Neurona Vol. 27 No. 3 April 2010
GAMBARAN BIAYA PERAWATAN STROKE DI RUANG
PERAWATAN BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
RSUP CIPTO MANGUNKUSUMO
Ferdila Mariam*, Lyna Soertidewi*,Freddy Sitorus*, Joedo Prihartono** ABSTRACT
Introduction: Stroke is one of the most health problem that causes economic burden. Healthcare services is establishing to get a better stroke management and expectedly can reduce burden of direct stroke costs in hospital.
Aim: To determine description of direct costs of stroke and factors that influence it (subtype of stroke, NIHSS, onset, type of payment, type of ward, length of stay, concomitant illness, complication)
Methods: This study is a cross sectional study using primary and secondary data of ischemic and hemorrhagic stroke.
Results: From 97 subjects of stroke patients we found mean total direct stroke cost in male was Rp. 8,591.000 and female was Rp. 7.944.000, cortical hemorrhagic stroke with any difficulties was Rp. 14.000.000 and patients with venous thrombosis ischemic stroke without any diffilculties was Rp. 5,698.000, severe NIHSS score was Rp 10.449.000 and ipatients with mild NIHSS score was Rp. 7,076.000) , onset > 24 hours was Rp. 8,487.000 and patients with onset <24 hours was Rp. 8,339.000 , patient with 4 or more concomitant illness was Rp. 13,470.000 and patients with 1 concomitant illness was Rp. 6,134.000), patient with 3 complication was Rp.18,462.000 and patients without any complications was Rp.7,136.000), multiple technical difficulties was Rp. 8,709.000 and patients without any tecnical difficulties was Rp. 8,315.000, first class stroke unit was Rp. 14,503.000 and patients who were hospitalized in third class of ward was Rp5,308.000), jamkesmas payment was Rp. 10,088.000 and patients with SKTM payment was Rp.9,232.000. Mean of length of stay in stroke patients was 14.6 ± 7.5 days. Mean of ward cost was Rp. 2.469.000 ± Rp. 2.2092.000, mean of medical fee was Rp. 1.411.000 ± Rp. 1.721.000, mean of imaging and laboratory cost was 2.135.000 ± 1.097.000, mean of farmacy was Rp. 2.376.000 ± Rp. 2.426.000. Mean of total stroke cost was Rp.8.391.000 ± Rp.6.337.000.
Conclusion: Mean total direct stroke costs was higher in male, elderly, cortical hemorrhagic stroke, severe NIHSS, patient with 4 or more concomitant illness, multiple complication, first class stroke unit, and Jamkesmas payment. The highest mean of stroke cost was ward component and it had a strong correlation with length of stay. The mean of imaging, laboratory cost and medical fee relatively had no any changes.
Keyword: Costs, influencing factors, stroke ABSTRAK
Pendahuluan: Stroke sampai saat ini masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat
yang menimbulkan beban sosial ekonomi. Sistem kesehatan telah banyak dilakukan baik di negara maju maupun berkembang bertujuan untuk memperoleh manajemen tata laksana yang tepat dan efisien yang akhirnya diharapkan akan dapat mereduksi biaya langsung perawatan stroke di rumah sakit.
Tujuan: Mengetahui gambaran total biaya medis langsung perawatan stroke serta faktor-faktor
yang mempengaruhinya (subtipe stroke, nilai NIHSS awal, onset, jenis cara pembayaran, jenis ruang rawat, lama perawatan, concomitant illness atau penyakit penyerta, komplikasi)
Metode: Penelitian ini menggunakan desain potong lintang dengan menggunakan data primer dan
sekunder yang didapat dari semua penderita stroke baik iskemik maupun hemoragik yang memenuhi kriteria inklusi
Hasil: Dari 97 sampel penelitian diperoleh rata-rata biaya total stroke pada laki-laki Rp. 8,591.000
dan wanita Rp. 7,944.000, stroke hemoragik kortikal dengan penyulit Rp. 14.000.000 dan pada stroke iskemik trombosis vena tanpa penyulit Rp. 5,698.000, NIHSS berat Rp 10.449.000 dan pada NIHSS rendah Rp. 7,076.000, onset diatas 24 jam sebesar Rp. 8,487.000 dan pada onset <24jam sebesar Rp. 8,339.000, pasien yang mempunyai penyakit penyerta lebih dari 4 Rp. 13,470.000 dan pada 1 jenis penyakit penyerta sebesar Rp. 6,134.000, pasien dengan 3 jenis komplikasi Rp.18,462.000 dan pada tanpa komplikasi sebesar Rp.7,136.000, hambatan teknis multipel Rp. 8,709.000 dan pada tanpa hambatan sebesar Rp. 8,315.000, ruang unit stroke kelas I sebesar Rp. 14,503.000 dan pada kelas III sebesar
Neurona Vol. 27 No. 3 April 2010
Rp5,308.000., jamkesmas Rp. 10,088.000 dan pada SKTM sebesar Rp.9,232.000. Rata-rata lama hari rawat pasien stroke adalah 14.6 ± 7.5 hari. Rata-rata biaya ruangan perawatan stroke adalah Rp. 2.469.000 ± Rp. 2.2092.000, rata-rata biaya jasa medik Rp. 1.411.000 ± Rp. 1.721.000, rata-rata biaya penunjang 2.135.000 ± 1.097.000, rata-rata biaya farmasi Rp. 2.376.000 ± Rp. 2.426.000. Sedangkan untuk rata-rata total biaya adalah sebesar Rp.8.391.000 ± Rp.6.337.000.Kesimpulan: Rata-rata biaya total perawatan stroke lebih tinggi pada pria, usia lanjut, stroke
hemoragik kortikal dengan penyulit , nilai NIHSS berat, pasien dengan concomittant illness lebih dari 4 jenis, komplikasi mulitpel, ruang rawat unit stroke kelas I, cara pembayaran jamkesmas. Rata-rata biaya tertinggi adalah komponen biaya ruangan yang berkorelasi kuat dengan bertambahnya hari rawat, sedangkan komponen penunjang serta jasa medik relatif sama.
