Permohonan Surat Rekomendasi OP Untuk Anggota IDI Cab. Tangerang
Dengan hormat,
Nama : ………
Tempat & Tangggal Lahir : ……… Institusi Pendidikan : ……….… Tahun Lulus Terakhir : ……… Anggota IDI Cabang : ………..….. NPAC / NPA IDI : ……….
Alamat Rumah : ……….
No. STR : ……….……. Masa Berlaku ……… No. Telp / HP : ………..… Alamat Email ……….………
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan / memperpanjang / merubah Surat Izin Praktek ( SIP ) yang ke ……….…. Dengan alamat disarana kesehatan / praktek pribadi pada :
1. Nama Fasilitas Kesehatan : ………..………..……….. Alamat Lengkap : ………..………..…………..
Kel ……… Kec. ………..………..…....
2. Nama Fasilitas Kesehatan : ………..………..……….. Alamat Lengkap : ………..………..……..
Kel ……… Kec. ………..………..………..…………
3. Nama Fasilitas Kesehatan : ………..………..……….. Alamat Lengkap : ………..………..………..
Kel ……… Kec. ……..………..…………..……… Dan sudah mempunyai Surat Izin Praktek ( SIP ) di alamat :
1. Nama Fasilitas Kesehatan : ………..………….…….……….. Alamat Lengkap : ………..………..………..
Kel ……… Kec. ………..………..…………..………
2. Nama Fasilitas Kesehatan : ………..………..……….. Alamat Lengkap : ………..………..………....
Kel ……… Kec. ………..………..……….. 3. Nama Fasilitas Kesehatan : ………..………..……….. Alamat Lengkap : ………..………..……….. Kel ……… Kec. ………..………..……….. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy STR 1 Lembar
2. Fotocopy Ijazah Dokter Umum & ijazah Dokter Spesialis 1 Lembar 3. Foto 2X3 ( 1 Lembar )
4. Fotocopy KTP / Surat Domisili 1 Lembar
5. Surat Keterangan Sehat ( untuk SIP 1, 2, 3 ) , Dokter pemeriksa harus menuliskan no SIP yang masih berlaku diwilayah Tangerang 6. Surat Rekomendasi dari Perhimpunan dokter spesialis cabang Banten ( Untuk dokter spesialis )
7. Surat Keterangan dari pimpinan RS, RSIA, RB, dan Klinik terkait, bagi yang praktek pribadi Mencantumkan surat keterangan tempat praktek 8. Fotocopy SIP yang sudah ada 1 Lembar
9. Untuk penyerahan berkas Rekomendasi SIP 1 Tidak dapat diwakilkan, Sedangkan pengurusan berkas Rekomendasi SIP 2,3 dapat diwakilkan dengan membawa Surat Kuasa bermaterai 6000
10. Bukti pembayaran yang asli
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Catatan :
Tangerang, ……… Jika berkas tidak lengkap tidak dapat diterima Pemohon
Tidak menerima STR asli dan fotocopy berwarna
………
Pembayaran ditransfer melalui :
BTN Cabang Tangerang
Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia Tangerang
No. Account : 00510-01-54-000022-6
Foto
2x3
Permohonan Surat Rekomendasi OP Bukan Anggota IDI Cab. Tangerang
Dengan hormat,
Nama : ………
Tempat & Tangggal Lahir : ……… Institusi Pendidikan : ………..……….… Tahun Lulus Terakhir : ……… Anggota IDI Cabang : ……….………..….. NPAC / NPA IDI : ……….……….
Alamat Rumah : ……….……….
No. STR : ……….……. Masa Berlaku ……… No. Telp / HP : ………..… Alamat Email ……….………
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan / memperpanjang / merubah Surat Izin Praktek ( SIP ) yang ke ……….…. Dengan alamat disarana kesehatan / praktek pribadi pada :
1. Nama Fasilitas Kesehatan : ………..………..………….. Alamat Lengkap : ………..………..
Kel……… Kec ………..………..………
2. Nama Fasilitas Kesehatan : ………..…..………..……….. Alamat Lengkap : ………..………..………..…….. Kel ……… Kec. ………..………..………..………..…
3. Nama Fasilitas Kesehatan : ………..………..………..………….. Alamat Lengkap : ………..………..………..……….. Kel ……… Kec. ……..………..…………..……… Dan sudah mempunyai Surat Izin Praktek ( SIP ) di alamat :
1. Nama Fasilitas Kesehatan : ………..………….…….……….. Alamat Lengkap : ………..………..……….
Kel ……… Kec.………..………...………..….………
2. Nama Fasilitas Kesehatan : ………..………..……….. Alamat Lengkap : ………..……….………..
Kel ……… Kec.………..………..………..……….. 3. Nama Fasilitas Kesehatan : ………..………..………..…………..
