RESUME HASIL VERIFIKASI

(1)

PT. MUTU HIJAU INDONESIA

Edisi: 0 Revisi: 1 Tanggal terbit: 1 Januari 2013 FVLK 08.01

RESUME HASIL VERIFIKASI

1. Identitas LVLK

a. Nama LV-LK : PT. Mutu Hijau Indonesia (PT. MHI) b. No. Akreditasi : LVLK-004-IDN

c. Alamat : Gedung Manggala Wanabakti, Blok 4, Lantai 9, R 931 C Jalan Jendral Gatot Subroto, Senayan Jakarta 10270 d. Nomor Telepon / Faks /

Email

: Telp: 021 - 57853706 - 07 / Fax: 021 - 57853708

e. Direktur : Robianto Koestomo

f. Standar : Perdirjen PHPL P.14/PHPL/SET/4/2016, Lampiran 2.6 g. Tim Audit : 1. Wisnu Moko R. (Lead Auditor)

2. Aggies Budi L. (Auditor) h. Tim Pengambil Keputusan : 1. Robianto Koestomo (Council)

2.

Identitas Auditee

a. Nama Pemegang Izin : CV. Sibela Mountain Silva b. Nomor dan Tanggal SK : IUIPHHK 02/SK.IUIPHHK/2016

c. Luas dan Lokasi : Jalan Raya Samabusa Kampung Samabusa Distrik Teluk Kimi Kabupaten Nabire Provinsi Papua

d. Alamat Kantor : Jalan Raya Samabusa Kampung Samabusa Distrik Teluk Kimi Kabupaten Nabire Provinsi Papua

e. Nomor Telepon / Faks / Email

:

f. Pengurus : Rolly Tarigan

3. Ringkasan Tahapan

Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

Konsultasi publik (jika diperlukan) - Tidak dilakukan konsultasi publik

Pertemuan Pembukaan 4 Januari 2017

Agenda pertemuan pembukaan antara lain:

- Mengucapkan terima kasih kepada manajemen CV. Sibela Mountain Silva atas kerjasama dan kepercayaan yang sudah terjalin;

- Penjelasan prosedur, maksud, tujuan, metodologi dan standar verifikasi yang digunakan;

- Penjelasan proses verifikasi (Sertifikasi

(2)

PT. MUTU HIJAU INDONESIA

Edisi: 0 Revisi: 1 Tanggal terbit: 1 Januari 2013 FVLK 08.01 Awal);

- Konfirmasi ruang lingkup verifikasi (Sertifikasi Awal);

- Penjelasan prosedur/metode verifikasi dan kategori temuan audit;

- Konfirmasi Wakil Manajemen (Management Representative);

- Pernyataan jaminan kerahasiaan;

- Konfirmasi jadwal verifikasi, kebutuhan tempat, ruangan, serta konfirmasi pendamping auditor.

- Konfirmasi kesediaan CV. Sibela Mountain Silva untuk memberikan penjelasan, data, dan Informasi yang dibutuhkan.

- Penjelasan mekanisme keberatan.

- Penjelasan rencana Pertemuan Penutupan.

- Diskusi hal-hal yang terkait dengan SVLK Verifikasi Dokumen dan Observasi

Lapangan dan Wawancara 4 – 5 Januari 2017

Melakukan verifikasi dokumen dan observasi lapangan serta wawancara dengan pendamping dan personel lain

Pertemuan Penutupan 5 Januari 2017

- Penjelasan proses pelaksanaan verifikasi LK, - Penjelasan hasil verifikasi setiap verifier sesuai dengan Perdirjen PHPL P.14/PHPL/SET/4/2016, Lampiran 2.6 - Penjelasan temuan audit

- Diskusi

Pengambilan Keputusan 20 Januari 2017

Council LV-LK PT. MHI memutuskan bahwa Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) dengan Nomor 0049/MHI-VLK diterbitkan atas nama CV. Sibela Mountain Silva dengan masa berlaku sejak tanggal 20 Januari 2017 sampai dengan 19 Januari 2023.

