Universitas Sumatera Utara

(1)

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi

Manusia sebagai makhluk holistik merupakan makhluk yang utuh atau paduan dari unsur biologis, psikologis, sosial, dan spiritual. Manusia memiliki kebutuhan dasar yang bersifat heterogen. Setiap orang pada dasarnya memiliki kebutuhan yang sama, akan tetapi karena terdapat perbedaan budaya, maka kebutuhan tersebut pun ikut berbeda. Dalam memenuhi kebutuhannya, manusia menyesuaikan diri dengan prioritas yang ada (Hidayat, 2009).

Kebutuhan dasar menurut Abraham Maslow (dalam Potter dan Perry, 1997) dalam Teori Hierarki Kebutuhan dapat di kembangkan untuk menjelaskan kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan dasar tersebut adalah kebutuhan fisiologis seperti oksigen (bernapas), cairan (minum) dan nutrisi (makan), eliminasi (buang air besar dan kecil), menyeimbangkan suhu tubuh dalam kisaran normal dengan menyesuaikan pakaian yang dikenakan dan memodifikasi lingkungan, tidur dan istirahat, bergerak dan mempertahankan postur yang diinginkan, tempat tinggal, memilih pakaian yang tepat, menjaga kebersihan diri dan penampilan, menghindari bahaya (kebutuhan rasa aman), berkomunikasi dengan orang lain, beribadah, bekerja, rekreasi, kebutuhan seksual, kebutuhan rasa cinta serta rasa memiliki dan dimiliki (Hidayat, 2009).

Imobilisasi merupakan keadaan di mana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya mengalami trauma tulang belakang, cedera otak beratdisertai fraktur pada ekstremitas, dan sebagainya (Hidayat, 2009). Imobilisasi adalah ketidakmampuan untuk bergerak bebas yang di sebabkan oleh kondisi di mana gerakan terganggu atau dibatasi secara teraupetik (Potter dan Perry, 2006).

Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Hidayat, 2009). Mobilisasi mengacu kepada kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas (Potter dan Perry, 2006).

(2)

Hidayat (2009) menyebutkan jenis mobilitas dibagi menjadi dua, yaitu

1. Mobilitas Penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.

2. Mobilitas Sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada areal tubuhnya. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu:

a. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem muskulokeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.

b. Mobilitas sebagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomielitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik. Hidayat (2009) juga menyebutkan faktor-faktor yang mempengaruhi mobilitas, diantaranya:

1. Gaya Hidup.

Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena gaya hidup berdampak padaperilaku atau kebiasaan sehari-hari.

2. Proses Penyakit/Cedera

Proses penyakit dapat memepengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat mempengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang yang menderita fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergeritan pada ekstremitas bagian bawah. 3. Kebudayaan

Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi oleh kebudayaan. Sebagai contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki kemampuan mobilitas yang kuat; sebaliknya ada orang yang memiliki gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk beraktivitas.

(3)

4. Tingkat Energi

Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat melakukan aktivitas dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup.

5. Usia dan Status Perkembangan

Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.

1. Pengkajian

Menurut Hidayat (2009), pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan imobilitas adalah sebagai berikut:

1. Riwayat Keperawatan Sekarang

Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.

2. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita

Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, miastenia gravis, guillaen barre, cedeera medula spinalis, dan lain-lain). Riwayat pemakaian obat, seperti sedative, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain.

3. Kemampua n fungsi motorik

Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis.

4. Kemampuan mobilitas

Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan.

(4)

Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut: Tingkat Aktivitas/Mobilitas Kategori

Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh.

Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat

Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau

pengawasan orang lain.

Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan.

Tingkat 4

Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.

5. Kemampuan rentang gerak

Pengkajian rentang gerak (range of motion–ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.

Gerak Sendi Derajat Rentang Normal Bahu

Adduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh

180

Siku

Fleksi: Angkat lengan bawah ke arah depan dan ke arah atas menuju bahu

150

Pergelangan Tangan

Fleksi: Tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah.

Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi.

Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin.

80-90

(5)

Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.

Adduksi: Tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas.

