Ceklist Dokumen Mfk Snars

(1)

CEKLIST DOKUMEN MFK SNARS CEKLIST DOKUMEN MFK SNARS

NO

NO EP EP DOKUMEN DOKUMEN ADA ADA TDK TDK KETKET REGULASI

REGULASI

MFK

MFK 2 2 Program Program tentang tentang manajemen manajemen risiko risiko fasilitas fasilitas dan dan lingkunganlingkungan meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maskud dan tujuan meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maskud dan tujuan MFK

MFK 3 3 regulasi regulasi tentang tentang penetapan penetapan penaggungjawab penaggungjawab manajemen manajemen risikorisiko fasilitas dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jwab dan fasilitas dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jwab dan wewenang

wewenang MFK

MFK 3 3 Program Program Pengawasan Pengawasan terhadap terhadap manajemen manajemen risikorisiko MFK

MFK 4 4 Regulasi Regulasi Tentang Tentang :: 1.

1. Pedoman pengorganisaian unit kerja yang Pedoman pengorganisaian unit kerja yang bertanggungbertanggung jawab terhadap keselamatan dan

jawab terhadap keselamatan dan keamanankeamanan 2.

2. Program Keselamatan dan keamanan RSProgram Keselamatan dan keamanan RS MFK

MFK 4.1 4.1 Regulasi Regulasi tentang tentang asesmen asesmen pra pra konstruksikonstruksi MFK

MFK 5 5 Regulasi Regulasi tentang tentang pengelolaan pengelolaan bahan bahan B3 B3 dan dan limbahnya limbahnya termasuktermasuk MFK 5.1 EP 1

MFK 5.1 EP 1 MFK

MFK 5.1 5.1 Sesuai Sesuai MFK MFK 5 5 EP EP 11 MFK

MFK 6 6 1.1. Regulasi tentang manajemen disaster RSRegulasi tentang manajemen disaster RS 2.

2. Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi dalamRegulasi tentang adanya ruang dekontaminasi dalam pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4

pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4 MFK

MFK 7 7 Program Program tentang tentang proteksi proteksi kebakarankebakaran MFK

MFK 7.2 7.2 Regulasi Regulasi tentang tentang penetapan penetapan RS RS sebagai sebagai kawasan kawasan bebas bebas rokokrokok MFK

MFK 8 8 Regulasi Regulasi tentang tentang pengelolaan pengelolaan peralatan peralatan medis medis disertai disertai programprogram pemeliharaan preventif dan kalibrasi sesuai EP 5

pemeliharaan preventif dan kalibrasi sesuai EP 5 MFK

MFK 8.1 8.1 Regulasi Regulasi tentang tentang pemantauan pemantauan dan dan penarikan penarikan kembali kembali (recall)(recall) peralatan medis (PAB 7.4)

peralatan medis (PAB 7.4) MFK

MFK 9 9 Regulasi Regulasi tentang tentang pengolahan pengolahan sistem sistem utilitasutilitas MFK

MFK 9.1 9.1 Regulasi Regulasi tentang tentang sistem sistem utilitas utilitas penting/utamapenting/utama MFK

MFK 9.2 9.2 Regulasi Regulasi tentang tentang sistem sistem utilitas utilitas termasuk termasuk kerjasama kerjasama dengandengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan

penyedia air bersih bila terjadi gangguan MFK

MFK 9.2.1 9.2.1

Regulasi tentang uji coba air bersih dan listrik alternatif Regulasi tentang uji coba air bersih dan listrik alternatif MFK 9.3

MFK 9.3 Regulasi teRegulasi tentang pntang pemeriksaan emeriksaan air bersih air bersih (termasuk (termasuk air air minum) dminum) danan air limbah meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan

air limbah meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan MFK

MFK 10 10 Regulasi tentang Regulasi tentang sistem sistem pelaporan pelaporan data data insiden/ insiden/ kejadian/kejadian/ kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas MFK

(2)

NO

NO EP EP DOKUMEN DOKUMEN ADA ADA TDK TDK KETKET DOKUMEN

DOKUMEN

MFK

MFK 1 1 Bukti Bukti Kumpulan Kumpulan dan dan daftar daftar dan dan peraturan peraturan perundang perundang undanganundangan yang dimiliki Rumah sakit

yang dimiliki Rumah sakit MFK

MFK 1 1 1.1. Bukti kumpulan izin yang masih berlakuBukti kumpulan izin yang masih berlaku 2.