Kata kunci: Biaya perawatan, faktor-faktor yang mempengaruhi, stroke
*Departemen Neurologi FK Universitas Indonesia/RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta, **Departemen
Ilmu Kedokteran Komunitas FK Universitas Indonesia/RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta PENDAHULUAN
Stroke sampai saat ini masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat karena morbiditas dan mortalitasnya cukup tinggi. Di negara maju, stroke merupakan penyebab kematian ketiga setelah kanker dan penyakit jantung koroner. Selain mortalitas, kecacatan tertinggi terjadi pada kelompok usia produktif dan beban sosial ekonomi yang ditimbulkannya merupakan masalah yang saling berkaitan. Banyak strategi kesehatan yang dikembangkan untuk memperoleh efektifitas penggunaan alat diagnostik dan terapi. Semua usaha itu bertujuan untuk memperoleh manajemen tata laksana yang tepat dan efisien yang akhirnya diharapkan akan dapat mereduksi biaya langsung perawatan stroke di rumah sakit. Manajemen yang berbeda ini akan menimbulkan suatu variasi biaya di tiap rumah sakit yang berbeda dan kurun waktu yang berbeda. 1,2,3,4,5
Atas dasar adanya variasi kisaran total biaya tersebut, maka ingin diketahui gambaran total biaya langsung perawatan stroke dan faktor-faktor yang mempengaruhinya (subtipe stroke, nilai NIHSS awal, onset, jenis cara pembayaran, jenis ruang rawat, lama perawatan, concomitant
illness atau penyakit penyerta, komplikasi) di RSCM saat ini.
METODE
Penelitian ini menggunakan disain potong lintang dengan menggunakan data primer dan sekunder yang didapat dari seluruh penderita stroke baik iskemik maupun hemoragik yang dirawat di kamar perawatan neurologi gedung RITA A lantai 5 RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta dimulai setelah memperoleh izin dari komite etik sampai jumlah sampel terpenuhi. Pengambilan sampel penelitian dilakukan menurut metode non-random sampling jenis konsekutif. Teknik analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah uji Chi Square.
Kriteria inklusi: (1)Penderita stroke akut baik iskemik maupun hemoragik yang dirawat di ruang rawat neurologi sampai pulang, (2)Bersedia diikutsertakan dalam penelitian. Kriteria eksklusi: (1) Penderita yang pulang paksa, pindah rumah sakit lain, pindah dirawat di bagian lain (IPD), RITA A lantai 1 dan 3, (2)Penderita yang meninggal, (3) Pasien yang dalam masa perawatan terjadi stroke berulang , (4)Pasien dengan Transient Ischemic Attack (TIA). Analisa data dengan menggunakan software pengolahan data Statistical Package for Social Sciences 14 (SPSS 14).
