Laporan Kasus Blighted Ovum

(1)

LAPORAN KASUS

PASIEN DENGAN BLIGHTED OVUM

Pembimbing : dr. Cipta Pramana, Sp.OG

Disusun Oleh : Aditya Edo Mulyono

Nim: 01.210.6067

KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD KOTA SEMARANG

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG 2014

(2)

BAB I PENDAHULUAN

Penyebab utama abortus spontan pada kehamilan trimester pertama adalah blighted ovum, terhitung sebesar 50% dari semua kejadian abortus pada kehamilan trimester pertama. Diperkirakan kejadian blighted ovum salah satunya diakibatkan oleh adanya infeksi TORCH (Toxoplasma, Rubella, Citomegalovirus, Herpes Simpleks).

Pada kasus blighted ovum yang disebabkan oleh infeksi TORCH, khususnya toxoplasmosis sebagian besar orang yang terinfeksi tidak memperlihatkan gejala klinis yang nyata. Infeksi T. gondii merupakan penyebab utama kematian janin karena T. gondii dapat ditularkan ke janin melalui plasenta (transplasenta) dari ibu yang terinfeksi atau saat melahirkan pervaginam. Mekanisme imunitas toxoplasmosis yang seperti apa yang dapat mempengaruhi terjadinya blighted ovum sampai sekarang belum diketahui secara pasti. Hal ini kemungkinan dikarenakan oleh sulitnya memperoleh bahan biopsi yang cocok, penyelidikan gagal untuk memberikan data informatif pada tahap infeksi dan pengaruh perlakuan yang diberikan. Faktor biaya juga tidak dipungkiri menjadi kendala karena biasanya membutuhkan dana yang tidak sedikit baik dari segi pegumpulan sampel maupun pada proses penelitiannya sendiri.

Blighted ovum merupakan suatu kelainan pada kehamilan yang baru terdeteksi setelah berkembangnya ultrasonografi, yang pada mulanya diperkirakan sebagai abortus biasa. Diperkirakan di seluruh dunia blighted ovum merupakan 60% dari penyebab kasus keguguran, di ASEAN mencapai 51%, di Indonesia ditemukan 37% dari setiap 100 kehamilan (WHO, 2012).

Frekuensi berlipat dua dari 12% pada wanita berusia kurang dari 20 tahun menjadi 26% pada mereka yang berusia lebih dari 40 tahun. Namun kembali lagi belum diketahui apakah keguguran yang tidak disadari, juga dipengaruhi oleh usia dan paritas.

(3)

BAB II

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. M Nama suami : Tn. A

Usia : 28 tahun Usia : 33 tahun

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Ngemplak, Mranggen, Demak, Jawa Tengah

No. CM : 24.44.32

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Hamil muda dengan keluar darah dari jalan lahir sejak ± 1 minggu sebelum

masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dari poli kandungan dengan keluhan keluar darah

flek-flek dari jalan lahir sejak ± 1 minggu yang lalu. Darah yang keluar berwarna merah segar tidak disertai gumpalan. Pasien mengatakan 3 kali mengganti pembalut per hari. Keluhan mulas-mulas pada perut bawah disangkal. Keluhan keluar gumpalan daging disangkal. Keluhan demam disangkal, keluhan pusing dan lemas juga disangkal.Pasien saat ini hamil anak ketiga usia kehamilan 3 bulan. Pasien mengetahui kehamilan saat terlambat haid satu bulan, kemudian memeriksakan urin dengan testpack hasilnya positif. Keluhan mual muntah saat ini diakui oleh pasien. Selain itu pasien mengatakan perutnya terasa membesar, payudara membesar, menegang dan puting menghitam.

