ASESMEN RISIKO JATUH

(1)

ASESMEN RISIKO

ASESMEN RISIKO JAT

JATUH

UH

PADA PASIEN

PADA PASIEN RAW

RAWAT INAP

AT INAP

N

Noom

moor

r D

Dookkuum

meenn

N

Noom

moor

r R

Reevviissii

H

Haallaam

maann

PROSEDUR

TETAP

T

Tggl

l T

Teerrbbii

D

Diieeaa!!kkaann

Dr" M" Ra#ie$

Direktur Direktur

Pengerian

1.1. AsAsesesmemen n ririsisiko ko jajatutuh h adadalalah ah kekegigiatatan an pepeninilalaiaian n atatauau pengka

pengkajian jian terhadaterhadap p adanya adanya resiko resiko jatuh jatuh pada pada pasienpasien dengan menggunakan asesmen risiko jatuh pada pasien dengan menggunakan asesmen risiko jatuh pada pasien dewa

dewasa sa menmengguggunaknakanan “Morse Fall Scale (MFS)”“Morse Fall Scale (MFS)” dandan asesm

asesmen en risirisiko ko jatujatuh h padpada a pasipasien en anaanak k menmengguggunakanakann “The Hunpty Dumpty Scale”

“The Hunpty Dumpty Scale” 2.

2. PasiPasien deen dengangan resin resiko jatko jatuh adauh adalah palah pasien ysien yang beang beresiresikoko un

untutuk k jatjatuhuh, , papada da umumumumnynya a didisebsebabkabkan an ololeh eh facfactotor r fisiologis (missal  pingsan! atau lingkungan (missal  fisiologis (missal  pingsan! atau lingkungan (missal  lantai yang licin!.

lantai yang licin!. ".

". AAsessesmemen n risrisikiko o jatjatuh ini dipeuh ini diperunruntutukkkkan bagi pasan bagi pasieien#n# pasien yang in

pasien yang indikasi rawat inap dadikasi rawat inap dan dirawat di  $nstalasin dirawat di  $nstalasi gawa

gawat t DaruDarurat rat ($%D($%D!, !, $nst$nstalasalasi i &awa&awat t $nap$nap, , $ns$nstalastalasii Perawatan $ntensif ($P$!, 'nit Perawatan Post Anestesi Perawatan $ntensif ($P$!, 'nit Perawatan Post Anestesi ('PPA!

('PPA!

Tu%uan

1.1. engengetahetahui adanui adanya pasiya pasien yanen yang mempg mempunyunyai risikai risiko jatuho jatuh 2

2.. eenncceeggaah h tteerrjjaaddiinnyya a iinnssiiddeen n ppaassiieen n jjaattuuh h ddaann melindungi pasien dari cidera selama dalam perawatan di melindungi pasien dari cidera selama dalam perawatan di &)$A A*D+$

&)$A A*D+$ AA$-$$-$

Kebi%akan

)e)etiatiap p papasiesien n yayang ng rawrawat at inainap p didilalakukukakan n pepenilnilaiaaian n ataatauu pengk

pengkajian ajian risiko risiko jatuh jatuh menggmenggunakan unakan asesmen asesmen risiko risiko jatuhjatuh  Morse Morse Fall Fall Scale Scale (MSF (MSF !/ untuk pasi!/ untuk pasien dewasa danen dewasa dan “The“The Hunpt

Hunpty Dumpty Dumpty Scale”y Scale” untuk pasien anak untuk pasien anak

Prose&ur

1.1. PetPetugugas pas penaenangnggugung jng jawaawab b 

Perawat penanggung jawab pelayanan perawatan (ketua Perawat penanggung jawab pelayanan perawatan (ketua tim 0 penanggung jawab shift!

tim 0 penanggung jawab shift! 2

2.. PePeraranngkgkat kat kererja ja  a.

(2)

b. anda risiko pasien jatuh (identifikasi alert warna kuning!