HASIL
Berdasarkan penelitian yang dilakukan terhadap pasien stroke iskemik dan hemoragik, lesi akut maupun berulang yang datang berobat ke RSUPN Cipto Mangunkusumo didapatkan 97 sampel yang memenuhi kriteria inklusi untuk studi deskriptif. Pada penelitian ini didapatkan sampel sebanyak 97 pasien stroke iskemik dan hemoragik dengan persentase terbanyak pada kelompok usia dibawah 46 - 64 tahun yaitu 49 orang (50,5%). Enam puluh tujuh (69,1%) diantaranya adalah laki – laki dan sebagian besar berpendidikan tinggi sebanyak 48 orang (49.5%). Status
Neurona Vol. 27 No. 3 April 2010
pembayaran pasien yang terbanyak adalah pembayaran umum sebanyak 43. orang (44.3%) dan berdasarkan ruang perawatan 63 orang (64.9%) dirawat di ruang perawatan kelas 3.Tabel 1. Sebaran subjek menurut karakteristik klinik (n=97) Karakteristik klinik Jumlah Persen
Tipe stroke
- Stroke iskemik (SI) non emboli tanpa penyulit
- SI non emboli dengan penyulit - SI emboli
- SI trombosis vena tanpa penyulit - SI trombosis vena dengan penyulit - SH kortikal tanpa penyulit - SH kortikal dengan penyulit - SH subkortikal tanpa penyulit - SH subkortikal dengan penyulit
36 12 10 8 13 9 4 2 3 37.1 12.4 10.3 8.2 13.4 9.3 4.2 2.1 3.1 Skor NIHSS Ringan (≤4) Sedang (5-14) Berat (≥ 15) 23 60 14 23,7 61,9 14,4 Onset stroke < 24 jam 24 + ...jam 63 34 64.9 35.1 Concomitant illness Tak ada 1 jenis 2 jenis 3 jenis >3 jenis 2 17 35 34 9 2.1 17.5 36.1 35.1 9.3 Komplikasi stroke Tak ada 1 jenis 2 jenis 3 jenis 45 32 16 4 46.4 33.0 16.5 4.1 Serangan Stroke: Pertama Berulang 69 28 71,1 28,9
Tipe stroke terbanyak yang dijumpai pada pasien menurut pembagian tipe sesuai dengan stroke clinical pathway RSCM adalah stroke iskemik non emboli sebanyak 36 orang (37.1%). Enam puluh (61,9%) pasien datang dengan nilai NIHSS awal kategori sedang (skor NIHSS 5 – 14), 63 orang (64.9%) pasien datang dengan onset sebelum 24 jam, dan 69 (71,1%) datang dengan serangan pertama kali stroke. Dilihat dari concomitant illness sebelumnya atau komorbid, terdapat 35 orang (36.1%) yang memiliki 2 concomitant illness sebelum terjadinya stroke. Dan diantara seluruh subjek yang dirawat, 45 orang tidak terdapat komplikasi selama perawatan. Komplikasi yang sering ditemukan adalah komplikasi tunggal atau 1 jenis penyakit saja yaitu 45 orang (46,4%). (Tabel 1)
Penelitian ini menunjukkan rata – rata umur pasien yang menderita stroke baik iskemik maupun hemoragik di RSUPN. Cipto Mangunkusumo yaitu 60.7 ± 13.2. Sementara rata-rata lama hari rawat pasien stroke adalah 14.6 ± 7.5 hari. Rata-rata biaya ruangan yang dikeluarkan oleh pasien untuk perawatan stroke adalah Rp. 2.469.000 ± Rp. 2.2092.000, untuk rata-rata biaya jasa
Neurona Vol. 27 No. 3 April 2010
medik yang dikeluarkan Rp. 1.411.000 ± Rp. 1.721.000 nilai SD yang tinggi disebabkan rentang jasa medik yang terlampau jauh (jasa medik minimum Rp.75.000 maksimum Rp. 6.380.000). Rata-rata biaya penunjang sebesar 2.135.000 ± 1.097.000, rata-rata biaya farmasi Rp. 2.376.000 ± Rp. 2.426.000. Sedangkan untuk rata-rata total biaya adalah sebesar Rp.8.391.000 ± Rp.6.337.000. (Tabel 2)Tabel 2 : Nilai rata-rata dan SD variabel subjek awal (n=97)
Variabel Mean SD 95% CI Median Low High
Umur pasien 60.7 13.2 58.0 63.3 62.0
Lama rawat 14.6 7.5 13.1 16.1 13.0
Biaya ruangan* 2,469 2,092 1,848 2,681 1,564
Biaya jasa medik* 1,411 1,721 1,069 1,754 4,900
Biaya tes penunjang* 2,135 1,097 1,917 2,353 1,702
Biaya farmasi* 2,376 2,426 2,096 3,062 1,811
Total biaya* 8,391 6,337 7,129 9,652 6,274
Keterangan Tabel : * Dalam satuan ribu
Concomitant illness yang sudah terdapat sebelumnya terbanyak ditemukan adalah
hipertensi sebanyak 59 orang (60.8%), diurutan kedua adalah riwayat stroke/TIA sebelumnya sejumlah 28 orang (28.9%) dan setelah itu riwayat merokok ditemukan pada 27 orang (27.8%). Faktor komplikasi yang banyak ditemukan saat perawatan pasien stroke di RSUPN. Cipto Mangunkusumo yaitu stress ulcer sejumlah 22 orang (22.7%). Pneumonia merupakan urutan kedua komplikasi yang sering terjadi yaitu sejumlah 20 orang (20.7%).
