Asuhan Keperawa tan Bayi Premature

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1.Pengkajian

a.Sirkulasi

 Nadi apikal mungkin cepat / tidak teratur dalam batas normal (120 sampai 160 dpm) murmur jantung yang dapat menandakan duktus arteriosus paten (PDA)

b.Makanan / Cairan

 Berat badan kurang dari 2500 g c.Neurosensori

 Tubuh panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendut

 Ukuran kepala besar dalam hubungan dengan tubuh : sutura mungkin mudah di gerakan, fontanel mungkin besar / terbuka lebar

 Umumnya terjadi edema pada kelopak mata, mata mungkin merapat Reflek tergantung pada usia gestasi

d.Pernafasan

 Apgar score mungkin rendah

 Pernafasan dangkal, tidak teratur, pernafasan diafragmatik intermiten (40-60 x/mnt) mengorok, pernafasan cuping hidung, retraksi suprasternal subternal, sianosis ada.

 Adanya bunyi ampelas pada auskultasi, menandakan sindrom distres pernafasan (RDS) e.Keamanan

 Suhu berfluktuasi dengan mudah

 Menangis mungkin lemah

 Wajah mungkin memar, mungkin kaput suksedaneum

 Kulit transparan

 Lanugo terdistribusi secara luas diseluruh tubuh

 Ekstremitas tampak edema

 Garis telapak kaki terlihat

 Persalinan / kelahiran tergesa-gesa

Genetalia ; Labia minora lebih besar dari labia mayora dengan kritoris menonjol testis pria tidak turun, rugae mungkin banyak / tidak ada pada skrotum

g.Data Penunjang :

 Pengobatan :

1. Cettrazidine 2 x 75 mg 2. Aminophylin 2 x 0,15 /IV 3. Mikasin 2 x 10 mg

4. Aminosteril 15 cc

 Perhatian Khusus: 1. O2

2. Observasi TTV

 Laboratorium pada tanggal 27 September 2005 : - Ht : 46 vol %

- Hb : 15,7 gr/dl - Leukosit : 11 900 ul - Clorida darah : 112 mEq - Natrium darah : 140 - Kalium : 4,1

- GDS : 63

2.Diagnosa Keperawatan

a. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi

b. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas pusat pernafasan perkembangan otot, penurunan energi / kelelahan

c. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan imaturitas produksi enzim.

e. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur, prosedur invasif

3.Intervensi Keperawatan

a. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi

 Intervensi :

- Ukur berat badan bayi dan perhatikan jenis kelamin - Observasi pernafasan ; cuping hidung, dispnea dan ronki

- Observasi dengan pemantauan O2 catat setiap jam ubah sisi alat setiap 3-4 jam

b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas pusat pernafasan, keterbatasan perkembangan otot, penurunan energi / kelelahan

Intervensi :

- Observasi frekuensi pernapasan dan pola nafas (pernafasan, tonus otot dan warna kulit) - Atur / posisikan bayi telentang dengan gulungan popok di bawah bahu

- Pertahankan suhu tubuh

- Berikan rangsang taktil yang segera Kolaborasi :

- Berikan O2  ½ liter

- Berikan obat aminofilin 2 x 0,15 cc

c. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan imaturitas produksi enzim.

Intervensi :

- Observasi maturitas refleks menelan dan menghisap - Auskultasi bising usus sehari 1 kali

- Beri minum susu pasi ”LLM” 10 x 10 cc/mnt setiap 3 jam - Timbang berat badan setiap hari.

d. Resiko terjadi penurunan hipotermia berhubungan dengan perkembangan SSP imatur, ketidak mampian merasakan dingin dan berkeringat

Intervensi :

- Gunakan lampu pemanas selama prosedur - Kurangi pemajanan pada aliran udara - Ganti pakaian bila basah

- Observasi sistem pengaturan suhu inkubater setiap 15 menit (33,4 o_C) - Observasi adanya sesak, sianosis, kulit belang dan menangis buruk - Observasi haluaran dan berat jenis urin

Kolaborasi :

- Berikan O2

- Therapy Blue Light

e. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur, prosedur invasif Intervensi :

- Pertahankan cuci tangan yang benar - Pertahankan kesterilan alat

- Observasi hasil pemeriksaan laboratorium - Obervasi TTV “ S, N, P “ tiap 8 jam - Observasi tanda-tanda infeksi

Kolaborasi :

- Berikan aminofilin 2 x 0,15 cc  encerkan melalui IV tiap 7 jam - Berikan garamicyn (salep) 3 x sehari

4. Evaluasi :

- Jalan nafas tetap paten

- Bayi tidak menunjukan tanda-tanda TIK - Bayi menunjukan bukti homeostatis

- Suhu aksila bayi tetap dalam rentang normal untuk usia pasca konsepsi

DAFTAR PUSTAKA Boback. 2004. Keperawatan Maternitas. Ed. 4. Jakarta : EGC.

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC. Doenges, Marilynn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal. Ed. 2. Jakarta : EGC.

Saccharin, Rossa M. 2004. Prinsip Keperawatan Pediatrik. Ed. 2. Jakarta : EGC. Wong, Donna L. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC.

Pengkajian

Data Objektif :



Pengkajian Umum :

 Berat badan

 Bentuk dan ukuran, adanya oedema, jumlah fat pada tubuh

 Deformitas

Pengkajian Pernafasan :

 Bentuk Dada; simetris atau tidak

 Frekuensi pernafasan

 Fungsi paru; ronchi, rales

Pengkajian Kardiovaskular :

Irama frekuensi jantung

 Suara jantung

 Warna bayi; cyanosis, pucat

 Tekanan darah

 Nadi perifer

 CVP

Pengkajian Gastro Intestinal Tractus :

 Tentukan ada tidaknya distensi abdominal

 Tentukan tanda-tanda regurgitasi

 Muntah : warna, bau, konsistensi

 Tentukan peristaltic

Pengkajian Traktus Urinarius :

 Abnormalitas genitalis

 Jumlah, warna, BJ urine

Pengkajian Nueromuskuler ;

 Gerakan bayi

 Sikap / posisi bayi : feei, eetensi.

 Refek menghisap

 Tingkat respon

 Respon pupil

Pengkajian temperature :

 temperature aeilla

 Hubungan terhadap temperature lingkungan

Pengkajian Kulit :

 Merah : tanda-tanda iritasi

 Lesi atau rash

Data Subjektif :

 Riwayat penyakit 

 Riwayat prenatal

 Riwayat kelahiran terdahulu

Permasalahan Pada Bayi Prematur.

Kesulitan dalam melakukan adaftasi terhadap kehidupan ekstra uterin karena tidak maturnya system organ bayi.

Masalah meliputi :

1. Sistem Pernapasan, bayi sering mengalami aspiksia yang menyebabkan Apnea karena pengontrolan belum matur. RDS (Respirasi Distress

Syndrome) karena paru-paru kurang cairan surfactan

Tanda-tanda RDS ;

 Retraksi Sternum

 Grunting (merintih).

 Takipnea, frekuensi pernapasan lebih dari 60 kali permenit

 Napas cuping hidung

RDS terjadi 4 sampai 6 jam setelah bayi lahir

Sistem Cardiovaskular, terjadi hipotensi dan hipovolemia karena kehilangan



darah atau cairan yang berlebihan di banding ukuran tubuh. Tanda-tanda : pucat, lemah, takhikardi, hipotensi.

Masalah Hematologi



Terjadi anemia dan perdarahan (Hb Normal 14,5 gr % - 18 gr %). Anemia adalah Hb kurang dari 12 gram %.

Etiologi :

 Kandungan sel darah merah turun pada saat kelahian.

 Umur sel darah merah turun disbanding bayi normal

 Pertumbuhan bayi premature lebih cepat disbanding bayi aterm

 Sering terjadi defsiensi vit. E.

Masalah Nutrisi dan Gastro Intestinal Tractus.



 Refek menghisap dan menelan terutama bayi dengan usia kehamilan kurang dari 34 minggu

 Motilitas berkurang, menyebabkan perut bayi kembung

 Volume lambung menurun, terjadi peningkatan waktu kososng.

 Kekurangan enzim Laktase.

 Kekurangan prsediaan Calsium. Phospor, Protein, Vit. A, Vit. C, E serta zat besi (Fe).

Masalah Metabolisme



 Terjadi hypokalemia (kadar kalsium total kurang dari 7 mg / 100 cc).

 Terjadi hypoglikemia (kadar Glokusa dalam darah kurng 30 mg / 100 cc).

Tanda-tanda Hypoglikemia :

 Apatis

 Tremor

 Apnoe

 Menangis lemah

 Sukar minum

Masalah Ginjal



Bayi lahir memiliki jumlah nefron normal (satu juta nefron) tapi fungsi kurang dibndingkan orang dewasa. Ginjal immature adalah fltrasi di glomurulus dan reasorbsi di tubulus menurun.

Pengaturan Suhu tubuh



Mudah terjadi hipotermi dan hipertemi, kondisi bayi tergantung pada keadaan lingkungan.

 Lemak subkutan menurun

 Permukaan kulit luas dibandingkan BB bayi

 Mempunyai kemampuan sedikit untuk mengerakkan norepinephrin

 Tidak dapat mengambil kalori yang cukup dalam menyediakan nutrisi untuk thermogenesis

 Konsumsi Oksigen tidak dapat ditingkatkan.

 Cold stress yang terjadi pada bayi menyebabkan vasokontriksi perifer, terjadi hipoksemia—aktiftas metabolic anaerob dan asidosis.

Kekebalan Tubuh



Mudah terjadi infeksi Immatur system kekebalan, Hipoksia dan Asidosis akan menekan Immunoselluler.