2. Bukti KalibrasiBukti Kalibrasi 3.

3. Bukti hasil pemeriksaan dari luar RSBukti hasil pemeriksaan dari luar RS MFK

MFK 1 1 Bukti Bukti daftar daftar dan dan perizinan perizinan yang yang berlakuberlaku MFK

MFK 1 1 1.1. Bukti rekapitulasi hasil peBukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pememeriksaan dari pemerinth rinth atauatau badan eksternal lainnya.

badan eksternal lainnya. 2.

2. Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjutiBukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-foto, pengeluaran (dapat berbentuk laporan, foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)

anggaran, dll) MFK

MFK 2 2 1.1. Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkunganBukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan masih berlaku

masih berlaku 2.

2. Bukti penerapan programBukti penerapan program MFK

MFK 2 2 Bukti Bukti Audit Audit :: 1.

1. Bukti form ceklisBukti form ceklis 2.

2. Bukti pelaksanaan auditBukti pelaksanaan audit MFK

MFK 3 3 Bukti Bukti sertifikat sertifikat pelatihan pelatihan manajemen manajemen risiko risiko dalam dalam file file kepegawaiankepegawaian MFK

MFK 3 3 Bukti Bukti pelaporan pelaporan kegiatan kegiatan penanggung penanggung jawab jawab programprogram MFK

MFK 4 4 Bukti Bukti penetapan penetapan unit unit kerja kerja disertai disertai pedoman pedoman pengorganisasianpengorganisasian MFK

MFK 4 4 Bukti Bukti daftar daftar Risiko Risiko (risk (risk register) register) keselamatan keselamatan dan dan keamanankeamanan MFK

MFK 4 4 Bukti Bukti indentitas indentitas yang yang diberikan diberikan kepada kepada penunggu penunggu pasien,pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit,

pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrakpegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit

dan semua orang yang bekerja di rumah sakit MFK

MFK 4 4 Bukti Bukti pemeriksaan pemeriksaan fasilitas fasilitas :: 1.

2. Bukti pelaksanaan pemeriksaBukti pelaksanaan pemeriksa MFK

MFK 4.1 4.1 Bukti Bukti pelaksanaan pelaksanaan asesmen asesmen risiko risiko pra pra kontruksi kontruksi (PCRA)(PCRA) MFK

MFK 4.1 4.1 Bukti Bukti pelaksanaan pelaksanaan tentang tentang hasil hasil tindak tindak lanjut lanjut (PCRA)(PCRA) MFK

MFK 4.1 4.1 Hasil Hasil audit audit kepatuhan kepatuhan kontraktor kontraktor terhadap terhadap implementasi implementasi PCRAPCRA meliputi :

meliputi : 1.

2. Bukti pelaksanaan auditBukti pelaksanaan audit MFK

MFK 4.2 4.2 Bukti Bukti tentang tentang tersedia tersedia anggarananggaran MFK

MFK 4.2 4.2 Bukti Bukti tentang tentang tersedia tersedia anggaran anggaran untuk untuk meningkatkan,meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan

memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan MFK

MFK 4.2 4.2 Bukti Bukti tetnang tetnang tersedia tersedia anggaran anggaran untuk untuk pelaksanaan pelaksanaan PCRA PCRA dan dan ICRAICRA MFK

MFK 5 5 Bukti Bukti berupa berupa daftar daftar B3 B3 dan dan limbahnya limbahnya meliputi meliputi jenis, jenis, lokasi, lokasi, dandan jumlahnya

jumlahnya MFK

MFK 5 5 Bukti Bukti pelaksanaan pelaksanaan pengadaan pengadaan pembelian pembelian B3 B3 disertai disertai dengan dengan MSDSMSDS yang tersedia disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3 yang tersedia disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3 MFK

MFK 5 5 Bukti Bukti laporan laporan tumpahan, tumpahan, paparan/pajanan paparan/pajanan (exposure) (exposure) dan dan insideninsiden lainnya

lainnya MFK

MFK 5 5 Bukti Bukti izin izin IPAL, IPAL, izin izin TPS TPS B3, B3, izin izin incenerator/ incenerator/ MOU MOU dengan dengan pihakpihak ketiga bila pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta izin ketiga bila pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta izin transporter