Riwayat Haid :

 Menarche usia 13 tahun HPHT: 23 September 2014

 Lama : 7 hari HPL : 30 Juni 2015

 Siklus : 28 hari

(4)

Riwayat Obsetri G3P2A0

I. 2006 / ♂ / 2800 gram / Lahir di Bidan / Spontan / Aterm / Sehat II. 2013 / IUFD

III. Hamil ini

Riwayat ANC sewaktu hamil terakhir :3 kali di bidan, TT (-), USG 1x

Riwayat Kontrasepsi : kb suntik dan pil satu tahun yang lalu selama satu

tahun

Riwayat Gyn : kista (-), mioma (-), abortus (-) Riwayat Penyakit Dahulu :

 Hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi(-), jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Hipertensi (+) yaitu ayah dan ibu, DM (-), asma (-), alergi(-), jantung (-)

III. Pemeriksaan Fisik (22/12/2014) Status Generalis

- Keadaan umum : Baik

- Kesadaran : Compos mentis - Keadaan gizi : Baik

- Tanda-tanda vital : Tekanan darah = 130/80 mmHg Nadi = 80 kali/menit

Pernapasan = 20kali/menit Suhu = 36,4°C

- Berat badan : 57 kg Tinggi badan : 154 cm - Kepala : Normosefal, tidak teraba benjolan - Mata : Konjungtiva anemis

Sklera ikterik

Pupil bulat, isokor, reflex cahaya +/+ - Telinga : Normotia, sekret , serumen -/-- Hidung : Bentuk normal, sekret -/-- Mulut dan Tenggorok :

Bibir : tidak sianosis Uvula : di tengah Faring : tidak hiperemis Lidah : tidak kotor Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis

- Leher : Trakea di tengah

(5)

- KGB :Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, aksila,inguinal tidak teraba membesar.

- Payudara : Simetris kanan dan kiri, areola mammae tidak retraksi, Tampak hiperpigmentasi pada areola mammae,

Tidak teraba massa, tanda radang (-), nyeri tekan (-) -Thoraks :

a. Paru :

 Inspeksi : Retraksi (-), bentuk simetris pada saat statis& dinamis

 Palpasi : Stem fremitus kanan kiri sama kuat.

 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.

 Auskultasi : Suara dasar vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

b. Jantung :

 Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.

 Palpasi : Ictus cordis teraba, ICS V linea midclavicula sinistra.

 Perkusi :

• Batas kiri : di ICS V, Linea midclaviculasinistra • Batas kanan : Sejajar ICS V, linea midsternal dekstra • Batas pinggang jantung : di ICS III linea parasternalsinistra

 Auskultasi : Bunyi Jantung I/II regular, murmur (-/-) gallop (-/-). - Abdomen : status obstetrikus

- Anus dan genitalia : Tidak tampak adanya kelainan pada anus dan genitalia - Ekstremitas : Akral teraba hangat, tidak terdapat edema pada kedua tungkai - Neurologis : Tidak tampak adanya defisit neurologis

Status Obstetri

TFU : 3 jari diatas simphisis

DJJ :

-HIS :

-Leopold :

-Status Ginekologi

Pemeriksaan Luar

Inspeksi : sikatrik (-), tanda radang (-), dinding perut datar, lineanigra (-) striae gravidarum (-) perdarahan flek-flek (+)

(6)

Inspekulo : vulva uretra dan vagina tidak ada kelainan permukaan portio licin, erosi (-), massa (-)ostium uteri externa tertutup, fluksus (+)

Pemeriksaan Dalam - Fluksus : (+) - Flour albus : (-)

- Vulva uretra vagina : tidak ada kelainan, dinding vagina licin

- Portio : lunak, ostium uteri externa tertutup,nyeri tekan (-) penipisan (-) - Corpus uteri : seukuran telur angsa

- Cavum douglas : tidak menonjol - Adneksa parametrium :

kanan : tidak teraba massa kiri : tidak teraba massa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan : 22/12/2014

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

Golongan Darah O

Hemoglobin 10,0 12 – 16 g / Dl

Hematokrit 34,40 37-47 %

Jumlah Leukosit 10 4 .8– 10.8 / µL

Jumlah Trombosit 381 (150 – 400).10^3 / µL

Masa Perdarahan / BT 02 min 00 sec 1-3

Masa Pembukan / CT 08 min 15 sec 5-15

KIMIA KLINIK HASIL NILAI NORMAL

Glukosa Darah Sewaktu 95 70 – 115 mg/dL

(7)

