Lp Allergi Drugs Erupsi

(1)

pada

pada kulit kulit atau atau daerah daerah mukokutan mukokutan yang yang terjadi terjadi sebagai sebagai akibat akibat pemberianpemberian obat yang biasanya sistemik.

obat yang biasanya sistemik.

Erupsi obat alergik (EOA) merupakan reaksi hipersensitivitas yang Erupsi obat alergik (EOA) merupakan reaksi hipersensitivitas yang ditandai oleh satu atau lebih makula yang berbatas jelas, berbentuk bulat ditandai oleh satu atau lebih makula yang berbatas jelas, berbentuk bulat atau oval dengan ukuran lesi bervariasidari beberapa milimeter sampai atau oval dengan ukuran lesi bervariasidari beberapa milimeter sampai beberapa

beberapa sentimeter. sentimeter. Gambaran Gambaran yang yang khas khas dari dari EOA EOA adalahadalah kecenderungannya untuk berulang di tempat lesi yang sama bila terpapar kecenderungannya untuk berulang di tempat lesi yang sama bila terpapar kembali dengan obat yang sama.

kembali dengan obat yang sama. B.

B. ETIOLOGIETIOLOGI

Jenis obat penyebab alergi sangat bervariasi dan berbeda menurut Jenis obat penyebab alergi sangat bervariasi dan berbeda menurut waktu, tempat dan jenis penelitian yang dilaporkan. Tingginya angka waktu, tempat dan jenis penelitian yang dilaporkan. Tingginya angka kejadian alergi obat tampak berhubungan erat dengan kekerapan kejadian alergi obat tampak berhubungan erat dengan kekerapan pemakaian obat

pemakaian obat tersebut. tersebut. Diduga risiko Diduga risiko terjadinya rterjadinya reaksi alereaksi alergi sekitar gi sekitar 11 – – 3% terhadap sebagian besar jenis obat. Pada umumnya laporan tentang 3% terhadap sebagian besar jenis obat. Pada umumnya laporan tentang obat tersering penyebab alergi adalah golongan penisilin, sulfa, salisilat obat tersering penyebab alergi adalah golongan penisilin, sulfa, salisilat dan pirazolon. Obat lain yang sering pula dilaporkan adalah analgetik lain dan pirazolon. Obat lain yang sering pula dilaporkan adalah analgetik lain (asam mefenamat), antikonvulsan (dilantin, mesantoin, tridion), sedatif (asam mefenamat), antikonvulsan (dilantin, mesantoin, tridion), sedatif (terutama luminal) dan trankuilizer (fenotiazin, fenergan, klorpromazin, (terutama luminal) dan trankuilizer (fenotiazin, fenergan, klorpromazin, meprobamat). Tetapi, alergi obat dengan gejala klinis berat paling sering meprobamat). Tetapi, alergi obat dengan gejala klinis berat paling sering dihubungkan dengan penisilin dan sulfa.

(2)

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

(3)

C.

C. FAKTOR RISIKO ALERGI OBATFAKTOR RISIKO ALERGI OBAT Adapun faktor

Adapun faktor – – faktor yang memperbesar risiko timbulnya erupsi obat faktor yang memperbesar risiko timbulnya erupsi obat antara lain :

antara lain : 1.

1. Jenis KelaminJenis Kelamin

Wanita mempunyai risiko untuk mengalami gangguan ini jauh lebih Wanita mempunyai risiko untuk mengalami gangguan ini jauh lebih tinggi jika dibandingkan dengan pria.

tinggi jika dibandingkan dengan pria. 2.

2. Sistem ImunitasSistem Imunitas

Erupsi alergi obat lebih mudah terjadi pada seseorang yang mengalami Erupsi alergi obat lebih mudah terjadi pada seseorang yang mengalami penurunan sistem imun.

penurunan sistem imun. 3.

3. UsiaUsia

Alergi obat dapat terjadi pada semua golongan umur terutama anak Alergi obat dapat terjadi pada semua golongan umur terutama anak – – anak dan orang dewasa. Pada anak

anak dan orang dewasa. Pada anak – – anak disebabkan perkembangan anak disebabkan perkembangan sistem imunologi yang belum sempurna. Sebaliknya, pada orang sistem imunologi yang belum sempurna. Sebaliknya, pada orang dewasa disebabkan karena lebih seringnya berkontak dengan bahan dewasa disebabkan karena lebih seringnya berkontak dengan bahan antigenetik.

antigenetik. 4.

4. DosisDosis

Pemberian obat yang intermitten dengan dosis tinggi akan Pemberian obat yang intermitten dengan dosis tinggi akan memudahkan timbulnya sensitisasi. Tetapi, jika sudah melalui fase memudahkan timbulnya sensitisasi. Tetapi, jika sudah melalui fase induksi, dosis yang sangat kecil sekalipun sudah dapat menimbulkan induksi, dosis yang sangat kecil sekalipun sudah dapat menimbulkan reaksi alergi.

reaksi alergi. 5.

5. Infeksi dan KeganasanInfeksi dan Keganasan

Mortalitas tinggi lainnya juga ditemukan pada penderita erupsi obat Mortalitas tinggi lainnya juga ditemukan pada penderita erupsi obat berat yang disertai dengan keganasan.

berat yang disertai dengan keganasan. 6.

6. AtopikAtopik

Faktor risiko yang bersifat atopik ini masih dalam perdebatan. Faktor risiko yang bersifat atopik ini masih dalam perdebatan. D.

D. GAMBARAN GAMBARAN KLINISKLINIS

Gambaran klinis erupsi obat dapat bermacam-macam, tergantung pada tipe Gambaran klinis erupsi obat dapat bermacam-macam, tergantung pada tipe reaksi, Antara lain : morbiliformis, eritem multiforme, eksantem fikstum, reaksi, Antara lain : morbiliformis, eritem multiforme, eksantem fikstum, erupsi akneiformis, urtikaria, purpura, dermatitis eksfoliativa, nekrosis erupsi akneiformis, urtikaria, purpura, dermatitis eksfoliativa, nekrosis

(4)

Cancel Anytime.

(5)

(6)

Cancel Anytime.

(7)

E.

E. PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI

Mekanisme terjadinya erupsi alergi obat dapat terjadi secara Mekanisme terjadinya erupsi alergi obat dapat terjadi secara nonimunologik dan imunologik (alergik), tetapi sebagian besar merupakan nonimunologik dan imunologik (alergik), tetapi sebagian besar merupakan reaksi imunologik. Pada mekanisme imunologik, erupsi alergi obat terjadi reaksi imunologik. Pada mekanisme imunologik, erupsi alergi obat terjadi pada

pada pemberian pemberian obat obat kepada kepada pasien pasien yang yang sudah sudah tersensitasi tersensitasi dengan dengan obatobat tersebut. Obat dengan berat molekul yang rendah awalnya berperan tersebut. Obat dengan berat molekul yang rendah awalnya berperan sebagai antigen yang tidak lengkap (hapten). Obat atau metabolitnya yang sebagai antigen yang tidak lengkap (hapten). Obat atau metabolitnya yang berupa

berupa hapten hapten ini ini harus harus berkonjugasi berkonjugasi dahulu dahulu dengan dengan protein, protein, misalnyamisalnya jaringan,

jaringan, serum serum atau atau protein protein dari dari membran membran sel sel untuk untuk membentuk membentuk antigenantigen yaitu kompleks hapten protein. Obat dengan berat molekul yang tinggi yaitu kompleks hapten protein. Obat dengan berat molekul yang tinggi dapat berfungsi langsung sebagai antigen lengkap. Sehingga dapat berfungsi langsung sebagai antigen lengkap. Sehingga mengakibatkan terjadinya erupsi obat.

mengakibatkan terjadinya erupsi obat. Mekanisme patofisiologi

Mekanisme patofisiologi alergi drug alergi drug eruptioneruption belum diketahui belum diketahui secara pasti. Namun penelitian terakhir menyebutkan adanya peran sel secara pasti. Namun penelitian terakhir menyebutkan adanya peran sel mediator yang mengawali munculnya lesi yang aktif. Proses ini meliputi mediator yang mengawali munculnya lesi yang aktif. Proses ini meliputi suatu antibodi-dependent dan reaksi sel mediator sitotoksik. Reaksi suatu antibodi-dependent dan reaksi sel mediator sitotoksik. Reaksi hipersensitivitas tipe IV, defisiensi enzim, dan hipersensitivitas terhadap hipersensitivitas tipe IV, defisiensi enzim, dan hipersensitivitas terhadap zat, dapat menjadi bagian dari proses patofisiologi

zat, dapat menjadi bagian dari proses patofisiologi alergi drug alergi drug eruptioneruption.. Obat-obat yang masuk dianggap sebagai hapten yang berikatan Obat-obat yang masuk dianggap sebagai hapten yang berikatan dengan sel basal keratinosit atau dengan melanosit pada lapisan basal dengan sel basal keratinosit atau dengan melanosit pada lapisan basal epidermis, yang menyebabkan terjadinya reaksi inflamasi. Melalui epidermis, yang menyebabkan terjadinya reaksi inflamasi. Melalui pelepasan

pelepasan sitokin, sitokin, sepertiseperti tumor necrosis factor-alphatumor necrosis factor-alpha, keratinosit, keratinosit mengekspresikan

mengekspresikan intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1)intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1). Pengaturan. Pengaturan ICAM-1

ICAM-1 akan mendorong sel T (CD4 dan CD8) berpindah ke lokasi lesi. akan mendorong sel T (CD4 dan CD8) berpindah ke lokasi lesi. Sel CD4 memproduksi IL-10, yang menekan sistem imun, yang Sel CD4 memproduksi IL-10, yang menekan sistem imun, yang menyebabkan lesi y

menyebabkan lesi yang terus aktif. ang terus aktif. Jika respon inflamasinya Jika respon inflamasinya sudah hilang,sudah hilang, IL-15 yang diekspresikan keratinosit akan membantu mempertahankan sel IL-15 yang diekspresikan keratinosit akan membantu mempertahankan sel CD8, yang akan memberikan memori fenotipe. Sehingga ketika paparan CD8, yang akan memberikan memori fenotipe. Sehingga ketika paparan obat berulang, respon akan berkembang lebih cepat pada lokasi yang obat berulang, respon akan berkembang lebih cepat pada lokasi yang

(8)

Cancel Anytime.

(9)

Keluhan disekitar lesi yang disertai rasa terbakar, demam, malaise, Keluhan disekitar lesi yang disertai rasa terbakar, demam, malaise, dan gejala abdomen. Adapula gejala lainnya yaitu nyeri, rasa tidak dan gejala abdomen. Adapula gejala lainnya yaitu nyeri, rasa tidak nyaman, dan kadang gatal. Gejala sistemik dapat berupa demam, malaise, nyaman, dan kadang gatal. Gejala sistemik dapat berupa demam, malaise, mual, diare, anorexia, dan disuria. Lesi paling sering ditemukan di mual, diare, anorexia, dan disuria. Lesi paling sering ditemukan di ekstremitas atas, ekstremitas bawah, genital, serta perianal. Namun dapat ekstremitas atas, ekstremitas bawah, genital, serta perianal. Namun dapat juga ditemukan pada daerah peroral dan periorb

juga ditemukan pada daerah peroral dan periorbita.ita.

Lesi soliter, makula eritema, plak yang disertai edema, dan bula yang Lesi soliter, makula eritema, plak yang disertai edema, dan bula yang kadang dapat ditemui. Pada awalnya berupa lesi soliter, namun dengan kadang dapat ditemui. Pada awalnya berupa lesi soliter, namun dengan paparan obat yang berulang memunculkan lesi pa

paparan obat yang berulang memunculkan lesi pada lokasi yang sama, danda lokasi yang sama, dan dapat pula pada lokasi lainnya, dengan ukuran lebih besar atau sama. Lesi dapat pula pada lokasi lainnya, dengan ukuran lebih besar atau sama. Lesi bulat/oval,

bulat/oval, diameter diameter 1 1 cm cm atau atau lebih, lebih, plakat plakat eritema, eritema, hiperpigmentasi, danhiperpigmentasi, dan dapat disertai edema. Lesi muncul dalam waktu 30 menit sampai 8 jam dapat disertai edema. Lesi muncul dalam waktu 30 menit sampai 8 jam setelah penggunaan obat, dan mulai memudar dalam 1-2 minggu, namun setelah penggunaan obat, dan mulai memudar dalam 1-2 minggu, namun meninggalkan bekas berwarna coklat, biru tua, atau hitam. (Ami Misbah) meninggalkan bekas berwarna coklat, biru tua, atau hitam. (Ami Misbah) F.

