TUGAS ASUHAN GIZI IV KASUS 1 : STRESS METABOLIK
Dosen Pengampu : dr. Etisa Adi Murbawani, M.Si, SpGK
disusun oleh :
1. Ardhanareswari Dhiyas A. 22030112140022
2. Siti Sa'adah 22030112140030
3. Della Annisa Nurdini 22030112130034 4. Anindya Selviana P. 22030112130044 5. Sofia Arum Andani 22030112140078 6. Maulidya Puspita Sari 22030112140090 7. Cindy Annissa R. 22030112130100
8. Muhana Rafika 22030112140108
9. Unik Asmawati 22030112140114
PROGRAM STUDI ILMU GIZI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
BAB I
GAMBARAN KASUS
Seorang Ibu rumah tangga Ny. J (43 tahun), terkena ledakan kompor gas ketika sedang memasak, kemudian dirawat dengan diagnosis medis combustio grade II ± 30% dengan distribusi luka bakar:
- Bagian depan : kepala 4,5%, tangan kanan 3%, tangan kiri 3%, kaki kanan 7,5%, kaki kiri 7,5%.
- Bagian belakang : tangan kanan 2%.
- Lain-lain (ketiak, dada, tangan kiri bagian belakang, kaki kanan belakang) 2,5%. Data Antropometri
LILA = 27 cm, BB = 55 kg, TB = 150 cm.
Hasil pemeriksaan laboratorium
Albumin 2,5 gr/dL dan terjadi peningkatan leukosit 19x10-3 /uL, kadar hb 9 g/dl. Tanda Vital
- Tekanan darah 130/90 mmHg - nadi 84 kali/menit
- pernafasan 22 kali/menit - suhu 37oC
Tidak ada gangguan menelan dan masalah pencernaan.
BAB II
Kondisi Ny.A termasuk dalam kategori status gizi baik akan tetapi dapat beresiko untuk malnutrisi jika tidak ditangani dengan baik.
2.2Assessment Gizi
2.Diary Intake Change (relative to normal)( √ ) No change
( ) Change ( ) Duration= # days
Type ( ) suboptimal liquid diet ( ) full liquid ( ) Hypocaloric liquids ( ) starvation 3. Gastrointestinal symptoms (that persisted ≥ 2 weeks)
( √ )None ( ) Nausea ( ) vomiting ( ) diarrhea ( ) anorexia 5. Disease and its relation to nutritional requiments
Primary diagnosis (specify)
Metabolic demand (stress): ( ) no stress ( ) low stress ( √ ) Moderate stress ( ) high stress
Tabel Assessment
A. Pengkajian Gizi
DOMAIN DATA IDENTIFIKASI MASALAH
FOOD/NUTRITION-Related HISTORY (FH)
FH 1.2.2.2 Jenis makanan Ny. J suka mengonsumsi gorengan
FH 1.2.2.3 Pola makan Pola makan ibu tersebut teratur yaitu 3x sehari Data Antropometri (AD)
AD 1.1.1 Tinggi Badan 150 cm
AD 1.1.2 Berat Badan
Sekarang
55 kg
AD 1.1.5 Indeks Massa Tubuh 24,4 kg/m2 IMT termasuk kategori overweight
Biochemical Data (BD)
BD 1.10.1 Hemoglobin 9 g/dL Rendah 12 – 16 g/ dL
BD 1.11.1 Albumin 2,5 gr/dL Termasuk kategori rendah
Leukosit 19 x 10-3 Termasuk kategori tinggi
Physical Findings / Penampakan Fisik yang berhubungan
PD 1.1.9 Tanda Vital - Tekanan darah
Normal 36- 37C Client History (CH)
CH 1.1.1 Umur 43 tahun
-CH 1.1.2 Jenis kelamin Perempuan
-CH 1.1.3 Suku/kebangsaan Indonesia
-CH 1.1.7 Peran dalam
keluarga
Ibu
-CH 3.1.6 Pekerjaan Ibu rumah tangga
-Comparative Standards (CS) CS 1.1.1 Perkiraan total
kebutuhan energy
2006,9 kkal
CS 1.1.2 Metode perhitungan kebutuhan energi
Perhitungan kebutuhan energy modified harris benedict
CS 2.1 Perkiraan kebutuhan lemak
44,6 Gram
CS 2.2 Perkiraan kebutuhan protein
125,4 Gram
CS 2.3 Perkiraan kebutuhan karbohidrat
276 Gram
C.S 3.1 Perkiraan kebutuhan cairan
6600 ml
C.S 4.1 Perkiraan kebutuhan vitamin CS 4.2 Perkiraan kebutuhan
mineral
Natrium = 1300 mg Flour = 2,7 mg Fosfor = 700 mg Seng = 10 mg
Magnesium =320 mg Tembaga = 900 mcg
Kebutuhan Energi Berat Badan = 55 kg Tinggi badan = 150 cm
BEE = 10 X BB + 6,25 X TB – 4,92 X U – 161 = 10 X 55 + 6,25 X 150 – 4,92 X 43 – 161 = 550 + 937,5 – 211,56 – 161
= 1.114,94 kkal Faktor Injury
Luka bakar = ± 30 % = 1,5 Faktor Aktivitas
Istirahat di tempat tidur = 1,2 Aktifitas minimal = 1,3
TEE = Faktor injury x Faktor Aktivitas x BEE = 1,5 x 1,2 x 1114,94
= 2006,9 kkal
Kebutuhan karbohidrat =
=
= 276 gram
Kebutuhan Protein =
=
= 125,4 gram
=
= 44,6 gram
Kebutuhan cairan
Kebutuhan cairan = 4 ml x BB x (% luas luka bakar) = 4 x 55 x 30
= 6600 ml
2.3 DIAGNOSIS
a. Peningkatan kebutuhan cairan berkaitan dengan hilangnya cairan tubuh secara intensif ditandai dengan adanya luka bakar grade II.
b. Peningkatan kebutuhan protein berkaitan dengan peningkatan kebutuhan gizi untuk penyembuhan luka ditandai dengan adanya luka bakar grade II dan kadar albumin 2,5 gr/dl yang termasuk rendah.
2.4 INTERVENSI
A. Perencanaan (Planning) 1. Tujuan Intervensi Gizi
Fase Ebb
Memenuhi asupan cairan sesuai dengan kondisi pasien untuk mencegah terjadinya dehidrasi.
Fase Flow
Memenuhi asupan makan sesuai dengan kondisi pasien untuk membantu memperbaiki keadaan umum pasien.
2. Preskripsi Diet Fase Ebb
Rekomendasi cairan sebanyak 6600 ml dengan pemberian 3300 ml pada 8 jam pertama dan 3300 ml pada 8 jam berikutnya.
a. Rekomendasi asupan energi sebesar 2000 kkal melalui oral karena pasien tidak mengalami gangguan menelan maupun masalah pencernaan.
b. Modifikasi jumlah dan jenis karbohidrat sebesar 276 gram c. Modifikasi jumlah dan jenis protein sebesar 125,4 gram d. Modifikasi jumlah dan jenis lemak sebesar 44,6 gram e. Modifikasi tekstur menjadi lunak.
f. Rekomendasi bahan makanan tinggi antiinflamasi dan antioksidan.
B. Implementasi (Implementation)
A. Pemberian Diet
Terapi gizi merupakan bagian dari terapi luka bakar, dimulai sejak dini dari permulaan resusitasi. The American Burn Association (ABA) telah mengeluarkan tatalaksana terapi pada pasien luka bakar, yang dimana termasuk di dalamnya tatalaksana terapi gizi.1
1. Perencanaan menu
Saluran gastrointestinal (GI) umumnya berisiko pada fase awal resusitasi luka bakar karena stres mayor yang disebabkan oleh luka bakar tersebut dan juga terapi yang dilakukan untuk mempertahankan hidup. Oleh karena itu, syok hipovolemik dapat terjadi karena kebocoran kapiler yang besar. Permeabilitas usus juga meningkat secara bermakna setelah kejadian jika dibandingkan dengan kondisi di ICU lainnya. Oleh karena itu pemberian nutrisi enteral secara dini (6-12 jam setelah kejadian) maupun pemberian makanan dengan konsistensi cair atau lunak dapat memberikan manfaat secara klinis dan biologis1 antara lain memperkecil respons katabolik, mengurangi komplikasi infeksi, memperbaiki toleransi pasien, mempertahankan integritas usus, mempertahankan integritas/respons imunologis dan memberikan sumber energi yang tepat bagi usus pada waktu sakit.2
Dalam kasus tersebut pasien tidak mengalami kesulitan dalam menelan maupun gangguan pencernaa sehingga pemberian makanan dapat dilakukan melalu oral disertai dengan konsistensi lunak sehingga meringankan kerja usus dalam proses pencernaan makanan.