ASESMEN RISIKO JATUH

PADA PASIEN RAWAT INAP

Nomor Dokumen

Nomor Revisi

Halaman

c. ormulir asesmen risiko jatuh  Morse Fall Scale (MSF !/ pasien dewasa dan dan “The Hunpty Dumpty Scale” untuk pasien anak

d. ormulir pemberian informasi risiko pasien jatuh e. ormulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen

risiko jatuh ". atalaksana 

a. Asesmen awal resiko jatuh  1! 'capkan salam

2! )ebutkan nama dan peran anda

"! $nformasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang kegiatan asesmen awal atau pengkajian awal risiko jatuh yang akan dilakukan beserta tujuannya

! 3ajian tingkat risiko pasien jatuh sesuai dengan formulir asesman risiko pasien jatuh 

  Morse Fall Scale (MSF !/ 4 5 2  risiko rendah 26 5   risiko sedang

7 6  risiko tinggi

 “The Hunpty Dumpty Scale” 8 5 11  &isiko rendah

7 12  risiko tinggi

6! -akukan skrining farmasi dan 0 atau fisioterapi jika terdapat adanmya risiko jatuh pada pasien

9! 'capakan terima kasih dan sampaikan semoga lekas sembuh serta ucapakan salam, setelah melakukan kegiatan asesmen atau pengkajian awal resiko jatuh.

8! Dokumentasikan di catatan keperawatan b. Asesmen ulang resiko jatuh 

(3)

1! 'capkan salam

2! )ebutkan nama dan peran anda

"! $nformasikan pada pasien dan keluarga pasien tentang kegiatan asesmen ulang atau kajian ulang risiko jatuh yang akan dilakukan berserta tujuannya

! Asesmen ulang resiko jatuh dilakukan setiap

ASESMEN RISIKO JATUH

PADA PASIEN RAWAT INAP

Nomor Dokumen

Nomor Revisi

Halaman

Pergantian shift, saat transfer ke bagian0 unit lain , keluar rumah sakit, adanya perubahan kondidi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien

6! 3ajian tingkat risiko pasien jatuh sesuai dengan formulir asesmen risiko pasien jatuh   Morse Fall Scale (MSF !/ pasien dewasa dan dan “The Hunpty Dumpty Scale” untuk pasien anak, dan

tentukan tingkat risiko pasien jatuh.

9! 'ntuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor : 26 untuk dewasa :12 untuk pasien anak, dalam 2 kali pemeriksaan berturut#turut.

8! 'capkan terima kasih dan sampaikan semoga lekas sembuh serta ucapkan salam, setelah selesai melakukan kegiatan asesmen ulang atau pengkajian ulang risiko jatuh.

;! Dokumentasikan di catatan keperawatan

. +al yang perlu diperhatikan  komunikasi hasil asesmen awal dan asesmen ulang risiko pasien jatuh kepada Dokter Penanggung jawab Pelayanan (DP<P! dan 0 atau dokter jaga dan saat timbang terima pasien antar bagian 0 unit (transfer pasien! dan antar pergantian shift.

Uni Terkai

1. $nstalasi %awat Darurat 2. $nstalasi &awat $nap

". $nstalasi Perawatan $ntensif ($P$! . 'nit Perawatan Post Anestesi ('PPA! 6. )taf edis &)$A A*D+$ A$-$

(4)

ASESMEN RISIKO JATUH

PADA PASIEN RAWAT INAP

Nomor Dokumen

Nomor Revisi

Halaman

'am!iiran (

Pengka%ian risiko %au)

(Morse fall Scale)

*akor

Skala

Poin

Skor

!asien

&iwayat jatuh =a idak 26 4 Diagnosa medis ( 7 2 diagnosa medis! =a idak 16 4 Alat bantu Perabot

ongkat, kruk,walker idak ada 0 kursi roda0 perawat0tirah baring "4 16 4 erpasang infuse =a idak 24 4 %aya berjalan erganggu

-emah >ormal0tirah baring0 imobilisasi 24 14 4 )atatus mental )ering lupa0 respon tidak

sesuai perintah

?rientasi baik terhadap

16

(5)

diri sendiri

Toal Nilai

Keterangan : Risiko tinggi : > 45 Risiko sedang : 25 – 44 Risiko rendah : 0 – 24

ASESMEN RISIKO JATUH

PADA PASIEN RAWAT INAP

Nomor Dokumen

Nomor Revisi

Halaman

PETUNJUK PEN++UNAAN ASESMEN RISIKO JATUH

,MORSE *A'' S-A'E.

