Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Luar Biasa ...
... menerangkan bahwa:
nama : ...
tempat dan tanggal lahir : ...
nama orang tua/wali : ...
nomor induk siswa : ...
nomor induk siswa nasional : ...
nomor peserta ujian sekolah : ...
sekolah asal : ...
jenis ketunaan : ...
LULUS
dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
..., ... ... 2016 Kepala Sekolah,
Pasfoto 3 cm x 4 cm hitam putih atau
berwarna
cap tiga jari tengah tangan kiri
DN-
…
.
…
Ddb0000000
...
..., ... ... 2016 Kepala Sekolah,
...
NIP. ...
DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Nama : ...
Tempat dan Tanggal Lahir : ...
Nomor Induk Siswa : ...
Nomor Induk Siswa Nasional : ...
Jenis Ketunaan : ...
No. Mata Pelajaran Nilai
Rata-rata Rapor
Nilai Ujian Sekolah
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
5. Matematika
6. Ilmu Pengetahuan Alam
7. Ilmu Pengetahuan Sosial
8. Seni Budaya dan Keterampilan
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
10. Program Khusus
...
11. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata
