Perbandingan Kadar Serum Matrix Metalloproteinase (Mmp)-7 Pada Gastritis H.Pylori Dengan Non H.Pylori

(1)

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu/Sdr/i, pada hari ini, saya Dr. Jubilate Pittor Sigalingging, PPDS (Program Pendidikan Dokter Spesialis) Ilmu Penyakit Dalam FK USU, yang akan melaksanakan penelitian di Divisi Gastroenterologi yang berjudul “Perbandingan Kadar Serum Matrix metalloproteinase (MMP)-7 pada gastritis H.pylori dengan non H. Pylori“. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik pasien dengan penyakit peradangan lambung (gastritis) yang disebabkan oleh bakteri H.pylori maupun non H.pylori serta untuk mengetahui perbandingan kadar MMP-7 yang merupakan protein yang berperan dalam proses perbaikan jaringan bila terjadi cedera pada gastritis H.pylori dengan non H.pylori yang nantinya jika terdapat peningkatan yang signifikan, maka MMP-7 dapat dijadikan penanda untuk pemeriksaan non invasif untuk memprediksi suatu H.pylori.

Pada Bapak/Ibu/Sdr/i yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, mengisi formulir skor dispepsia, Lalu jika nilai skor ≥ 6 dilakukan pemeriksaan teropong dengan alat seperti selang elastis berdiameter 1 cm ke dalam lambung (Endoskopi lambung /Gastroskopi) dengan puasa ± 10-12 jam sebelumnya dan jika ditemukan gambaran kemerahan pada lambung atau perdarahan, maka dilakukan pengambilan jaringan (biopsi) sebesar biji beras dari bagian dalam lambung dengan menggunakan endoskopi sebanyak 2 kali. Lalu jaringan tersebut langsung diperiksa saat itu juga dengan alat untuk mendeteksi bakteri H.pylori (CLO test), dimana bila terjadi perubahan warna pada pemeriksaan dari kuning menjadi merah, magenta, merah muda dan orange tua menunjukkan adanya bakteri H. pylori. Kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah sebanyak 10 cc (2 sendok teh) oleh ahlinya, kemudian darah tersebut di kirim ke laboratorium Prodia untuk menilai kadar MMP-7 dalam darah dan setelah pemeriksaan MMP-7 ini, juga direncanakan untuk menilai kadar Interleukin-2 (IL-2).

(2)

lebam hingga infeksi pada tempat pengambilan. Untuk mengatasi hal tersebut dapat dilakukan dengan kompres hangat dan pemberian antibiotik.

Dalam penelitian ini, Bapak/Ibu/Sdr/i tidak ada keharusan untuk mengikuti jalannya penelitian dan sifatnya adalah sukarela. Apabila sewaktu-waktu Bapak/Ibu/Sdr/i mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada Bapak/Ibu/Sdr/i tidak dituntut apapun. Dan kerahasiaan identitas pasien dijamin dan tidak akan di publikasikan.

Adapun keuntungan pada pasien dari penelitiaan ini adalah untuk menegakkan diagnosa penyakit pasien dalam hal ini gastritis oleh karena bakteri H.pylori ataupun bukan H.pylori dan kadar MMP-7 sebagai penanda kerusakan jaringan.

Segala biaya pemeriksaan endoskopi lambung dan laboratorium menjadi tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya :

Nama : Dr. Jubilate Pittor Sigalingging

Alamat : Jl. Titipapan No. 25 Sei Sikambing D Medan Telepon/ HP : 08116157222

Atas perhatian Bapak/Ibu, Saudara/I, kami ucapkan terimakasih

(3)

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONCERN)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………

Alamat : ………

Umur : …………Tahun

Jenis Kalamin : Laki-laki/Perempuan

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang “Perbandingan Kadar Serum Matrix metalloproteinase (MMP)-7 pada gastritis H.pylori dengan non H. Pylori”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.

Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, ………... 2015

saksi, Yang memberi pernyataan,

(4)

Lampiran 3

Lembar Isian Penelitian

Tanggal pemeriksaan : ……….

No M R : ……….

I.Data Demografi

Nama : ……….

Nama Suami/Istri/ortu: ……….

Alamat lengkap : ……….

Telepon : ……….

Jenis kelamin : laki-laki/Perempuan

Pekerjaan : ……….

Umur : ……….

Suku : ……….

II.Skor PADYQ :………

III.Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan: …. Cm. Berat Badan: …. Kg. Body Mass Indeks (BMI):...