F. MANIFESTASI KLINISMANIFESTASI KLINIS

Manifestasi alergi obat dapat diklasifikasikan menurut organ yang Manifestasi alergi obat dapat diklasifikasikan menurut organ yang terkena atau menurut mekanisme kerusakan jaringan akibat reaksi terkena atau menurut mekanisme kerusakan jaringan akibat reaksi imunologis

imunologis Gell Gell dan dan CoombsCoombs (tipe I sampai dengan IV).(tipe I sampai dengan IV). 1.

1. Tipe I (Hipersensivitas Tipe Cepat)Tipe I (Hipersensivitas Tipe Cepat)

Manifestasi yang terjadi merupakan efek mediator kimia akibat reaksi Manifestasi yang terjadi merupakan efek mediator kimia akibat reaksi antigen dengan IgE yang telah terbentuk menyebabkan kontraksi otot antigen dengan IgE yang telah terbentuk menyebabkan kontraksi otot polos.

polos. Meningkatnya Meningkatnya permeabilitas permeabilitas kapiler kapiler serta serta hipersekresi hipersekresi kelenjarkelenjar mukus.

mukus.

a) Kejang bronkus gejalanya berupa sesak, kadang

a) Kejang bronkus gejalanya berupa sesak, kadang – – kadang kejang kadang kejang bronkus

bronkus disertai disertai kejang kejang laring. laring. Bila Bila disertai disertai edema edema laring laring keadaankeadaan karena pasien tidak dapat atau sangat sulit bernapas.

karena pasien tidak dapat atau sangat sulit bernapas. b) Urtikaria,

b) Urtikaria, c) Angiodema, c) Angiodema,

d) Pingsan dan hipotensi. Renjatan anafilatik dapat terjadi beberapa d) Pingsan dan hipotensi. Renjatan anafilatik dapat terjadi beberapa

(10)

Cancel Anytime.

(11)

Manifestasi klinis renjatan anafilatik dapat terjadi dalam waktu 30 Manifestasi klinis renjatan anafilatik dapat terjadi dalam waktu 30 menit setelah pemberian obat, karena hal tersebut mengenai beberapa menit setelah pemberian obat, karena hal tersebut mengenai beberapa organ dan secara potensial membahayakan. Reaksi ini sering disebut organ dan secara potensial membahayakan. Reaksi ini sering disebut sebgai anafilaksis. Penyebab yang tersering adalah penisilin.

sebgai anafilaksis. Penyebab yang tersering adalah penisilin. Pada tipe I ini terjadi beberapa fase yaitu :

Pada tipe I ini terjadi beberapa fase yaitu : a.

a. Fase sensitasi yaitu waktu yang dibutuhkan untuk pembentukanFase sensitasi yaitu waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan IgE;

IgE; b.

b. Fase aktivasi yaitu fase yang terjadi karena paparan ulang antigenFase aktivasi yaitu fase yang terjadi karena paparan ulang antigen spesifik. Akibat aktivasi ini sel mast basofil mengeluarkan spesifik. Akibat aktivasi ini sel mast basofil mengeluarkan kandungan yang berbentuk granual yang dapat menimbulkan reaksi; kandungan yang berbentuk granual yang dapat menimbulkan reaksi; c.

c. Fase efektor yaitu fase terjadinya respon imun yang kompleksFase efektor yaitu fase terjadinya respon imun yang kompleks akibat pelepasan mediator.

akibat pelepasan mediator. 2.

2. Tipe IITipe II

Reaksi hipersensivitas tipe II atau reaksi sitotaksik terjadi karena Reaksi hipersensivitas tipe II atau reaksi sitotaksik terjadi karena terbentuknya IgM atau IgG oleh pajanan antigen. Antibodi tersebut terbentuknya IgM atau IgG oleh pajanan antigen. Antibodi tersebut dapat mengaktifkan sel

dapat mengaktifkan sel – – sel yang memiliki reseptornya (FcgR). Ikatan sel yang memiliki reseptornya (FcgR). Ikatan antibodi antigen juga dapat mengaktifkan komplemen melalui reseptor antibodi antigen juga dapat mengaktifkan komplemen melalui reseptor komplemen.

komplemen.

Manifestasi klinis reaksi alergi tipe II umumnya berupa kelainan darah Manifestasi klinis reaksi alergi tipe II umumnya berupa kelainan darah seperti anemia hemolitik, trombositopena, eosinofilia dan seperti anemia hemolitik, trombositopena, eosinofilia dan granulasitopenia. Nefritis interstisial dapat juga merupakan reaksi granulasitopenia. Nefritis interstisial dapat juga merupakan reaksi alergi tipe ini.

alergi tipe ini. 3.

3. Tipe IIITipe III

Reaksi ini disebut reaksi kompleks imun dan akan terjadi bila Reaksi ini disebut reaksi kompleks imun dan akan terjadi bila kompleks ini mengendap pada jaringan. Antibodi yang berperan di sini kompleks ini mengendap pada jaringan. Antibodi yang berperan di sini ialah IgM dan IgG. Kompleks ini akan mengaktifkan pertahanan tubuh ialah IgM dan IgG. Kompleks ini akan mengaktifkan pertahanan tubuh yaitu dengan penglepasan komplemen.

yaitu dengan penglepasan komplemen.

Manifestasi klinis reaksi alergi tipe III dapat berupa : Manifestasi klinis reaksi alergi tipe III dapat berupa : a.

(12)

Cancel Anytime.

(13)

Cancel Anytime.

d.

d. Urtikaria, angiodema, eritema, makulopapula, eritema multiforme.Urtikaria, angiodema, eritema, makulopapula, eritema multiforme. Gejala tersebut sering disertai pruritis;

Gejala tersebut sering disertai pruritis; e.

e. Lainnnya Lainnnya seperti seperti kejang kejang perut, perut, mual, mual, neuritis neuritis optik,optik, glomerulonefritis, sindrom lupus eritematosus sistemk serta glomerulonefritis, sindrom lupus eritematosus sistemk serta vaskulitis.

vaskulitis.