a. Kebutuhan energi
Pasien dengan luka bakar derajat berat akan menimbulkan respons hipermetabolik yang panjang yang bergantung kepada derajat keparahan dari luka bakar tersebut, yang mana respons hipermetabolik ini disebabkan oleh respons stres endokrin dan respons inflamasi (mediator multiple). Kebutuhan energi paska-luka bakar mayor meningkat secara bermakna jika dibandingkan dengan kebutuhan energi basal (REE – Resting Enegy Expenditure), akan tetapi peningkatan yang terjadi berdampak terhadap waktu (peningkatan secara perlahan) dan juga proposional dengan TBSA.1
menyebabkan kejadian overfeeding yang sangat berlebihan. Beberapa penelitian menyebutkan peningkatan REE yang bermakna umumnya terjadi pada 1 minggu pertama pasca-kejadian, kemudian secara perlahan akan menurun.1
Perhitungan nutrisi pada pasien ICU secara umum berdasarkan berat badan dengan formula 25-30 kkal/kgbb/hari menyebabkan underfeeding pada pasien luka bakar mayor. Perhitungan dengan penambahan stres faktor berdasarkan formula Harris & Benedict sering kali salah dan tidak tepat, sehingga menyebabkan overfeeding. Overfeeding dapat menimbulkan morbiditas seperti infiltrasi perlemakan hati dan peningkatan risiko infeksi.1 Untuk itu dalam menghitung kebutuhan energi pasien menggunakan rumus Miftlin.
b. Karbohidrat
Glukosa penting karena luka bakar dan komponen-komponen seluler sistem imun dan inflamatori tubuh yang membutuhkan glukosa sebagai sumbernya. Pemberian karbohidrat juga diketahui dapat menurunkan proses proteolisis.3 Penelitian terkait kebutuhan karbohidrat pada pasien dengan luka bakar mayor sampai saat ini masih sangat terbatas. Beberapa penelitian yang memiliki tingkat kepercayaan yang cukup baik memberikan rekomendasi pemberian karbohidrat sebesar 55-60% dari total kebutuhan energi tanpa melebihi 5 mg/kgbb/menit baik pasien dewasa ataupun pasien anak, atau sama dengan 7 g/kgbb/hari pada pasien dewasa.1 Dampak metabolisme dari pemberian karbohidrat yang berlebihan meliputi intoleransi glukosa, peningkatan produksi karbon dioksida, peningkatan sintesis lemak, dan infiltrasi lemak hati.3 Semua sumber karbohidrat boleh diberikan kecuali ubi, singkong, talas, ketan dan jagung.4
c. Protein dan asam amino spesifik
Glutamine merupakan jenis asam amino yang menjadi berguna pada kasus pasien dengan luka bakar karena merupakan substrat yang dipilih oleh limfosit dan enterosit.1 Pemberian arginin khususnya untuk pasien luka bakar berefek pada penyembuhan luka dan imunitas melalui jalur nitric oxide. Namun, produksi oksida nitrat yang tidak terkendali dapat merugikan. Terdapat beberapa studi kecil yang sudah menunjukkan manfaat dari penggunaan glutamine pada pasien dengan luka bakar, akan tetapi jalur pemberian, durasi pemberian, dan dosis yang tepat masih sangat beragam dan belum dapat ditentukan dengan jelas. Sebuah penelitian besar yang pada saat ini sedang berjalan di Amerika seharusnya sudah dapat memberikan hasil yang lebih baik. Pada saat ini, dosis glutamine yang direkomendasikan adalah 0,3 g/ kgbb/hari yang diberikan selama 5-10 hari. Pada sebuah studi, pemberian glutamine kurang dari 3 hari pada pasien anak dengan luka bakar tidak menunjukkan adanya manfaat yang bermakna.1