Keadaan Umum:

Kesadaran: Tekanan darah: mmHg Nadi: x/menit

Pernapasan : x/menit Suhu: 0C

IV.Pemeriksaan Laboratorium :

Interleukin-2 (IL-2) :

V. Pemeriksaan Penunjang :

Gastroskopi :

CLO :

(5)

Lampiran 4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Identitas

Nama : Dr. Jubilate Pittor Sigalingging Tempat/Tgl Lahir : Sibolga / 10 Mei 1981

Suku/Bangsa : Batak / Indonesia Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl. Titipapan No. 25 Sei Sikambing D Medan

II. Keluarga

Ayah : Drs. W. Sigalingging

Ibu : H. Naibaho

III. Pendidikan

SD St. Thomas 5 Medan, Tamat Tahun 1993 SMP St. Thomas-1 Medan, Tamat Tahun 1996 SMU St. Thomas-1 Medan, Tamat Tahun 1999

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun 2006

IV. Riwayat Pekerjaan

Dokter Umum di Klinik Al-Basyariah, Citayam, Depok, 2007-2008 Dokter PTT di Puskesmas Yembekiri, Kab. Teluk Wondama, Papua Barat, tahun 2008-2009

Dokter PTT di Puskesmas Sarmi, Kab. Sarmi, Papua, tahun 2009-2012.

V. Perkumpulan Profesi

Anggota IDI Cabang Medan

Journal Reading:

1. High prevalence of Helicobacter pylori infection in Behcet’s disease.

2. The relationship between hepatic resistin overexpression and inflammation in patients with nonalcoholic steatohepatitis. 3. The Effects ofHelicobacter pylori Eradication on Proteinuria in

Patients with Primary Glomerulonephritis.

(6)

5. Effect of Bromocriptine on Insulin Resistance in Patients with PCO.

6. Correlation of Fine Needle Aspiration Cytology Findings with Thyroid Function Test in Cases of Lymphocytic Thyroiditis. 7. Simvastatin down-regulates the production of Interleukin-8 by

neutrophil leukocytes from dyslipidemic patients.

8. Intravenous sodiumnitrite in acute ST-elevation myocardial infarction: a randomized controlled trial (NIAMI).

9. Seroprevalence of Leptospira antibodies among populations at risk 10.Antiseptic Body Washes for Reducing the Transmission of

Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: A Cluster Crossover Study.

VI. Tulisan

1. Diagnosis dan Penatalaksanaan Infeksi Virus Hepatitis C

2. Penggunaan Obat Kemoterapi pada Pasien kanker dengan Penyakit Ginjal Kronis

VII. Partisipasi dalam Kegiatan Ilmiah

1. Peserta Workshop Advanced Cardiac Life Support (ACLS), Ibis Slipi Hotel, Jakarta, 18-20 Januari 2008

2. Peserta Pelatihan Team Mobile Clinic, Sorong, 2008

3. Peserta Pelatihan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat (PPGD) di Daerah Tertinggal, Perbatasan dan Kepulauan (DTPK), Jayapura, 31 Oktober-9 November 2009.

4. Peserta Seminar “Makassar Antimicrobial, Infectious and Tropical Diseases Update-II (MANIFESTO-II)”, Makassar Golden Hotel, Makassar, 10-11 Maret 2012

5. Peserta Seminar “Improving Medical Care Quality through Updating Knowledge and Skills”, Hotel Grand Sahid Jakarta, 17-18 Maret 2012

6. Peserta Simposium dan Workshop Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) Penyakit Dalam XIII & Infection Update V, “Diagnostik dan Manajemen Terkini di Bidang Ilmu Penyakit Dalam, Fokus pada Infeksi”, Hotel Danau Toba International, Medan, 06-10 Juni 2012 7. Peserta Kongres Nasional Perhimpunan Nefrologi dan Hipertensi

(7)

(8)

(9)

(10)

OUTPUT ANALISIS

Frequency Table

Jenis.Kelamin

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

(11)

Case Processing Summary

5% Trimmed Mean 23,5390

(12)

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Umur ,067 80 ,200* ,986 80 ,524

BMI ,080 80 ,200* ,982 80 ,312

*. This is a lower bound of the true significance.

a. Lilliefors Significance Correction

H. pylori Statistic Std. Error

(13)

(14)

Interquartile Range 7,00

Output Created 19-APR-2015 10:07:08

Comments

Input Data D:\PROJECT\STATISTIK\PENY

DALAM\FAUZI DAN JUBILATE\MMP 7

/INDEPENDENT TEST (PADYQ

MMP7) GROUP (CLO)

