Formulir BPPS 2011andy haryoko

(1)

F

ORMULIR

L

AMARAN

PROGRAM

BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA

( BPPS )

[√ ]

MAGISTER (S2)

[ ]

DOKTOR

(S3)

TAHUN 2012 / 2013

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BRAWIJAYA

(2)

FORMULIR : A

PERNYATAAN CALON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andy Haryoko, ST

N I P : ... (bagi PNS)

NIK/NIP Yayasan : 07.06.147

Jabatan : Pengajar/Dosen Tetap/Dosen Dpk.

Universitas : Universitas PGRI Ronggolawe Tuban

Fakultas : Teknik

Jurusan/Bagian : Teknik Informatika

Program Studi : Informatika

Kopertis Wilayah : VII (khusus PTS)

menyatakan berminat mengikuti program

[ √ ] Magister (S2)

[ ] Doktor (S3)

di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya

Dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi (BPPS)

Saya bersedia memenuhi kewajiban menandatangani surat perjanjian berkenaan dengan

penerimaan biaya pendidikan tersebut.

Yang Menyatakan

(3)

FORMULIR : B

PERNYATAAN PENUGASAN

MENGIKUTI PROGRAM PASCA SARJANA

DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI (BPPS)

Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :

Nama : Andy Haryoko, ST

N I P : ... (bagi PNS)

NIK/NIP Yayasan : 07.06.147

Jabatan : Pengajar/Dosen Tetap/Dosen Dpk.

Universitas : Universitas PGRI Ronggolawe Tuban

Fakultas : Teknik

Jurusan/Bagian : Teknik Informatika

Program Studi : Informatika

Kopertis Wilayah : VII (khusus PTS)

Nomor Surat Keputusan Yayasan Tentang Pengangkatan sebagai Dosen Tetap

111/PPLP-PT/PGRI/XII/2005-SK

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.

*) Mengetahui,

Koordinator Kopertis Wilayah VII

...

Tuban, 20 Maret 2011

Rektor

Universitas PGRI Ronggolawe Tuban

Drs. Hadi Tugur, M.Pd, MM

(4)

FORMULIR : C

RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, KERJA

a. Nama Lengkap : Andy Haryoko, ST

b. Tgl Lahir/Umur : 26 – April – 1977 / 35 Tahun c. Tempat Lahir : Madiun

d. Jenis Kelamin : ( Pria / Wanita ) e. Golongan Darah : A

f. A g a m a : Islam

g. Status Perkawinan : ( Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda ) h. Alamat Rumah : Jln KH Wachid Hasyim no 22B

... - Kelurahan/Desa : Banaran

- Kecamatan : Kertosono - Kabupaten/Kodya : Nganjuk - Propinsi : Jawa Timur

- Telepon : 0358 552046 / 08563365713 / 08113535358

Pendidikan

a. Pendidikan Sarjana (S1) :

Lembaga Pendidikan : Institut Teknologi Sepuluh November Surabaya

Bidang Ilmu/Jurusan/PS/Bagian : Fakultas Teknologi Industri/ Teknik Elektro / Teknik sistem Komputer

Tahun masuk, 2000 tahun lulus, 2004

Status Akreditasi Program Studi (pada saat sedang studi ) :A b. Pendidikan Pascasarjana (S2) :

(5)

Pekerjaan (isi menurut calon)

(a) Dosen Tetap

di Perguruang Tinggi :Universitas PGRI Ronggolawe Tuban Jurusan/PS : Teknik Elektro

Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang (dua tahun terakhir) : E Bussiness,Enterprise Resource Planning, Komputer Grafik

(b) Menjabat jabatan struktural sebagai : ...