Kalium 4.40 3.50 – 5.20 mmol/L

Kalsium 1.23 1.12 – 1.32 mmol/L

IMUNOLOGI HASIL NILAI NORMAL

HBsAg Negatif Negatif

Pemeriksaan USG

Tanggal 22 Desember 2014

(8)

DIAGNOSIS KERJA

G3P2A0U28H12+6 Blighted Ovum

RESUME

Telah diperiksa seorang pasien perempuan datang ke poli kandungan RSUD kota Semarang , tanggal 22 Desember 2014 dengan keluhan keluar darah flek-flek dari jalan lahir sejak ± satu minggu yang lalu. Darah yang keluar berwarna merah segar tidak disertai gumpalan. Pasien mengatakan baru tiga kali mengganti pembalut. Keluhan mulas-mulas pada perut bawah disangkal. Keluhan keluar gumpalan daging disangkal. Keluhan demam disangkal, keluhan pusing dan lemas juga disangkal.Pasien saat ini hamil anak ketiga usia kehamilan tiga bulan.

Riwayat obstetrik dari pasien tersebut didapatkan bahwa, kehamilan pertama pasien lahir spontan dengan bayi sehat, laki – laki, berat badan 2800 gram ditolong oleh bidan pada tahun 2006. Kehamilan kedua pasien mengalami kondisi intra uterine fetal death. Kehamilan ketiga adalah kehamilan ini

Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah menderita penyakit seperti ini. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma, alergi, penyakit jantung disangkal. Riwayat penyakit keluar pasien ialah hipertensi pada kedua orang tua pasien.

Pemeriksaan Fisik didapatkan:

Tekanan darah : 130/80 mmHg Status Gyn

- Fluksus : (+) - Flour albus : (-)

- Vulva uretra vagina : tidak ada kelainan, dinding vagina licin

- Portio : lunak, ostium uteri externa tertutup,nyeri tekan (-) penipisan (-) - Corpus uteri : seukuran telur angsa

(9)

- Cavum douglas : tidak menonjol - Adneksa parametrium :

kanan : tidak teraba massa kiri : tidak teraba massa

Status Obstetri

• TFU : 3 jari diatas simphisis

• DJJ :

-• HIS :

-• Leopold :

-PEMERIKSAAN PENUNJANG

•Tanggal Pemeriksaan : 22/12/2014

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 10,0 12 – 16 g / Dl

Hematokrit 34,40 37-47 %

(10)

Kesan : tampak kantong kehamilan yang kosong dengan diameter 3,06 cm

Perencanaan:

Rencana terapi

IVFD RL 20 tpm

Misoprostol 400 ug

Amoxicilin 3x500 mg

Asam Mefenamat 3x500 mg

Methergin 3x0,125 mg

Rencana rawat inap

Pengawasan keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda perburukan

.

(11)

Memonitor jumlah tetesan infus per menit.

Memfasilitasi kebutuhan nutrisi

Rencana operatif

Curretage

EDUKASI

Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi ibu dan janinnya

.

PROGNOSA

Ibu:



Ad vitam

: bonam



Ad functionam : dubia ad bonam



Ad sanationam : dubia ad bonam

Janin :



Ad vitam

: malam

(12)

Pukul Follow up 22/12/2014

11.00 WIB

S : Pasien datang dari poli dengan keluhan keluar darah flek-flek dari jalan lahir sejak ± satuminggu yang lalu. Darah yang keluar berwarna merah segar tidak disertai gumpalan. Pasien mengatakan baru tiga kali mengganti pembalut. Keluhan mulas-mulas pada perut bawah disangkal. Keluhan keluar gumpalan daging disangkal. Keluhan demam disangkal, keluhan pusing dan lemas juga disangkal.Pasien saat ini hamil anak ketiga usia kehamilan tiga bulan.