Gejala tadi timbul 5

Gejala tadi timbul 5 – – 20 hari setelah pemberian obat, tetapi bila 20 hari setelah pemberian obat, tetapi bila sebelumnya pernah mendapat obat tersebut gejalanya dalam waktu sebelumnya pernah mendapat obat tersebut gejalanya dalam waktu 1

1 – – 5 hari. 5 hari. 4.

4. Tipe IVTipe IV

Reaksi tipe IV disebut

Reaksi tipe IV disebut Delayed Delayed Type Type HypersensitivityHypersensitivity (DTH) juga(DTH) juga dikenal sebagai

dikenal sebagai Cell Mediated ImunityCell Mediated Imunity (reaksi imun seluler). Pada(reaksi imun seluler). Pada reaksi ini tidak ada peranan antibodi. Reaksi terjadi karena respon sel reaksi ini tidak ada peranan antibodi. Reaksi terjadi karena respon sel T yang telah disensitasi oleh antigen tertentu.

T yang telah disensitasi oleh antigen tertentu. Berbagai jenis

Berbagai jenis Delayed Type Hypersensitivity Delayed Type Hypersensitivity (DTH) antara lain :(DTH) antara lain : a.

a. Cutaneous Basophil Cutaneous Basophil Hypersensitivity Hypersensitivity;; b.

b. Hipersensivitas kontak (Hipersensivitas kontak (kontak dermatitskontak dermatits);); c.

c. Reaksi tuberkulin;Reaksi tuberkulin; d.

d. Reaksi granuloma.Reaksi granuloma.

Manifestasi klinis reaksi alergi tipe IV dapat berupa reaksi paru akut Manifestasi klinis reaksi alergi tipe IV dapat berupa reaksi paru akut seperti demam, sesak, batuk, infiltrat paru dan efusi pleura. Obat yang seperti demam, sesak, batuk, infiltrat paru dan efusi pleura. Obat yang tersering menyebabkan reaksi ini yaitu nitrofurantion, nefritis tersering menyebabkan reaksi ini yaitu nitrofurantion, nefritis intersyisial, ensefalomielitis dan hepatitis. Namun, dermatitis intersyisial, ensefalomielitis dan hepatitis. Namun, dermatitis merupakan manifestasi yang paling sering. Kadang

(14)

Cancel Anytime.

(15)

Cancel Anytime.

memuaskan. Kesulitan yang sering timbul yaitu apakah gejala yang memuaskan. Kesulitan yang sering timbul yaitu apakah gejala yang dicurigai timbul sebagai manfestasi alergi obat. Masalah tersebut lebih dicurigai timbul sebagai manfestasi alergi obat. Masalah tersebut lebih sulit lagi bila pada saat yang sama pasien mendapat lebih dari satu sulit lagi bila pada saat yang sama pasien mendapat lebih dari satu macam obat.

macam obat. Hal

Hal – – hal yang perlu diperhatikan pada anamnesis pasien alergi obat hal yang perlu diperhatikan pada anamnesis pasien alergi obat adalah :

adalah : a.

a. Riwayat pemakaian obat masa lalu dan catat bila ada reaksi;Riwayat pemakaian obat masa lalu dan catat bila ada reaksi; b.

b. Manifestasi klinis alergi obat sering dihubungkan dengan jenis obatManifestasi klinis alergi obat sering dihubungkan dengan jenis obat tertentu;

tertentu; c.

c. Pemakaian obat topikal (salep) antibiotik jangka lama merupakanPemakaian obat topikal (salep) antibiotik jangka lama merupakan salah satu jalan terjadinya sensitasi obat yang harus diperhatikan; salah satu jalan terjadinya sensitasi obat yang harus diperhatikan; d.

d. Diagnosis alergi obat sangat mungkin bila gejala menghilangDiagnosis alergi obat sangat mungkin bila gejala menghilang setelah obat dihentikan dan timbul kembali bila pasien diberikan setelah obat dihentikan dan timbul kembali bila pasien diberikan obat yang sama;

obat yang sama; e.

e. Catat semua obat yang dipakai pasien termasuk vitamin, tonikumCatat semua obat yang dipakai pasien termasuk vitamin, tonikum dan obat yang sebelumnya sering dipakai, tetapi tidak menimbulkan dan obat yang sebelumnya sering dipakai, tetapi tidak menimbulkan gejala alergi obat;

gejala alergi obat; f.

f. Catat lama pemakaian serta riwayat obat obat sebelumnya. AlergiCatat lama pemakaian serta riwayat obat obat sebelumnya. Alergi obat sering timbul bila obat diberikan secara berselang

obat sering timbul bila obat diberikan secara berselang – – seling, seling, berulang

berulang – – ulang serta dosis tinggi secara parental; ulang serta dosis tinggi secara parental; g.

g. Lama waktu yang diperlukan mulai dari pemakaian obat sampaiLama waktu yang diperlukan mulai dari pemakaian obat sampai timbulnya gejala. Pada reaksi anafilaksis gejala timbul segera, tetapi timbulnya gejala. Pada reaksi anafilaksis gejala timbul segera, tetapi kadang

(16)

Cancel Anytime.

(17)

Cancel Anytime.

b.

b. Konsentrasi obat terlalu tinggi juga menimbulkan hasil positif Konsentrasi obat terlalu tinggi juga menimbulkan hasil positif semu.semu. Sebagian besar obat mempunyai berat molekul kecil

Sebagian besar obat mempunyai berat molekul kecil sehingga hanyasehingga hanya merupakan hapten. Oleh sebab itu, sukar untuk menentukan merupakan hapten. Oleh sebab itu, sukar untuk menentukan antigennya;

antigennya; c.

c. Kebanyakan reaksi alergi obat disebabkan hasil metabolismenyaKebanyakan reaksi alergi obat disebabkan hasil metabolismenya dan bukan oleh obat aslinya, sehingga bila kita melakukan uji kulit dan bukan oleh obat aslinya, sehingga bila kita melakukan uji kulit dengan obat aslinya hasilnya kurang dapat dipertanggung jawabkan dengan obat aslinya hasilnya kurang dapat dipertanggung jawabkan kecuali penisilin yang diketahui hasil metabolismenya serta obat kecuali penisilin yang diketahui hasil metabolismenya serta obat – – obat yang mempunyai berat molekul besar (insulin, ACTH, serum obat yang mempunyai berat molekul besar (insulin, ACTH, serum serta vaksin yang mengandung protein telur).

serta vaksin yang mengandung protein telur). H.