Sumber protein nabati yang dianjurkan seperti tahu, tempe dan kacang – kacangan. Sedangkan untuk sumber protein hewani yang tidak dianjurkan seperti bandeng, mujair, ikan mas, dan selar karena sulit untuk dikonsumsi.4 d. Sumber Lemak
Lemak merupakan nutrien yang tinggi kalori sehingga penambahan kalori tanpa peningkatan osmolaritas dapat dicapai dengan pemberian nutrien ini. Lemak juga mengandung asam lemak esensial seperti asam gama lenolenat dan lenoleat yang sangat dibutuhkan tubuh bagi metabolisme saraf, kelenturan jaringan seperti kulit dan pembentukan prostasiklin yang dapat mencegah vasokontriksi serta penjedalan trombosit yang berlebihan.2
Jumlah lemak yang sedikit diperlukan untuk mencegah terjadinya defisiensi asam lemak esensial, akan tetapi hanya beberapa studi yang tersedia yang menunjukkan kebutuhan lemak pada pasien luka bakar. Dari 2 studi yang tersedia ditunjukkan pemberian lemak mencapai 35% dari total kebutuhan energi memiliki dampak negatif terhadap lama rawat di RS (LOS – length of hospital stay) dan risiko infeksi jika dibandingkan dengan hanya 15% dari total kebutuhan.1
juga dimasukkan dalam perhitungan untuk asupan lemak yang berasal dari sumber non-nutritional seperti agen sedatif larut lemak propofol yang dapat berkontribusi mencapai 15-30 g/hari pada pasien dewasa. Kebutuhan akan omega-3, mono- dan polyunsaturated fatty acid masih dalam dalam penelitian yang sedang berjalan.1 Asupan lemak pasien luka bakar sebaiknya kurang dari 20% dari total kebutuhan energi. Rekomendasi lainnya yaitu 10-15% dari NPE sebagai lemak, dengan sekitar 5% dari NPE dari asam linoleat. Rasio optimal pemberian omega 3 dan omega 6 belum ditetapkan.3
Minyak ikan mengatur respon imun melalui peningkatan PGE3 dan mengurangi pembentukan PGE1 dan PGE2, serta dengan mengurangi produksi sitokin pro-inflamasi, IL-1, II6 dan TNF. Suplementasi minyak ikan yang berlebihan, bagaimanapun juga dapat merugikan karena ketidakmampuan untuk mengatur produksi TNF dan yang dihasilkan dapat meningkatan mortalitas. Trigliserida rantai-sedang memiliki keunggulan teoritis untuk pasien luka bakar karena lebih cenderung teroksidasi, dengan kecenderungan lebih rendah untuk terdeposisi dalam jaringan adiposa atau bergabung dengan membran sebagai prekursor prostanoid, dan mengurangi penyumbatan sistem retikulo-endotel.3
Sumber lemak yang dianjurkan adalah lemak tak jenuh seperti kacang, selai kacang, alpukat, minyak zaitun, dan ikan. Bahan makanan tinggi kandungan omega 3 ialah minyak ikan, ikan tuna, ikan bandeng, daging sapi, telur ayam, dan kacang walnut.
e. Cairan
Pemberian cairan dilakukan berdasarkan jumlah darah yang hilang dengan ditambah jumlah keluaran urine serta feses dan insensible water lose. Pada dasarnya setiap orang akan memerlukan cairan sebesar 1,5 – 2 liter per hari sehingga bila terjadi pendarahan sebanyak 1000 cc akan diperlukan penambahan cairan sampai 2,5 liter yang bisa dicapai lewat pemberian infus, plasma atau darah.