0-20

30-50

Tangan dan Jari

Fleksi: Buat kepalan tangan. Ekstensi: Luruskan jari.

Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin.

Abduksi: Kembangkan jari tangan. Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi.

90 90 30

20 20

6. Perubahan intoleransi aktivitas

Pengkajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernapasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi.

Pengkajian intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.

7. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi

Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan:

Skala Persentase Kekuatan Normal

Karakteristik

0 0% Paralisis sempurna, tidak ada kontraksi otot sama sekali

1 10% Terlihat atau teraba getaran kontaksi otot tetapi tidak ada gerakan anggota

(6)

2 25% Dapat menggerakkan anggota gerak tetapi tidak kuat menahan berat dan tidak dapat melawan tekanan pemeriksa

3 50% Gerakan yang normal melawan

gravitasi

4 75% Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal 5 100% Kekuatan normal, gerakan penuh yang

normal melawan gravitasi dan tahanan penuh

8. Perubahan psikologis

Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain.

2. Analisa Data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter dan Perry, 2005).

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien (Potter dan Perry, 2005).

(7)

Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment) (Potter dan Perry, 2005).

Tujuan Pengumpulan Data :

a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien. b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien. c. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.

d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.

Tipe Data :

1. Data Subjektif

Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Potter dan Perry, 2005).

2. Data Objektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter dan Perry, 2005). Dan terdiri dari tiga karakteristik data sebagai berikut:

1. Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: Apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon pasien mengapa tidak mau makan (Potter dan Perry, 2005).

(8)

2. Akurat dan nyata

Perawat harus berpikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “pasien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak pasien berkomunikasi, tetapi pasien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Jika keadaan pasien tersebut ditulis oleh perawat bahwa pasien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku pasien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemuka n pada saat pengkajian (Potter dan Perry, 2005).

3. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas (Potter dan Perry, 2005).

Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah pasien merupakan data fokus terhadap masalah pasien dan sesuai dengan situasi khusus berdasar sumber data terdiri dari:

a. Sumber data primer

Pasien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien (Potter dan Perry, 2005).

b. Sumber data sekunder

Informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat pada pasien seperti, orang tua, suami atau istri, anak, dan teman pasie. Jika pasien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya pasien dalam kondisi tidak sadar (Potter dan Perry, 2005).

(9)

3. Rumusan Masalah

Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter dan Perry, 2006).

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA dalam Potter dan Perry, 2006) yaitu:

1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. 3. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan fraktur/trauma.

4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.

5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler

6. Gangguan eliminasi bowel (konstipasi) berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder.

7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder akibat stroke.

8. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.

9. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.

10. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas.

11. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi

(10)

12. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial.

4. Perencanaan

Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang alktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko pasien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan perawatan juga termasuk pemahaman kebutuhan pasien untuk mempertahankan fungsi motoric dan kemandirian. Perawat dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterliabatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dana mobilisasi yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah. Pasien berisiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara actual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi (Potter dan Perry, 2006).

Menurut Potter dan Perry (2006) Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan sebagai berikut:

1. Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat ketergantungan fisik individu (0-4) yaitu: mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau pengawas orang lain, memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan, sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan. 2. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi

3. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat

4. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal 5. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dan keridaktepatan

mekanika atau kesejajaran

6. Mencapai ROM penuh atau optimal 7. Mencegah kontraktur

(11)

9. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal 10. Memobilisasi sekresi jalam napas

11. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem perkemihan

12. Meningkatkan toleransi aktivitas 13. Mencapai pola eliminasi normal 14. Mempertahankan pola tidur normal 15. Mencapai sosialisasi

16. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri 17. Mencapai stimulasi fisik dan mental

(12)

B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. L

Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 72 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen GKJ Pendidikan : Tidak tamat SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Kampung kolam, Jalan Perhubungan Gg. Tape Tanggal Masuk RS : 01 Juni 2014

No. Register : 00.53.57.23

Ruangan/Kamar : Ruang Rawat Gabung / Kamar I Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014

Diagnosa Medis : Hemipharesis Sinistra + Stroke Non Hemoragik

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh tidak dapat menggerakkan ekstremitas atas bagian kiri dan bawah bagian kiri

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG A. Provocation/Palliative

1. Apa Penyebabnya

Riwayat hipertensi diketahui sudah 3 tahun dapat memicu terjadinya penyakit stroke non hemoragik yang dialami pasien.