DIAGNOSA KEPERAWATAN.

1. Pola napas tidka efektif sehubungan dengan :

 Perkembangan jaringan paru yang kurang baik.

 Cairan surfactant kurang

 Dinding dada kurang stabil

Potensial terjadi hipotermia sehubungan dengan :



Tidak mampu mengontrol suhu tubuh, karena :

 Menurunnya lemak dlam tubuh

 Area permukaan tubuh luas

 Kebutuhan metbolisme tinggi

 Kontrol vasomotor berkurang

Potensial perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan



dengan :

 Tidak mampu menghisap

 Kemampuan stomach kecil

 Menurunnya motility gaster (peristaltic)

Potensial terjadi hypoglikemia sehubungan dengan penyimpanan glycogen



dalam tubuh terbatas

Potensial gangguan psikologis : cemas dari orang tua sehubungan dengan



bayi premature

PERENCANAAN :

Tujuan : Pola nafas efektif.



 Observasi, catat dan laporkan bila ada perubahan frekuensi pernapasan, retraksi, cuping hidung, ekspansi dada menurun, perubahan warna, periode apneu

 Letakkan posisi kepala ekstensi dengan menggunakan gulungan kecil (kain, handuk) dibawah bahu untuk memepertahankan posisi.

 Pertahankan jalan napas pasien dengan keadaan bersih

 Lakukan pengisapan cairan gaster untuk mengurangi distensi / mencegah posisi kepala agak tinggi kurang lebih 30 derajat.

 Beri oksigen yang cukup untuk mengurangi sianosis

 Awasi status metabolisme, ventilasi dan oksigenisasi melalui analisa gas darah

 Lakukan observasi sesering mungkin terhadap perubahan kondisi

Tujuan : Tidak terjadi hipotermi



Rencana tindakan ;

 Pertahankan bayi (isolasi) sampai BB lebih dari 2500 gram

 .Beri lingkungan suhu tubuh yang netral dengan temperature Ambient lebih tinggi 2 derajat dari suhu tubuh

 Monitor temperatur

 Batasi kehilangan panas :

o Penguapan, mandi hanya pada area permukaan kecil, lalu cepat

keringkan. Jangan dimandikan bila suhu tidak stabil.

o Convection : isolasi bayi bila BB kurang dari 1200 gram

o Conduction : sebelumnya hangatkan seluruh tubuh bayi yang

terbuka bila kontak dengan bayi.

o Radiasi : letakkan bayi jauh dari jendela

Potensial terjadi perubahan nutrisi : kurang dari yang dibutuhkan tubuh.



Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi. Rencana Tindakan :

Observasi, catat dan laporkan bila terjadi :

 Emesis atau residu meningkat

 Distensi Gaster

 Perubahan warna dari dinding abdomen

 Menunjukkan adanya konstipasi / sengkelit isi perut

 Adanya darah dalam faeces

 Perubahan volume dan konsentrasi dari makanan secara bertrahap

 Catat respon terhadap sentuhan / pegangan makan

 Timbang BB pada jam dan skala yan sama.

Tujuan : tidak terjadi hipoglikemia



Rencana Tindakan :

 Periksa gula darah / destrotik test --- 2 jam sekali bila stabil atau 1 jam sekali bila tiak stabil.

 Pasang infuse --- monitor luka tusukan infuse.

 Pertahankan intake dan output (strict)

 Catat prilaku perubahan mental

 Tujuan : tidak terjadi kecemasan / cemas berkurang.

Rencana Tindakan :

Orientasi orang tua ke ruangan / unti rawat, kebijakan RS dan Jam berkunjung.

 Beritahukan krisis dari kelahiran premature.

 Ajarkan orang tua tentang bagaimana efektifnya orang tua bayi yang dirawat di RS (kontak sensorik)

 Berikan informasi akurat.

 Tolong orang tua untuk mengatasi kesulitan, identifkasi dan menjadi pendukung selama fase sulit.

 Motivasi untuk ekspresi perasaan.

 Motivasi dalam berpartisipasi merawat anak.

EVALUASI

 Status pernapasan stabil dan AGD dalam batas normal.

 Bayi dapat mempertahankan suhu tubuh ( 36,5 - 37 derajat)

 Tidak terjadi kehilangan panas

 Pola makan anak terbentuk, ditoleransi sesuai pertumbuhan rata-rata : Kurang dari 30 mg –> 20 gr / hari.

Lebih dari 30 mg –> 30 gr / hari.

Kebutuhan kalori 110 – 140 kkal / kgBB / hari. Atau 120 – 150 kkal / kgBB / hari.

Kebutuhan Protein : 2 – 4 gr.

SIRKULASI

Nadi apikal mungkin cepat dam atau tidak teratur dalam batas normal(120 -160dpm) murmur jantung yang dapat didengar dapat menanadakan duktus arterious paten (PDA).

MAKANAN/CAIRAN

Berat badan < 2500 g (5 1b 8oz)

NEOROSENSORI

Tubuh panjang, kurus , lemas dengan perut agak gendut. Ukuran kepala besar dalam hubungarnya dengan tubuh, sutura mungkin mudah di gerakkan ,fontenetal mungkin atau tidak terbuka lebar.dapat mendemonstrasikan kedutan atau mata berputar . edema kelopak mata umum terjadi, mata mungkin merapat( tergantung pada usia gestasi). Refleks tergantung pada usia gestasi: roting terjadi dengan baik pada gestasi minggu 32; koordinasi refleks untuk menghisap ,menelan ,bernapas, biasanya terbentuk pada gestasi minggu ke-32; komponen pertama dari refleks moro ( ekstasi lateral dari ektremitas atas dengan mebuka tangan ) tampak pada gestasi minggu ke 28; komponen kedua ( refleksi anterior dan menangis yang dapat di dengar) tampak pada gestasi minggu ke 32.pemeriksaan dubowits menandakan usia gestasi antra minggu 24 dan 37.

PERNAPASAN

Skor agar mungkin rendah .

Pernapasan mungkin dakal, tidak terutur; retraksi diafragmatik intermirten atau periodik (40-60x/mnit)

Mengorok, pernafan cuping hidung, retraksi superasternal atau substernal, atau berb agai drajat sianosis mu ngkin ada.

Adanya bunyi “ampelas” pada auskultasi , menandakan sindro distres pernafasan(RDS).

KEAMANAN

Suhu berfluktuasi dengan mudah . Menagis mungkin lemah.

Wajah mungkin memar; mungkin ada suksedaneum.

Kulit kemerahan atau tembus pandang; warna mungkin merah muda/ kebiruan, akrosianosis, atau sianosis/pucat.

Lanugo terdistribusi secara luas di seluruh tubuh. Ekstremitas mungkin tamapak edema.

Garis telapak kaki mungkin atau mungkin tidak ada pada semua atau sebagian tepak. Kukumungkin pendek.

Persalinan atau kelahiran mungkin tergesa-gesa.

Genetalia;labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayor dengan klitoris menonjol;

Testispria mungkin btidak turun, rugea mungkin banyak atau tidak ada pda skrotum.

PENYULIHAN/PEMBELAJARAN

Riwayat ibu dapat menunjukan faktor-faktor yang memperberat persalinan praterm, seperti usia muda; latar belakang sosial ekonomi rendah; rentang ke hamilan dekat;gestasi meliputi multipel; nutrisi buruk; kelahiran pratrem sebbelimnya;komlikasi obstetrik seperti absropsio plasentae, ketuban pecah dini, dilatasi serviks prematur, adanya infeksi; inkompatibilits darah berhubungan dengan eritroblastosis fetalis; penggunaan obat yang di resapkan, di jual bebas atau obat jalanan.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pilihan tes yang di perkirakan tergantug padda adanya masalah dan koplkasi sekinder. Studi cairan amniotik : untuk rasia lesetin terhadap sfingofielin , profil paru janin, dan fosfatidigliserol / fosfatidilinositol mungkin telah di lakukan selama kehamilan untuk mengkaji maturitas janin.

Jumlah darah lengkap : penurunan pada hemoglobinhematokrit mungkin di hubungkan dengan anemia atau kehilangan darah . sel darah putih mungkin kurang dari 10.000/mm3 dengan pertukaran ke kiri ( kelebihan didni dari netrofil dan pita), yang biasanya berhubungan dengan penyakit bakteri berat.

Dekstrostik: menyatakan hipoglekimia. Tes glukosa serum mungkin di perluan bila hasil dekstrostik kurang dari 45mg/ml.

Kalsum serum: mungkin rendah.

Elektrolit : biasanya dalam btas normal pada awalnya.

Golongan darah:dapat menyebankan potensial inkompetibilitas ABO.

Penentuan Rh dan comb langsung (bila ibu Rh-negatif dan ayah Rh-positif) : menet ukan inkompatibilitas.

Gas darah arteri (GDA): PO2 mungkin rendah : pco2 mungkin meningkat dan menunjukan asidosis ringan , spesis ,atau kesulitan nafas yang lama.

Laju sidemintasi eritrosit : meningkat menunjukaan respon inflamasi akut penurunan ESR menujukan resolusi inflamasi.

Jumlah trombosittopenia dapat menertai sepsis.

Kadar fibrinogen: dapat menurun selama koagulasi intravaskuler diseminata (KID) atau menjadi meningkat selama cedra.

Produk spilt fibrin: ada pada KID.

Kultur darah: mengidentifikasi organisme penyebab yang di hubungkan dengan sepsis. Urinalis (pada spesimen kedua yang di keluarkan): mendeteksi abnormalitas, cedra ginjal. Klinites : mengidentifikasi gula dalm darah .

Hemates: memeriksa adnya darah pada feses; hasil positif menunjukan nekrotisasi entro kolitis.

Tes shake aspiral lambung: menentukan adanya surfaktan .

Sinar x dada ( PA dan lateral ) dengan porogram udara: dapat menunjuka penampilan groun-glass (RDS).

Seri ultrasonografi kranial : mendeteksi ada dan beratnya hemoragi intravekuler. Punksi lumbal: dapat dilakukan untuk mengesampingkan meningitis.

PRIORITAS KEPERAWATAN

1. Meningkatkan fungsi pernapasan optimal. 2. Mempertahankan linkungan termal yang netral.

3. Mencegah atau menurunkan resiko terhadap potensial komplikasi. 4. Mempertahankan hemostasis melalui regulasi nutrisi dan hidrasi. 5. Membantu mengembankan unit keluarga sehat .

TUJUAN PULANG

1. Mepertahankan honeostatatis fisiologis dengan dukungan yang minimal. 2. Berat badan 41/2 ibu atau lebuh besar tepat dengan usia/kondisi. 3. Komplikasi di cegah/ teratasi atau ditangani secar mandiri.

4. Keluarga mengidebtifikasi dan menggunakan sum ber dangan tepat. 5. Keluarga mendemonstrasikan kemampuan untuk mengatur perawat

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI A. PERTUKARAN GAS, KERUSAKAN

Dapat berhubungan dengan : ketidak seimbanagn perfusi ventilasi , ketidak adekutan kadar surfaktan, imaturitas otot arteriol pulmunal , imaturitas sitem saraf pusat dan sistem neoro muskular, ketidak efektifan bersihan jalan nafas, anemia dan stres dingin.

HASIL YANG DIHARAPKAN mempertahankan kadar po2/pco2 dalam batas normal. Menderita RDS minimal, dengann penuruna kerja pernapasan dan tidak ada morbiditas. Bebas dari displasia bronkopulmonal.

TIDAKAN/ INTERVENSI Mandiri

1. Tinjau ulang informasi yang berhubungan dengan kondisi bayi, seperti lama persalinan, tipe kelahiran, agar skor, kebutuhan tindakan resusitas saat kelahiran, dan obat-obatan ibu yang di gunakan selama ke hamilan / kelahirann, termasuk betametason.

Rasional : Persalinan yang lama meningkatakn resiko hipoksia, dan depresi pernapasan dapat terjadi setelah pemberian atau pengunaan obat oleh ibu. Selain itu, bayi yang memerlukan tindakan resusitatif pada kelahiran , atau yang apgar skornya rendah, mungkin memerlukan intervensi lebih untuk menstabilkan gas darah dan mungkin dan mungkin menderita cedra SSP dengan kerusakan hipotalamus, yang mengontrol pernafasan.( catatn : ppemnerian kortokosteroid pada ibu dalam minggu 1 kelhiran membantu mengembangkan maturitas bayi dan produksi surfaktan

2. Perhatian usia gestasi, berat badan, dan jenis kelamin.

Rasional: neonatus lahir sebelim gestasi mingu ke-30 dan / atau brat badan kurang dari 1500 g beresiko tinggi terhadap terjadinya RDS. Selain itu, pria 2 kali rentnnya dari pada wanita. (catatan : mayoritas kematian berhubungan dengan RDS terjadi pada bayi dengan berat badan < 1500 g).

3. Kaji status pernafasan, perhatikan tanda-tanda disters pernafasan ( miss ; retraksi, pernafasan cuping hidung , mengorok, retraksi, ronki, atau krekels).

4. Gunakan pemantauan oksigen transkuta atau oksimeter nadi . catat kadar tiap jam, ubah sisi alat setiap 3-4 jam .

Rasional: memberika pemantaaun noninfasiv konstan terhadap kdar oksigen, (cataan: insufisiensi polmunal biasanya memburuk 24-48 jam petama, kemudian mencapai pelatian). 5. Hisap hidung dan orofaring dengan hati-hati, sesuai kebutuhan btasi waktu obstruksi jalan

nafas dengan kateter 5-10 detik. Observasi pemantauan oksigen trankutan oksimeter nadi sebelum dan selam penghisapan berikan “kantung” ventilasi setelah penghisapan.

Rasional: mungkin perlu untuk mempertahankan kepatenan jalan nafas, khususnya pada bayi yang menerima penytilasi bayi pertem tidak mngembangkan reflek terkoordinasi untuk menghisap menelan, dan bernafas sampai gestasi [ada minggu ke-32 sampai ke-34. Silia tidak berkembang dengan penuh atau mungkin rusak dari penggunaan selam indoktrial fase eksudat berhubngan dengang RDS pada kira-48 jam pascapartum dapat meperberat kesutan bayi dalam mengatsi vagus, menyebabka bradikardi, hiposemia, bronkospasme. Kantung ventilasi meningkatkan perbaikan kadar oksigenn yang cepat .

6. Pertahankan keneetrlan suhu denngan suhu tubuh pada 97,7F (dalam 0,5F).Rujuk pada DK: termoregolasi, tidak efektifresiko tinggi terada).

Rasional : Stres dingin menigkatkan konsumsi oksigen bayi , dapat meningkatkan asidosis, dan selanjutnya kerusakan produksi surfaktan.

7. Pantau masukan haluaran cairan: timbang berat badan sesuai indikasi berdasarkan protokol. Rasional : dehidrasi merusak kemampuan untuk membersihkan jalan nafas saat mukus menjadi kental. Hidrasi berlebihan dapat memperberat infiltrat alveolar/ edema pulmonal. Penurunan berat badan dan peningkatan haluran irin daoat menandakan fase diuretik dari RDS, biasanya mulai pada 72-96 jam dan mendahului resolusi kondisi.

8. Tingkatan istirahat;minimalkan rangsangan dan pengunaan energi.Posisikan bayi pada abdomen bila mungkin berikan matras”tidak rata” sesuai indikasi

Rasional: menurunkan laju metabolik dan konsumsi oksigenn. Memungkinkan ekspansi dada optimal merangsang pernafasan dan pertumbuhan ventrikel.

9. Observasi terhadap tanda-tanda vital dan lokasi sianosis. Ung

Rasional: sianosiss adalah tanda lanjut dari poa2 rendah dan tamapak sampai ada sedikit lbih dafri 3 g /dl penurunan Hb pada darah erteri sentrl. Atau 4-6 g/dl pada darah kapiler, atau sampai satursai oksigen haqnya 75-85 % dengan kadar po2 42 -41 mmhg.

Rasional :penyimpangan pernapasan yang tiba- tiba atau tidak diperkirakan dapat menandakn awitan pneomothoraks.

11. Pantau terhadap tanda-tanda nekrosis ektrokolitis (rujuk pada DK:konstipasi , resiko tiggi terhdap diaare, resiko tinggi teradap).

Rasional ;: hipoksia dapat menyembuhkan pirau darah ke otak sehinga men urunkan sirkulasi keusus, dengan akibat lanjut dengan kerusakan sel usus damn infasi oleh bakteri membentuk gas.

Kolaborasi

12. Pantau pemeriksaan laboratorium, dengan teta; grafik seri GDA.

Rasional : hopoksemia. Hiperkapnia , dan asisdosis menurunkan produksi surfaktan kadar pao2 harus 50-70 mmhg atau lebih tinngi, kadar paco2 haru 35-45mmhg, dan saturasi oksigen harus 92%-94%.

13. Hb/Ht.

Rasional : penurunan simpanan besi pada kelahiran, pengulangan pengambilan sampel darah, pertumbuhan cepat, dan episode henoragis meningkatakn kemungkinan bahwa bayi patrem akan anemik, sehingga menurunakan kapasitas pembawa oksigen darah.( catatan: pemberian sel mungkin perli untuk menggantikan darah yang di ambil untuk pemeriksaan laboratorium). 14. Tinjau ulang seri sinar x dada.

Rasional : atelektasis,kongesti, bronkogram udara menujukkan terjadinya RDS.

15. Berikan oksigen sesiuai kebutuhan, dengnanmasker kap, selang endotrakeal atau fentilasi mekanik dengan menggunakan tekanan jakan napas positif konstan dan fentilasi mandotari intermiten(IMV), atau pernapasan tekann positif intermiten dan tekanan ekspirasi akhir positif.

Rasional: hipoksemia asdemia dapat berlanjut menurunkan produksi surfaktan, meningkatkan tahanan vaskuler pulmonal dan vasokontriksi, dan menyebabkan duktus arterious tetap terbuka . imaturitas hipotalamus dapat memerlukan bantuan ventilasi untuk mempertahankan pernapasn. Pengunaan PEEP dapat menurunkan kolaps jalan napas, meningkatkan pertukran gas dan menurunkan kebutuhan oksigen tingkat tinggi.

16. Pantau pemberian oksigen dan durasi pemberian.

Rasional :kadar oksigen serum tinggi yang lama diakibatkan dari IPPB dan PEEP(barotrauma) dapat memredisposisikan bayi pada displasia bronkopulmunal.

Rasional: jumlah oksigen yang di berikan, diexspresikan sebagai FIO2 ditentukan secra individu, berdasarkan pada pemantauan transkutan atau sampel darah kapiler.(catatan: kadar ooksigen tinggi lama {toksisitas oksigen }. Dapat mendisposisikan bayi pada kertusakan retinal trolental fibropasial).

18. Mulai drainase postural. Fisioterapi dada, atau vibrasi lobus setiap 2jam, sesuai indikasi, perhatikan toleransi bayi terhadap proedur.

Rasional: memudahkan penghilngan sekresi. Lama waktu yang digunakan untuk setiap lobus dihubu8ngkan dengan toleransi bayi. ( bayi biasanya tidak bisa mentoleransi regimen tindakan yang penuh setiap waktu).