f. Kebutuhan mikronutrien
Setelah terjadi luka bakar, pasien memasuki periode yang ditandai oleh hilangnya jaringan, perubahan metabolisme, meningkatkan peradangan, dan terganggunya homeostasis membran sel. Penurunan kadar vitamin A, C, dan D, dan trace elements seperti Fe, Cu, Se, dan Zn telah terbukti mempengaruhi penyembuhan luka dan tulang, neuromuskuler, dan fungsi sistem kekebalan tubuh. Selanjutnya, stres oksidatif juga berkontribusi terhadap kerusakan jaringan sekunder dan selanjutnya merusak kekebalan tubuh fungsi.5
Pasien dengan luka bakar mayor memiliki kebutuhan mikronutrien yang meningkat, seperti trace element dan vitamin, oleh karena respons hipermetabolik, kebutuhan untuk penyembuhan luka dan kehilangan melalui membran kulit, khususnya pada pasien luka bakar dengan luka terbuka (open wound). Stres oksidatif yang sangat tinggi, bersamaan dengan respons inflamasi menghasilkan peningkatan kebutuhan aktivitas dari antioksidan endogen yang sangat bergantung terhadap kandungn mikronutrien di dalam tubuh. Kebutuhan dari mikronutrien yang tidak terpenuhi akan menunjukkan gejala klinis, khususnya pada bulan pertama seperti komplikasi infeksi dan juga penyembuhan luka yang terhambat.
Sediaan komersial dari nutrisi enteral atau multivitamin/trace element parenteral saat ini masih belum cukup untuk menutupi kebutuhan yang meningkat pada pasien dengan luka bakar mayor. Pengganti kehilangan dan peningkatan kebutuhan tidak bisa dipenuhi hanya dengan nutrisi enteral, oleh karena gangguan penyerapan dan juga kompetisi antara trace element.1
bakar belum diverifikasi pada pasien sakit kritis lainnya. Setelah periode resusitasi, dosis 5-10X RDA telah diusulkan, tetapi tidak ada data yang mendukung rekomendasi khusus ini.3
Pasien luka bakar membutuhkan setidaknya 100 mg vitamin E per hari, tapi rekomendasi ini mungkin terlalu rendah selama dua minggu pertama, karena Zhang et al menemukan bahwa kadar vitamin E hanya normal setelah dua minggu suplementasi diberikan. Pasien luka bakar juga berisiko kekurangan vitamin D karena rawat inap dan cakupan luka bakar pada sebagian besar tubuh, dan karena terbatasnya paparan ultraviolet, dan pengobatan dengan antagonis H2 (simetidin), yang diketahui dapat menghambat hidroksilasi vitamin D di hati. Oleh karena itu, akan terlihat bahwa suplemen vitamin D tersebut bermanfaat. Tingkat plasma karotenoid yang rendah telah didokumentasikan setelah luka bakar, dan ini hanya meningkat ketika suplementasi 30 mg/hari yang diberikan melalui enteral nutrisi.3
Berdasarkan penelitian yang tersedia, dosis vitamin C dan E 1,5-3X dari AKG dapat meningkatkan penyembuhan luka pada pasien anak dan dewasa. Pada studi terbaru, pemberian dosis vitamin C tinggi (0,66 mg/kg/jam selama 24 jam) pada fase awal menunjukkan dapat menstabilkan endotel sehingga dapat menurunkan kebocoran kapiler dan kebutuhan cairan resusitasi sebesar 30%. Dosis vitamin D masih belum dapat ditentukan pada saat ini, akan tetapi dosis umum 400 IU/hari dari vitamin D2 tidak dapat memperbaiki densitas tulang.1
Vitamin sangat penting karena kaya akan zat antioksidan, khususnya vitamin A,C. Dan E. Bahan makanan tinggi antioksidan yang dapat diberikan ialah buah jeruk, apel, wortel, kiwi, buah beri, sawi, selada, tomat, dan berbagai macam buah dan sayur lainnya. Sumber vitamin D seperti susu dan olahannya yang telah difortifikasi, telur, sereal, udang, jamur, tuna, jus jeruk, dan ikan salmon.
Kandungan copper, selenium, dan zinc hilang dalam jumlah besar bersamaan dengan cairan eksudat, dan kehilangan dapat berlangsung lama jika luka belum tertutup. Durasi peningkatan kebutuhan trace element pengganti dibutuhkan sesuai dengan derajat dari luka bakar, seperti 7-8 hari untuk luka bakar 20-40% TBSA, 2 minggu untuk 40-60% TBSA, dan 30 hari untuk luka bakar >60% TBSA.