(3)

MFK

MFK 5.1 5.1 Bukti Bukti izin izin TPS TPS B3 B3 masih masih berlakuberlaku MFK

MFK 5.1 5.1 Bukti Bukti izin izin IPAL IPAL atau atau izin izin pembuangan pembuangan limbah limbah cair cair (IPLC)(IPLC) MFK 5.1

MFK 5.1 Bukti izin Bukti izin pengolahan pengolahan limbah limbah B3 atau B3 atau bukti bukti MOU MOU dengan dengan pihakpihak ketiga yang mempunyai :

ketiga yang mempunyai : 1.

1. Izin operasional pihak ketigaIzin operasional pihak ketiga 2.

2. Izin transporter disertai manifest/bukti pemusnahan pihakIzin transporter disertai manifest/bukti pemusnahan pihak ketiga

ketiga MFK

MFK 6 6 Bukti Bukti indentifikasi indentifikasi risiko risiko bencana bencana internal internal dan dan eksternal, eksternal, berupaberupa hasil hazard and vulneralbility assesment (HVA)

hasil hazard and vulneralbility assesment (HVA) MFK

MFK 6 6 Bukti Bukti pelaksanaan pelaksanaan Self Self Assessment Assessment Hospital Hospital safety safety indexindex MFK

MFK 6 6 Bukti Bukti denah denah ruang ruang dekontaminasidekontaminasi MFK

MFK 6.1 6.1 Bukti Bukti pelaksanaan pelaksanaan simulasi simulasi kesiapan kesiapan menghadapi menghadapi kedaruratan,kedaruratan, wabah dan bencana

wabah dan bencana MFK

MFK 6.1 6.1 Bukti Bukti pelaksanan pelaksanan diskusi diskusi (debriefing)(debriefing) MFK

MFK 6.1 6.1 Bukti Bukti daftar daftar peserta peserta simulasisimulasi MFK

MFK 7 7 Bukti Bukti hasil hasil asesmen asesmen risiko risiko kebakaran.fire kebakaran.fire risk risk safety safety assessmentassessment (FRSA) antara lain berupa ceklis asesmen risiko kebakaran (FRSA) antara lain berupa ceklis asesmen risiko kebakaran MFK

MFK 7 7 Bukti Bukti tindak tindak lanjut lanjut asesmen asesmen risiko risiko kebakaran/fire kebakaran/fire risk risk safetysafety assessment (FRSA)

assessment (FRSA) MFK

MFK 7.1 7.1 Bukti Bukti pelaksanaan pelaksanaan pelatihan pelatihan penanggulangan penanggulangan kebakarankebakaran MFK

MFK 7.1 7.1 Bukti Bukti pemeriksaan, pemeriksaan, uji uji coba, coba, dan dan pemeliharaan pemeliharaan peralatanperalatan pemadam kebakaran

pemadam kebakaran MFK

MFK 7.2 7.2 Bukti Bukti evaluasi kepatuhan evaluasi kepatuhan larangan larangan merokokmerokok MFK

MFK 8 8 1.1. Bukti daftar inventarisasi peralatan medisBukti daftar inventarisasi peralatan medis 2.

2. Bukti identifikasi risiko peralatan medisBukti identifikasi risiko peralatan medis MFK

MFK 8 8 Bukti Bukti ceklis ceklis dan dan hasil hasil pemeriksaan pemeriksaan peralatan peralatan medismedis MFK

MFK 8 8 Bukti Bukti pelaksanaan pelaksanaan dan dan hasil hasil uji uji fungsi fungsi peralatan peralatan medismedis MFK

MFK 8 8 Bukti Bukti pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan pemeliharaan preventif preventif dan dan kalibrasi kalibrasi peralatanperalatan medis

medis MFK

MFK 8 8 Bukti Bukti pelaksanaan pelaksanaan kegiatan kegiatan oleh oleh staf staf yang yang kompeten kompeten (yang(yang buktikan dengan ijazah dan/atau sertifikasi pelatihan) buktikan dengan ijazah dan/atau sertifikasi pelatihan) MFK