19. Aspirasi isi lambung untuk tes shake.

Rasional: memberikan informasi yang segera akn ada atau tidak adanya surfaktan. Surfaktan,, yang perli untuk meningkatakan ekspansi normal dan elastisitas alveolibiasanya tidak ada dalam kuantitas yang cukup sampai gestasi minggu ke-32 samapi ke-33.

20. Beri makan dengan selang nasogastrik atau orogastrik sebagai pengganti penberian makan dengan AS, bila tepat.

Rasional: menu runkan kebutuhan oksigen, meningkatkan istirahat, menghemat energi, dan menurunkan resiko aspirasi karena perkembangan refleks gag buruk.

21. Berikan obat-obatan sesui indikasi: a. Natrrium bikarbonat.

Rasional: bila tindakan meningkatkan frekuensi pernapasan atau memperbaiki ventilasi tidak cukup untuk memperbaiki asidosis. Penggunaan natrium bikarbonat yang hati-hati dapat mengembalikan ph ke dalam rentang normal.

b. Surfaktan(artifisial atau eksogen).

Rasional : Mungkin di berikan pada kelahiran atau setelah diagnosis RDS untuk menurunkan beratnya kondisi dan komplikasi yang berhubungan efek dapat berakjir sampai 72 jam. 22. Bantu dengan aspirasi jarum toresentesis, atau pemasangan selang dada.

Rasional: mengembankan kembali paru melalui mengeluarkan udara atau cairan yang terjebak. Membuat kembal tekanan negatif dn meninkatkan pertukaran gas.

B. POLA PENAPASAN, TIDAK EFEKTIF

Kemungkinan di buktikan oleh : dispnea, takipneaa, periode aonea, pernafasan cuping hidung , penggunaan bantuan otot, sianosis , GDA abnormal, takikardia.

HASIL YANG DI HARAPKAN NEONATAL AKAN: Mempertahankan pola pernafasan periodik ( periode apenik berakhir 5-10 dtk diikuti dengan periode pendek ventilasi cepat). Dengan membran mukosa merah muda dan frekuensi jantung DBN.

TINDAKAN/ INTERVENSI Mandiri

1. Kaji frekuensi pernafasan dan pola pernafasan. Perhatikan adanya apnea dan perubahan frekuensi jantung , tonus jantung, tonus otot, dan warna kulit berkenaan dengan prosedur atau perawatan. Lakukan pemantauan jantung dan pernafasan yang kontinu.

Rasional : membantu dalam memberikan periode perpytaran pernfasan normal dari serangan apneik sejati, yang terutama sering terjadi seblum gestasi mingu ke-30.

2. Hisap jalan nafas sesuai kebutuhan.

Rasional : Menghilangkan mucus yang menyumbat jalan napas.

3. Tinjau ulang riwayat ibu terhadap obat-obatan yang dapat memperberat depresi pernapasan pada bayi.

Rasional : madnesium sulfat dan narkotik menekan pusat pernafasan aktifitas SSP. Ikan 4. Posisikan bayi pada abdomen atau posisi telentang dengan gulungan pokok di bawah bahu

untuk menghasilkan sedikit hiperektensi .

Rasional: posisi ini dapat memoermudah pernafasan dan menurunkan episode apneik, khususnya pada adanya hipoksia, asidosis metabolik, atau hiperkapnia.

5. Pertahankan suhu tubuh optimal.(rujuk pada DK: termoregulasi , tidak efektif, resiko tinggi terhadap).

Rasional: bahkan adanya sedikit peningkatan atau penurunn suhu lingkungan dapat menimbulkan apnea.

6. Berikan rangsangan taktil yang segera.( mis, gosokan punggung bayi) bila terjadi apnea. Pergatikan adanya sianosis, bradikardi, atau hipotonia. Anjurakan kontak orang tua.

Rasional: merangsang SSP untuk meningkatkan gerakan tubuh dan kembalinya pernafasan spontan. Kadang-kadang, bayi mengalami kejadian apnea lebih sedikit atau tidak ada , atau bradikardia bila orangtua menyentuh dan bicara pada mereka.

7. Tempatkan bayi pada matras bergelombang.

Rasional: gerakan memberikann rangsangan, yang dapat menurunkan kejadian apnneik.

8. Pantau pemeriksaan laboratorium (Mis,. GDA, glikosa serum, elekrolit, kultur,mdan kadar obat) sesuai indikasi.

Rasional: hipoksia, asidosis metabolik, hiperkapnia, hipoglekimia, hipokalsemia,dan sepsis dapat memperberat serangan apneik. Toksisitas obat, yang menekan fungsi pernafasan dapat terjadi karena pernafasan dapat terjadi karena keterbatasan ekskresi dan waktu paruh obat yang lama.

9. Berikan oksigen sesuai indikasi.(rujukan pada DK: pertukaran gas, kerusakan).

Rasional: perbaikan kadar oksigen dan karbondioksida dapat meningkatka n pernfasan. 10. Berikan obat-obatan, sesuai indikasi:

Natrium bikarbonat.

Rasional : memperbaiki asidosis. Antibiotik.

Rasional; mengatasi infeksi pernapasan atau sepsis. Kalsium glikonat.

Rasional: hipokalsemia mempredisposisikan bayi pada apnea. Aminoflin.

Rasional: dapat meningkat aktifitas pusat pernafasan dan menurunkan sensitifitas terhadap karbondiosida, menurunkan frekuensi apnea.

Pankuronium bromida (pavulon).

Rasional: mengakibatkan relaksasi otot rangka yang mungkin perlu bila bayi scra mekanis terventilasi.

Larutan glukosa.

Rasional: mencegah hipoglikemia. (Rujuk pada DK: nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh, resikotinggi terhadap).

C. TERMOLEGULASI, TIDAK EFEKTIF, RESIKO TINGGI TERHADAP.

Faktor resiko dapat meliputi: perkembangan SSP imatur( pusat regulasi suhu). Penurunan rasio masa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak subkutan . keterbtasan simpanan lemak coklat , ketidak mampuan merasakan dingin atau berkeringat. Cadangan metabolik buruk, respons mati terhadap hipotermia. Danmanipulasi dan intervensi medis/ keperawatan yang sering.

Kemungkinan di buktikan oleh: {tidak dapat di terapkan: adanyha tanda/gejala untuk mendiagnosa aktual}

TINDAKAN/INTERVENSI Mandiri

1. Kaji suhu dengan sering. Periksa suhu rektal pada awalnya; selanjutnya, periksa suhu aksila atau gunakan alat termostat dengan dasar terbuka dan penyebar hangat. Ulangi setiap 15 mnt selama penghangatan ulang,

Rasional: hipotermia mebuat bayi cendrung pada stres dingin, penggunaan simpanan lemak coklat yang tidak dapat diperbarui bila ada, dan menurunkan sensitifitas untuk meningkatkan kadar karbon dioksida ( hiperkapnia) atau penurunan kadat oksigen( hipoksia). (catatan: penghangatan ulang terlalu cepat berkenaan dengan kondisi apneik, ini dapat menyebabkan depessi pernafasan lanjut sebagai pengganti pernapasan. Mengakibatkan apnea dan penurunan ambilan oksigen.)

2. Tempatkan bayi pada penghangat ,tempat tidur terbuka dengan penyebar hangat , tau tempat tidur bayi terbuka dengan pakaian tpat untuk bayi yang lebih besar tau lebih tua.gunakan bantal pemanas di bawah bayi bila perlu, dalam hubunganya dengan tempat tiidur isolet atau tebuka .

Rasional ; mempertahankan lngkungan termonal membantu mencegah stres dingin.

3. Gunakan lampu pemanas selam prosedur. Tutup penyebar hangat atau bayi dengan penutup plastik atau kertas alumunium bil tepat. Objek pans dengan tubuh bayi, seperti stetosko, linen, dan pakaian.

Rasional; menurunkan kehilangan panas pada lingkungan yanng lebih dingin dari ruangan. 4. Kurangi pemajanan pada aliran udara: hindari pembukaan pagar isolette yang tidak

semestinya.

Rasional : menurunkan kehilangan panas karena konveksi/konduksi. Membatasi kehilangan panas melalui radiasi.

5. Ganti pakaian atau linen tempat bila basah. Pertahankan kepala bayi tetap tertutup. Rasional: menurunkan kehilangan melalui evaporasi.

6. Pantau system pengatur suhu, penyebar hangat, atau incubator. (pertahankan batas atas pada bayi 98,6o_{F, tergantung pada ukuran atau usia bayi).}

Rasional : hipertemie akibat pening katan pada laju metabolisme, kebutuhan oksigen dan glukosa dan kehilangan air tidak kasat mata dapat terjadi bila suhu lingkungan yang dapat dikontrol, terlalu tinggi.

7. Pertahankan kelembapan relatif 50-80%. Oksigen lembap hangat 88-93 F(31-34C)

8. Perhatikan adanya takipnea atau apnea: sianosis umum, akrosianosis , atau kulit belang: bradikardia , menangis buruk, atu latergi . evaluasi derajat dan lokasi ikterik. (rujukan padaMK:Bayi baru lahir:hiperbiliribinemia.

Rasional: tanda-tanda ini menandakan stres dingin, yang meninkatkan konsumsi oksigen dan kalori serta mebuat bayi cendrung pada asidosis berkenaan dengan metabolisme anerobik. Hipoytmia meningkatkan reiko kernikterus, saat asam lemak dilepasakan pada metabolisme lemak coklat bersaing dengan bilirubin untuk bagian pada albumin. (catan : warna kulit mungkin merah terang pada perifer, dengan sianosis terlihat pada bagian tengah sebagai akibat darike gagalan disoiasi oksihemoglobin .

9. Berikan penghangatan bertahap untuk bayi yang stres dingin.

Rasional: Peningkatan suhu tubuh yang cepat dapat menyebabkan konsumsi oksigen berlebihan dan apnea.

10. Kaji haluaran dan berat jenis urin.

Rasional: peningkatan haluaran dan peningkatan berat jenis urin di hubungkan dengan penurunan perfusi ginjal selama periode stres dingin.

11. Pantau penambahan berat badan berturut-turut. Bila penambahan berat badan tidak adekuat, tingkatkan suhu lingkingan sesuai indikasi.

Rasional: ketidak adekuatan penambahan berat badan mesipunmasukan kalori tidak adekuat dapat menandakan bahwa kalori di gunakan untuk mempertahankan suhu tubuh , memerlukan penngkatan suhu lingkungan.

12. Perhatikan frekuensi dan jumlah masukan. Pantau dextrosix. Kaji bayi terhadp muntah, distensi abdomen, atau apatis.

Rasional: pemberian makan buruk ketidak stabilan biasa terjadi pada bayi dengan ketidak stabilan suhu kadar dextrosik kurang dari 45 mg/dl menadakan hipoglekimia yang memrluksn intervensi segera.

13. Kaji kemjuan kemampuan bayi untuk berdaptasi tergadap suhu rendah di dalam inkubator, atau pada suhu ruangann, saat mendemonstrasikan penambahan berat badan yang tepat

Rasional: .alat buain dapat di gunakan bila bayi dapat memperthankan suhu tubuh stabil 97,7 F dalam udra ruangan dan dapat meningkatkan berat badan.

14. Pantau suhu bayi bila keluar dari lingkungan hangtat. Berikan informasi termoregulasi kepada orangtua.

15. Perhatikan perkembangan takikardia, warna kemerahan , diaforesis, letarge,apnea, koma atau aktifitas kejang .

Rassional:tanda-tanda hipertermia (suhu tubuh lebih besar dari 99 F( 37,2 C). Da oat berkanjut pada kerusakan otak bil tidak teratasi.

16. Evaluiasi sumber eksternal ( miss., foto terapi, lampu pemanas , atau sinar matahari). Batasi pakaian dan mandi di seka dengan spon menggunakabn air hangat. Pastikan posisi yang tepat dari alat pengukur suhu bila digunakan.

Rasional: tindakan ini secra umum berhasil dalam memperbaiki hipertmia. ( ctatan: bila hipertermia menetap menetukan posisi yang tepat dan memfungsikan alat pengukur suhu, kemungkinan status hipermetabolik seperti sepsis atau gejal a putus satnarkotik harus dipertimbangkan).

Kolaborasi

17. Pantau pemeriksaan laboratorium,sesuai indikasi( mis., GDA, Glukosa, serum, elektrolit, dan kadar bilirubin). (rujuk pada DK: petukaran gas .)

Rasional: stres dingin meningkatkan kebutuhann terhadap glukosa dan oksigen serta dapat menyebabkan masalah asam –basa bila bayi mengalami metabolisme anerobik bila kadar oksigen yang cukup tidak tersedia peningkatan kadar bilirubin inderek dapat terjadi karena pelepasan asam lemak dari metabolisme lemak coklat, dengan asam lemak bersaig dengan bilirubin pada bagian ikatan di alabumin. Asidosis metabolok dapat juga terjadi pada hipertermia.

18. Berikan D10 W dan ekspander volume secara intravena, bila diperlukan.

Rasional: pemberian dekstrosa mungkin perlu untuk meperbaiki hipoglikemia. Hipotensi karena vasodilatasi perifer mungkin memerlukan tindakan pada bayi yang mengalami stress panas. Hipertermia dapat menyebabkan peningkatan dehidrasi tiga sampai empat kali lipat. 19. Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi

kasatmata dan peningkatan frekuensi metabolik dengan peningkatan kebutuhan terhadap oksigen dan glukosa.

20. Berikan obat-obatan, sesuai indikasi : a. Fenobarbital.

Rasional : Membantu mencegah kejang berkenaan dengan perubahan fungsi SSP yang disebabkan oleh hipertermia.

b. Natrium bikarbonat

Rasional: Memperbaiki asidosis, yang dapat terjadi pada hipotermia dan hipertermia. D. KEKURANGAN VOLUME CAIRAN, RISIKO TINGGI TERHADAP

Faktor resiko dapat meliputi : Usia dan berat badan ekstrem (prematur, dibawah 2500 g), kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis, kurang lapisan lemak, peningkatan suhu lingkungan, ginjal imatur / kegagalan untuk mengkonsentrasikan urin).

Kemungkinan dibuktikan oleh : [Tidak dapat diterapkan, adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnosa aktual].

HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : Bebas dari tanda-tanda dehidrasi atau glikosuria dengan masukan cairan sama dengan haluaran dan pH, Ht, dan berat jenis urin DBN. Menunjukkan penambahan berat badan 20-30g/hari.

TINDAKAN / INTERVENSI Mandiri

1. Dapatkan seri berat badan setiap hari dengan menggunakan skala yang sama dan pada waktu yang sama.

Rasional; Berat badan adalah indikator paling sensitif dari keseimbangan cairan. Penurunan berat badan tidak boleh melebihi 15% dari berat badan total atau 1%-2% dari berat badan total perhari. Ketidakadekuatan penambahan berat badan dapat dihubungkan dengan ketidakseimbangan air atau ketidakadekuatan masukan kalori.

2. Bandingkan masukan dan haluaran cairan setiap shift dan keseimbangan kumulatif setiap periode 24 jam. Pertahankan catatan setiap jam dari penginfusan cairan intravena. Kaji haluaran melalui pengukuran urin dari kantung penampung atau melalui penimbangan / penghitungan popok. Pertahankan catatan akurat mengenai jumlah darah yang diambil untuk tes laboratorium.

3. Pantau berat jenis urin setiap selesai berkemih, atau setiap 2-4 jam, dengan megaspirasi urin dari popok bila bayi tidak tahan dengan kantung penampung urin atau yang kantung penampung yang direkatkan.

Rasional; Meskipun imaturitas ginjal dan ketidakmampuan untuk mengkonsentrasikan urin biasanya mengakibatkan berat jenis yang rendah pada bayi praterm (rentang normal 1,006 – 1,013), berat jenis urin bervariasi, memberikan tanda tingkat dehidrasi individu. Kadar yang rendah menandakan volume cairan berlebihan; kadar lebih besar dar 1,013 menandakan ketidakcukupan masukan cairan dan dehidrasi.

4. Tes urin dengan Dextrotix per protokol.

Rasional: Bahkan pada kasus hipoglikemia, glikosuria terjadi saat ginjal yang imatur mulai mengekskresikan glukosa, yang dapat menimbulkan diuresis osmotik, meningkatkan resiko dehidrasi.

5. Minimalkan kehilangan cairan yang tidak kasatmata melalui penggunaan pakaian, suhu termonetral, dan menghangatkan atau melembabkan oksigen.

Rasional: Bayi praterm kehilangan air dalam jumlah besar melalui kulit, karena pembuluh darah dekat dengan permukaan dan kadar lapisan lemak berkurang atau tidak ada. Fototerapi atau penggunaan penyebar hangat dapat meningkatkan kehilangan tidak kasatmata sampai 50% atau sebanyak 200 ml/kg/hari. (catatan : BB bayi < 1500g (3 lb 5 oz) paling rentan terhadap kehilangan cairan tidak kasatmata).

6. Pantau tekanan darah (TD), nadi, dan tekanan arterial rerata (TAR)

Rasional: Kehilangan 25% volume darah mengakibatkan syok dengan TAR <25 mmHg menandakan hipotensi (Catatan: TD dihubungkan dengan BB; mis, bayi lebih kecil, TAR lebih rendah).

7. Evaluasi turgor kulit, membran mukosa, keadaan fontanel anterior.

Rasional: Cadangan cairan dibatasi pada bayi praterm. Kehilangan/perpindahan cairan yang minimal dapat dengan cepat menimbulkan dehidrasi, terlihat oleh turgor kulit yang buruk, membran mukosa kering, dan fontanel cekung.

8. Perhatikan letargi, menangis dengan nada tinggi, distensi abdomen, peningkatan apnea, kedutan, hipotonia, atau aktivitas kejang.

Rasional: Tanda-tanda ini menunjukkan hipokalsemia, yang paling mungkin terjadi selama 10 hari pertama kehidupan.

Rasional: Pembengkakan dapat menandakan terjadi infiltrasi cairan atau plester terlalu ketat. Aliran balik darah disebabkan oleh penurunan cairan mungkin menyumbat jarum.

10. Berikan kalium klorida, kalsium glukonat 10%, dan magnesium sulfat 50%, sesuai indikasi. Pantau bradikardia yang potensial terjadi pada bayi melalui pemantau jantung; observasi lokasi tempat masuknya infus terhadap adanya tanda-tanda iritasi atau edema.

Rasional: Perbaikan ketidakseimbangan elektrolit perlu untuk mempertahankan atau mencapai homeostasis. Pemberian kalsium melalui kateter vena umbilikal dapat menyebabkan nekrosis hepar, bila diberikan melalui arteri umbilikal, ini dapat memperberat entrokolitits nekrotisan. Pengenalan dini dan intervensi segera dapat membatasi efek-efek tidak baik dari infiltrasi obat; sperti kerapuhan, kalsifikasi, dan nekrosis. (Catatan: Penggantian kalsium tidak efektif pada adanya defisit magnesium).

11. Berikan transfusi darah.

Rasional: Mungkin perlu untuk mempertahankan kadar Ht/Hb optimal dan menggantikan kehilangan darah.