Tabel 3. Total biaya rawat dengan faktor penentu (N= 97)
Jenis kelamin n Mean SD Median Laki-laki 67 8,591 6,531 6,396 Wanita 30 7,944 5,965 6,043 Usia n Mean SD Median ≤ 45 12 5,521 3,296 4,060 46-64 49 8,346 7,051 6,048 ≥65 36 9,407 5,887 7,193 Jenis stroke n Mean SD Median
Stroke iskemik (SI) non emboli tanpa penyulit
36 5,896 3,955 4,367
SI non emboli dengan penyulit 12 9,834 7,481 6,677
SI emboli 10 13,465 7,379 9,469
SI trombosis vena tanpa penyulit 8 5,698 4,041 4,664
SI trombosis vena dengan penyulit 13 11,242 7,380 7,290
SH kortikal tanpa penyulit 9 5,707 3,836 3,927
SH kortikal dengan penyulit 4 14,056 5,773 15,240
SH subkortikal tanpa penyulit 2 5,815 2,692 5,815
SH subkortikal dengan penyulit 3 12,681 11,778 6,243
Skor NIHSS n Mean SD Median
Neurona Vol. 27 No. 3 April 2010
Sedang (5-14) 60 8,414 6,783 5,617 Berat (≥ 15) 14 10,449 5,430 8,345 Onset stroke n Mean SD Median < 24 jam 63 8,339 6,423 6,396 24 + …jam 34 8,487 6,269 5,617 Concomittant illness n Mean SD Median Tanpa risiko 2 8,325 413 8,325 1 jenis risiko 17 6,134 6,358 3,591 2 jenis risiko 35 7,180 4,952 6,243 3 jenis risiko 34 9,424 6,893 6,615 4 + jenis risiko 9 13,470 7,077 13,014 Komplikasi n Mean SD Median Tanpa komplikasi 45 7,136 5,357 5,693 1 jenis komplikasi 32 8,343 6,598 6,160 2 jenis komplikasi 16 9,496 6,109 7,292 3 jenis komplikasi 4 18,462 7,907 18,126 Hambatan teknis n Mean SD Median Tanpa hambatan 54 8,315 6,301 6,461 1 jenis hambatan 29 8,378 7,121 5,525 2 jenis hambatan 14 8,709 5,037 7,258 Kelas perawatan n Mean SD Median Kelas 3 63 5,308 3,326 4,100 Kelas 1 27 14,503 6,530 14,557 VIP 7 12,560 7,441 8,218 Cara pembayaran n Mean SD Median Umum 43 9,232 7,433 6,926 Askes 29 9,525 6,224 7,630 Jamkesmas 2 10,088 4,048 10,088 SKTM 17 5,120 2,593 5,228 Gakin 6 5,575 2,167 5,055Keterangan tabel: mean, SD, median dalam satuan ribu
Dari 97 sampel penelitian, dapat dilihat sebagian besar subjek terdiri dari laki-laki dengan besar biaya rawat total sebesar Rp. 8,591.000. Menurut usia didapatkan kelompok usia diatas 65 tahun mempunyai rata-rata total biaya yang paling tinggi sebesar Rp. 9,407,000. Biaya rawat menurut jenis stroke paling besar dikeluarkan oleh jenis stroke hemoragik kortikal dengan penyulit, sedangkan biaya terendah dikeluarkan pada biaya perawatan SI trombosis vena tanpa penyulit sebesar Rp. 5,698.000. Pada sampel dengan nilai NIHSS berat (≥15) mengeluarkan biaya rawat yang paling besar dibandingkan dengan NIHSS sedang dan ringan yaitu rata-rata total biaya rawat Rp 10,449,000. Pasien yang datang dengan onset dibawah 24 jam memiliki rata-rata biaya rawat sebesar Rp. 8,339.000 dan onset diatas 24 jam sebesar Rp. 8,487.000. Pasien yang mempunyai concomitant illness lebih dari 4 menunjukkan rata-rata biaya rawat paling tinggi yakni sebesar Rp. 13,470.000, sedangkan rata-rata biaya terendah dikeluarkan pada kelompok pasien dengan concomitant illness tunggal. Kelompok pasien tanpa komplikasi menunjukkan rata-rata biaya rawat yang paling rendah yaitu sebesar Rp. 7,136.000 sedangkan
Neurona Vol. 27 No. 3 April 2010
rata-rata biaya tertinggi ditemukan pada kelompok pasien dengan 3 jenis komplikasi. Besar biaya rawat pada kelompok tanpa hambatan teknis menunjukkan rata-rata terendah yakni sebesar Rp. 8,315.000, rata-rata biaya tertinggi ada pada kelompok dengan hambatan teknis multipel. Dilihat dari jenis kelas perawatan maka rata-rata biaya terendah dikeluarkan oleh kelas perawatan kelas III sebesar Rp. 5,308.000, disusul kemudian dengan unit stroke VIP sebesar Rp. 12,560.000, dan rata-rata biaya tertinggi dikeluarkan oleh unit stroke kelas I sebesar Rp. 14,503.000. Pasien dengan cara pembayaran jamkesmas menunjukkan rata-rata biaya rawat yang paling tinggi sebesar Rp. 10,088.000, disusul kemudian dengan Askes sebesar Rp. 9,525.000, umum (pribadi) sebesar Rp. 9,232.000, gakin sebesar Rp. 5,575.000, dan terendah SKTM sebesar Rp. 5,120.000. (Tabel 3)Tabel. 4. Total biaya menurut jenis risiko (risiko tunggal)
Jenis risiko
n Mean SD Median
Hipertensi 7 8,857. 8,753 4,710
Diabetes Mellitus 2 4,430 2,817. 4,430
Penyakit jantung : AF - - - -
Penyakit jantung: CAD - - - -