MFK 8.1 8.1 Bukti Bukti pertemuan pertemuan yang yang membahas membahas hasil hasil pemantauan pemantauan peralatanperalatan medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan

medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan (under recall),(under recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan pada

laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medisperalatan medis disertai bukti hasil pemantauan

disertai bukti hasil pemantauan MFK

MFK 8.1 8.1 Bukti Bukti pelaporan pelaporan insiden insiden keselamatan keselamatan (sentinel) (sentinel) terkait terkait peralatanperalatan medis ke internal dan eksternal ke Ko

medis ke internal dan eksternal ke Komite Nasional Keselamatanmite Nasional Keselamatan Pasien RS dan KARS

Pasien RS dan KARS MFK

MFK 9 9 Bukti Bukti daftar daftar inventaris inventaris sistem sistem utilitas utilitas dan dan lokasinyalokasinya MFK

MFK 9 9 1.1. Bukti hasil pemeriksaaanBukti hasil pemeriksaaan 2.

2. Bukti hasil testing/pengujianBukti hasil testing/pengujian 3.

3. Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitasBukti hasil pemeliharaan sistem utilitas MFK

MFK 9.1 9.1 1.1. Bukti daftar inventaris sistem utilitasBukti daftar inventaris sistem utilitas 2.

2. Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/ utamaBukti daftar inventaris sistem utilitas penting/ utama MFK

MFK 9.1 9.1 Bukti Bukti inspeksi inspeksi sistem sistem utilitas utilitas penting:penting: 1.

2. Bukti pelaksanaan inspeksiBukti pelaksanaan inspeksi MFK

MFK 9.1 9.1 Bukti Bukti hasil hasil uji uji coba coba sistem sistem utilitas utilitas pentingpenting MFK

MFK 9.1 9.1 Bukti Bukti pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan/bukti pemeliharaan/bukti hasil hasil pemeliharaan pemeliharaan sistemsistem utilitas penting

(4)

MFK

MFK 9.1 9.1 Bukti Bukti perbaikan perbaikan sistem sistem utilitasutilitas MFK

MFK 9.2 9.2 1.1. Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrikBukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik 2.

2. Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan airBukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan air MFK

MFK 9.2 9.2 Bukti Bukti telah telah dilakukan dilakukan upaya-upaya upaya-upaya untuk untuk mengurangi mengurangi risiko risiko bilabila terjadi kegagalan listrik maupun air di area paling berisiko, terjadi kegagalan listrik maupun air di area paling berisiko, termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila

termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjaditerjadi gangguan

gangguan MFK

MFK 9.2 9.2 1.1. Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan airBukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air bersih alternatif

bersih alternatif dalam keaddalam keadaan aan emergensiemergensi 2.

2. Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bilaBukti kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan terjadi gangguan MFK MFK 9.2.1 9.2.1

Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba

Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersihsumber air bersih alternatif alternatif MFK MFK 9.2.1 9.2.1

Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba

Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik alternatifsumber listrik alternatif MFK 9.3

MFK 9.3 Bukti hasil Bukti hasil pemeriksaan pemeriksaan mutu mutu air bersih air bersih termasuk termasuk air air minumminum MFK

MFK 9.3 9.3 Bukti Bukti hasil hasil pemeriksaan pemeriksaan mutu mutu air air limbahlimbah MFK

MFK 9.3 9.3 Bukti Bukti hasil hasil pemeriksaan pemeriksaan mutu mutu air yang air yang digunakan digunakan untuk untuk dialisisdialisis MFK

MFK 9.3 9.3 Bukti Bukti tindak tindak lanjut lanjut hasil hasil pemeriksaanpemeriksaan MFK

MFK 10 10 Bukti laporan Bukti laporan insiden insiden keselamatan keselamatan terkait terkait manajemen manajemen risikorisiko fasilitas dan hasil analisis

fasilitas dan hasil analisis MFK

MFK 10 10 Bukti tindak Bukti tindak lanjut lanjut dari dari hasil hasil analisisanalisis MFK

MFK 10 10 Bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan pengawasan pengawasan dan dan pelaporan pelaporan programprogram manajemen risiko fasilitas

manajemen risiko fasilitas MFK

MFK 11 11 Bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan pelatihan pelatihan program program MFKMFK MFK

MFK 11 11 Bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan edukasi edukasi terhadap terhadap pengunjung, pengunjung, suplier, suplier, pekerjapekerja kontrak dan lainlain

kontrak dan lainlain MFK

MFK 11 11 Bukti evaluasi Bukti evaluasi pelatihan pelatihan berupa berupa pre pre test test dan dan post post test test pelatihanpelatihan termasuk mampu memperagakan

termasuk mampu memperagakan MFK

MFK 11.2 11.2

1.