12. Berikan dopamin hidroklorida, sesuai indikasi.

Rasional: Dapat digunakan untuk mengatasi penurunan tekanan darah, khususnya bila berhubungan dengan pemberian Pavulon.

Kolaborasi

1. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi : a. Ht

Rasional: Dehidrasi meningkatkan kadar Ht di atas nilai normal 45% - 53%. b. Kalsium serum dan magnesium serum.

Rasional: Bayi praterm rentan pada hipokalsemia (kadar kalsium < 7 mg/dl) karena simpanan rendah, depresi rangsang paratiroid, dan stress karena hipoksia, sepsis, atau hipoglikemia. Hipomagnesemia sering disertai hipokalsemia.

c. Kalsium serum.

Rasional: Hipokalsemia dapat terjadi karena kehilangan melalui selang nasogastrik, diare, ata muntah. Kadar kalium berlebihan (hiperkalemia) dapat diakibatkan dari kesalahan penggantian, perpindahan kalium dari ruangan intraselular ke ekstraselular, asidosis, atau gagal ginjal.

2. Berikan infus parenteral : dalam jumlah > 180 ml/kg, khususnya pada PDA, displasia bronkopulmonal (BPD), atau enterokolitis nekrotisan (NEC).

telah membantu dalam penurunan komplikasi enterokolitis nekrotisan dan displasia bronkopulmonal.

E. CEDERA, RISIKO TINGGI TERHADAP, KERUSAKAN SSP

Faktor resiko dapat meliputi : Hipoksia jaringan, perubahan faktor pembekuan, ketidakseimbangan metabolik (hipoglikemia, perpindahan elektrolit, peningkatan bilirubin). Kemungkinan dibuktikan oleh : [Tidak dapat diterapkan, adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnosa aktual].

HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : Bebas dari kejang dan tanda-tanda kerusakan SSP. Mempertahankan homeostasis dibuktikan oleh GDA, glukosa serum, kadar elektrolit dan bilirubin DBN.

TINDAKAN / INTERVENSI Mandiri

1. Kaji upaya pernapasan. Perhatikan adanya pucat atau sianosis.

Rasional: Distress pernapasan dan hipoksia mempengaruhi fungsi serebral dan dapat merusak atau melemahkan dinding pembuluh darah serebral, meningkatkan resiko ruptur. Bila tidak teratasi, hipoksia dapat mengakibatkan kerusakan permanen. (Rujuk DK: pertukaran gas, kerusakan).

2. Pantau kadar Dextrostix, dan observasi adanya perilaku yang menandakan hipokalsemia atau hipokalsemia pada bayi (mis, kacau mental, kedutan, kejang mioklonik, atau mata terbalik). (Rujuk DK : Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh, resiko tinggi terhadap).

Rasional: Karena kebutuhannya terhadap glukosa, otak dapat menderita kerusakan yang tidak dapat pulih bila kadar glukosa serum lebih rendah dari 30-40 mg/dl. Hipokalsemia (kadar kalsium serum < 7 mg/dl) sering menyertai hipokalsemia dan dapat mengakibatkan apnea dan kejang.

3. Observasi bayi terhadap perubahan fungsi SSP dimanifestasikan oleh perubahan perilaku, letargi, hipotonia, penonjolan atau ketegangan fontanel, mata terbalik, atau aktifitas kejang. Selidiki penyimpangan keadaan yang ditandai oleh menangis nada tinggi, pernapasan yang sulit, dan sianosis, yang diikuti dengan apnea, flaksid kuadriparese, tidak berespons, hipotensi, postur tonik, dan arefleksia.

menjadi letargik atau hipotonik serta dapat memanifestasikan gerakan “mata menjelajahi” yang tidak terkontrol dan kurang jalur penglihatan. (Catatan: tanda-tanda klinis dan perkembangan IVH mungkin tidak ada, sangat samar, atau tiba-tiba serta mengancam kehidupan).

4. Ukur lingkar kepala, sesuai indikasi.

Rasional: Membantu mendeteksi kemungkinan PTIK atau hidrosefalus, yang mungkin merupakan akibat dari hemoragi subdural. Hanya 35%-50% bayi dengan hidrosefalus berkembang secara normal.

5. Kaji warna kulit, perhatikan bukti peningkatan ikterik berkenaan dengan perubahan perilaku seperti letargi, hiperrefleksia, kacau mental, dan opistotonus. (Rujuk pada MK: Bayi baru lahir: Hiperbilirubinemia).

Rasional: Bayi praterm lebih rentan pada kernikterus pada kadar bilirubin lebih rendah dari bayi cukup bulan karena peningkatan kadar bilirubin sirkulasi tidak terkonjugasi melewati barier darah otak.

Kolaborasi

1. Pantau pemeriksaan laboratorium, sesuai indikasi : a. Ht / Hb; GDA

Rasional: Penurunan kadar Hb atau anemia menurunkan kapasitas pembawa oksigen, meningkatkan resiko kerusakan SSP yang peramnen berkenaan dengan hipoksemia. Penurunan Ht yang tiba-tiba dapat menjadi indikator pertama dari IVH.

b. Kadar bilirubin

Rasional: Peningkatan kadar bilirubin dengan cepat dapat mengakibatkan kernikterus bila tidak diatasi.

c. Berika suplemen oksigen

Rasional: Hipokalsemia meningkatkan resiko kelemahan atau kerusakan SSP yang permanen.

2. Bantu dengan prosedur diagnostik atau terapeutik, sesuai indikasi : a. Skaning tomografi komputer, ultrasonografi kranial.

b. Punksi lumbal

Rasional:Spesimen cairan serebrospinal (CSS) berdarah memastikan IVH. Beberapa rumah sakit melakukan punksi leumbal berturut-turut setiap hari untuk menurunkan TIK dan mencegah efek-efek berbahaya dari hidrosefalus.

c. Transfusi tukar

Rasional: Naik atau meningkatnya kadar bilirubin dengan cepat menandakan kebutuhan terhadap transfusi tukar volume ganda dengan darah O negatif untuk mengeluarkan bilirubin dan mencegah hemolisis lanjut dari sel darah merah (SDM).

d. Ventrikulopunksi atau tap.

Rasional: Mungkin digunakan untuk mengeluarkan kelebihan darah dari ventrikel, meskipun pemeriksaan tidak menandakan adanya perubahan dalam hasil.

e. Penempatan pirau ventrikuloperitoneal.

Rasional: Dilatasi ventrikel progresif tidak responsif pada tindakan lain dapat memrlukan intervensi pembedahan untuk memperbaiki atau mencegah hidrosefalus.

3. Berikan obat-obatan, sesuai indikasi :

a. Kalsium, magnesium, natrium bikarbonat, dan atau glukosa.

Rasional: Perbaikan ketidakseimbangan membantu mencegah aktivitas kejang neonatus, yang dapat terjadi pada respons terhadap keadaan metabolik sementara.

b. Fenobarbital

Rasional: Membantu untuk mengontrol kejang akut serta status epileptikus pada bayi baru lahir.

c. Fenitoin atau diazepam

Rasional: Mungkin digunakan bila obat antiepileptik lain tidak berhasil dalam mengontrol aktifitas kejang. (Catatan : Dosis harus berdasarkan pada pembuluh darah).

d. Furosemid, asetazolamid, atau steroid.

Rasional: Membantu menurunkan tekanan intrakranial, dan mengatasi efek-efek sekunder dari perdarahan.

e. Vitamin E

Rasional: Pemberian IV dapat memperbaiki ketidakseimbangan hemodinamik melalui penutupan duktus arteriosus paten.

4. Bantu dengan penggantian cairan atau pembatasan

Rasional: Perfusi serebral tergantung pada volume sirkulasi adekuat. (Catatan: cairan mungkin tidak dibatasi pada kasus hipertonisitas, kerusakan SSP dengan perdarahan, atau palsi serebral).

F. NUTRISI, PERUBAHAN, KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH, RISIKO TINGGI TERHADAP

Faktor resiko dapat meliputi : Imaturitas produksi enzim, penurunan produksi asam hidroklorik (menurunkan absorpsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak), imaturitas sfingter kardia, otot abdominal lemah, kapasitas lambung kecil, refleks lemah, tidak ada, atau tidak sinkron berkenaan dengan pemberian makan, ketidakadekuatan kadar nutrisi simpanan. Kemungkinan dibuktikan oleh: [tidak dapat diterapkan adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnose actual]

HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : Mempertahankan pertumbuhan dan peningkatan BB dalam kurva normal, dengan penambahan BB tetap sedikitnya 20-30 g/hari. Mempertahankan glukosa serum DBN dan keseimbangan nitrogen positif.

TINDAKAN / INTERVENSI Mandiri

1. Kaji maturitas refleks berkenaan dengan pemberian makan (mis, menghisap, menelan, gag, dan batuk).

Rasional: Menentukan metode pemberian makan yang tepat untuk bayi.

2. Auskultasi terhadap adanya bising usus. Kaji status fisik dan status pernapasan.

Rasioanal: Pemberian makan pertama pada bayi stabil yang memiliki peristaltik dapat dimulai 6-12 jam setelah kelahiran. Bila distress pernapasan ada, cairan perenteral diindikasikan, dan cairan peroral harus ditunda.

3. Mulai pemberian makan sementara atau dengan menggunakan selang sesuai indikasi.

Rasional: Pemberian makan perselang mungkin perlu untuk memberikan nutrisi yang adekuat pada bayi yang telah mengalami koordinasi menghisap yang buruk dan refleks menelan atau yang menjadi lebih selama pemberian makan.