(" Ri/a0a %au)

a. <ika pasien mengalami jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam " bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 26.

b. <ika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 4.

1" Diagnosa sekun&er

a"

<ika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 16.

b"

<ika tidak, berikan skor 4

2" Ala banu

a. <ika pasien berpegangan pada perabot untuk jalan, berikan skor "4 b. <ika pasien menggunakan tongkat0 alat penopang, berikan skor 16.

c. <ika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 4.

3" Tera!i inravena

a. <ika pasien terpasang infuse, berikan skor 24. b. <ika tidak, berikan skor 4.

4" +a0a ber%alan

a. <ika pasien mengalami gangguan gaya berjalan, mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong

(6)

tubuhnya, kepala menunduk, pandangan terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang# total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang , atau alat bantu berjalan dan langkah#langkahnya pendek @ berikan skor 24.

b. <ika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah@ pasien membungkuk@ tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan @ dan langkah#langkahnye pendek@ berikan

skor 14.

c. <ika psien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 4.

5" Saus menal 6

$dentifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.

a. <ika pasien sering lupa 0respon tidak sesuai dengan perintah, berikan skor 16.

b. <ika pasien mempunyai kemampuan orientasi yang baik terhadap dirinya sendiri berikan skor 4.

(7)

ASESMEN RISIKO JATUH

PADA PASIEN RAWAT INAP

Nomor Dokumen

Nomor Revisi

Halaman

Pengka%ian Risiko Jau) ,HUMPT7 DUMPT7.

Parameer

-rieria

Nilai

Skor

Usia

 : " tahun  "#8 tahun  8#1" tahun  7 1" tahun  " 2 1

Jenis kelamin

 -aki#laki  Perempuan

2 1

Diagnosa

 Diagnosis neurologis  Perubahan oksigenasi  %angguan perilaku  Diagnosis lainnya  " 2 1

+angguan kognii$

 idak menyadari keterbatasan dirinya

 -upa akan adanya keterbatasan  ?rientasi baik terhadap dirinya

sendiri

" 2 1

*a8or lingkungan

 &iwayat jatuh0pasien diletakkan ditempat tidur dewasa

 Pasien diletakkan dalam tempat tidur pasien

 Pasien diletakkan ditempat tidur  Area d luar rumah sakit

 " 2 1

Res!on er)a&a!6

(" Pembe&a)an9

se&asi9anesesi

1" Penggunaan

Me&ikamenosa

 Dalam 2 jam  Dalam ; jam

  ; jam atau tidak menjalani pembedahan0sedasi0anestesi  Penggunaan multiple

 Penggunaan salah satu obat

 Penggunaan medikasi lainnya0tidak ada medikasi " 2 1 " 2 1

(8)

Toal Nilai

Keterangan : Risiko rendah 7 – 11 Risiko tinggi  12

ASESMEN RISIKO JATUH

PADA PASIEN RAWAT INAP

Nomor Dokumen

Nomor Revisi

Halaman

PETUNJUK PEN++UNAAN ASESMEN RISIKO JATUH

,MORSE *A'' S-A'E.

