KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
I J A Z A H
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ...
...
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………...………..……
Kabupaten/Kota ...
Provinsi ... menerangkan bahwa:
nama : ...
tempat dan tanggal lahir : ...
nama orang tua/wali : ...
Nomor Induk Siswa : ...
Nomor Induk Siswa Nasional : ...
nomor peserta Ujian Sekolah : ...
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah :
...
LULUS
dari sekolah dasar setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Pasfoto 3cmx4 cm hitamputihatau
berwarna captigajari tengah tangankiri
...,... 2017 Kepala Sekolah,
Pasfoto 3 cm x 4 cm hitam putih atau
berwarna Cap tiga jari
tengah tangan kiri
DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR TAHUN PELAJARAN 2016/2017Nama : ...
Tempat dan Tanggal Lahir : ...
Nomor Induk Siswa : ...
Nomor Induk Siswa Nasional : ...
1
2 3