Penyakit jantung: CHF - - - - Riwayat Stroke/TIA 2 8,521 8,409 8,521 Dislipidemia 2 2,856 1,037. 2,856 Merokok 2 2,490. 301 2490 Obesitas 2 3,594 74 3,594 Stress - - - -
Keterangan tabel: mean, SD, median dalam satuan ribu
Pasien yang memiliki concomitant illness tunggal paling banyak adalah pasien hipertensi sebanyak 7 orang dengan rata-rata total biaya yang paling tinggi sebesar Rp. 8.857.000. (Tabel 4)
Tabel 5. Total biaya menurut jenis komplikasi (komplikasi tunggal)
Keterangan tabel: mean, SD, median dalam satuan ribu
Pasien dengan komplikasi tunggal selama perawatan paling banyak adalah pasien dengan
stress ulcer sebanyak 11 orang dengan rata-rata biaya total Rp. 8.647.000. Rata-rata total biaya
paling tinggi ada pada 1 orang pasien dengan komplikasi tunggal trombosis vena dalam sebesar Rp. 21.716.000. (Tabel 5)
Dari diagram tabur dapat dilihat bahwa korelasi paling kuat ditunjukkan oleh hubungan antara lama hari rawat dengan biaya ruang rawat (gambar 1). Sedangkan korelasi dan regresi biaya ruang dan lama rawat menurut jenis atau kelas perawatan menunjukkan unit stroke VIP mempunyai korelasi paling kuat dengan biaya ruangan (R = 0.996) disusul kemudian dengan unit stroke kelas I (R = 0,93) dan sudut stroke kelas III (R= 0.86) (Tabel 6). Sedangkan pada diagram
Jenis komplikasi N Mean SD Median
Pneumonia 6 4,275 1,370 4,026
ISK 6 10,581 9,055 6,683
Stress ulcer 11 8,647 7,038 6,498
Trombosis vena dalam 1 21,716 - 21,716
Pain 5 8,6122 5,015 7,583
Dekubitus 0 - - -
Neurona Vol. 27 No. 3 April 2010
tabur hubungan antara lama hari rawat dengan biaya total dan komponen biaya lain menunjukkan inkonsistensi. LHR 40 30 20 10 0 RUA NG A N 10000000 8000000 6000000 4000000 2000000 0 R = 0,34 p = 0,001Biaya ruangan = 897 + 94 x lama rawat
Gambar 1 : Diagram tabur antara lama hari rawat dengan biaya ruangan rawat
Tabel 6. Korelasi dan regresi biaya ruang dan lama rawat menurut kelas
Kelas perawatan R p Inter Slope
Sudut stroke kelas 3 0.86 0.000 993 66
Unit stroke kelas 1 0.93 0.000 326 290
Unit stroke VIP 0.996 0.000 39 512
PEMBAHASAN
Penelitian ini merupakan penelitian potong lintang dengan menggunakan data primer dan sekunder. Populasi penelitian adalah semua pasien stroke yang dirawat di kamar perawatan gedung A lantai 5 neurologi RSUPNCM Jakarta dengan rentang waktu sekitar 4 bulan sejumlah 97 orang. Dari pasien-pasien ini didapatkan pasien stroke laki-laki lebih banyak dari perempuan. Berdasarkan studi yang dilakukan Hallström dkk di Sweden pada tahun 2001-2002 didapatkan hasil dari 456 pasien stroke sebagian besar penderita adalah laki-laki.7
Dengan rentang umur 18 – 93 tahun, jumlah sampel terbanyak adalah dalam kelompok umur 46-64 tahun sejumlah 49 orang (50,5%) diikuti umur diatas 65 tahun sebanyak 36 orang (37,1%), dan kurang dari 45 tahun (12%) Anderson dkk dalam penelitiannya pada tahun 2001 menyebutkan semakin bertambah usia maka insiden stroke semakin meningkat, insiden terbanyak ditemukan pada kelompok usia > 75 tahun.8 Penelitian ini membagi golongan usia menjadi 3 kelompok yaitu dibawah 45 tahun, 46-64 tahun dan diatas 65 tahun sesuai dengan survey yang dilakukan oleh ASNA di 28 RS di Indonesia. Hasil survey tersebut adalah 11.8% kejadian stroke
Neurona Vol. 27 No. 3 April 2010
terdapat pada usia dibawah 45 tahun, 54.2% pada rentang usia 46-64 tahun dan 33% pada kelompok usia diatas 65 tahun. Sementara hasil penelitian ini menunjukkan kejadian stroke 12.4% terdapat pada kelompok usia dibawah 45 tahun, 50.5% pada kelompok usia 46-64 tahun dan 37.1% kelompok usia diatas 65 tahun. 9Beberapa komponen biaya perawatan stroke pada penelitian ini adalah biaya ruang perawatan dengan rentang kisaran total antara Rp.340.000 sampai dengan Rp.8.700.000, biaya jasa medik antara Rp.75.000 sampai Rp. 6.380.000, biaya penunjang antara Rp.773.900 sampai Rp. 5.500.000, biaya farmasi antara Rp. 231.700 sampai 11.472.000.