4.

Resume Hasil Penilaian

Prinsip – Kriteria – Indikator – Verifier

M / TM /

NA *) Ringkasan Justifikasi

Verifier 1.1.1.a

^M

Akte pendirian perusahaan CV. Sibela Mountain Silva telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang sehingga lengkap dan absah serta sesuai dengan kegiatan yang dijalankan di lapangan (alamat/lokasi perusahaan dan ruang lingkup usahanya).

Verifier 1.1.1.b

^M

SIUP perubahan terakhir diterbitkan oleh Dinas Koperasi Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Nabire atas nama Bupati Nabire. SIUP masih berlaku dan kegiatan usaha dan jenis barang/jasa dagangan utama yang dijalankan sesuai dengan yang tercantum dalam SIUP.

verifier 1.1.1.c

^M

CV. Sibela Mountain Silva memiliki Izin Gangguan/HO yang diterbitkan Bupati Nabire. Izin Gangguan/HO masih berlaku sesuai dengan alamat dan ruang lingkup usahanya.

(3)

PT. MUTU HIJAU INDONESIA

Verifier 1.1.1.d.

^M

TDP diterbitkan dan disahkan oleh Kepala Dinas Koperasi Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Nabire. Alamat dan ruang lingkup pada TDP sesuai dengan kondisi di lapangan dan masih berlaku.

Verifier 1.1.1.e

^M

CV. Sibela Mountain Silva memiliki NPWP dan SKT yang diterbitkan oleh KPP Pratama Biak, Kantor Wilayah Papua dan Maluku, Direktorat Jenderal Pajak Kementerian Keuangan RI yang sesuai dengan dokumen pendukung lainnya.

Verifier 1.1.1.f

^M

CV. Sibela Mountain Silva telah memiliki dokumen SPPL yang telah disahkan dan direkomendasikan oleh BLH Pemerintah Kab.

Nabire.

Verifier 1.1.1.g

^M

Izin usaha industri yang dimiliki oleh CV. Sibela Mountain Silva adalah IUIPHHK 02/SK.IUIPHHK/2016 yang dikeluarkan Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal Provinsi Papua masih berlaku. Kegiatan usaha yang dijalankan oleh CV. Sibela Mountain Silva sesuai dengan izin yang dimiliki.

Verifier 1.1.1.h

^M

Rencana dan Laporan Realisasi Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) IUIPHHK Produksi an. CV. Sibela Mountain Silva telah dilaporkan kepada Dinas terkait sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan sesuai realisasi dilapangan.

Verifier 1.2.1

^N/A CV. Sibela Mountain Silva tidak melakukan kegiatan Impor kayu dan produk kayu

Verifier 1.2.2

^N/A CV. Sibela Mountain Silva tidak melakukan kegiatan Impor kayu dan produk kayu

Verifier 1.3.1.a

^N/A CV. Sibela Mountain Silva bukan unit usaha berbentuk kelompok

Verifier 1.3.1.b

^N/A CV. Sibela Mountain Silva bukan unit usaha berbentuk kelompok

Verifier 2.1.1.a

^M Seluruh penerimaan bahan baku kayu di CV. Sibela Mountain

Silva telah dilengkapi dengan Kontrak Suplai

Verifier 2.1.1.b

^N/A

CV. Sibela Mountain Silva dalam kurun waktu Oktober 2016 s/d Desember 2016 tidak menerima dan mengolah bahan baku kayu bulat dari hutan negara.

Verifier 2.1.1.c

^M

Pada setiap pengiriman bahan baku kayu olahan ke CV. Sibela Mountain Silva telah dilengkapi dokumen angkutan dengan dilengkapi Berita Acara Serah Terima yang ditandatangani oleh kedua belah pihak (yang menyerahkan dan yang menerima).