(13)

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Belum ditemukan hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan. B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan:

Pasien mengatakan merasakan beratketika mencoba mengangkat ekstremitas yang mengalami.

2. Bagaiman dilihat:

Pasien berbaring di tempat tidur dan pasien tidak mampu menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri, badan pasien juga tampak lemah

C. Region

1. Dimana lokasinya:

Ekstremitas atas bagian kiri dan ekstremitas bagian bawah 2. Apakah menyebar

Pasien mengatakan tidak menyebar D. Severety

Keparahan sebatas pasien tidak dapat menggerakkan anggota tubuh yang melemah, tapi dapat merasakan sentuhan atau stimulus nyeri yang diberikan. E. Time

Kelemahan yang dialami pasien terjadi mulai 01 Juni 2014 pada pagi hari saat setelah pasien sarapan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lau B. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan

Pasien mengatakan tindakan pengobatan yang dilakukan adalah berobat ke rumah sakit

C. Pernah dirawat atau pernah dioperasi

Pasien mengatakan pernah dirawat di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan disebabkan penyakit hipertensi pada tahun 2011.

D. Lama dirawat

(14)

E. Alergi

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi F. Imunisasi

Pasien mengatakan tidak mengingat bahwa dirinya diimunisasi atau tidak V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Pasien mengatakan orang tua klien tidak pernah mengalami sakit B. Saudara kandung

Pasien mengatakan saudara kandung pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius.

C. Penyakit keturunan

Tidak ada mempunyai penyakit keturunan dalam keluarga D. Anggota keluarga yang menggalami gangguan jiwa

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal

Ayah dan Ibu pasien F. Penyebab meninggal

Usia yang sudah tua

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien mengatakan penyakitnya sangat mengganggu, karena membuat pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasa. Dari hasil observasi, pasien terlihat menangis ketika sedang menceritakan penyakitnya karena pasien takut tidak bisa sembuh.

B. Konsep Diri

a. Gambaran diri : Pasien tidak menyukai bagian tubuhnya yang saat ini melemah

b. Ideal diri : Pasien mengatakan ia ingin kembali bergerak dengan normal

c. Harga diri : Pasien mengatakan ia tidak bisa menerima keadaannya sekarang dan merasa tidak percaya diri

(15)

e. Identitas : Pasien sadar dirinya adalah wanita dan merupakan anggota masyarakat

C. Keadaan Emosi

Pasien tidak mampu mengendalikan emosinya dengan baik, pasien menangis ketika ditanyakan soal penyakitnya.

D. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti

Pasien mengatakan orang yang berarti dan berpegaruh dalam hidupnya adalah suami dan anaknya karena mereka selalu setia menemani, merawat dan menjaganya.

b. Hubungan dengan keluarga

Pasien mengatakan ia memiliki hubungan yang baik dengan semua keluarga. Terbukti dari anak pasien yang secara bergantian menjaga pasien, dan sanak saudara datang untuk melihat keadaan pasien dan menyemangati pasien untuk sembuh.

c. Hubungan dengan orang lain

Pasien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan orang lain d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Pasien mengatakan ia tidak mempunyai hambatan dalam berhubungan dan berinteraksi dengan orang lain

E. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama kristen, dalam kehidupan sehari hari pasien mengikuti nilai dan keyakinan yang sesuai dengan agama

b. Kegiatan ibadah : Dari hasil observasi, pasien terlihat beberapa kali berdo’a bersama keluarga di dalam ruangan. VII. STATUS MENTAL

a. Tingkat kesadaran : Compos mentis b. Penampilan : Sesuai (rapi) c. Interaksi selama wawancara : Kooperatif

(16)

VIII. POLA TIDUR

a. Jadwal tidur pasien setiap hari : Pukul 22.00 WIB b. Jadwal bangun pasien setiap hari : Pukul 05.00WIB c. Kebutuhan tidur pasien setiap hari : 5-6 jam

d. Kebiasaan tidur siang : Kadang-kadang

e. Kebiasaan tidur memakai bantal atau guling: Pasien tidur menggunakan 2 buah bantal untuk menyanggah kepala.

