______________________________._ NIP. ...
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
I
J
A
Z
A
H
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Luar Biasa
...
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………..………...………..……
Kabupaten/Kota ...
Provinsi ... menerangkan bahwa:
nama : ...
tempat dan tanggal lahir : ...
nama orang tua/wali : ...
Nomor Induk Siswa : ...
Nomor Induk Siswa Nasional : ...
nomor peserta Ujian Nasional : ...
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ...
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional : ...
jenis kekhususan : ...
LULUS
dari sekolah menengah pertama luar biasa setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
..., ... ... 2017 Kepala Sekolah,
DN-
……
DIb 0000000
Pasfoto 3cm x 4 cm hitam putih atau
berwarna
cap tiga jari tengah tangan kiri
2017
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 15
16
...,... 2017 Kepala Sekolah,
_______________________________
NIP. ...
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nama : ...
Tempat dan Tanggal Lahir : ...
Nomor Induk Siswa : ...
Nomor Induk Siswa Nasional : ...
Jenis Kekhususan : ...
No. Mata Pelajaran Nilai Rata-rata
Rapor
Nilai Ujian Sekolah
Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Ilmu Pengetahuan Alam
7. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
10. Keterampilan
11. Muatan Lokal
a.
b.
Kelompok C
12. Program Kebutuhan Khusus
...
Rata-rata
1
2
3
4
5 6
7
8
9 10
