah – olah tidak ada yang terjadi
21. Saya berusaha melupakan segalanya
22. Saya tidak membiarkannya terjadi pada saya, saya menolak untuk terlalu memikirkannya
23. Saya memutuskan bahwa ini adalah masalah orang lain, bukan masalah saya
24. Saya menghindari orang penyebab masalah ini
25. Saya membuat permasalahan menjadi ringan dan menolak untuk serius menanganinya
26. Setiap saya memikirkannya saya sedih ; jadi saya berhenti memikirkannya
27. Saya menghindari memikirkan atau melakukan apapun tentang situasi itu
28. Saya berharap permasalahan saya teratasi sendiri begitu saja
29. Saya berharap keajaiban akan terjadi
30. Saya berharap bahwa saya tidak akan pernah membiarkan diri saya terlibat dengan situasi itu
33. Saya punya fantasi dan keinginan atas bagaimana segalanya bisa teratasi
34. Saya berharap, jika saya menunggu lebih lama, semua akan menjadi baik
35. Saya harap saya dapat mengubah apa yang terjadi 36. Saya memikirkan hal yang fantastis dan tidak nyata
yang membuat saya merasa lebih baik
37. Saya menemukan cara untuk membuat saya tetap kuat
38. Saya melakukan sesuatu agar ia tidak mengganggu saya
39. Saya membiarkan emosi saya lepas
40. Saya meluapkan perasaan saya untuk mengurangi stress
41. Saya meluapkan perasaan saya 42. Saya meluapkan emosi saya 43. Saya kelelahan dan meledak
44. Saya mengikuti perasaan saya dan membiarkannya 45. Saya marah dan meledak
46. Saya menerima simpati dan pengertian dari seseorang
47. Saya menemukan seorang pendengar yang baik 48. Saya menceritakan kepada seseorang tentang apa
yang saya rasaka
49. Saya hanya menghabiskan waktu dengan orang yang saya suka
50. Saya berbicara kepada seseorang yang sangat dekat dengan saya
51. Saya berbicara kepada seseorang yang sangat dekat dengan saya
52. Saya meminta nasehat dari teman atau keluarga 53. Saya menghabiskan waktu bersama teman-teman
saya
54. Saya berbicara dengan seseorang yang memiliki situasi yang sama
55. Saya mengatakan kepada diri sendiri bahwa jika saya tidak ceroboh hal ini tidak akan terjadi
57. Saya menyalahkan diri sendiri
58. Saya mengkritik diri saya atas atas apa yang terjadi 59. Karena apa yang terjadi bukanlah salah saya, saya
tidak ikut campur
60. Saya sadar bahwa saya sendiri yang bertanggung jawab atas kesusahan dan benar-benar menjadi pelajaran bagi saya
61. Saya tidak mengharapkan ini terjadi
62. Ini adalah salah saya oleh karena itu saya harus menanggung akibatnya
63. Saya mengatakan pada diri sendiri betapa bodohnya saya
64. Saya mencoba menjaga perasaan sendiri
65. Saya menghabiskan lebih banyak waktu sendiri 66. Saya menghindari keluarga dan teman saya 67. Saya menghindari bersama dengan orang
68. Saya tidak berbicara kepada orang lain tentang masalah ini
69. Saya menghabiskan waktu sendiri kadang-kadang 70. Saya memendam pikiran dan perasaan sendiri
71. Saya tidak membiarkan teman dan keluarga saya tahu apa yang terjadi
NO PERNYATAAN JAWABAN
Rasa tidak aman (firasat buruk) Takut akan pikiran sendiri Mudah tersinggung 2. Ketegangan seperti :
Tidak mampu untuk rileks Merasa gugup
Badan terasa tegang Gemetar
Kerumunan orang banyak Orang asing
4. Gangguan tidur seperti: Susah untuk tidur Terbangun malam hari Tidur tidak nyenyak Bangun dengan lesu Banyak mimpi-mimpi Mimpi buruk
Mimpi menakutkan
5. Gangguan kecerdasan seperti: Sukar konsentrasi
Daya ingat menurun Daya ingat buruk
6. Perasaan tertekan seperti: Putus asa
Sedih
Perasaan berubah-ubah sepanjang hari Kurangnya kesenangan pada hobi Tak punya daya
Kuesioner Hamilton Rating Scale (HRS)
7. Gangguan tubuh otot seperti: Sakit dan nyeridi otot-otot Terasa kaku
Kedutan otot Lemah
Sakit disalah satu otot
8. Gangguan panca indra seperti: Telinga berdenging
Penglihatan kabur Muka merah atau pucat Perasaan ditusuk-tusuk
9. Gejala sakit jantung dan pembuluh darah Jantung berdenyut cepat
Jantung berdebar-debar Nyeri di dada
Denyut nadi menguat Rasa ingin pingsan
Denyut jantung berhennti sebentar 10. Gejala pernafasan
Rasa tertekan dan sempit di dada (sesak) Sulit bernafas
Rasa tersedak Susah bernafas 11. Gejala pencernaan
Sulit menelan Perut mulas
Gangguan pencernaan
Nyeri sebelum dan sesudah makan Perasaan terbakar di perut
Perut terasa penuh/kembung Mual
Muntah Mencret
Sulit buang air besar 12. Gejala kelamin
Sulit buang air besar/kecil Haid tidak teratur
Tidak ada nafsu seksual Tidak datang bulan Haid berlebihan Haid sedikit
13 Gangguan sistem syaraf Mulut kering
Muka merah Mudah berkeringat Kepala pusing Kepala terasa berat
Kepala terasa sakitbulu-bulu berdiri/merinding
14 Tingkah laku Gelisah Tidak tenang Jari gemetar Muka tegang Otot tegang
Nafas pendek dan cepat Muka merah
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Lili Umairoh
T.T.Lahir : Marindal, 19 Desember 1990
Agama : Islam
Nama Ayah : Sudarsono S.Sos
Nama Ibu : Nurainun
Anak ke : 4 dari 4 bersaudara
Alamat : Jln. Sidodadi No. 96 Dusun V Marindal I Medan Pendidikan Formal
Tahun 1996-2002 : SD Negeri 106815 Medan Tahun 2002-2005 : SMP Negeri 22 Medan Tahun 2005-2008 : SMA Harapan 2 Medan
Tahun 2008-2011 : Akademi Kebidanan Pemkab Langkat
