KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
I
J
A
Z
A
H
SEKOLAH MENENGAH ATAS
………
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ...
...
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………...………..……
Kabupaten/Kota ...
Provinsi ... menerangkan bahwa:
nama : ...
tempat dan tanggal lahir : ...
nama orang tua/wali : ... Nomor Induk Siswa : ...
Nomor Induk Siswa Nasional : ...
Nomor Peserta Ujian Nasional : ... sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah :
... sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ...
LULUS
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
...,... 2017 Kepala Sekolah,
______________________________
NIP. ………...
DN-
……
Ma/SPK 0000000
Pasfoto 3cm x 4 cm hitam putih atau
berwarna
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
……….
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nama : ...
Tempat dan Tanggal Lahir : ... Nomor Induk Siswa : ...
Nomor Induk Siswa Nasional : ... 1
2
3