H. PEMERIKSAAPEMERIKSAAN N PENUNJANGPENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilaksanakan untuk memastikan Pemeriksaan penunjang yang dapat dilaksanakan untuk memastikan penyebab erupsi obat alergi adalah :

penyebab erupsi obat alergi adalah : a.

a. Pemeriksaan in vivoPemeriksaan in vivo

Uji kulit yang tepat dilakukan memakai bahan yang bersifat Uji kulit yang tepat dilakukan memakai bahan yang bersifat imunogenik yaitu determinan antigen dari obat atau metabolitnya. imunogenik yaitu determinan antigen dari obat atau metabolitnya. Bahan uji kulit harus bersifat non iritatif untuk menghindari positif Bahan uji kulit harus bersifat non iritatif untuk menghindari positif palsu.

palsu. Uji Uji ini ini manfaatnya manfaatnya sangat sangat terbatas terbatas karena karena baru baru sedikit sedikit sekalisekali determinan antigen obat yang sudah diketahui dan tersedia untuk uji determinan antigen obat yang sudah diketahui dan tersedia untuk uji kulit. Dengan uji kulit hanya dapat diidentifikasi alergi terhadap makro kulit. Dengan uji kulit hanya dapat diidentifikasi alergi terhadap makro molekul seperti insulin, antisera, ekstrak organ, sedangkan untuk molekul seperti insulin, antisera, ekstrak organ, sedangkan untuk mikromolekul sejauh ini hanya dapat diidentifikasi alergi terhadap mikromolekul sejauh ini hanya dapat diidentifikasi alergi terhadap penisilin saja.

(18)

Cancel Anytime.

(19)

Cancel Anytime.

2)

2) Uji TusukUji Tusuk (prick/scratch test)(prick/scratch test)

Uji tusuk dapat digunakan untuk mengkonfirmasi adanya reaksi tipe Uji tusuk dapat digunakan untuk mengkonfirmasi adanya reaksi tipe I, dengan adanya deteksi kompleks antigen IgE spesifik. Uji kulit I, dengan adanya deteksi kompleks antigen IgE spesifik. Uji kulit dapat dilakukan dengan memakai bahan yang bersifat imunogenik dapat dilakukan dengan memakai bahan yang bersifat imunogenik yaitu determinan antigen dari obat atau metabolitnya. Bahan untuk yaitu determinan antigen dari obat atau metabolitnya. Bahan untuk uji kulit harus bersifat non iritatif untuk menghindarkan positif uji kulit harus bersifat non iritatif untuk menghindarkan positif palsu.

palsu. Uji Uji kulit kulit sebetulnya sebetulnya merupakan merupakan cara cara yang yang efektif efektif untukuntuk diagnosis penyakit atopik, tetapi manfaatnya terbatas untuk alergi diagnosis penyakit atopik, tetapi manfaatnya terbatas untuk alergi obat karena pada saat ini baru sedikit sekali determinan antigen obat obat karena pada saat ini baru sedikit sekali determinan antigen obat yang sudah diketahui. Dengan uji kulit hanya dapat diidentifikasi yang sudah diketahui. Dengan uji kulit hanya dapat diidentifikasi alergi terhadap makromolekul (insulin, antisera, ekstrak organ), alergi terhadap makromolekul (insulin, antisera, ekstrak organ), sedangkan untuk mikromolekul sejauh ini hanya dapat sedangkan untuk mikromolekul sejauh ini hanya dapat mengidentifikasi alergi terhadap penisilin saja. Hasil negatif hanya mengidentifikasi alergi terhadap penisilin saja. Hasil negatif hanya berarti pada uji kulit penisilin.

berarti pada uji kulit penisilin. 3)

3) Uji ProvokasiUji Provokasi (exposure test)(exposure test)

Uji provokasi dapat memastikan diagnosis alergi obat, tetapi Uji provokasi dapat memastikan diagnosis alergi obat, tetapi merupakan prosedur diagnostik terbatas karena mengandung resiko merupakan prosedur diagnostik terbatas karena mengandung resiko yang berbahaya yaitu terjadinya anafilaksis sehingga hanya yang berbahaya yaitu terjadinya anafilaksis sehingga hanya dianjurkan dilakukan ditempat yang memiliki fasilitas dan tenaga dianjurkan dilakukan ditempat yang memiliki fasilitas dan tenaga yang memadai. Karena itu maka uji provokasi merupakan kontra yang memadai. Karena itu maka uji provokasi merupakan kontra indikasi untuk alergi obat yang berat misalnya anafilaksis, sindroma indikasi untuk alergi obat yang berat misalnya anafilaksis, sindroma Steven Johnson, dermatitis eksfoliatif, kelainan hematologi, eritema Steven Johnson, dermatitis eksfoliatif, kelainan hematologi, eritema vesiko bulosa. Uji provokasi dilakukan setelah eliminasi yang vesiko bulosa. Uji provokasi dilakukan setelah eliminasi yang

(20)

Cancel Anytime.

(21)

Cancel Anytime.

alergi obat. Tujuan dari uji ini untuk membantu membedakan apakah alergi obat. Tujuan dari uji ini untuk membantu membedakan apakah reaksi kulit yang terjadi pada individu tersebut disebabkan karena obat reaksi kulit yang terjadi pada individu tersebut disebabkan karena obat atau bukan.

atau bukan. I.

I. PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN 1.

1. Penatalaksanaan UmumPenatalaksanaan Umum a.

a. Melindungi kulit, pemberian obat yang diduga menjadi penyebabMelindungi kulit, pemberian obat yang diduga menjadi penyebab erupsi kulit harus dihentikan segera;

erupsi kulit harus dihentikan segera; b.

b. Menjaga kondisi pasien dengan selalu melakukan pengawasanMenjaga kondisi pasien dengan selalu melakukan pengawasan untuk mendeteksi kemungkinan timbulnya erupsi yang lebih parah untuk mendeteksi kemungkinan timbulnya erupsi yang lebih parah atau relaps setelah berada pada fase pemulihan;

atau relaps setelah berada pada fase pemulihan; c.

c. Transfusi darah bila terapi tidak memberi perbaikan dalam 2Transfusi darah bila terapi tidak memberi perbaikan dalam 2 – – 33 hari, khususnya pada kasus yang disertai purpura yang luas. Pada hari, khususnya pada kasus yang disertai purpura yang luas. Pada kasus dengan purpura yang luas dapat pula ditambahkan vitamin C kasus dengan purpura yang luas dapat pula ditambahkan vitamin C 500 mg atau 1000 mg intravena sehari dan hemostatik;

500 mg atau 1000 mg intravena sehari dan hemostatik; d.

d. Menjaga kondisi fisik pasien termasuk asupan nutrisi dan cairanMenjaga kondisi fisik pasien termasuk asupan nutrisi dan cairan tubuhnya. Berikan cairan via infus bila perlu. Pengaturan tubuhnya. Berikan cairan via infus bila perlu. Pengaturan keseimbangan cairan elektrolit dan nutrisi penting karena pasien keseimbangan cairan elektrolit dan nutrisi penting karena pasien sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi di mulut dan tenggorok sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi di mulut dan tenggorok serta kesadaran dapat menurun. Untuk itu dapat diberikan infus, serta kesadaran dapat menurun. Untuk itu dapat diberikan infus, misalnya berupa glukosa 5% dan larutan Darrow.

misalnya berupa glukosa 5% dan larutan Darrow. 2.

2. PenatalakPenatalaksanaan sanaan KhususKhusus a.

a. Sistemik Sistemik 1)

(22)

Cancel Anytime.

(23)

Cancel Anytime.

yang bersifat suportif seperti perawatan luka dan NET yang bersifat suportif seperti perawatan luka dan NET perawatan

perawatan gizi gizi penderita. penderita. Penggunaan Penggunaan glukortikoid glukortikoid untukuntuk pengobatan SSJ dan masih kon

pengobatan SSJ dan masih kontroversial. Pertama kali dilakukantroversial. Pertama kali dilakukan pemberian

pemberian intravenous immunoglobulinintravenous immunoglobulin (IVIG) terbukti dapat(IVIG) terbukti dapat menurunkan progresifitas penyakit ini dalam jangka waktu 48 menurunkan progresifitas penyakit ini dalam jangka waktu 48 jam. Untuk selanjutnya IVIG diberikan sebanyak 0

jam. Untuk selanjutnya IVIG diberikan sebanyak 0.2.2 – – 0.75 g/kg 0.75 g/kg selama 4 hari pertama.

selama 4 hari pertama. 2)

2) AntihistaminAntihistamin

Antihistamin yang bersifat sedatif dapat juga diberikan, jika Antihistamin yang bersifat sedatif dapat juga diberikan, jika terdapat rasa gatal, kecuali pada urtikaria, efeknya kurang jika terdapat rasa gatal, kecuali pada urtikaria, efeknya kurang jika dibandingkan dengan kortikosteroid.

dibandingkan dengan kortikosteroid. b.

b. TopikalTopikal

Pengobatan topikal tergantung pada keadaan kelainan kulit, apakah Pengobatan topikal tergantung pada keadaan kelainan kulit, apakah kering atau basah. Jika dalam keadaan kering dapat diberikan kering atau basah. Jika dalam keadaan kering dapat diberikan bedak

bedak salisilat salisilat 2% 2% ditambah ditambah dengan dengan obat obat antipruritus antipruritus sepertiseperti mentol ½ - 1% untuk mengurangi rasa gatal. Jika dalam keadaan mentol ½ - 1% untuk mengurangi rasa gatal. Jika dalam keadaan basah

(24)

Cancel Anytime.

(25)

Cancel Anytime.

II.

II. KONSEP KEPERAWATANKONSEP KEPERAWATAN A.

A. PENGKAJIANPENGKAJIAN a) Identitas a) Identitas b) Kaji

b) Kaji nama, nama, umur, umur, jenis jenis kelamin, kelamin, status status perkawinan, perkawinan, agama,agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat, dan nomor register.

suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat, dan nomor register. c) Riwayat Kesehatan

c) Riwayat Kesehatan

o

o Keluhan Utama Keluhan Utama

Kaji apa alasan klien membutuhkan pelayanan kesehatan Kaji apa alasan klien membutuhkan pelayanan kesehatan

o

o Riwayat Kesehatan Sekarang Riwayat Kesehatan Sekarang

Kaji bagaimana kondisi klien saat dilakukan pengkajian. Klien Kaji bagaimana kondisi klien saat dilakukan pengkajian. Klien dengan Steven Johnson biasanya mengeluhkan dema, malaise, kulit dengan Steven Johnson biasanya mengeluhkan dema, malaise, kulit merah dan gatal, nyeri kepala, batuk, pilek, dan sakit tenggorokan. merah dan gatal, nyeri kepala, batuk, pilek, dan sakit tenggorokan.

o

o Riwayat Kesehatan Dahulu Riwayat Kesehatan Dahulu

Kaji riwayat alergi makanan klien, riwayat konsumsi obat-obatan Kaji riwayat alergi makanan klien, riwayat konsumsi obat-obatan dahulu, riwayat penyakit yang sebelumnya dialami klien.

dahulu, riwayat penyakit yang sebelumnya dialami klien.

o

o Riwayat Kesehatan Keluarga Riwayat Kesehatan Keluarga

Kaji apakah di dalam keluarga klien, ada yang mengalami penyakit Kaji apakah di dalam keluarga klien, ada yang mengalami penyakit

(26)

Cancel Anytime.

(27)

Cancel Anytime.

8) Monitor tanda vital t

8) Monitor tanda vital terutama suhu untuk mengetahui karakter demamerutama suhu untuk mengetahui karakter demam 9) Catat volume urine, berat jenis, dan warnanya

9) Catat volume urine, berat jenis, dan warnanya 10)

10) Kaji tingkKaji tingkat kecemasan, at kecemasan, kemampuan kemampuan kopingkoping B.