1. Bukti pelaksanaan pelatihanBukti pelaksanaan pelatihan 2.

2. Bukti tes yang dilakukanBukti tes yang dilakukan MFK

MFK 11.2 11.2

1.

MFK 11.2 11.2

1.

MFK 11.2 11.2

1.

1. Bukti pelatihanBukti pelatihan 2.

2. Bukti test yang dilakukanBukti test yang dilakukan

NO

NO EP EP DOKUMEN DOKUMEN ADA ADA TDK TDK KETKET WAWANCARA

WAWANCARA

MFK

MFK 1 1 Direktur Direktur rumah rumah sakit/Tim sakit/Tim K3/Bagian K3/Bagian Umum/Kepala Umum/Kepala IPSRSIPSRS MFK

MFK 1 1 Bagian Bagian Umum/Kepala Umum/Kepala IPSRSIPSRS MFK

MFK 1 1 Direktur/Bagian Direktur/Bagian UmumUmum MFK

MFK 2 2 Penanggung Penanggung jawab jawab program program manajemen manajemen risiko/K3 risiko/K3 RSRS MFK

(5)

MFK 2

MFK 2  Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RSPenanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS 

 Tenant/penyewa lahanTenant/penyewa lahan

MFK

MFK 3 3 Penanggung Penanggung jawab jawab program program manajemen manajemen risiko/K3 risiko/K3 RSRS MFK

MFK 3 3 Penanggung Penanggung jawab jawab program program manajemen manajemen risiko/K3 risiko/K3 RSRS MFK 4

 Bagian umumBagian umum

MFK 4

 Bagian umumBagian umum

MFK 4

MFK 4  Staf RSStaf RS 

 SatpamSatpam 

 Penunggu pasienPenunggu pasien 

 Pengunjung RS, dllPengunjung RS, dll

MFK

MFK 4 4 Bagian Bagian umum/IPSRS/Unit umum/IPSRS/Unit kerjakerja MFK

MFK 4 4 Bagian Bagian umum/IPSRS/Unit umum/IPSRS/Unit kerja/Satpamkerja/Satpam MFK

MFK 4 4 Bagian Bagian umum/IPSRS/ umum/IPSRS/ Unit Unit kerjakerja MFK 4.1

MFK 4.1  Bagian umum/IPSRS/Unit kerjaBagian umum/IPSRS/Unit kerja 

 Komite PPI/IPCNKomite PPI/IPCN

MFK 4.1

MFK

MFK 4.2 4.2 Kepala Kepala Keuangan/Kepala Keuangan/Kepala PerencanaanPerencanaan MFK

MFK 4.2 4.2 Kepala Kepala Keuangan/Ka Keuangan/Ka IPSRS/Bagian IPSRS/Bagian umumumum MFK 4.2

MFK 4.2  Kepala Keuangan/Ka IPSRSKepala Keuangan/Ka IPSRS 

MFK 5

 Penanggung jawab unit kerja terkaitPenanggung jawab unit kerja terkait

MFK 5

 Penanggung jawab unit kerja terkaitPenanggung jawab unit kerja terkait 

 Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala radiologiKepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala radiologi

MFK 5

MFK

MFK 5.1 5.1 Staf Staf terkaitterkait MFK 5.1

MFK 5.1  Penanggung jawab sanitasi RSPenanggung jawab sanitasi RS 

 Petugas pelaksana IPAL/staf terkaitPetugas pelaksana IPAL/staf terkait

MFK 5.1

MFK 5.1  Penanggung jawab sanitasi RSPenanggung jawab sanitasi RS 

 Petugas pelaksana IPAL/staf terkaitPetugas pelaksana IPAL/staf terkait

MFK 6

MFK 6  Tim Penanggulangan bencana RSTim Penanggulangan bencana RS 

 Penanggungjawab manajemen risikoPenanggungjawab manajemen risiko 

 Tim K3RSTim K3RS

MFK 6

MFK 6  Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RSTim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS 

