Informasi Taman Baca
No. Registrasi Taman Baca (diisi oleh Tim Registrasi): Nama Taman Baca:
Alamat Lengkap Taman Baca:
Kota/Kab: Propinsi: Kode Pos:
Telp Taman Baca: Email Taman Baca:
Website (jika ada):
Facebook Account (jika ada): Twitter Account (jika ada):
Informasi Awal
Apakah taman baca ini telah berdiri? Apakah taman baca ini bersifat non profit? Apakah taman baca ini dibuka untuk umum?
Apakah taman baca ini dimiliki Negara/pemerintah?
Apakah taman baca ini terkait dengan partai politik tertentu? Jika ya, sebutkan….. Apakah disediakan untuk gender tertentu? Jika ya, sebutkan….
Apakah disediakan untuk etnis tertentu? Jika ya, sebutkan…..
Apakah taman baca ini hanya untuk penganut agama tertentu?Jika ya, sebutkan …. Apakah taman baca ini perpustakaan sekolah formal?
Apakah berdirinya taman baca ini disponsori oleh perusahaan tertentu? Jika ya, jelaskan..(*) Apakah taman bacaini terkait dengan komunitas/organisasi/yayasan tertentu? Jika ya, sebutkan…. (*)
Detail Taman Baca
Tanggal Berdiri: Pendiri Taman Baca:
Susunan Pengelola/Pengurus: (jika ada)
Sasaran Utama Perpustakaan :
(Y/T) Anak-anak usia dini 0-9 tahun (belajar membaca/membaca dengan gambar) (Y/T) Anak-anak usia 9-15 tahun (young reader/pra-remaja)
(Y/T) Remaja (Y/T) Dewasa
VERSI DOKUMEN: Okt 2015
Beri angka 1-4 untuk pernyataan berikut.
(1) Tidak relevan (2) Sesekali saja (3) Cukup relevan (4) Misi Utama Taman Baca
Taman baca ini diharapkan dapat:
- Mengurangi angka putus sekolah di wilayah taman baca ini (1-4): - Meningkatkan minat baca anak-anak (1-4):
- Mengalihkan kebiasaan buruk anak-anak yang dirasa terlalu banyak bermain games dan menonton televisi (1-4):
- Memberi wawasan kepada anak/membuat anak-anak melihat dunia luar (1-4): - Menjadi tempat belajar anak (1-4):
- Menjadi pusat pendidikan anak usia dini (1-4): - Menjadi tempat berkesenian (1-4):
- Menjadi tempat berkumpul positif di lingkungan yang cenderung negatif (1-4): - Menjadi tempat berlatih menulis (1-4):
- Membina akhlak (1-4):
- Memberikan pengetahuan agama (1-4): - Memberdayakan perekonomian sekitar (1-4):
Kontak/Penanggungjawab
Nama:
Kedudukan dalam Organisasi : Alamat Lengkap Rumah: Tempat dan Alamat Kerja:
Email: Telp/HP :
Paling mudah dihubungi melalui (pilih salah satu): (1) Telpon
(2) SMS (3) Whatsapp (4) Email
Alamat Kirim
Alamat Kirim adalah alamat yang akan digunakan untuk pengiriman buku. Sebisa mungkin, gunakan alamat kirim yang lengkap, mudah dikenal dan dijangkau oleh pos atau jasa kurir pengiriman. Anda bisa memasukkan alamat perpustakaan itu sendiri, alamat contact person, alamat relawan 1001buku, atau alamat lain.
Kosongkan alamat kirim ini jika anda bersedia untuk mengambil sumbangan buku dari titik distribusi 1001buku atau perwakilan perusahaan pengiriman di kota besar terdekat dengan kota anda.
Alamat Kirim:
Kota/Kab: Propinsi: Kode Pos:
Telp:
Apakah alamat kirim di atas berada di pinggir jalan dan bisa dimasuki mobil? (Y/T)
Penilaian Demografis
Mata pencaharian utama penduduk sekitar: …
Lokasi taman baca (pilih salah satu):
(1) Perkotaan metro, kompleks perumahan/real estate (2) Perkotaan metro, di perkampungan
(3) Perkotaan metro, di apartement/rumah susun (4) Perkotaan non-metro/kota kecil
(5) Pedesaan
Kondisi Demografi lingkungan taman baca yang menjadi sasaran (perkiraan): - Jumlah anak usia 0-9 tahun (belajar membaca/membaca dengan gambar): - Jumlah anak usia 9-15 tahun (young reader/pra-remaja):
- Jumlah remaja 15-20 tahun: - Jumlah dewasa :
Informasi Buku, Fasilitas dan Kegiatan
Sebutkan dan jelaskan secara ringkas mengenai fasilitas yang sudah tersedia dalam perpustakaan ini. (misal rak buku, komputer, projektor, pemutar CD/DVD)
Jelaskan tempat taman baca anda berdiri.Apakah berstatus sewa, milik sendiri atau menempati salah satu ruang dalam bangunan rumah? Jelaskan ukuran TBA anda.Jika bukan berbentuk ruangan biasa, jelaskan ….
Dalam bentuk apa anda memperlihatkan bahwa taman baca anda dibuka untuk umum? (Banner, plang, atau lainnya?)