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa besar biaya perawatan stroke berbeda-beda dilihat dari jenis strokenya. Kelompok stroke hemoragik kortikal dengan penyulit memperlihatkan besar biaya paling mahal dengan rata-rata total biaya Rp. 14.000.000. Kelompok stroke iskemik emboli menunjukkan rata-rata biaya total sekitar Rp.13.000.000, disusul kemudian dengan stroke hemoragik subkortikal dengan penyulit Rp.12.000.000, stroke iskemik trombosis vena dengan penyulit Rp. 11.000.000, stroke non emboli dengan penyulit Rp.9.000.000, stroke iskemik non emboli tanpa penyulit Rp.5.800.000, stroke hemoragik subkortikal tanpa penyulit Rp. 5.800.000, stroke hemoragik kortikal tanpa penyulit Rp.5.700.000, dan stroke trombosis vena tanpa penyulit sebesar Rp. 5.600.000. Penelitian yang dilakukan Wendra (1997)6 menunjukkan kelompok stroke dengan keluaran hidup yang paling mahal adalah PSA, dengan biaya rerata sekitar Rp.1.500.000 per kali perawatan kemudian kelompok PIS sekitar Rp.1.000.000 dan infark serebri dengan biaya rerata sekitar Rp.900.000. Studi yang dilakukan Caro dkk pada 1341 pasien stroke iskemik menunjukkan subtipe stroke merupakan determinan kuat terhadap besar biaya, dimana stroke kardioemboli dan oklusi vena besar menunjukkan mean total biaya yang paling tinggi ( $.13 520 dan $.14 972) sedangkan oklusi vena kecil mempunyai
mean total biaya paling rendah ($.10 789). Kelompok pasien dengan kardioemboli dan oklusi
vena besar mempunyai lama hari rawat paling panjang dibandingkan dengan kelompok pasien oklusi vena kecil sehingga beban biaya pun bertambah.10
Dilihat dari jenis kelamin, pria mempunyai besar biaya rawat yang lebih tinggi dibandingkan dengan wanita. Besaran biaya pada kelompok pria lebih tinggi dimungkinkan karena adanya faktor-faktor lain yang mempengaruhi seperti komplikasi dan concomitant illness yang lebih banyak. Pada penelitian Widoyono (2004)11 tidak ditemukan hubungan yang
bermakna antara jenis kelamin dengan biaya rawat yang populasinya di ambil di RS Abdoel Moeloek dengan jumlah sampel yang sedikit sebanyak 23 orang. Sedangkan pada penelitian ini jumlah sampel lebih banyak dan demografi yang berbeda. Biaya paling tinggi didapatkan pada kelompok pria yaitu Rp. 8.500.000, dan pada kelompok wanita sebesar Rp. 7.900.000.
Menurut usia didapatkan kelompok usia diatas 65 tahun mempunyai rata-rata total biaya yang paling tinggi sebesar Rp. 9,407,000, disusul kemudian kelompok usia 46-64 tahun sebesar Rp. 8,346.000, dan kelompok usia di bawah 45 tahun sebesar Rp. 5,521.000. Dari literatur disebutkan bahwa bertambahnya usia berhubungan dengan derajat penyakit yang lebih berat, concomitant
illness dan komplikasi yang lebih banyak. Hal ini yang dapat meningkatkan biaya perawatan.
12,13,14
Berdasarkan onset pasien yang datang dengan onset dibawah 24 jam memiliki rata-rata biaya rawat sebesar Rp. 8,339.000 dan onset diatas 24 jam sebesar Rp. 8,487.000. Dari penelitian Wendra Ali (1997)6 menunjukkan onset tidak mempunyai hubungan dengan rata-rata total biaya
stroke.
Berdasarkan nilai NIHSS dapat dilihat rata-rata total biaya stroke pada pasien dengan NIHSS berat memerlukan biaya yang lebih mahal yaitu sebesar Rp.10.400.000, dibandingkan dengan NIHSS sedang dan rendah yaitu Rp.8.400.000 dan Rp.7.000.000. Penelitian Diringer menyatakan penderita stroke dengan nilai NIHSS >20 memerlukan biaya dua kali lebih tinggi apabila dibandingkan dengan penderita dengan skor NIHSS <20.15 Pada penelitian Caro didapatkan pasien dengan defisit neurologis mayor mempunyai besar total biaya rawat yang lebih tinggi (mean biaya total $.19 618) dibandingkan dengan pasien dengan defisit neurologis minor
Neurona Vol. 27 No. 3 April 2010
(mean biaya total $. 11 511). Hal ini dipengaruhi oleh tingginya biaya jasa rehabilitasi dan biaya ruangan karena lama rawat pasien dengan defisit mayor lebih panjang. 10Kelompok pasien yang mempunyai concomitant illness lebih dari 4 jenis memperlihatkan rata-rata biaya rawat yang paling tinggi. Hal ini dimungkinkan pada pasien-pasien dengan banyak
concomitant illness memerlukan jasa konsultasi yang lebih banyak, beban biaya farmasi serta
penunjang yang lebih banyak sehingga beban biaya pun bertambah. Namun pada penelitian ini juga terlihat pasien tanpa disertai concomitant illness menunjukkan kisaran rata-rata biaya yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok pasien dengan 1-3 jenis komplikasi. Hal ini tidak dapat dihitung secara statistik karena sampelnya hanya terdiri dari 2 orang pasien dan masih dapat dimungkin dipengaruhi oleh faktor penentu lain seperti komplikasi dan hambatan teknis.