(c) Jabatan fungsional : Asisten Ahli

(Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala)

(6)

FORMULIR : D

BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA

Bidang Keahlian Calon Menurut Konsorsium Pendidikan Tinggi

[ ] Ilmu Agama [ ] Psikologi [ ] Sastra dan Filsafat [ ] Ilmu Kesehatan [ ] Ilmu Pendidikan [ ] Ilmu Pertanian

[ ] Ilmu Hukum [ ] Matematika dan Sains [ ] Ilmu Ekonomi [√ ] Teknologi

[ ] Ilmu Sosial [ ] Seni

Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Pasca Sarjana yang Dituju

[ ] Univ. Syah Kuala [ ] IKIP Semarang [ ] Univ. Sumatera Utara [ ] Univ. Sebelas Maret [ ] Univ. Andalas [ ] Univ. Gadjah Mada [ ] IKP Padang [ ] IKIP Yogyakarta [ ] Univ. Sriwijaya [ ] Univ. Airlangga

[ ] Univ. Indonesia [ ] Inst. Teknologi Sepuluh Nopember [ ] IKIP Jakarta [ ] IKIP Surabaya

[ ] Inst. Pertanian Bogor [√ ] Univ. Brawijaya (UB) [ ] Inst. Teknologi Bandung [ ] IKIP Malang

[ ] Univ. Padjajaran [ ] Univ. Udayana [ ] IKIP Bandung [ ] Univ. Mulawarman [ ] Univ. Jenderal Soedirman [ ] Univ. Sam Ratulangi [ ] Univ. Diponegoro [ ] Univ. Hasannuddin [ ] IKIP Ujung Pandang

(7)

FORMULIR : E

LAMPIRAN DATA AKADEMIK

1) Daftar Nama Kegiatan Pelatihan/Seminar/Lokakarya

Nama Pelatihan/Seminar/ Lokakarya

Instansi Pemberi Sertifikat/Piagam

Tahun

... ... ...

2) Daftar Judul Hasil Penelitian dan Penerbitan

HASIL PENELITIAN

Judul Penelitian : Tahun Selesai

... ...

HASIL PENERBITAN

Judul Buku : Tahun Terbit

... ...

Judul Artikel Jurnal :

... ...

(8)

3) Daftar Mata Kuliah yang Diasuh, Semester, Tahun

4) Daftar Jabatan Struktural di Perguruan Tinggi

Jabatan Struktural Antara Tahun

Rektor/Ketua/Direktur (RKD)

5) Salinan Ijasah dan Transkrip Akademik Pendidikan Terakhir (S1/S2) dilegalisir.

6) Salinan SK Pengangkatan sebagai PNS atau Dosen Tetap Yayasan

7) Rekomendasi dari Kopertis tentang kelayakan Dosen yang bersangkutan untuk memperoleh BPPS bagi perserta yang berasal dari Kopertis/PTS.

8) Salinan Surat Keterangan tentang Pangkat, Jabatan, Golongan dan Penetapan Angka Kredit (Minimal : Asisten Ahli/III-B/Angka Kredit 100) yang dikeluarkan oleh Koordinator Kopertis Wilayah atas nama Mendiknas dan dilegalisir oleh Kopertis Wilayah bagi perserta yang berasal dari Kopertis/PTS.

Keterangan :

- Formulir dan seluruh lampiran di copy 2 rangkap.

FORMULIR : F

(9)

Penerima Beasiswa Program Pascasarjana (BPPS), Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, pada hari ini ……….., tanggal ……….. tahun ………, yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : ... Dosen Tetap : ... Univ/Inst. : ... Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama Lengkap : ...

Jabatan : Direktur Program Pascasarjana Universitas Brawijaya Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE DUA

Pihak pertama dan ke dua mengadakan perjanjian sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab terhadap penggunaan Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS) dalam mendukung proses kegiatan belajar mengajar di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya, serta ketepatan waktu penyelesaian studi.

2. PIHAK PERTAMA berjanji akan bekerja kembali ke Perguruan Tinggi Asal dan mengabdi paling tidak selama (2n+1) setelah menyelesaikan Program Beasiswa selama n tahun.

3. PIHAK PERTAMA tidak diperkenankan mengalihkan beasiswa kepada pihak lain.

4. PIHAK PERTAMA tidak diperkenankan untuk cuti akademik dalam menyelesaikan Program Studinya selama beasiswa belum selesai.

5. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyetorkan kembali dana Beasiswa ke PIHAK KEDUA untuk kemudian dikembalikan ke Kas Negara Wilayah setempat, apabila :

(1) Tidak bisa menyelesaikan studinya.

(2) Menerima beasiswa dari Departemen lain (RI)

6. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyerahkan berkas Proposal Tesis/Disertasi, Artikel Publikasi Ilmiah, serta Tesis/Disertasi kepada pihak KE DUA, apabila telah selesai Ujian Proposal Tesis/Disertasi, Seminar Hasil dan Ujian Akhir Tesis/Disertasi masing-masing sebanyak 1 exemplar.

7. PIHAK KE DUA memberikan BPPS kepada pihak PERTAMA menurut ketentuan yang berlaku. 8. PIHAK KE DUA menetapkan secara tertulis apabila pihak pertama melakukan pelanggaran

peraturan yang ditetapkan oleh penyelenggara PPS, penetapan ini diketahui oleh pihak pertama yang dituangkan dalam berita acara.

9. PIHAK KE DUA berhak melakukan Monitoring dan Evaluasi (dwi wulan) terhadap kegiatan

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Materai Rp.

6.000,-(...) (...)

FORMULIR : G

KETENTUAN BAGI CALON PENERIMA BPPS

Program Pascasarjana Universitas Brawijaya

Lembar ini diisi dan ditandatangani setelah ada SK DIRJEN DIKTI

(10)

1. Permohonan untuk memperoleh BPPS Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi harus mendapat persetujuan dan diajukan oleh Rektor/Ketua Perguruan Tinggi asal calon penerima BPPS kepada Direktur Program Pascasarjana Universitas Brawijaya. Bagi calon penerima BPPS yang berasal dari PTS, persetujuan dan usulan calon penerima BPPS harus memperoleh rekomendasi dari pihak Kopertis Wilayah (Formulir B).

2. Usia maksimum yang diperbolehkan untuk menjadi calon penerima BPPS adalah

55 tahun pada bulan September tahun diajukan.

3. Calon penerima BPPS hanya diperbolehkan mengajukan usulan kepada satu Perguruan Tinggi (PT) Penyelenggara PPS.

4. Beasiswa tidak diberikan kepada calon penerima yang pernah menerima BPPS pada jenjang pendidikan Pascasarjana yang sama.

5. Beasiswa tidak diberikan kepada mereka yang sedang menerima beasiswa (yang meliputi: biaya hidup, biaya pembelian buku, biaya penelitian & biaya pengelolaan) dari sumber dana Pemerintah RI.

6. Beasiswa diberikan kepada calon penerima BPPS yang berstatus Mahasiswa Baru,

untuk jangka waktu 24 bulan untuk Program Magister (S2) dan 36 bulan untuk Program Doktor (S3). Mahasiswa On going dengan jangka waktu sisa masa studi (sesuai strata/jenjang pendidikan yang ditempuh).

7. Calon penerima BPPS harus telah memenuhi syarat akademik dan administrasi (termasuk persyaratan TPA dan TOEFL) untuk diterima sebagai mahasiswa Program Studi S2/S3 di Universitas Brawijaya (dilampiri dengan surat penerimaan sebagai mahasiswa program studi ybs).

8. Penerima BPPS wajib menandatangani kontrak antara yang bersangkutan dengan Program Pascasarjana Universitas Brawijaya.

9. Setelah menyelesaikan studi, penerima BPPS diwajibkan untuk kembali mengabdi ke Perguruan Tinggi asal selama (2n+1) tahun (n adalah lama tahun menerima BPPS).

10. Penerima BPPS diwajibkan untuk mengikuti seluruh ketentuan akademik yang berlaku di Program Pascasarjana Universiats Brawijaya dan melaporkan tanggal serta bulan kelulusan pada bulan yang sama dengan tanggal kelulusan, kepada PPSUB, dengan mengisi form monitoring & evaluasi (MONEV) dwi wulan.

11. Penerima BPPS tidak diperkenankan untuk cuti akademik dalam menyelesaikan Program Studinya selama beasiswa belum selesai/habis.

12. Penerima BPPS yang tidak memenuhi persyaratan tersebut di atas dikenakan sanksi, yaitu mengembalikan dana BPPS sebesar yang dikeluarkan oleh Pemerintah ke Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) melalui mekanisme pengembalian yang berlaku.