O :

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital : Tekanan darah = 130/80 mmHg Nadi = 80 kali/menit

Pernapasan = 20kali/menit Suhu = 36,4°C

Status Generalis

 Mata : CA ,SI

-/- Cor :S1-S2regular, Murmur(-),Gallop(-)

 Pulmo : SNVesikuler,wheezing (-), ronchi (-)

 Abdomen : BU (+) N

 Ekstremitas atas dan bawah:OE ,AD -/-Status Gyn • PPV (+) • Fl/Fx : -/+ A:G3P2A0U28 H12+6 Blighted Ovum P :

•IV RL 20 tpm, Observasi keadaan umum, tanda – tanda vital, ppv • Menganjurkan pasien untuk istirahat dahulu (bed rest)

• Konsul lab dan gizi untuk memberikan nutrisi pasien • Pro curretage

22/12/2014 15.00 WIB

S: (-) O:

• Keadaan umum baik / Compos Mentis

• TTV baik (TD : 120/80, N : 86x/m, RR:20, S:36,5 C)

 Mata : CA ,SI

 Ekstremitas atas dan bawah:OE ,AD -/-Status Gyn

(13)

• PPV (+) • Fl/Fx : -/+ A: •G3P2A0U28 H12+6 Blighted Ovum P:

• Pengawasan keadaan umum dan PPV

• Rencana curettage jam 10.00 tanggal 23 Desember 2014

22/12/2014 22.00 WIB

S: (-) O:

• Keadaan umum baik / Compos Mentis

 Mata : CA ,SI

 Ekstremitas atas dan bawah:OE ,AD -/-Status Gyn • PPV (+) • Fl/Fx : -/+ A: •G3P2A0U27 H12+6 Blighted Ovum P:

• Pengawasan keadaan umum dan PPV

• Rencana curettage jam 10.00 tanggal 23 Desember 2014 • Persiapan operasi, Pasien puasa mulai jam 04.00 WIB • Misoprostol 1 x 2 tab

23/12/2014 08.00 WIB

S: Pasien cemas akan operasi nanti O:

• Keadaan umum baik, compos mentis

 Mata : CA ,SI

• PPV (+) • Fl/Fx : -/+ A:

(14)

Blighted Ovum P:

• Pengawasan keadaan umum dan PPV • Rencana curettage jam 10.00

• Pasien diminta untuk melanjutkan puasa

23/12/2014 10.00 WIB

S: Pasien cemas akan operasi nanti O:

• Keadaan umum baik, compos mentis

 Mata : CA ,SI

 Ekstremitas atas dan bawah:OE ,AD -/-Status Gyn • PPV (+) • Fl/Fx : -/+ A: •G3P2A0U28 H13 Blighted Ovum

P: Pasien diberangkatkan menuju kamar operasi

23/12/2014 11.00 WIB

Pasien datang dari kamar operasi

S: Pasien merasa masih lemas, Keluar darah dari jalan lahir (+) O:

• Keadaan umum baik, compos mentis • TD : 100/70, N:80. RR: 20, S:37,2

 Mata : CA ,SI

• PPV (+) • Fl/Fx : -/+ A:

•P2A1U28

Post Curretage H+0 a.i blighted ovum P:

• Observasi keadaan umum, TTV, PPV

• PO : Amoxicilin 3x1 tab, Asam Mefenamat 3x1 tab, Methergin 3x1 tab

(15)

21.30 WIB O:

 Mata : CA ,SI

• PPV (+) • Fl/Fx : -/+ A:

•P2A1U28

Observasi keadaan umum, TTV, PPV

24/12/2014 08.00 WIB

S: Keluar darah dari jalan lahir tinggal sedikit O:

 Mata : CA ,SI

• PPV (+) • Fl/Fx : -/+ A:

•P2A1U28

(16)

Laporan Operasi

1. Ibu diposisikan litotomi diatas meja operasi dengan TIVA

2. Asepsis dan antisepsis daerah vulva dan sekitarnya

3. Pasang duk steril, kecuali daerah tindakan

4. Pasang speculum pada daerah posterior, jepit portio anterior

dengan tenaculum

5. Sonde ± 10 cm, antefleksi kuretase endometrium, sesuai hasil

konsepsi ± 5 cm sistematis keluar jaringan.