Berapa jumlah buku yang dimiliki taman baca ini? Buku Bacaan:
Buku Pengetahuan: Buku Pelajaran (Total) :
SD = SMP = SMA = Majalah:
VERSI DOKUMEN: Okt 2015
Jika Taman Baca Anda membutuhkan buku, buku-buku seperti apa yang masih anda butuhkan?
Buku bacaan
1. (Y/T) Buku anak-anak usia belajar membaca atau membaca dengan gambar (0-9 th). 2. (Y/T) Buku bacaan anak-anak pembaca muda (9-15 th).
3. (Y/T) Buku bacaan remaja. 4. (Y/T) Buku bacaan dewasa.
5. (Y/T) Buku bacaan berbasis agama (sebutkan : agama ……) Buku pengetahuan
6. (Y/T) Buku pengetahuan anak (non-pelajaran). 7. (Y/T) Buku pengetahuan umum.
Apabila membutuhkan sebutkan bidang apa max 3 (seperti : komputer,psikologi/motivasi,kamus,dll) :
a) b) c)
8. (Y/T) Buku agama. (sebutkan agama apa) 9. (Y/T) Buku ketrampilan/profesi.
Apabila membutuhkan sebutkan area apa max 3 (seperti : perikanan,peternakan,kerajinan,dll) :
a) b) c)
Buku pelajaran
10. (Y/T) Buku pelajaran SD. 11. (Y/T) Buku pelajaran SMP. 12. (Y/T) Buku pelajaran SMU.
13. (Y/T) Buku teks perkuliahan bidang ……….. Majalah
14. (Y/T) Majalah anak-anak. 15. (Y/T) Majalah remaja. 16. (Y/T) Majalah dewasa.
17. (Y/T) Majalah pengetahuan umum. Buku berbahasa Inggris
17. (Y/T) Buku bacaan anak-anak
18. (Y/T) Buku bacaan pembaca muda, tingkat kesulitan menengah, tanpa gambar 19. (Y/T) Buku bacaan remaja
20. (Y/T) Buku bacaan dewasa
Jika anda menyatakan butuh buku bahasa Inggris, bagaimana anda memastikan buku-buku tersebut memang terbaca dan tidak mubazir?
Buku apa yang menjadi favorit di taman baca anda?
Sebutkan dan jelaskan secara ringkas mengenai kegiatan-kegiatan apa saja yang dilakukan di taman baca anda.
Penghargaan/prestasi apa yang pernah diraih oleh taman baca ini?(*)
Sumber Dana dan Keterlibatan Komunitas/Masyarakat
Dari mana saja sumber dana yang Anda dapatkan untuk pendirian dan pengelolaan taman baca ini? Jelaskan!
Selain donasi buku, apa yang paling anda butuhkan/harapkan dari keanggotaan anda di Jaringan Perpustakaan Anak 1001buku?
Dukungan seperti apa saja yang diberikan masyarakat sekitar?(*)
Sebutkan dukungan yang diberikan pihak lain di luar masyarakat sekitar?(*)
Manajemen Perpustakaan (*) Sistem pengkatalogan yang dipakai:
Apakah buku-buku yang ada di perpustakaan ini dapat dipinjam dan dibawa pulang?
Siapa saja pengguna perpustakaan ini? Apakah ada sistem keanggotaan?
□
Anak-anak usia 0-9 tahun: … orang□
Anak-anak usia 9-15 tahun: … orang□
Remaja: … orang□
Dewasa: … orangJika perpustakaan ini melayani orang dewasa, apakah juga ditujukan untuk memberdayakan ekonomi setempat?
Jika ya, sebutkan area apakah yang ingin dikembangkan? (Mis. Peternakan, ketrampilan memasak, dll)
Berapakah besar iuran yang dikenakan kepada anggota perpustakaan? Rp. per bulan/tahun*
Apakah anggota perpustakaan dikenakan biaya peminjaman buku? Ya/Tidak*
Jika Ya, berapa rupiah per berapa buku per berapa hari? Rp. / buku / hari
VERSI DOKUMEN: Okt 2015 Hambatan yang saat ini dirasakan:
Harapan mengenai taman baca ini di masa depan:
Informasi Relawan Sponsor
(diisi oleh relawan 1001buku jika taman baca tidak terjangkau Internet) No. Registrasi Relawan:
Nama: Alamat:
Kota/Kab: Propinsi: Kode Pos:
E-mail: Telp: - HP:
Persetujuan dan Tanda Tangan
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi dalam formulir ini adalah benar. Saya mengerti bahwa buku-buku yang diterima dari 1001buku tidak boleh dipindahtangankan dan/atau dijual tanpa izin dari 1001buku. Saya juga akan melakukan pengkinian data ke 1001buku jika terjadi perubahan pada nama,lokasi dan kontak taman baca ini, termasuk jika kemudian taman baca ini ditutup.Saya mengerti bahwa 1001buku tidak akan membeberkan data yang saya isi ini kepada pihak lain tanpa izin taman baca melalui kontak yang saya berikan, serta tidak akan memungut biaya apapun dalam keanggotaannya
Tanda Tangan Pengelola/Sponsor*:
Tanggal: Nama Jelas:
Relawan 1001buku yang
men-survey taman baca ini:
Tanggal: Nama Jelas:
Mengetahui, Tim Registrasi 1001buku:
Tanggal:
Nama Ketua tim :