4. Kaji pernapasan yang tepat dari selang pemberian makan pada bayi, gunakn prosedur pengkleman yang tepat untuk mencegah masuknya udara kedalam lambung.

dari makanan yang akan diberi dan dimasukan kembali kedalam selang. Bila > 2 ml diaspirasi, jadwal pemberian makan perlu diubah.

5. Masukan ASI/formula dengan perlahan selama 20 menit pada kecepatan 1 ml/menit.

Rasional: Pemasukan makanan kedalam lambung yang terlalu cepat dapat menyebabkan respons balik cepat regurgitasi, peningkatan resiko aspirasi, dan distensi abdomen, semua ini menurunkan status pernapasan.

6. Kaji tingkat energi dan penggunaannya, derajat kelelahan, frekuensi pernapasan, dan lama waktu yang diperlukan untuk makan.

Rasional: Penggunaan energi berlebihan selama makan menurunkan ketersediaan kalori untuk pertumbuhan dan perkembangan normal. Pengguanaan selang secara total atau sementara mungkin perlu untuk menurunkan kelelahan. Pemberian makan peroral tidak tepat bila frekuensi pernapasan > 60/menit.

7. Penuhi kebutuhan menghisap pada bayi dengan menggunakan dot selama pemberian makan perselang. Bila bayi menjadi kadang-kadang menyusu ASI, ibu dapat menggosok dot pada payudara, melembabkannya dengan sedikit ASI untuk memberi bau padanya. Ia dapat juga menggendong bayi selama pemberian makan.

Rasional: Memberikan kepuasaan oral sehingga bayi menghubungkan kepuasaan diri dalam menghisap dengan kenyamanan dari pengisian lambung.

8. Tunda drainase postural selama sedikitnya 1 jam setelah pemberian makan.

Rasional: Memungkinkan pencernaan optimal dan absorpsi dan pemberian makan, membantu mencegah regurgitasi berkenaan dengan peningkatan penanganan.

9. Perhatikan adanya diare, muntah, regurgitasi, residu lambung berlebihan, atau hasil positif dari tes guaiak. (Rujuk pada DK: konstipasi, resiko tinggi terhadap).

Rasioanal: Menandakan kerusakan fungsi lambung. Residu lambung > 2 ml (diaspirasi melalui selang nasogastrik[NG] sebelum pemberian makan) menunjukkan kebutuhan untuk menurunkan jumlah pemberian makan dan dapat menandakan absorpsi buruk atau enterokolitis nekrotisan.

10. Pantau kadar Dextrosix dan Clinitest perprotokol.

Rasional: Karena hepar imatur tidak menyimpan atau melepaskan glikogen dengan baik, resiko hipoglikemia meningkat. Hipoglikemia dapat di diagnosa dengan kadar Dextrostix < 45 mg/dl. (Catatan: Bayi mungkin asimtomatik bahkan bila hasil Dextrostix serendah 20 mg/ dl).

Rasional: Stress dingin, hipoksia, dan penanganan yang berlebihan meningkatkan laju metabolisme dan kebutuhan kalori bayi, kemungkinan mengorbankan pertumbuhan dan peningkatan BB.

12. Pantau bayi terhadap reaksi lokal atau sistemik untuk pemberian makan parenteral (mis, peningkatan suhu, trombosis pembuluh darah, dispnea, muntah, atau sianosis).

Rasional: Kira-kira 50% komplikasi yang berhubungan dengan nutrisi parenteral total (NPT) adalah karena sepsis, biasanya septikemia Candida. Komplikasi lain meliputi kelebihan beban cairan dan obstruksi atau perubahan posisi kateter.

13. Catat pertumbuhan dengan membuat pengukuran BB setiap hari dan setiap minggu dari panjang badan dan lingkar kepala.

Rasional: Pertumbuhan dan peningkatan BB adalah criteria untuk penentuan kebutuhan kalori, untuk menyesuaikan formula dan untuk menentukan frekuensi pemberian makan. Pertumbuhan mendorong peningkatan kebutuhan kalori dan kebutuhan protein.

Kolaborasi

1. Mulai pemberian makan dengan air steril, glukosa, dan ASI atau formula, dengan tepat. Rasional: Pemberian makan dini mencegah penurunan cadangan.

2. Beri makan sesering mungkin sesuai indikasi berdasarkan BB bayi dan perkiraan kapasitas lambung.

Rasional: Bayi < 1250g (2 lb 12 oz) diberi makan setiap 2 jam, bayi antara 1500 dan 1800 d (3 bl 8 oz – 4 lb) diberi makan setipa 3 jam.

3. Gunakan formula pekat untuk memberikan 120-150 kal/kg/hari atau lebih, dengan protein 3-4 g/kg/hari. Tambahkan suplemen ke ASI untuk pemberian makan melalui selang sesuai kebutuhan.

Rasional: Masukan kalori harus cukup untuk mencegah katabolisme. Formula yang pekat memberikan lebih banyak kalori dalam volume yang lebih sedikit, yang perlu karena penurunan kapasitas dan pengosongan lambung, serta bahaya menekan ginjal imatur. (Catatan : bayi yang sakit merupakan formula pembandingan setengah diawal dengan volume/konsentrasi ditambahkan > 1-10 hari sesuai toleransi bayi).

4. Berikan vitamin dan mineral, khususnya vitamin A, C, D, dan E, dan zat besi, sesuai indikasi.

hemolitik dan menghilangkan displasia bronkopulmonal dan fibroplasia retrolental. Vitamin E membantu mencegah hemolisis SDM.

5. Pertahankan kepatenan, bantu dengan menggunakan selang makan indwelling (selang transpilorik, nasojejunal, nasoduodenal).

Rasional: Memberikan kontinuitas penginfusan formula pada bayi praterm yang sangat kecil yang memenuhi kriteria khusus: mis, takipnea, penyakit paru kronis, ketergantungan respirator, aspirasi berulang dengan pendekatan cara pemberian makan lain. (Catatan: potensial resiko menyertai penggunaan selang indwelling ini harus dipertimbangkan terhadap keuntungannya).

6. Berikan makan NPT melalui pompa infus dengan menggunakan kateter indwelling kedalam vena kava atau jalur perifer. Infus emulsi lemak (intralipid) melalui jalur perifer.

Rasional: Infus NPT dari protein hidrolisat, glukosa, elektrolit, mineral, dan vitamin mungkin perlu untuk bayi dengan diare kronis; sindrom malabsorpsi, perbaikan pembedahan dari anomali gastrointestinal (GI), obstruksi, atau enterokolitis nekrotisan, prematuritas yang ekstrem. Infus intralipid memberikan asam lemak esensial kepada anak yang memrlukan NPT. (Catatan: keuntungan dari pengguanaan intralipid harus dipertimbangkan terhadap kemungkinan resiko akumulasi lemak dalam paru).

7. Pantau pemeriksaan laboratorium; mis, glukosa serum, elektrolit, protein total. Rasional: Mengukur ketepatan NPT

G. INFEKSI, RISIKO TINGGI TERHADAP KONSTIPASI, RISIKO TINGGI TERHADAP Faktor resiko dapat meliputi : Respon imun imatur, kulit rapuh, jaringan trauma, prosedur invasif, pemajangan lingkungan (KPD, pemajangan transplasental).

Kemungkinan dibuktikan oleh : [Tidak dapat diterapkan; adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnosa aktual]

HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : Mempertahankan serum negatif, CSS, urin, dan kultur nasofaringeal dengan hitung darah lengkap, trombosit, kadar pH, dan tanda vital DBN.

TINDAKAN / INTERVENSI Mandiri

1. Tinjau ulang catatan kelahiran. Perhatikan apakah tindakan resusitasi diperlukan, lama pecah ketuban, dan adanya korioamnionitis.

telah diresusitasi dan yang telah mendapat intervensi invasif lebih cenderung kemasukan patogen dan infeksi. Sepsis awiatan-awal (terjadi dalam 2 hari pertama kehidupan) dipengaruhi oleh pertahanan hospes dan durasi pecah ketuban antepartum.

2. Tentukan usia gestasi janin dengan menggunakan kriteria Dubowitz.

Rasional: Kelahiran sebelum gestasi minggu ke-28 – 30 meningkatkan kerentanan abyi terhadap infeksi, karena penurunan kemampuan SDP untuk menyerang bakteri, penurunan pemindahan imunoglobulin G (IgG ditransportasikan melewati plasenta terutama pada trimester ke-3), kurang imunogloblin A (IgA) bila bayi tidak menerima ASI, dan keratin kulit buruk dengan ketidakefektifan kualitas barier. (Catatan : Bayi yang menderita retardasi pertumbuhan intrauterus beresiko tinggi terhadap infeksi).

3. Tingkatkan cara-cara mencuci tangan pada staf, orangtua, dan pekerja lain perprotokol. Gunakana antiseptik sebelum membantu dalam pembedahan atau prosedur invasif.

Rasional: Mencuci tangan adalah prktik yang paling penting untuk mencegah kontaminasi silang serta mengontrol infeksi dakam ruang perawatan.

4. Pantau staf dan pengunjung akan adanya lesi kulit, luka basah, infeksi pernapasan akut, demam, gastroenteritis, herpes simpleks aktif (oral, genital, atau paronisial), dan herpes zoster.

Rasional: Penularan penyakit pada neonatus dari pekerja atau pengunjung dapat terjadi secara langsung atau tidak langsung.

5. Berikan jarak yang adekuat antara bayi atau antara unit isolette atau unit individu. Gunakan ruangan isolasi terpisah dan teknik isolasi sesuai indikasi.

Rasional: Memberikan jarak 4-6 kaki dengan bayi membantu mencegah penyebaran droplet atau infeksi melalui udara.

6. Kaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi, seperti ketidakstabilan suhu (hipotermia atau hipertermia), letargi atau perubahan perilaku, distres pernapasan (apnea, sianosis, atau takipnea), ikterik, petekie, kongesti nasal, atau drainase dari mata atau umbilikus.

Rasional: Bermanfaat dalam mendiagnosis infeksi, suhu tubuh sendiri merupakan adalah cara yang tidak dpata dipercaya dalam mengkaji infeksi pada bayi praterm dengan kerusakan respons inflamasi dan mobilisasi SDP.

7. Buat kelompok bayi, bila mungkin, dan jamin bahwa perawat yang sama merawat bayi-bayi yang dikelompokkan bersama.

pulang. Pengelompokkan ini merupakan tindakan yang penting dalam mengkontrol infeksi dengan embatasi jumlah dari kontak satu bayi dengan bayi yang rentan atau petugas lainnya. 8. Lakukan perwatan tali pusat sesuai protokol rumah sakit.

Rasional: Penggunaan alkohol lokal, triplet dye, dan berbagai antimikroba yang membantu mencegah kolonisasi.

9. Siapkan lokasi tempat prosedur invasif dengan alkohol (70%), iodin tingtur, atau iodofor. Pantau lokasi infus intravena dan lokasi jalur pemantauan invasif perprotokol.

Rasional: Menurunkan insiden kemungkinan flebitis atau bakteremia.

10. Gunakan teknik aseptik selama penghisapan. Bubuhi tanggal pada larutan yang terbuka untuk pelembaban, irigasi, atau nebulasi, dan buang setelah 24 jam. Jamin pembersihan rutin atau penggantian peralatan pernapasan.

Rasional: Menurunkan kesempatan untuk masuknya bakteri yang dapat mengakibatkan infeksi pernapasan.

11. Perlakuan jalur arteri, stopkok, dan kateter sebagai daerah steril, ambil spesimen darah pada waktu yang sama.

Rasional: Membantu mencegah bakteremia berkenaan dengan jalur arteri dan aksesnya yang langsung pada darah dan jaringan dalam.

12. Pantau bayi terhadap tanda-tanda awitan lanjut penyakit atau infeksi.

Rasional: Awitan lanjut penyakit dapat terjadi dapat terjadi secepat-cepatnya pada hari kelima, tetapi ini biasanya terjadi setelah minggu pertama kehidupan. Tanda-tanda awitan lanjut infeksi kemungkinan disebabkan oelh bakteri yang didapat

13. Observasi terhadap tanda – tanda syok atau koagulasi intravascular diseminata (KID), seperti bradikardia, penurunan TD, ketidakstabilan suhu, malas, edema, atau eritema pada dinding abdomen.

Rasional : KID dapat terjadi dengan septicemia gram negatif. 14. Berikan ASI untuk pemberian makan, bila tersedia.

Rasional: ASI mengandung IgA, makrofag, limfosit, dan netrofil, yang memberikan beberapa perlindungan dari infeksi.

Kolaborasi

Rasional : tes kultur/ sensitivitas perlu untuk mendiagnosa pathogen dan mengindentifikasi terapi yang tepat.

2. Pantau pemeriksaan laboratorium sesui indikasi : a. Seri jumlah SDM dan diferensia.

Rasional: prematuria menurunkan respon imun pada infeksi. Jumlah SDP pada bayi praterm bervariasi dari 6.000 sampai 225.000/mm3 dan dapat berubah dari hari ke hari, membatasi reabilitas diagnostic. Peningkatan nyata atau tiba-tiba atau penurunan SDP atau sel pita menandakan infeksi.

b. Jumlah trombosit

Rasional : sepsis menyebabkan jumlah trombosit menurun, tetapi pada bayi praterm, rentang trombosit normal mungkin hanya 60.000 (pada 3 hari pertama) sampai 100.000/mm3

c. Glukosa dan kadar PH serum

Rasional ; hipoglikemi, hiperglikemi atau asodisis metabolic ( dengan kadar bikarbonat kurang dari 21 mEq/L ) menandakan infeksi.

3. Berikan antibiotic secara intravena berdasarkan laporan sensitivitas.

Rasional : antibiotic spectrum luas meliputi ampisilin dan aminoglikosida biasanya diindikasikan, menunggu hasil tes kultur dan sensitivitas. Penggunaan antibiotic sistemik dengan sembarangan atau tidak tepat dapat menyebabkan efek samping yang tidak diharpkan, membantu mengembangkan resitensi strain bakteri, dan mengubah flora normal bayi baru lahir.

4. Bantu dengan pungsi lumbal, sesuai kebutuhan.

Rasional : membantu mengidentifikasi organisme dan lokasi infeksi bila meningitis dicurigai 5. Bantu dengan tindakan untuk kemungkinan kondisi yang berhubungan dengan infeksi : hipoksemia, abnormalitas sushu, ketidakseimbangan elektrolit dan asam-basa, anemia, atau syok.

Rasional : kejadian fisiologis yang berhubungan dan gejala sisa mungkin mengancam hidup bayi karena infeksi itu sendiri.

6. Berikan immunoglobulin intrvena dengan tepat.

Rasional : penelitian menunjukkan Ig IV dapat meningkatkan laju kehidupan pada bayi septic, selain itu, terapi profilaktik untuk bayi dengan berat badan kurang dari 1500 g dapat menurunkan insiden awitan lanjut infeksi nosokomial.

Faktor resiko dapat meliputi : sistem ginjal imatur dan penurunan laju filtrasi glomelurus Kemungkinan dibuktikan : tidak dapat diterapkan : adanya tanda dan gejala untuk menegakkan diagnose actual.

HASIL YANG DIHARAPKAN : mempertahankan berat jenis urin, haluaran, dan PH DBN. TINDAKAN INTERVENSI

Mandiri

1. Pantau haluaran, lebih disukai dengan menimbang popok, atau dengan mengkaji satirasi popok dan jumlah popok yang digunakan perhari. Ukur berat jenis urun.

Rasional : haluaran harus 1 – 3 ml/kg/jam dan berat jenis urin harus 1,006 sampai 1,013. Hipovolemia atau anuria atau oliguria dapat menyertai hipoksia berat.

2. Hitung keseimbangan cairan ( masukan total minus haluaran total) setiap 8 jam, dan timbang bayi per protocol.

Rasional : keseimbangan cairan yang positif dan hubungan penambahan berat badan dengan kelebihan 20-30 g/hari menunjukkan kelebihan cairan.

3. Evaluasi hidrasi, perhatikan adanya krekels, ronki, dispnea atau takipnea.

Rasional : keterbatasan kemempuan ginjal untuk mengeluarkan kelebihan cairan meningkatkan risiko hidrasi berlebihan dengan gangguan jantung atau pernapasan.

4. Perhatikan adanya lokasi dan derajat edema

Rasional : edema berlebihan menurunkan sirkulasi dan volume ginjal saat perpindahan cairan dari plasma ke jaringan.

5. Lakukan pengukuran untuk mencegah infeksi ( rujuk pada DK: infeksi, resiko tinggi terhadap.)

Rasional : infeksi menggantikan peningkatan kebutuhan pada sistem ginjal yang telah menurun.

Kolaborasi:

1. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi : a. Kadar elektrolit dan PH.

Rasional : asidosis dan perubahan kadar elektrolit menunjukkan ketidakmampuan ginjal untuk mempertahankan homeostasis.

b. Nitrogen urea darah, kreatinin, kadar asam urat. Rasional: mengkaji beratnya keterlibatan ginjal.

Rasional : ASI mengandung sedikit larutan ginjal daripada susu sapi. Ginjal mungkin tidak dapat mengatasi formula dengan konsentrasi larutan berlebihan.

3. Perbaiki cairan, elektrolit, dan gangguan asam basa; perbaiki keadaan hipiksik.

Rasional : tindakan mungkin perlu untuk memperbaiki laju filtrasi glomelurus dan aliran darah ginjal setelah periode hipoksia dengan akumulasi asam laktat. Pemberian natrium bikarbonat mungkin perlu, karena menghalangi kapasitas ginjal mempredisposisikan bayi praterm pada asidosis metabolic.

4. Pantau bayi terhadap toksisitas obat, khususnya bayi menerima gentamisin atau nafsilin. Rasional : imaturitas ginjal menghambat atau memundurkan ekskresi obat sehingga pada bayi praterm, toksisitas dapat terjadi lebih cepat dengan kadar yang lebih rendah daripada bayi cuckup bulan.

I. KONSTIPASI, RESIKO TINGGI TERHADAP : DIARE, RESIKO TINGGI TERHADAP Faktor fisiko dapat meliputi : masukan diet/cairan, ketidakaktivan fisik, oto – otot abdomen, perubahan motalitas gastric.

Kemungkinan dibuktikan oleh : ( tidak dapat diterapkan ; adanya tanda/gejala untuk menegakkan diagnose actual. )

HASIL YANG DIHARAPKAN NEONATAL AKAN : membantu kebiasaan defekasi tergantung pada tipe pemberian makan, dengan abdomen lunak dan tidak distensi bebas dari tanda – tanda enterokolitis nekrotisan.

TINDAKAN INTERVENSI : Mndiri

1. Pertimbangan frekuensi dan karakteristik feses delam hubungannya dengan usia bayi dan tipe pemberian makan. Auskultasi bising usus. Ukur lingkar abdomen, melaporkan peningkatan ukuran 1 cm atau lebih dari pengukuran sebelumnya.

Rasional : penurunan fungsi usus dan motilitas GI mengakibatkan defekasi tidak sering dan distensi abdomen.

2. Perhatikan adanya faktor – faktor resiko seperti hipoksia, sepsis atau maslah sirkulasi berkenaan dengan PDA