6. Injeksi Metergin 1 amp 1x, perdarahan baru tidak ada

7. Lepas alat

(17)

(18)

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Blighted ovum adalah keadaan dimana seorang wanita merasa hamil tetapi tidak ada bayi di dalam kandungan. Seorang wanita yang mengalaminya juga merasakan gejala-gejala kehamilan seperti terlambat menstruasi, mual dan muntah pada awal kehamilan (morning sickness), payudara mengeras, serta terjadi pembesaran perut, bahkan saat dilakukan tes kehamilan baik test pack maupun laboratorium hasilnya pun positif.

Blighted ovum (kehamilan anembryonic) yang terjadi ketika ovum yang telah dibuahi menempel pada dinding uterus, tetapi embrio tidak berkembang. Sel berkembang membentuk kantung kehamilan, tetapi tidak membentuk embrio itu sendiri. Blighted ovum biasanya terjadi dalam trimester pertama sebelum seorang wanita tahu tentang kehamilannya. Tingginya tingkat kelainan kromosom biasanya menyebabkan tubuh wanita secara alami mengalami keguguran.

3.2 Etiologi

Blighted ovum biasanya merupakan hasil dari masalah kromosom dan penyebab sekitar 50% dari keguguran trimester pertama. Tubuh wanita mengenali kromosom abnormal pada janin dan secara alami tubuh berusaha untuk tidak meneruskan kehamilan karena janin tidak akan berkembang menjadi bayi normal dan sehat. Hal ini dapat disebabkan oleh pembelahan sel yang abnormal, atau kualitas sperma atau ovum yang buruk.

Sekitar 60% blighted ovum disebabkan kelainan kromosom dalam proses pembuahan sel telur dan sperma. Infeksi TORCH, rubella dan streptokokus, penyakit kencing manis (diabetes mellitus) yang tidak terkontrol, rendahnya kadar beta HCG serta faktor imunologis seperti adanya antibodi terhadap janin juga dapat menyebabkan blighted ovum. Risiko juga meningkat bila usia suami atau istri semakin tua karena kualitas sperma atau ovum menjadi turun.

3.3 Patofisiologi

Pada saat konsepsi, sel telur (ovum) yang matang bertemu sperma. Namun akibat berbagai faktor maka sel telur yang telah dibuahi sperma tidak dapat berkembang sempurna, dan hanya terbentuk plasenta yang berisi cairan. Meskipun demikian plasenta tersebut tetap tertanam di dalam rahim. Plasenta menghasilkan hormon HCG (human chorionic gonadotropin) dimana hormon ini akan memberikan sinyal pada indung telur (ovarium) dan otak sebagai pemberitahuan bahwa sudah terdapat hasil konsepsi di dalam rahim. Hormon HCG yang menyebabkan munculnya gejala-gejala kehamilan seperti mual, muntah, ngidam dan menyebabkan tes kehamilan menjadi positif. Karena tes kehamilan baik test pack maupun laboratorium pada umumnya mengukur kadar hormon HCG (human chorionic gonadotropin) yang sering disebut juga sebagai hormon kehamilan.

(19)

Blighted ovum sering tidak menyebabkan gejala sama sekali. Gejala dan tanda-tanda mungkin termasuk:

 periode menstruasi terlambat  kram perut

 minor vagina atau bercak perdarahan  tes kehamilan positif pada saat gejala

 ditemukan setelah akan tejadi keguguran spontan dimana muncul keluhan perdarahan  hampir sama dengan kehamilan normal

3.5 Diagnosis

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan Fisik

3. Pemeriksaan Penunjang (USG)  diagnosis pasti, bisa dilakukan saat kehamilan memasuki usia 6-7 minggu. Sebab saat itu diameter kantung kehamilan sudah lebih besar dari 16 milimeter sehingga bisa terlihat lebih jelas. Dari situ juga akan tampak, adanya kantung kehamilan yang kosong dan tidak berisi janin. Diagnosis kehamilanan embriogenikdapat ditegakkan bilapada kantong gestasi yang berdiameter sedikitnya 30 mm, tidak dijumpai adanya strukturmudigah dan kantong kuning telur.