 Penanggung jawab manajemen risikoPenanggung jawab manajemen risiko

MFK 6

(6)



 Staf IGDStaf IGD

MFK 6.1

MFK 6.1  Kepala unit terkaitKepala unit terkait 

 Tim penanggulangan bencana RSTim penanggulangan bencana RS 

 Staf RSStaf RS

MFK 6.1

MFK 6.1  Kepala unit terkaitKepala unit terkait 

 Tim penanggulangan bencana RSTim penanggulangan bencana RS 

 Staf RSStaf RS 

 Peserta simulasiPeserta simulasi

MFK 6.1

MFK 6.1  DiklatDiklat 

 Peserta simulasiPeserta simulasi

MFK

MFK 7 7 Penanggung Penanggung jawab/Tim jawab/Tim kebakaran kebakaran RS/Tim RS/Tim penanggulanganpenanggulangan bencana/K3RS

bencana/K3RS MFK

MFK 7 7 Penanggung Penanggung jawab/Tim jawab/Tim kebakaran kebakaran RS/Tim RS/Tim penanggulanganpenanggulangan bencana

bencana MFK

MFK 7 7 Penanggung Penanggung jawab jawab /Tim /Tim Kebakaran Kebakaran RS/Tim RS/Tim PenanggulanganPenanggulangan bencana/K3RS

bencana/K3RS MFK

MFK 7 7 Penanggung Penanggung jawab/Tim jawab/Tim Kebakaran Kebakaran RS/Tim RS/Tim PenanggulanganPenanggulangan bencana/K3RS

bencana/K3RS MFK

MFK 7 7 Penanggung Penanggung jawab jawab /Tim /Tim Kebakaran Kebakaran RS/Tim RS/Tim PenanggulanganPenanggulangan bencana bencana MFK 7.1 MFK 7.1  Staf RSStaf RS   DiklatDiklat MFK MFK 7.1 7.1 Staf Staf RSRS MFK

MFK 7.1 7.1 IPSRS/Bagian IPSRS/Bagian umum/K3RSumum/K3RS MFK 7.2

MFK 7.2  Staf RS/K3RS/SatpamStaf RS/K3RS/Satpam 

 Pengunjung RSPengunjung RS

MFK

MFK 8 8 Penanggung Penanggung jawab jawab Peralatan Peralatan Medis/IPSRS/K3RSMedis/IPSRS/K3RS MFK 8

MFK 8  Penanggung jawab peralatan medis/IPSRSPenanggung jawab peralatan medis/IPSRS 

 Operator peralatan medisOperator peralatan medis 

 Kepala unit pelayananKepala unit pelayanan

MFK 8

 Operator peralatan medisOperator peralatan medis 

MFK 8

 Teknisi alat medis/operator peralatan medisTeknisi alat medis/operator peralatan medis 

MFK 8

 Teknisi alat medisTeknisi alat medis

Mfk 8.1

Mfk 8.1  Kepala bidang penunjang medisKepala bidang penunjang medis 

 Para pimpinan terkaitPara pimpinan terkait 

 Penanggung jawab peralatan medisPenanggung jawab peralatan medis 

 Operator peralatan medisOperator peralatan medis

MFK 8.1

MFK 8.1  Penanggung jawab peralatan medisPenanggung jawab peralatan medis 

 Ka unit kerja Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadidimana insiden keselamatan terjadi 

 Operator peralatan medis/teknisi peralatan medisOperator peralatan medis/teknisi peralatan medis

MFK 9

MFK 9  Bagian umum/rumah tanggaBagian umum/rumah tangga 

 Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitasKa IPSRS/Penanggung jawab utilitas

MFK

MFK 9 9 Ka Ka IPSRS/ IPSRS/ Penanggung Penanggung jawab jawab utilitasutilitas MFK

(7)

MFK

MFK 9.1 9.1 Ka Ka IPSRS/PJ IPSRS/PJ utilitasutilitas MFK

MFK 9.1 9.1 Ka Ka IPSRS/Penanggung IPSRS/Penanggung jawab jawab utilitasutilitas MFK 9.2

