DOKUMEN PENGKAJIAN RISIKO JATUH

PENGKAJIAN RISIKO JATUH

PENGKAJIAN RISIKO JATUH ANAK (Humpty Dumpty)

RISIKO JATUH

Nilai

Asesmen awal

Asesmen ulang Tgl / jam Tgl / jam Tgl / jam

Usia

0-3 Tahun 4

4-7 Tahun 3

8-12 Tahun 2

13-14 Tahun 1

Jenis Kelamin Laki – laki 2

Perempuan 1

Diagnosis

Diagnosis neurologis dan/ atau gelisah 4

Perubahan oksigenisasi (diagnostic respiratorik, anemi,

mual, pingsan, pusing, dll) 3

Gangguan perilaku/psikiatri 2

Diagnosis lain 1

Gangguan kognitif

Belum punya kontrol dini 3

Lupa akan sakitnya 2

Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Faktor lingkungan

Riwayat jatuh dari tempat tidur sebelumnya 4 Pasien menggunakan alat bantu jalan bayi dan anak, pasien di tempat di box bayi, pasien ditempatkan dimeja

3

Pasien ditempatkan di tempat tidur 2

Pasien berada di area rawat jalan 1

Respon terhadap pembedahan/ sedasi/

anastesi

Dalam 24 jam 3

Dalam 48 jam 2

≥48 jam 1

Penggunaan medikamentosa

Penggunaan obat-obatan multi sedasi, psikotropika, bartbiturat, fenotazin, antidepresan, diuretic, pencahar, hypnosis

3

Penggunaan obat salah satu diatas 2

Penggunaan medikasi lain / tidak ada medikasi 1 Skor total

Risiko Tinggi (RT) : 12 – 23 RT/

RS Risiko Rendah (RR) : 7 -12

PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA (Morse Fall)

RISIKO JATUH

Nilai

Asesmen

awal Asesmen

ulang Tgl / jam Tgl / jam Tgl / jam

Riwayat Jatuh Jatuh 1 kali atau lebih dalam 6 bulan terakhir (tidak termasuk kecelakaan kerja/ konfusi)

25

Status mental Agitasi/ konfusi 15

Dimensia 15

Medikasi Efek dari obat-obatan analgesic/sedative 10

Riwayat operasi dengan GA/RA dalam 24 jam terakhir 20

Mobilitas

Langkah kaki

Gangguan 20

Lemah 10

Normal 0

Alat bantu Benda disekitar: kursi, dinding 30 Kruk, tongkat, tripod, walker 15

Pasien dengan Bed Rest Total 0

Kondisi medis Pasien dengan kondisi lebih dari 1 15

Pasien terpasang infus 20

Skor Total 195

Resiko tinggi (RT) : ≥45 RT/

RS/

RR Resiko Sedang (RS) : 25-45

Resiko Rendah (RR) : 0-24

MONITORING DAN EVALUASI PENATALAKSANAAN PASIEN RESIKO JATUH

( MORSE FALL SCALE)

NO. RM : ...

-

...

-

...

-

...

NAMA : ...

TGL. LAHIR : ...

ALAMAT : ...

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

UPT PUSKESMAS KUNIR

JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520513 KUNIR - 67383 Email : puskesmas.kunir@gmail.com

LUMAJANG

PROTOKOL TINDAKAN

PENCEGAHAN TGL:

JAM: TGL:

JAM: TGL:

JAM:

Standar Resiko Ringan

1. Pasang pagar pengaman tempat tidur pasien dan pastikan roda terkunci

2. Jelaskan pada pasien dan keluarga bahwa pasien tenidentifikasi resiko jatuh

Standar Resiko Sedang

1. Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko jatuh

2. Pasang stiker resiko penanda pada gelang identifikasi pasien berwarna kuning

3. Kunjungi pasien minimal 2 kali dalam 1 shift dan kaji kebutuhan bak/bab terutama sesudah makan saat pasien bangun atau saat ganti infus 4. Edukasi pasien tentang efek samping obat yang

diberikan

5. Tidak menganjurkan pasien ke kamar mandi sendiri

6. Komunikasikan resiko pasien jatuh pada saat laporan antar shift

Standar Resiko

Tinggi 1. Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko jatuh

2. Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam 3. Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat

dengan nurse station

4. Pasang restrain pada pasien gaduh gelisah

Apakah Terjadi Insiden Jatuh? Ya

Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak Nama Petugas

Paraf

KETERANGAN:

Risiko ringan : Tidak ada intervensi

Risiko sedang : Monitoring setiap 8 jam

Risiko tinggi : Monitoring setiap 1 jam