Verifier 2.1.1.d

^M

Semua bahan baku kayu olahan di CV. Sibela Mountain Silva telah dilengkapi dengan dokumen angkutan berupa SKSHHK-KO dengan jumlah 3 set, dengan total penerimaan bahan baku sebanyak 9,4465 M3 kayu olahan.

Hasil Uji Petik pada SKSHHK-KO tanggal 28 Desember 2016 dari pemasok PT. Mutiara Lestari Papua menunjukan bahwa tidak ada perbedaan jumlah dan jenis kayu.

CV. Sibela Mountain Silva tidak menerima dan mengolah kayu lelang

(4)

PT. MUTU HIJAU INDONESIA

Verifier 2.1.1.e

^N/A

CV. Sibela Mountain Silva dalam kurun waktu Oktober 2016 s/d Desember 2016 tidak menerima dan menggunakan kayu bekas/hasil bongkaran

Verifier 2.1.1.f

^N/A

CV. Sibela Mountain Silva dalam kurun waktu Oktober 2016 s/d Desember 2016 tidak menerima dan menggunakan kayu limbah industri

Verifier 2.1.1.g

^M

Selama periode Oktober 2016 s/d Desember 2016 CV. Sibela Mountain Silva hanya menerima bahan baku kayu olahan dari PT.

Mutiara Lestari papua yang telah memiliki S-LK yang masih berlaku.

Verifier 2.1.1.h

^N/A Seluruh pemasok PT Kasmil Kosmos dalam kurun waktu Oktober 2016 s/d Desember 2016 telah memiliki S-LK.

Verifier 2.1.1.i

^M

CV. Sibela Mountain Silva telah melaporkan RPBBI terbaru dan dengan dokumen pendukung berupa Kontrak Suplai dengan pemasok.

Verifier 2.1.2.a

^N/A Dalam kurun waktu Oktober 2016 s/d Desember 2016 tidak ada bahan baku kayu impor.

Verifier 2.1.2.b

Verifier 2.1.2.c

Verifier 2.1.2.d

Verifier 2.1.2.e

Verifier 2.1.2.f

Verifier 2.1.2.g

^N/A Dalam kurun waktu Oktober 2016 s/d Desember 2016 tidak ada bahan baku kayu impor..

Verifier 2.1.2.h

^N/A Dalam kurun waktu Oktober 2016 s/d Desember 2016 tidak ada bahan baku kayu impor..

Verifier 2.1.3.a

^M

Tersedia tally sheet daftar urutan langkah kerja pada setiap bagian produksi yang dapat memberikan informasi ketelusuran asal usul bahan baku.

Verifier 2.1.3.b

^M

Dalam kurun waktu Oktober 2016 s/d Desember 2016 Laporan Prosuksi Nihil karena CV. Sibela Mountain Silva belum melakukan proses produksi.

Verifier 2.1.3.c

^M

Dalam kurun waktu Oktober 2016 s/d Desember 2016 produksi CV. Sibela Mountain Silva nihil sehingga produksi tidak melebihi kapasitas yang diizinkan.

Verifier 2.1.3.d

^N/A Dalam kurun waktu Oktober 2016 s/d Desember 2016 CV. Sibela Mountain Silva tidak menerima dan mengolah kayu lelang.

Verifier 2.1.3.e

^M CV. Sibela Mountain Silva telah membuat Laporan Mutasi Kayu

(5)

PT. MUTU HIJAU INDONESIA

Edisi: 0 Revisi: 1 Tanggal terbit: 1 Januari 2013 FVLK 08.01 Olahan (LMKO) sesuai dengan dokumen pendukung lainnya seperti dokumen penerimaan bahan baku, serta dokumen lainnya.