(" Usia

a. <ika pasien berusia : " beri skor 

b. <ika pasien berusia "#8 tahun beri skor " c. <ika pasien berusia 8#1"tahun beri skor 2 d. <ika pasien berusia 7 " tahun beri skor 1

1" Jenis kelamin

a. <ika pasien mempunyai jenis kelamin laki#laki beri skor 2 b. <ika pasien mempunyai jenis kelamin perempuan beri skor 1

2" Diagnosa

a. <ika pasien dengan gangguan neurologis beri skor 

b. <ika pasien mengalami perubahan oksigenasi (diagnosis respiratopik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dll! beri skor "

c. <ika pasien mempunyai gangguan perilaku0psikiatri beri skor 2

d. <ika pasien tidak ada gangguan seperti di atas0 diagnose lainnya beri skor 1

3" +angguan kognii$

a. <ika pasien gelisah beri skor "

b. <ika pasien kadang gelisah beri skor 2 c. <ika pasien tidak gelisah0tenang beri skor 1

4" *akor lingkungan

a. <ika pasien mempunyai riwayat jatuh0ditempatkan di tempat tidur dewasa beri skor 

b. <ika pasien menggunakan alat bantu 0 ditempatkan di kursi0 pankuan beri skor "

c. <ika pasien berada diletakkan ditempat tidur bayi beri skor 2 d. <ika pasien berada di area luar &) beri skor 1

(9)

a. <ika pasien dilakukan pembedahan0sedasi0anesthesia dalam waktu 2 jam beri skor "

b. <ika pasien dilakukan pembedahan0sedasi0anesthesia dalam waktu ; jam beri skor 2

c. <ika pasien tidak menjalani atau pembedahan0sedasi0anesthesia dalam waktu  ; jam beri skor 1

:" Res!on !enggunaan me&ikamenosa

 enggunakan 7 2 jenis obat (sedatiBe, obat hipnotis, barbiturate, antidepresan, diuretic, narkose, pencahar! beri skor "

 enggunakan satu jenis obat di atas beri skor 2

 idak menggunakan salah satu obat di atas0 tidak ada pengobatan obat beri skor 1

ASESMEN RISIKO JATUH

PADA PASIEN RAWAT INA P

Nomor Dokumen

Nomor Revisi

Halaman

'am!iran 1 6 Pemberian in$ormasi risiko !asien %au)

Pemberi In$ormasi

Tan&a

,;.

Penerima In$ormasi

No Jenis In$ormasi

Isi In$ormasi

1 aktor risiko %angguan pendengaran %angguan penglihatan

(10)

pasien jatuh erpasang $C cateter 0 CP erpasang cateter urin

enggunakan obat pencahar 'sia EEEEEEEE. obilisasi EEEEEE ergantung pada kursi roda &iwayat jatuh dalam "4 hari &asa baal pada ekstremitas enggunakan obat sedasi Perlu bantuan ambulasi

Perlu bantuan dalam proses eliminasi Post operasi EEEEEEE

&iwayat

kejang0Bertigo0depresi0pingsan0pusing0delir ium0 disorientasi lingkungan

2 ingkat risiko jatuh &endah0sedang0tinggi " indakan

pencegahan risiko jatuh

?rientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan (letak bel, posisi tempat tidur

dengan posisi terendah dan roda terkunci, letak kamar mandi!

Pemasangan tanda risiko jatuh (identifikasi Alert warna kuning!

Pemasangan pengaman0pagar tempat tidur endekatkan semua kebutuhan pasien Anjurkan untuk menggunakan sandal anti licin

*antuan perawat (beritahu perawat bila membutuhkan sesuatu!

 ujuan tindakan pencegahan risiko jatuh

Pasien aman dari risiko jatuh selama menjalani perawatan di rumah sakit

ASESMEN RISIKO JATUH

PADA PASIEN RAWAT INAP

Nomor Dokumen

Nomor Revisi

Halaman

6 Akibat dari risiko jatuh

imbulnya cidera

(11)

Dengan ini men0aakan ba)/a sa0a ela) menerangkan )al<)al &i

aas se8ara benar &an %u%ur &an memberi kesem!aan unuk

beran0a &an 9 aau ber&iskusi"

D