Sumber copper seperti biji-bijian, kacang-kacangan, kacang, kentang merupakan sumber yang baik dari tembaga. Sayuran hijau, buah-buahan kering seperti plum, kakao, lada hitam, dan ragi juga merupakan sumber tembaga dalam makanan.Sumber selenium diantaranya daging tanpa lemak, unggas, makanan laut, kacang-kacangan dan kacang polong, telur, dan kacang dan biji-bijian. Daging sapi, kalkun, ayam, ikan, kerang, dan telur mengandung jumlah tinggi selenium. Sumber zinc termasuk daging merah dan unggas kacang-kacangan, kacang-kacangan, beberapa jenis makanan laut, biji-bijian, sereal, dan produk susu.
Contoh Menu
Waktu Menu Bahan makanan Bera
t (g) URT Energi
nasi tim ayam beras giling 50 3/8 gls 178.5 4.2 38.55 0.85 0.1 73.5 0.05 0.25 0 0
Ayam 55 1 ptg sdg 163.9 10.01 0 13.75 0 7.7 0 0 134.75 0
Pepes ikan mas ikan mas 70
1/3 ekor
Nasi tim ayam beras giling 50 3/8 gls 178.5 4.2 38.55 0.85 0.1 73.5 0.05 0.25 0 0
Ayam 55 1 ptg sdg 163.9 10.01 0 13.75 0 7.7 0 0 134.75 0
Cah sayur Sawi 25
1 gls 7 0.57 1 0.07 0 55 0 0 1615 25.5
5
minyak goreng 10 2 sdm 88 0.1 0 9.8 0 0 0 0 0 0
Orak arik telur Telur 50 1 btr 77 6.2 0.35 5.4 0 43 0 0 52 0
Tempe 25 1 ptg sdg 50.25 5.2 3.37 2.2 0.35 38.75 0 0 0 0
Margarin 5 1/2 sdm 36 0.03 0.02 4.05 0 1 0 0 30.3 0
Pisang pisang mas 40 2 bh 50.8 0.56 8.4 0.08 0 2.8 0 0 31.6 0.8
TOTAL
2026.4
8 99.5
252.6
7 68.24 3.95 1333.99 0.15 0.75
5962.3
B. Edukasi dan Konseling Gizi
1. Edukasi Gizi
a. Menjelaskan tentang zat gizi dan makanan yang sebaiknya dikonsumsi.
b. Menjelaskan diityang diberikan kepada pasien makanan tinggi protein untuk membantu mempercepat penyembuhan.
c. Memberikan pemahaman tentang luka bakar.
2. Konseling Gizi
a. Masalah Gizi : Kadar albumin rendah akibat dari luka bakar yang diderita
b. Materi : Pengaturan makanan atau diet sesuai dengan kebutuhan pasien
c. Sasaran : Pasien dan keluarga
d. Waktu Pelaksanaan : 10 sampai 15 menit
e. Media : Leaflet
f. Tujuan :
- Memberikan pengetahuan kepada pasien tentang diit tinggi energi tinggi protein.
- Memberikan pengetahuan tentang gizi makanan yang sebaiknya dikonsumsi.
- Memberikan motivasi kepada pasien untuk mematuhi dan melaksanakan diit yang telah diberikan.
- Memberikan pengertian pentingnya dan manfaat setiap jenis makanan yang dianjurkan.
1. Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burns. Clin Nutr. 2013;32(4):497-502.
2. Hartanto A. Terapi Gizi & Diet Rumah Sakit. Jakarta : Buku Kedokteran EGC; 209 – 210.
3. Prins A. Nutritional management of the burn patient. S Afr J Clin Nutr. 2009;22(1):9-15.
4. Waspadji S, Sukardji K dan Suharyati. Daftar Bahan Makanan Penukar. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 187.
5. Rodriguez et al. Nutrition in burns : Galveston contributions. J Parenteral and Enteral Nutr. 2011;35(6):704-714.
