KASUS TUTORIAL BLOK SSS
MEDICAL EDUCATION UNIT (MEU) FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA 2020
Minggu ke 6 : mengapa aku sering nyeri pipi dan keluar cairan dari hidung???
Seorang perempuan berusia 28 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri pipi kiri apalagi jika ditekan, nyeri kepala hebat dan keluar cairan dari hidung sejak 1 hari yang lalu.
Cairan yang keluar dari hidung kiri, berbau, kental seperti susu yang semakin banyak. Pasien merasakan hidungnya juga tersumbat. Bila dalam posisi telentang cairan dapat masuk ke tenggorokan. Pasien juga merasakan tidak bisa mencium bau. Riwayat hidung berdarah tidak ada. Tiga hari yang lalu pasien bersih-bersih rumah sejak saat itu pasien mengeluhkan batuk, pilek dan nyeri pipi, kepala dan hidung tersumbat. Dua minggu sebelumnya pasien menderita nyeri di pipi kiri, keluar cairan dari hidung selama tiga hari, warna seperti nanah, kemudian berhenti.
Sejak 2 tahun yang lalu pasien sering mengalami gejala hilang timbul nyeri kepala, nyeri di pipi dan rasa menelan dahak. Tetapi pasien hanya mengkonsumsi obat-obatan warung. Pasien juga mengeluhkan pekerjaannya sebagai sekertaris kadang terganggu jika sedang ada keluhan tersebut. Pasien alergi terhadap debu, tidak menderita asma, atau penyakit lainnya. Pasien tidak pernah mengeluhkan batuk dengan dahak yang kental ataupun dirawat dengan keluhan di paru-paru. Pasien tidak mengeluhkan gigi nyeri atau bengkak. Penderita tidak pernah mengeluhkan penglihatan ganda atau penurunan visus, sekitar mata bengkak, mata juling atau nyeri dan kaku di leher.
Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga dengan penyakit yang sama dengan yang diderita pasien.
Instruksi
1. Dapatkah anda mengidentifikasi masalah dari pasien ini?
2. Apa hipotesis yang dapat anda buat?
3. Pemeriksaan apa saja yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis kasus ini ?
Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum : komposmentis, sakit ringan
KASUS TUTORIAL BLOK SSS
MEDICAL EDUCATION UNIT (MEU) FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA 2020
- Status gizi : cukup - Tanda vital :
o Suhu 37,50C o Nadi 80 x/mnt o TD 120/80 o RR 20 x/mnt
Status generalis:
Kepala : normocephali
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+
Thorak : denyut jantung regular, tidak ada bising jantung
Pulmo : suara dasar vesikuler, retraksi intercostae (-), wheezing (-), rhonki (-) Abdomen :
- inspeksi : datar
- Auskultasi : bunyi usus normal
- Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) Ekstremitas dan kulit : dalam batas normal
Status lokalis :
a. Telinga : normal b. Hidung:
(anterior rinoskopi dengan nasal spekulum dan lampu kepala) :pus di meatus media, mukosa oedema, hiperemis dan hipertrofi. Septal deviasi. Tidak ada polip.
Transluminasi : gelap di sinus maxillaris kiri, di sinus maxillaris kanan terang c. Wajah : nyeri tekan di sinus maxillaris kiri
d. Mulut : karies (+) , tidak ada infeksi di gingiva e. Tenggorok:
Inspeksi
- Tampak adanya post nasal drip.
- Tonsil : normal
- Dinding faring post. : normal
- Uvula : Deviasi (-)
f. Leher
- Kelenjar limfe : Pembesaran (-)
- Kelenjar tiroid : Pembesaran (-)
- Nodul : (-)
Pemeriksaan penunjang Darah
- Hb: 14 mg/dl (N: 13 – 17 mg/dl)
- Ht: 45% (N: 42 – 51%)
- Leukosit 12.000/mm2 (N: 6000 – 11.000/mm3)
X Ray sinus : Daerah sinus maksilaris tampak perselubungan, air fluid level (+) disertai dengan penebalan mukosa.