IX. AMAN NYAMAN

Pasien merasa nyaman, tapi merasa tidak nyaman ketika banyak petugas kesehatan yang datang untuk melihat kondisinya secara beramai-ramai

X. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

Pasien terlihat sulit menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri, pasien juga tampak lemah dan lesu

B. Tanda-tanda Vital a. Suhu tubuh : 37 0 b. Tekanan darah : 150/90 mmHg C c. Nadi : 87 x/menit d. Pernafasan : 21 x/menit e. TB : 155 cm f. BB : 65 kg

C. Pemeriksaan Head To Toe 1. Kepala Dan Rambut

a. Bentuk : Bulat dan simetris.

b. Kulit kepala : Kulit kepala pasien bersih dan tidak ada lesi Rambut

a. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata di kepala, tidak tidak ditemukan adanya proses kebotakan, rambut bersih

b. Bau : Rambut pasien tidak berbau.

c. Warna rambut : Warna kulit klien berwarna hitam dan ada sedikit uban.

(17)

Wajah

a. Warna kulit : Warna kulit pasien pucat. b. Struktur wajah : Struktur wajah simetris. 2. Mata

a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Struktur mata pasien lengkap dan simetris antara mata kanan dan mata kiri.

b. Palpebra : Tidak ada edema pada palpebra.

c. Konjungkiva dan sklera : Konjungtiva pasien tidak anemis dan sklera berwarna putih.

d. Pupil : Pupil pasien isikor kanan dan kiri. e. Cornea dan iris : Tidak terjadi pengapuran katarak pada

mata klien dan tidak ada peradangan pada mata pasien.

f. Visus : Tidak dilakukan pengkajian g. Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pengkajian 3. Hidung

a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah.

b. Lubang hidung : Lubang hidung bersih dan simetris.

c. Cuping hidung : Tidak ada cuping hidung pada Pasien.

4. Telinga

a. Bentuk telinga : Bentuk telinga pasien normal.

b. Ukuran telinga : Ukuran telinga pasien simetris kiri dan kanan. c. Lubang telinga : Lubang telinga pasien tidak ada kelainan.

d. Ketajaman pendengaran : Pasien memiliki ketajaman pendengaran yang baik 5. Mulut Dan Faring

a. Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab, simetris

b. Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada pendarahan pada gusi dan gigi pasien. c. Keadaan lidah : Lidah lembab berwarna merah muda, tidak ada

(18)

d. Orofaring : Tidak ada kelainan orofaring pada pasien. 6. Leher

a. Posisi trakea : Posisi trakea terletak di tengah. b. Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid. c. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe. d. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis. e. Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis pasien teraba. D. Pemeriksaan Integumen

a. Kebersihan : Kebersihan kulit pasien terjaga. b. Kehangatan : Ekstremitas pasien teraba hangat.

c. Warna :Warna kulit pasien sawo matang dan terdapat bercak kemerahan seperti ruam.

d. Turgor : Turgo kulit kembali < 2 detik.

e. Kelembaban : Kelembaban berlebih di temukan di bagian yang mengalami tekanan karena imobilisasi

f. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit pasien E. Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak

a. Ukuran dan bentuk : Ukuran normal dan simetris.

b. Warna payudara dan areola : Warna payudara sesuai warna kulit dan areola berwarna coklat.

c. Kondisi payudara dan puting : Kondisi payudara pasien normal dan puting menonjol keluar.

d. Produksi ASI : Tidak ada produksi ASI.

e. Aksila dan clavicula : Tidak ada benjolan pada aksila dan clavicula.

F. Pemeriksaan Thoraks/Dada

a. Inspeksi thoraks : Normal

b. Pernafasan (frekuensi, irama) : 21 x/ menit, iramat teratur c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas G. Pemeriksaan Paru

a. Palpasi getaran suara : Fremitus taktil simetris kiri dan kanan. b. Perkusi : Resonan.