Alamat Lengkap : ………..………..………..……….. Kel ……… Kec. ……..………..…………..……… Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Surat Rekomendasi dari IDI Asal
2. Surat Pengantar dari IDI Asal 3. Fotocopy STR 1 Lembar
4. Fotocopy Ijazah Dokter Umum / Spesialis 1 Lembar 5. Foto 2X3 ( 1 Lembar )
6. Fotocopy KTP / Surat Domisili 1 Lembar
7. Surat Rekomendasi dari Perhimpunan dokter spesialis cabang Banten ( Untuk dokter spesialis )
8. Surat Keterangan dari pimpinan RS, RSIA, RB, dan Klinik terkait, bagi yang praktek pribadi mencantumkan surat keterangan tempat praktek 9. Fotocopy SIP yang sudah ada 1 Lembar
10. Untuk penyerahan berkas Rekomendasi SIP 1 Tidak dapat diwakilkan, Sedangkan pengurusan berkas Rekomendasi SIP 2,3 dapat diwakilkan dengan membawa Surat Kuasa bermaterai 6000
11. Bukti Pembayaran yang asli
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Catatan : Tidak menerima STR asli dan fotocopy berwarna
Tangerang, ………
Pemohon
………
Foto 2x3
Pembayaran ditransfer melalui :
BTN Cabang Tangerang
Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia Tangerang
No. Account : 00510-01-54-000022-6
Perihal : Permohonan Keanggotaan
IDI Cab. Tangerang
Kepada
Yth, Pengurus IDI Cabang Tangerang
Di Tangerang
Dengan hormat,
Nama
: ………Tempat & Tangggal Lahir
: ………Institusi Pendidikan
: ……….…Tahun Lulus Terakhir
: ………Anggota IDI Cabang
: ………..…..NPAC / NPA IDI
: ……….Alamat Rumah ( KTP )
: ……….Alamat Domisili
: ……….No. STR
: ……….……. Masa Berlaku ………No. Telp / HP
: ……….Alamat Email
: ……….Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1.
Fotocopy STR 2 Lembar
2.
Fotocopy Ijazah Dokter Umum / Spesialis 2 Lembar
3.
Fotocopy Surat Keterangan Selesai Masa Bakti ( SMB ) 1 Lembar ( untuk yang sudah PTT )
4.
Fotocopy KTP / Surat Domisili 2 Lembar
5.
Foto 2X3 ( 3 Lembar ) & 3X4 ( 1 Lembar )
6.
Surat Mutasi ( bagi anggota yang mutasi )
7.
Fotocopy Sertifikat Symposium Min 6 SKP mulai tahun 2009
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau
sanksi hukum apapun.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Catatan : Tidak menerima STR asli dan fotocopy berwarna
Tangerang, ……… Pemohon
………
Foto 2x3
Pembayaran ditransfer melalui :
BTN Cabang Tangerang
Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia Tangerang
No. Account : 00510-01-54-000022-6
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Keanggotaan
IDI Cab. Tangerang
Kepada
Yth, Pengurus IDI Cabang Tangerang
Di Tangerang
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ………..
Tempat , Tgl lahir
: ………..
Alamat Rumah
: ………..
………..
No. Telp / Hp
: ………..
NPA IDI / NPAC
: ………..
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau
sanksi hukum apapun.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Tangerang, ………
Pemohon
………Persyaratan :
Fotocopi KTP 1 Lembar
Foto 2X3 1 Lembar
FotoPembayaran ditransfer melalui :
BTN Cabang Tangerang
Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia Tangerang
No. Account : 00510-01-54-000022-6
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi PPDS
IDI Cab. Tangerang
Kepada
Yth, Pengurus IDI Cabang Tangerang
Di Tangerang
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ………..
Tempat , Tgl lahir
: ………..
Alamat Rumah
: ………..
………..
No. Telp / Hp
: ………..
Pekerjaan / Jabatan
: ………..
Alamat Kantor
: ………..
………..
NPA .IDI / NPAC
: ………..
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Melanjutkan Pendidikan Spesialis
………..
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau
sanksi hukum apapun.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Tangerang, ………
Pemohon
………
Persyaratan :
Fotocopi STR Yang masih berlaku 1 Lembar
Fotocopi KTP 1 Lembar
Foto 2X3 1 Lembar
Foto
Pembayaran ditransfer melalui :
BTN Cabang Tangerang
Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia Tangerang
No. Account : 00510-01-54-000022-6
FORMULIR PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN PINDAH ANGGOTA ( MUTASI )
Kepada
Yth, Pengurus IDI Cabang Tangerang
Di Tangerang
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: _______________________________________________________________
Tempat/ Tanggal Lahir
: ___________________________________________________________
Alamat Rumah
: ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Telepon
: -
NPA IDI / NPAC
: 1602._________/ ________, Cabang Tangerang
Pekerjaan / Jabatan
: Dokter ___________________
Jabatan dalam IDI
: Anggota
Alamat Tempat Tujuan
: IDI Cabang ___________________________
Disamping itu yang bersangkutan selama ini :
1.
Telah melunasi Iuran IDI sampai dengan bulan ______________
2.
Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi
3.
Sedang/tidak sedang*) menjalani sanksi organisasi
4.
Pernah/tidak pernah*) terkena sanksi organisasi
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau
sanksi hukum apapun.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Tangerang, ………
Pemohon
………
Catatan
*): Coret yang tidak perlu
Foto