MFK 9.2  Penanggung jawab air bersih RSPenanggung jawab air bersih RS 

 Staf RSStaf RS 

 PasienPasien

MFK 9.2

MFK 9.2  Penanggung jawab air listrik RSPenanggung jawab air listrik RS   Staf RSStaf RS   PasienPasien MFK 9.2 MFK 9.2  Ka IPSRSKa IPSRS   Ka SanitasiKa Sanitasi MFK 9.2 MFK 9.2  Ka IPSRSKa IPSRS   Ka SanitasiKa Sanitasi MFK MFK 9.2.1 9.2.1 

 Ka unit SanitasiKa unit Sanitasi 

 Petugas air bersihPetugas air bersih

MFK MFK 9.2.1 9.2.1   Ka IPSRSKa IPSRS 

 Petugas gensetPetugas genset

MFK MFK 9.2.1 9.2.1 Petugas genset Petugas genset MFK

MFK 9.3 9.3 Petugas Petugas SanitasiSanitasi MFK

MFK 9.3 9.3 Petugas Petugas Sanitasi/unit Sanitasi/unit hemodialisahemodialisa MFK

MFK 9.3 9.3 Petugas Petugas SanitasiSanitasi MFK 10

MFK 10  Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepalaKa Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala

unit/staf RS unit/staf RS



 Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RSKomite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

MFK 10

MFK 10  Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepalaKa Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala

unit/staf RS unit/staf RS



MFK 10

MFK 10  Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risikoKa Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko 

MFK 11

 Bidang diklatBidang diklat

MFK 11

MFK 11  Ka Tim K3/PJ manajemen risikoKa Tim K3/PJ manajemen risiko 

 Bidang diklatBidang diklat 

 PengunjungPengunjung 

 SuplierSuplier

MFK 11

 Peserta pelatihanPeserta pelatihan

MFK MFK 11.1 11.1 Staf RS Staf RS MFK MFK 11.1 11.1 Staf RS Staf RS MFK MFK 11.1 11.1 Staf RS Staf RS MFK MFK 11.1 11.1 Staf RS Staf RS MFK MFK 11.2 11.2 

(8)



 Operator peralatan medisOperator peralatan medis   DiklatDiklat MFK MFK 11.2 11.2 

 Penanggung jawab sistem utilitasPenanggung jawab sistem utilitas 

 Kepala bidang pelayanan/penunjangKepala bidang pelayanan/penunjang 

 Operator sistem utilitasOperator sistem utilitas   DiklatDiklat MFK MFK 11.2 11.2 

 Teknisi peralatan medisTeknisi peralatan medis

MFK MFK 11.2 11.2



 Teknisi sistem utilitasTeknisi sistem utilitas 

 Penanggung jawab sistem utilitasPenanggung jawab sistem utilitas

NO

NO EP EP DOKUMEN DOKUMEN ADA ADA TDK TDK KETKET OBSERVASI

OBSERVASI

MFK

MFK 4 4 Lihat Lihat penggunaan penggunaan identitas identitas pada pada penunggu penunggu pasien, pasien, pengunjungpengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai ko

(termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai ko ntrakntrak MFK

MFK 4 4 Lihat Lihat hasil hasil pemeriksaan pemeriksaan dan dan kondisi kondisi bangunan bangunan dan dan fasilitas fasilitas RSRS MFK

MFK 4 4 Lihat CCTV Lihat CCTV terpasang terpasang di di area area yang yang ditetapkan ditetapkan berisikoberisiko keselamatan dan keamanan

keselamatan dan keamanan MFK

MFK 4 4 Lihat Lihat bangunan bangunan dan dan fasilitas fasilitas RS yang RS yang berisiko berisiko terhadapterhadap keselamatan dan keamanan

keselamatan dan keamanan MFK

MFK 4.1 4.1 Lihat Lihat lokasi lokasi pembongkaran, pembongkaran, konstruksi konstruksi dan dan renovasi renovasi (bila (bila ada)ada) MFK

MFK 4.1 4.1 Lihat Lihat kondisi kondisi gedung gedung dan dan fasilitasfasilitas MFK

MFK 5 5 Lihat Lihat tempat tempat penyimpanan penyimpanan B3 B3 dan dan limbahnyalimbahnya MFK

MFK 5 5 Lihat Lihat tempat tempat penyimpanan penyimpanan B3 B3 dan dan MSDSnyaMSDSnya MFK

MFK 5 5 1.1. Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang benar padaLihat ketersediaan dan penggunaan APD yang benar pada waktu menangani

waktu menangani (handling) B3 dan (handling) B3 dan limbahnyalimbahnya 2.