Verifier 2.1.4.a

^N/A

CV. Sibela Mountain Silva dalam kurun waktu Oktober 2016 s/d Desember 2016 tidak melakukan proses pengolahan produk melalui jasa dengan pihak lain (industri lain atau

pengrajin/industri rumah tangga)

Verifier 2.1.4.b

^N/A

Verifier 2.1.4.c

^N/A

Verifier 2.1.4.d

^N/A

Verifier 2.1.4.e

^N/A

Verifier 3.1.1

^N/A

CV. Sibela Mountain Silva dalam kurun waktu Oktober 2016 s/d Desember 2016 belum melakukan penjualan/pemindahtanganan produk hasil produksi.

verifier 3.2.1.a

^N/A CV. Sibela Mountain Silva tidak melakukan kegiatan Ekspor.

Verifier 3.2.1.b

Verifier 3.2.1.c

Verifier 3.2.1.d

Verifier 3.2.1.e

Verifier 3.2.1.f

Verifier 3.2.1.g.

^N/A CV. Sibela Mountain Silva tidak melakukan kegiatan Ekspor

Verifier 3.2.1.h.

Verifier 3.2.1.i

Verifier 3.3.1

^N/A CV. Sibela Mountain Silva masih dalam proses mendapatkan

Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK)

(6)

PT. MUTU HIJAU INDONESIA

Verifier 4.1.1.a

^M

CV. Sibela Mountain Silva telah memiliki prosedur K3 dan personel yang bertanggung jawab dalam implementasi kegiatan K3 di lapangan.

Verifier 4.1.1.b

^M

Tersedia peralatan APD, Kotak P3K, APAR yang berfungsi dengan baik/tidak kadaluarsa dan terdapat jalur evakuasi serta tanda titik kumpul di CV. Sibela Mountain Silva yang dipasang ditempat strategis, jelas dan tidak terhalang.

Karyawan CV. Sibela Mountain Silva mengimplementasikan prosedur K3 dengan baik selama bekerja.

Verifier 4.1.1.c

^M

CV. Sibela Mountain Silva memelihara rekaman kecelakaan kerja dan telah dibuat dokumen/prosedur K3 yang telah

disosialisasikan kepada seluruh karyawan untuk mencegah terjadinya kecelakaan kerja.

Verifier 4.2.1

^M

Tidak ada serikat pekerja di CV. Sibela Mountain Silva, namun CV.

Sibela Mountain Silva telah memiliki kebijakan yang

membolehkan karyawannya untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja.

Verifier 4.2.2

^N/A Jumlah Karyawan CV. Sibela Mountain Silva sebanyak 8 (delapan) orang, CV. Sibela tidak wajib memiliki KKB atau PP.

Verifier 4.2.3

^M

Berdasarkan data personalia dan pengamatan dilapangan, pekerja/karyawan termuda berusia 18 tahun yang bekerja sebagai Administrasi.

Kesimpulan:

Berdasarkan hasil verifikasi LK di lokasi industri, Tim Auditor berkesimpulan bahwa Industri CV. Sibela Mountain Silva telah memenuhi semua prinsip, kriteria, indikator, dan verifier serta norma penilaian sesuai standar Perdirjen PHPL P.14/PHPL/SET/4/2016, Lampiran 2.6.

Berdasarkan hasil kajian teknis, Tim Reviewer menyimpulkan bahwa pelaksanaan verifikasi legalitas kayu terhadap pemegang izin telah dilakukan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. Tim Reviewer juga menilai bahwa kesimpulan pemenuhan terhadap masing-masing verifier yang diambil oleh tim auditor didukung oleh fakta/data yang sesuai dan memadai.

Dalam rapat pengambilan keputusan sertifikasi legalitas kayu, Council LV-LK PT. MHI memutuskan bahwa Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) dengan Nomor 0049/MHI-VLK tetap berlaku selama 6 (enam) tahun sejak tanggal ditetapkan, tanggal 20 Januari 2017 dan berlaku sampai dengan tanggal 19 Januari 2023.

Keterangan : *) M = Memenuhi ; TM = Tidak Memenuhi ; N/A = Not Applicable / Tidak diverifikasi lebih lanjut Jakarta, 20 Januari 2017 PT. Mutu Hijau Indonesia

Direktur