B. DIAGNOSA KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATAN a)

a) Kerusakan Kerusakan integritas kulit integritas kulit berhubungan berhubungan dengan dengan lesi dan lesi dan reaksireaksi inflamasi lokal.

inflamasi lokal. b)

b) Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebKetidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh intake tidakutuhan tubuh intake tidak ad kuat respons sekunder dari keruakan krusta pada mukosa mulut. ad kuat respons sekunder dari keruakan krusta pada mukosa mulut. c)

c) Nyeri bNyeri berhubngan erhubngan dengan kerudengan kerusakan jaringan sakan jaringan lunak, erosi lunak, erosi jaringanjaringan lunak.

lunak. d)

d) Resiko tinggResiko tinggi infeksi bi infeksi berhubungan erhubungan dengan penurundengan penurunan imunitas, an imunitas, adanyaadanya port de entree pada lesi.

port de entree pada lesi. e)

e) Devisit prawatan Devisit prawatan diri berhubudiri berhubungan ngan dengan kelemahan dengan kelemahan fisik secarafisik secara umum.

umum. f)

f) Gangguan Gangguan gabaran gabaran diri (citra diri (citra diri) bdiri) berhubungan erhubungan dengan dengan perubahanperubahan struktur kulit, perubahan peran keluarga.

struktur kulit, perubahan peran keluarga. g)

(28)

Cancel Anytime.

(29)

Cancel Anytime.

daerah yang erosif atau terkelupas. Lesi oral

daerah yang erosif atau terkelupas. Lesi oral yang nyeri akanyang nyeri akan membuat higiene oral dipelihara.

membuat higiene oral dipelihara. Lakukan

Lakukan oral oral higiene higiene Tindakan Tindakan oral oral higiene higiene perlu perlu dilakukan dilakukan untuk untuk menjaga menjaga agaragar mulut selalu bersih. Obat kumur larutan anastesi atau agen mulut selalu bersih. Obat kumur larutan anastesi atau agen gentian violet dapat digunakan dengan sering untuk

gentian violet dapat digunakan dengan sering untuk

membersikan mulut dari debris, mengurangi rasa nyari pada membersikan mulut dari debris, mengurangi rasa nyari pada daerah ulserasi dan mengendalikan bau mulut yang amis. daerah ulserasi dan mengendalikan bau mulut yang amis. Rongga mulut harus diinspeksi beberapa kali sehari dan tiap Rongga mulut harus diinspeksi beberapa kali sehari dan tiap perubahan harus dicacat serta dilaprokan. Vaselin (atau salep perubahan harus dicacat serta dilaprokan. Vaselin (atau salep

yang resepkan dokter) dioleskan pada bibir. yang resepkan dokter) dioleskan pada bibir. Tingkatkan asupan

Tingkatkan asupan nutrisi

nutrisi

Diet TKTPdiperlukan untuk meningkatkan asupan dari Diet TKTPdiperlukan untuk meningkatkan asupan dari kebutuhan pertumbuhan jaringan.

kebutuhan pertumbuhan jaringan. Evaluasi kerusakan Evaluasi kerusakan jaringan dan jaringan dan perkembangan perkembangan pertumbuhan jaringan pertumbuhan jaringan

Apabila masih belum mencapai dari kriteria evaluasi 5 x24 Apabila masih belum mencapai dari kriteria evaluasi 5 x24 jam, maka perlu dikaji ulang faktor-faktor penghambat jam, maka perlu dikaji ulang faktor-faktor penghambat pertumbuhan danperbaikkan d

pertumbuhan danperbaikkan dari lesi.ari lesi.

Lakukan itervensi untuk

(30)

Cancel Anytime.

(31)

Cancel Anytime.

orang yang menderita penyakit menular ti

orang yang menderita penyakit menular tidak bolehdak boleh

mengunjingi pasien sampai mereka sudah tidak lagi berbahaya mengunjingi pasien sampai mereka sudah tidak lagi berbahaya bagi kesehatan pasien tersebut.

bagi kesehatan pasien tersebut. Kolaborasi untuk Kolaborasi untuk pemberian pemberian kostikosteroid kostikosteroid

Kolaborasi pemberian kostikosteroid misalnya metil Kolaborasi pemberian kostikosteroid misalnya metil prednisolon 80-120 mg

prednisolon 80-120 mg peroral (1,5-2 mg/Kg BB/hari) atauperoral (1,5-2 mg/Kg BB/hari) atau pemberian deksametaon injeksi (0,15-0,2 mg

pemberian deksametaon injeksi (0,15-0,2 mg/Kg BB/hari)/Kg BB/hari) Kolaborasi untuk

Kolaborasi untuk pemberian antibiotik pemberian antibiotik

Pemberian antibiotik untuk infeksi dengan catatan menhindari Pemberian antibiotik untuk infeksi dengan catatan menhindari pemberian sulfonamide dan antibiotik y

pemberian sulfonamide dan antibiotik yang sering jugaang sering juga sebagai penyebab SJS misalnya penisilin, cephalosporin. sebagai penyebab SJS misalnya penisilin, cephalosporin. Sebaiknya antibiotik yang diberikan berdasarkan kultur kulit, Sebaiknya antibiotik yang diberikan berdasarkan kultur kulit, mukosa, dan sptum. Dapat dipakai injeksi gentamisin 2-3 x 80 mukosa, dan sptum. Dapat dipakai injeksi gentamisin 2-3 x 80 mg iv (1-1,5 mg/Kg BB/kali (setiap pemberian) )

mg iv (1-1,5 mg/Kg BB/kali (setiap pemberian) )

b)

b) Ketidakseimbangan nutrisi, kurang Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh intake tidakdari kebutuhan tubuh intake tidak ad kuat respons sekunder dari kerusakan krusta pada mukosa mulut. ad kuat respons sekunder dari kerusakan krusta pada mukosa mulut. Tujuan:dalam waktu 5x24 jam setelah diberikan asupan nutrisi pasien Tujuan:dalam waktu 5x24 jam setelah diberikan asupan nutrisi pasien terpenuhi.

(32)

Cancel Anytime.

(33)

Cancel Anytime.