2. Lihat ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan B3Lihat ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan B3 cair

cair MFK

MFK 5 5 Lihat Lihat label label B3 B3 ditempat ditempat penyimpanan penyimpanan B3 B3 dan dan limbahnyalimbahnya MFK

MFK 5.1 5.1 Lihat Lihat TPS TPS B3B3 MFK

MFK 5.1 5.1 Lihat Lihat IPAL IPAL RSRS MFK

MFK 5.1 5.1 Lihat Lihat dokumen dokumen terkait terkait pengelolaan pengelolaan limbah limbah B3/lokasi B3/lokasi pengelolaanpengelolaan limbah B3 di RS

limbah B3 di RS MFK

MFK 6 6 Lihat Lihat fasilitas fasilitas dekontaminasi dekontaminasi di di IGDIGD MFK

MFK 7 7 Lihat Lihat proteksi proteksi kebakaran kebakaran aktif aktif dan dan pasifpasif MFK

MFK 7 7 Lihat Lihat fasilitas fasilitas sistem sistem deteksi deteksi dini dini (smoke (smoke detector detector dan dan heatheat detector) dan alarm kebakaran

detector) dan alarm kebakaran MFK

MFK 7 7 Lihat Lihat fasilitas fasilitas sistem sistem kebakaran kebakaran aktif aktif antara antara lain: lain: sprinkle, sprinkle, APAR,APAR, hidran dan pompa kebakaran.

hidran dan pompa kebakaran. MFK

MFK 7 7 Lihat Lihat jalur jalur evakuasievakuasi MFK

MFK 7.2 7.2 Lihat Lihat lingkungan lingkungan RSRS MFK

MFK 8 8 Lihat Lihat fisik fisik peralatan peralatan medis medis di di unit unit pelayananpelayanan MFK

MFK 8 8 Lihat Lihat bukti bukti pemeliharaan pemeliharaan preventif preventif dan dan kalibrasikalibrasi MFK

(9)

MFK

MFK 9.1 9.1 Lihat Lihat ke ke sistem sistem utilitas utilitas penting penting di di RSRS MFK

MFK 9.2 9.2 Lihat Lihat penampungan penampungan persediaan persediaan air air bersihbersih MFK 9.2

MFK 9.2 Lihat suLihat sumber lismber listrik utama trik utama dan dan sumber lissumber listrik altrik alternatif di ternatif di RSRS termasuk UPS pada alat-alat tertentu misalnya ventilator termasuk UPS pada alat-alat tertentu misalnya ventilator dandan server sentral

server sentral MFK

MFK 9.2 9.2 Lihat Lihat ke ke genset genset dan dan sumber sumber air air bersih bersih alternatifalternatif MFK

MFK 9.2.1 9.2.1

Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk genset Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk genset MFK

MFK 10 10 Lihat kondisi Lihat kondisi sistem sistem peralatan peralatan dan dan lingkungan lingkungan kerjakerja

NO

NO EP EP DOKUMEN DOKUMEN ADA ADA TDK TDK KETKET SIMULASI

SIMULASI

MFK

MFK 7.1 7.1 Peragaan Peragaan evakuasi evakuasi pasien pasien ketempat ketempat amanaman MFK

MFK 11.1 11.1

Peragaan oleh staf Peragaan oleh staf MFK

MFK 11.1 11.1

MFK 11.2 11.2

Peragaan oleh operator peralatan medis untuk

Peragaan oleh operator peralatan medis untuk menjalankanmenjalankan peralatan medis peralatan medis MFK MFK 11.2 11.2

Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk menjalankan sistem Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk menjalankan sistem utilitas utilitas MFK MFK 11.2 11.2

Peragaan oleh teknisi sistem utilitas dalam pemeliharaan sistem Peragaan oleh teknisi sistem utilitas dalam pemeliharaan sistem utilitas