KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
IJAZAH
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Luar Biasa ...
...
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………...………..……
Kabupaten/Kota ...
Provinsi ... menerangkan bahwa:
nama : ...
tempat dan tanggal lahir : ...
nama orang tua/wali : ...
Nomor Induk Siswa : ...
Nomor Induk Siswa Nasional : ...
nomor peserta Ujian Sekolah : ...
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ...
jenis kekhususan : ...
LULUS
dari sekolah dasar luar biasa setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
...,...2017 Kepala Sekolah,
Pasfoto 3 cm x 4 cm hitam putih atau
berwarna
cap tiga jari tengah tangan kiri
...,... 2017 Kepala Sekolah,
...
NIP. ...
DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nama : ...
Tempat dan Tanggal Lahir : ...
Nomor Induk Siswa : ...
Nomor Induk Siswa Nasional : ...
Jenis Kekhususan : ...
No. Mata Pelajaran Nilai Rata-rata
Rapor
Nilai Ujian Sekolah
Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
7. Seni Budaya dan Prakarya
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
9. Muatan Lokal
a.
b.
Kelompok C
10. Program Kebutuhan Khusus
...
Rata-rata
1
2
3 4
5 6
7
8 9