(20)

(21)

Diagnosis perdarahan pada kehamilan muda

Gejala/Tanda Serviks Uterus Pemeriksaan USG Diagnosis

Bercak hingga sedang, nyeri perut bawah

Menutup _{Sesuai dengan usia}

kehamilan

GS +, FP +, FM +, FHM +

Abortus Imminens

Perdarahan

sedikit,nyeri tidak ada

Menutup Lebih kecil usia

kehamilan

GS - Abortus komplet

Perdarahan banyak, nyeri perut bawah

membuka teraba jaringan

Lebih kecil usia kehamilan

Uterus membesar, GS -, gambaran massa echoic intra uterine

Abortus inkomplet

Perdarahan sedikit, tidak disertai nyeri

Tertutup Lebih kecil usia

kehamilan

GS +, FP +, FM (-)FHM (-)

Missed Abortion

Perdarahan sedikit, tidak ada nyeri

Tertutup Sesuai usia

kehamilan GS +, FP - (Usia kehamilan > 8 minggu) Blighted Ovum Perdarahan sedikit, nyeri sekali Terbuka, teraba kulit ketuban Sesuai usia kehamilan GS +, FP +, FM +, FHM + Abortus insipiens Perdarahan sedikit samapai sedang

Tertutup/terbuka Lehih besar usia kehamilan

GS -, tampak

gambaran badai salju (Snowtorm

appearance)

Mola Hidatidosa

Perdarahan sedikit, nyeri perut bawah, defense muscular, kadang ada tanda pre syok

Tertutup, nyeri goyang serviks/porsio (Slinger pain)

Lebih kecil usia kehamilan

Uterus membesar, tak didapatkan GS intra uterine, tampak gambaran massa irregular di retrouterina atau di komu uteri Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Keterangan : GS (Gestational Sacc), FP (Fetal plate), FM (Fetal movement), FHM (Fetal heart movement)

3.6 Pencegahan

Dalam banyak kasus blighted ovum tidak bisa dicegah. Beberapa pasangan seharusnya melakukan tes genetika dan konseling jika terjadi keguguran berulang di awal kehamilan. Blighted ovum sering merupakan kejadian satu kali, dan jarang terjadi lebih dari satu kali pada wanita.

Untuk mencegah terjadinya blighted ovum, maka dapat dilakukan beberapa tindakan pencegahan seperti pemeriksaan TORCH, imunisasi rubella pada wanita yang hendak hamil, pada kasus diabetes mellitus gula darah harus dikontrol, melakukan pemeriksaan kromosom terutama bila usia di atas 35 tahun, menghentikan kebiasaan merokok agar kualitas sperma/ovum baik, memeriksakan kehamilan yang rutin dan membiasakan pola hidup sehat.

3.7 Penatalaksanaan

Terapi pada kasus Blighted ovum adalah dengan evakuasi hasil konsepsi dengan kuretase. Namun pada pemeriksaan ginekologi (pemeriksaan dalam vagina) umumnya ostium uteri ekstemum masih menutup, sehingga tidak bisa langsung dilakukan kuretase sehingga dilakukan terlebih dahulu

(22)

dengan dilatasi serviks bisa dengan pemberian obat misoprostol pervaginam atau memasang stiff hegar ke dalam kanalis servikalis. Bila serviks sudah membuka baru bisa dilakukan kuretase.

(23)

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo Sarwono. Abortus. Ilmu Kebidanan. Edisi IV. Jakarta : FK UI, 2011.

2. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4. Jakarta: PT Bina Pustaka; 2011.h.550-6