Komplikasi merupakan salah satu faktor penentu tingginya biaya perawatan stroke. Secara potensial komplikasi yang terjadi dapat mengancam nyawa dan juga menyebabkan bertambah panjangnya LHR yang tentunya diikuti dengan bertambah tingginya biaya perawatan di RS. Pada penelitian ini pasien tanpa komplikasi menunjukkan besar rata-rata biaya yang paling rendah yakni sebesar Rp. 7.000.000. Disusul kemudian dengan kelompok pasien dengan 1 komplikasi sebesar 8.000.000, 2 komplikasi 9.000.000, dan 3 komplikasi sebesar Rp. 14.000.000. Pada komplikasi yang serius biaya jasa medis, penunjang, serta kebutuhan farmasi juga bertambah, hal ini memperbesar beban biaya perawatan secara keseluruhan. Christensen (2009)14 menyatakan manajemen dan kontrol terhadap adanya penyulit selama perawatan meningkatkan biaya rawat. Pasien dengan perdarahan intraserebral disertai komplikasi selama perawatan mempunyai beban biaya perawatan yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien stroke iskemik yang disertai komplikasi.
Adanya hambatan teknis adalah salah satu faktor yang dapat memperpanjang lama hari rawat, sehingga beban biaya perawatan juga bertambah. Pada penelitian ini adanya hambatan teknis tidak terlalu membedakan besarnya rata-rata biaya perawatan stroke. Terdapat keterbatasan literatur mengenai hubungan hambatan teknis dengan lama hari rawat dan biaya rawat dikarenakan kebijakan di setiap negara dan masing-masing rumah sakit berbeda-beda.
Jenis tempat atau kelas perawatan merupakan faktor penentu yang kuat dalam menentukan besar rata-rata total biaya rawat. Penelitian oleh Launois di Perancis tahun 2004 mengemukakan biaya perawatan pasien di unit stroke lebih tinggi dibandingkan dengan ruang rawat konvensional.15 Pada penelitian ini diambil sampel sebanyak 63 pasien sudut stroke kelas
III, 27 pasien unit stroke kelas I, dan 7 pasien unit stroke kelas VIP. Didapatkan rata-rata besar biaya rawat paling tinggi adalah unit stroke kelas I sebesar Rp. 14.000.000, disusul kemudian dengan VIP sebesar Rp. 12.000.000, dan kelas III Rp. 5.000.000. Biaya ruangan per hari di sudut stroke kelas III paling rendah, disusul kemudian dengan unit stroke kelas I dan VIP. Lebih rendahnya biaya kelas VIP dibandingkan dengan kelas I dikarenakan lama rawat kelas VIP pada penelitian ini lebih pendek (mean 8.1) dibandingkan kelas I (mean 14.2).
Berdasarkan cara pembayaran didapatkan kelompok jamkesmas mempunyai rata-rata biaya rawat yang paling tinggi sebesar Rp. 10.000.000. Hal ini dikarenakan jumlah sampel jamkesmas hanya 2 orang dengan rata-rata lama hari rawat yang panjang yaitu 22 hari. Cara pembayaran umum atau pribadi memperlihatkan besar rata-rata total biaya stroke Rp. 9.200.000, lebih rendah bila dibandingkan dengan pasien askes yang rata nya Rp. 9.500.000. Besar rata-rata biaya total kelompok gakin adalah sebesar Rp.5.500.000 dan SKTM sebesar Rp. 5.120.000. Keterbatasan literatur mengenai gambaran biaya perawatan dengan cara pembayaran menjadi kekurangan dalam penelitian ini. Selain itu adanya perubahan kebijakan sistem manajerial kesehatan oleh pemerintah dari waktu ke waktu juga berpengaruh dalam melakukan penelitian ini.
Pada penelitian ini didapatkan korelasi kuat antara lama hari rawat dengan komponen biaya ruangan. Semakin panjang lama hari rawat maka biaya ruangan yang harus dikeluarkan semakin besar. Rata-rata total biaya perawatan stroke pada penelitian ini berkisar Rp. 8.391.000 dengan komponen biaya ruangan merupakan komponen biaya paling tinggi yaitu Rp. 2.469.000
Neurona Vol. 27 No. 3 April 2010
(29%). Diikuti dengan komponen biaya lain yaitu biaya farmasi sekitar Rp. 2.376.000 (28%), biaya penunjang Rp. 2.135.000 (25%), dan biaya jasa medik sekitar Rp. 1.411.000 (16%). Meskipun dari diagram tabur tidak menunjukkan korelasi kuat antara biaya farmasi dengan lama hari rawat seperti yang ditunjukkan oleh komponen biaya ruangan, ternyata komponen biaya farmasi merupakan komponen biaya terbesar setelah biaya ruangan. Bertambahnya lama hari rawat memperlihatkan kecenderungan komponen biaya penunjang dan jasa medik relatif sama tidak mengalami penambahan biaya yang berarti. Studi yang dilakukan oleh McGowan dkk (2003) menunjukkan rata-rata biaya perawatan stroke paling besar adalah komponen biaya ruangan sebesar €168,326 atau 83% dari keseluruhan total biaya. Sedangkan biaya yang dikeluarkan untuk penunjang hanya sebesar 8%, dan biaya farmasi sebesar 1%. 16,17,18Tidak ditelitinya biaya medis tidak langsung adalah salah satu keterbatasan dalam penelitian ini. Perhitungan biaya medis tidak langsung memerlukan komponen-komponen biaya yang lebih banyak dan lebih bervariasi setiap individunya. Adanya standar deviasi yang tinggi pada komponen jasa medik dikarenakan rentang biaya yang terlalu jauh yang secara statistik ditunjukkan oleh grafik histogram, disebabkan perbedaan ruang perawatan. Tingginya rata-rata biaya total pada kelompok dengan cara pembayaran jamkesmas terlihat paling tinggi, hal ini dikarenakan jumlah pasien yang sedikit yaitu 2 orang dengan lama hari rawat yang panjang. Penelitian ini hanya menunjukkan suatu kecenderungan atau trends sebagai gambaran biaya stroke secara total. Penelitian ini tidak melihat variable secara individu dikarenakan variasi per individu yang terlalu luas sehingga apabila diteliti diperlukan sampel yang lebih banyak. Karena itu diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai gambaran biaya perawatan stroke dengan mengambil populasi yang lebih homogen.