Penghitungan jumlah kalori perhari dan pencatatan semua Penghitungan jumlah kalori perhari dan pencatatan semua intake, serta output yang akurat sangat penting.

intake, serta output yang akurat sangat penting. Evaluasi adanya alergi

Evaluasi adanya alergi makanan dan

makanan dan

kontraindikasi makanan kontraindikasi makanan

Beberapa pasien mungkin mengalami alergi terhadap Beberapa pasien mungkin mengalami alergi terhadap beberapa komponen makanan

beberapa komponen makanan tertentu dan beberapatertentu dan beberapa

penyakit lain, seperti diabetes melitus, hipertensi, gout, dan penyakit lain, seperti diabetes melitus, hipertensi, gout, dan

lainnya yang memberikan menifestasi terhadap persiapan lainnya yang memberikan menifestasi terhadap persiapan komposisi makanan yang akan diberikan.

komposisi makanan yang akan diberikan. Fasilitasi pasien

Fasilitasi pasien

memperoleh diet biasa memperoleh diet biasa yang disukai pasien yang disukai pasien (sesuai indikasi) (sesuai indikasi)

Memperhitungkan keinginan individu dapat memperbaiki Memperhitungkan keinginan individu dapat memperbaiki asupan nutrisi.

(34)

(35)

Cancel Anytime.

gizi untuk menetapkan gizi untuk menetapkan komposisi dan jenis diet komposisi dan jenis diet yang tepat

yang tepat

untuk memenuhi peningkatan kebutuhan energi dan kalori untuk memenuhi peningkatan kebutuhan energi dan kalori sehubungan dengan status hipermetabolik pasien.

sehubungan dengan status hipermetabolik pasien.

c)

c) Nyeri bNyeri berhubngan erhubngan dengan kerusakdengan kerusakan jaringan an jaringan lunak, erosi lunak, erosi jaringanjaringan lunak

lunak

Tujuan : Dalam waktu 1 x 24jam nyari berkurang/hilang atau Tujuan : Dalam waktu 1 x 24jam nyari berkurang/hilang atau

teradaptasi teradaptasi

Kriteria evaluasi : Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau Kriteria evaluasi : Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat

dapat diadaptsi. Skala nydiadaptsi. Skala nyari 0-1 (0-4) ari 0-1 (0-4) dapat mengidentifikasi aktivitasdapat mengidentifikasi aktivitas yang menigkatkan atau menurunkan nyeri. Pasien tidak gelisah.

(36)

(37)

Cancel Anytime.

Cancel Anytime. premedikasi sebelum premedikasi sebelum melakukan perawatan melakukan perawatan luka luka

merupakan tindakan protektif yang dapat mengrangi rasa merupakan tindakan protektif yang dapat mengrangi rasa nyeri. Pesien dengan lesi yang luas dan nyeri harus

nyeri. Pesien dengan lesi yang luas dan nyeri harus

mendapatkan premedikasi dahulu dengan prepart analgesik mendapatkan premedikasi dahulu dengan prepart analgesik sebelum perawatan kulit mulai dilakukan.

sebelum perawatan kulit mulai dilakukan. Manajemen

Manajemen lingkungan : lingkungan :

lingkungan tenang dan lingkungan tenang dan batasi pengunjung batasi pengunjung

Lingkungan tenag akan menurunkan stimulus nyeri eksternal Lingkungan tenag akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O

kondisi O22 ruangan yang akan berkurang apabila banyak ruangan yang akan berkurang apabila banyak

pengunjung y

pengunjung yang berada di ruangan.ang berada di ruangan. Ajarkan teknik Ajarkan teknik relaksasi pernapasan relaksasi pernapasan dalam dalam Meningkatkan asupan O

Meningkatkan asupan O22 sehingga akan menurunkan nyeri sehingga akan menurunkan nyeri

sekunder dari peradangan sekunder dari peradangan

(38)

(39)

Cancel Anytime.

Kriteria hasil : Kriteria hasil : o

o Tidak Tidak ada tandaada tanda – – tanda infeksi ( rubor , kalor , dolor , fungsio tanda infeksi ( rubor , kalor , dolor , fungsio laesa)

laesa) o

o Tidak Tidak timbul timbul luka luka barubaru

intervensi

intervensi rasionalrasional

monitor

monitor TTV TTV Deteksi Deteksi dini dini terhadap terhadap perkembangan perkembangan kondisi kondisi pasien pasien dandan adanya tanda-tanda infeksi.

adanya tanda-tanda infeksi. kaji tanda

kaji tanda – – tanda tanda infeksi

infeksi

Mengidentifikasi kondisi luka yang terbebas dari infeksi Mengidentifikasi kondisi luka yang terbebas dari infeksi

motivasi pasien untuk

(40)

(41)

Cancel Anytime.

Cancel Anytime. klien tentang klien tentang kebersihannya. kebersihannya. kebersihan kebersihan

Bimbing keluarga klien Bimbing keluarga klien memandikan / menyeka memandikan / menyeka pasien

pasien

Agar keterampilan dapat diterapkan Agar keterampilan dapat diterapkan

Bersihkan dan atur Bersihkan dan atur posisi serta tempat tidur posisi serta tempat tidur

klien. klien.

Klien merasa nyaman dengan tenun yang bersih serta Klien merasa nyaman dengan tenun yang bersih serta mencegah terjadinya infeksi.

mencegah terjadinya infeksi.

f)

f) Gangguan Gangguan gambaran dgambaran diri (citra diri) iri (citra diri) berhubungan dengberhubungan dengan perubahanan perubahan struktur kulit, perubahan peran keluarga.

(42)

(43)

Cancel Anytime.

PENYIMPANGAN KDM Allergi Drugs Erupsion PENYIMPANGAN KDM Allergi Drugs Erupsion

Sebum

(44)

Cancel Anytime.

DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA

Sudoyo, Aru W dkk. 2009.

Sudoyo, Aru W dkk. 2009. Ilmu Penyakit Dalam Volume 2 Ilmu Penyakit Dalam Volume 2 Edisi 5Edisi 5. Jakarta : EGC.. Jakarta : EGC. Wilkinson, Judith. 2006.

Wilkinson, Judith. 2006. Buku Buku Saku Saku Diagnosis Diagnosis keperawatan keperawatan dengan dengan IntervensiIntervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC

(45)

Cancel Anytime.

(46)

Cancel Anytime.

PROGRAM PROFESI NESR PROGRAM PROFESI NESR FAKULTAS ILMU KESEHATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM MAKASSAR UNIVERSITAS ISLAM MAKASSAR

MAKASSAR MAKASSAR

(47)

Cancel Anytime.

PROGRAM PROFESI NESR PROGRAM PROFESI NESR FAKULTAS ILMU KESEHATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM MAKASSAR UNIVERSITAS ISLAM MAKASSAR

MAKASSAR MAKASSAR