Resources Processor Time 00:00:00,16

(15)

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

PADYQ Score 80 100,0% 0 0,0% 80 100,0%

MMP 7 80 100,0% 0 0,0% 80 100,0%

Descriptives

Statistic Std. Error

PADYQ Score Mean 19,06 ,756

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound 17,56

Upper Bound 20,57

Median 20,50

Variance 45,756

(16)

Minimum 8

Maximum 31

Range 23

Interquartile Range 13

Skewness -,111 ,269

Kurtosis -1,338 ,532

MMP 7 Mean 7,9600 ,68558

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound 6,5954

Upper Bound 9,3246

Median 5,4850

Variance 37,601

Std. Deviation 6,13197

Minimum 2,00

Maximum 28,88

Range 26,88

Interquartile Range 6,05

Skewness 1,718 ,269

Kurtosis 2,387 ,532

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

PADYQ Score ,143 80 ,000 ,933 80 ,000

MMP 7 ,220 80 ,000 ,781 80 ,000

(17)

Nonparametric Correlations

Notes

Output Created 19-APR-2015 10:21:51

Comments

Input Data D:\PROJECT\STATISTIK\PENY

DALAM\FAUZI DAN JUBILATE\MMP 7

Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values are treated

as missing.

Cases Used Statistics for each pair of variables are

based on all the cases with valid data

for that pair.

Resources Processor Time 00:00:00,02

Elapsed Time 00:00:00,06

Number of Cases Allowed 174762 casesa

a. Based on availability of workspace memory

Correlations

PADYQ Score MMP 7

Spearman's rho PADYQ Score Correlation Coefficient 1,000 ,027

Sig. (2-tailed) . ,812

N 80 80

MMP 7 Correlation Coefficient ,027 1,000

Sig. (2-tailed) ,812 .

(18)

(19)

Lampiran 7

PORTO ALEGRE DYSPEPTIC SYMPTOMS QUESTIONNAIRE

Dilihat dalam 30 hari terakhir

NYERI

Bagaimana intensitas nyeri abdomen atas pada hari-hari selama periode tersebut

0. Tidak ada

1. Sangat ringan

2. Sedang

3. Berat

4. Sangat berat

Berapa lama durasi nyeri pada kebanyakan hari-hari selama periode tersebut

0. Tidak dapat ditentukan

1. Beberapa menit saja (kurang dari 30 menit)

2. Kurang dari 2 jam

3. Lebih dari 2 jam

Seberapa sering anda merasakan nyeri perut atas dalam 30 hari terakhir

1. Kadang-kadang

2. 1 sampai 2 hari setiap minggu

3. Hampir tiap hari

4. Setiap hari

(20)

MUAL

Seberapa intesitas mual dalam hari-hari anda selama periode tersebut

0. Tidak ada

1. Sangat ringa

2. Ringan

3. Sedang

4. Berat

5. Sangat berat

Berapa lama durasi mual yang terjadi

1. Beberapa menit (kurang dari 30 menit)

3. Lebih dari 2 jam

Seberapat sering anda merasakan mual dalam 30 hari terakhir

1. Kadang-kadang

2. 1 sampai 2 hari seminggu

3. Hampir tiap hari

4. Setiap hari

MUNTAH

Seberapa sering anda muntah dalam 30 hari terakhir

1. Kadang-kadang

(21)

3. Hampir setiap hari

4. Setiap hari

Total skor untuk Mual Muntah: ______________ (max 16)

KEMBUNG PERUT KANAN ATAS

Seberapa berat yang dirasakan untuk kembung perut (rasa penuh atau sebah) dalam 30 hari terakhir

0. Tidak ada

1. Sangat ringan

2. Sedang

3. Berat

4. Sangat berat

Seberapa lama episode terakhir dalam periode tersebut

1. Beberapa menit (kurang dari 30 menit)

3. Lebih dari 2 jam

Seberapa sering anda mengalami perut kembung/rasa penuh dalam 30 hari

1. Kadang-kadang

2. 1 sampai 2 hari

(22)

RASA CEPAT KENYANG

Dalam 30 hari, seberapa sering anda merasakan perut penuh setelah anda mulai makan

1. Kadang-kadang

2. 1 sampai 2 hari

4. Setiap hari

Total skor Perut Kembung/Cepat Kenyang: __________ (max16)