KESIMPULAN DAN SARAN
Terdapat kecenderungan rata-rata biaya total perawatan stroke paling besar adalah biaya perawatan stroke hemoragik kortikal dengan penyulit, disusul dengan stroke iskemik emboli, stroke hemoragik subkortikal dengan penyulit, stroke iskemik trombosis vena dengan penyulit, stroke non emboli dengan penyulit, stroke iskemik non emboli tanpa penyulit, stroke hemoragik subkortikal tanpa penyulit, stroke hemoragik kortikal tanpa penyulit, dan stroke trombosis vena tanpa penyulit.
Terdapat kecenderungan rata-rata biaya total perawatan stroke lebih tinggi pada pria, usia lanjut, nilai NIHSS berat, pasien dengan concomittant illness (penyakit penyerta) lebih dari 4 jenis, komplikasi mulitpel, ruang rawat unit stroke kelas I.
Terdapat kecenderungan rata-rata biaya total perawatan stroke berdasarkan cara pembayaran, paling besar adalah jamkesmas, disusul dengan askes, umum, gakin dan SKTM.
Terdapat kecenderungan lamanya hari rawat menentukan beban komponen biaya ruangan. Lama hari rawat yang panjang akan semakin menambah beban biaya ruangan.
Diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai biaya perawatan stroke dengan jumlah sampel yang lebih banyak dan populasi subjek yang lebih homogen.
Penelitian ini dapat menjadi bahan pertimbangan komponen biaya bagi manajerial dalam menentukan besaran biaya perawatan stroke.
DAFTAR PUSTAKA
1. National Institute for Health and Clinical Excellence; Stroke: diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA): Costing report; July 2008
2. Forrest. S, Goetghebeur.M; Forces Influencing Inpatient Hospital Costs in the United States; Blue Cross Blue Shield Association; October 2002
3. Mamoli et al; An Analysis of the Costs of Ischemic Stroke in an Italian Stroke Unit; Neurology 1999; 53:112
4. Truelsen.T, Ekman.M, Boysen G . Cost of stroke in Europe. European Journal of Neurology 2005. 12 (Suppl. 1): 78–84
Neurona Vol. 27 No. 3 April 2010
5. Yoneda et al; Hospital-Based Study of the Care and Cost of Acute Ischemic Stroke in Japan; Stroke2003;34;718-724
6. Ali.W; Analisis Identifikasi Biaya Medis Langsung Perawatan Stroke di Bangsal Neurologi kelas III RSUPN CM Jakarta; 1997
7. Hallström B et al; Stroke Incidence and Survival in the Beginning of the 21st Century in Southern Sweden. Comparisons With the Late 20th Century and Projections Into the Future ; Stroke 2007 8. Anderson et al ; Very Long-Term Outcome After Stroke in Auckland, New Zealand Stroke ; 2004;
35:1920
9. Misbach J. Rasyid A, Soertidewi L. 2007. Pandangan Umum Mengenai Stroke : Unit Stroke
Managemen Stroke Secara Komprehensif. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.
10. Caro JJ et al ; Management Patterns and Costs of Acute Ischemic Stroke : An International Study ;
Stroke 2000;31;582-590
11. Widoyono.B; Faktor-faktor yang Berpengaruh Terhadap Tagihan Rawat Inap Pasien Stroke di RSUD Dr. Abdoel Moeloek Lampung, 2004.
12. Christensena MC et al; Acute Treatment Costs of Stroke in Brazil; Neuroepidemiology 2009;32:142– 149
13. Reed S, Dave K, Meyer K, Jeffrey GJ; Inpatient Costs, length of stay, and mortality for cerebrovascular events in community hospitals; Neurology 2001; 57;305-314
14. Christensena MC, Munrob V ; Ischemic Stroke and Intracerebral Hemorrhage: The Latest Evidence on Mortality, Readmissions and Hospital Costs from Scotland; Neuroepidemiology 2008;30:239-246 15. Diringer.N, Edwards D, Mattson BS et al; Predictors of Acute Hospital Costs for Treatment of
Ischemic Stroke in an Academic Center; Stroke 1999;30;724-728
16. McGowan et al; Cost of treating stroke in an Irish teaching hospital; IMJ Sept 2003;96(8):234-236 17. Exel V, Koopmanschap M.A, Scholte W et al. Cost-effectiveness of integrated stroke services. Q J
Med 2005; 98:415–425