(19)

c. Auskultasi : Suara vesikuler, tidak ada suara tambahan H. Pemeriksaan Jantung

a. Inspeksi : Inspeksi tidak ada retraksi dada, tidak ada sianosis b. Palpasi : Pulsasi teraba

c. Perkusi : Suara dullnest

d. Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas dan normal (lup-dup), bunyi tambahan tidak ada, murmur tidak ada, frekuensi 87x/menit I. Pemeriksaan Abdomen

a. Inspeksi (bentuk,benjolan) : Simetris, tidak ada benjolan dan abdomen tidak terjadi distensi.

b. Auskultasi : Pada saat di auskultasi peristaltic pasien 10 x/menit dan tidak ada suara tambahan. c. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan, ascites d. Perkusi : Berbunyi tympani

J. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya a. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) :

1. Rambut pubis : Ada 2. Lubang uretra : Ada

b. Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : 1. Lubang anus : Ada

2. Kelainan pada anus : Tidak ada 3. Perineum : Normal

K. Pemeriksaan Muskuluskeletal/Ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema)

1. Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri

2. Edema : Tidak ada edema pada ekstremitas pasien 3. Kekuatan otot : 5 0

5 0

4. Kelainan pada ekstremitas : Terdapat kelainan pada ektremitas tangan kiri dan kaki kiri pasien

(20)

L. Pemeriksaan Neurologi 1. Nervus Olfaktorius (N I)

Pasien dapat mengidentifikasi bau makanan 2. Nervus Optikus (N II)

Pasien dapat melihat dan membaca jelas

3. Nervus Okulomotorius (N III), Nervus Trochlearis (N IV), Nervus Abdusen (N VI)

Pasien dapat menggerekkan bola mata kesegala arah 4. Nervus Trigeminus (N V)

Tidak terdapat tanda kesulitan mengunyah 5. Nervus Fasialis (N VII)

Pasien dapat menggembungkan kedua pipi 6. Nervus Vestibulocochlearis (N VIII)

Pasien dapat mendengar dengn baik.

7. Nervus Glossopharingeus (N IX), Nervus Vagus ( N X)

Tidak terlihat tanda kesulitan menelan makanan, juga tidak ditemukan tanda kesulitan membuka mulut

8. Nervus Asesorius (N XI)

Pasien tidak dapat menggangkat kedua bahu bersamaan dan tidak dapat menehan tekanan yang diberikan kepada klien, klien dapat menoleh kekanan dan kekiri.

9. Nervus Hipoglossus ( N XII)

Pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat mengerakkan lidah kesegala arah. M. Fungsi Motorik :

Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien bedrest N. Fungsi sensorik :

a. Tes tajam-tumpul : Pasien dapat membedakan benda tajam dan benda tumpul di tangan dan kaki kiri

b. Tes panas dingin : Pasien dapat membedakan rasa panas dan rasa dingin.

(21)

O. Refleks (bisep, trisep, brachoradialis, patellar, tenson achiles, plantar) Tidak ada refleks pada bagian yang melemah.

P. Pengkajian Mobilisasi

Mobilitas Tingkat Aktivitas

Miring 3

Duduk 3

Berdiri 4

Bangun 4

Berpindah tanpa bantuan 4

XI. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola Makan Dan Minum

a. Frekuensi makanan/hari : 2 kali sehari. b. Nafsu/selera makan : Baik

c. Nyeri ulu hati : Ada

d. Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan e. Mual dan muntah : Pasien mengatakan ada mual f. Waktu pemberian makan : Waktu pemberikan makan pasien

pagi pukul 10.00 WIB, dan malam 17.00 WIB

g. Jumlah dan jenis makan : Porsi sedang, makanan biasa h. Waktu dan pemberian cairan/minum : Pasien mengatakan minum ketika

pasien haus dan pasien terpasang infus RL 20 tts/ menit

i. Masalah makan dan minum : Tidak ada II. Perawatan Diri/Personal Hygiene

a. Kebersihan tubuh : Klien terlihat bersih.

b. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut pasien terlihat bersih

c. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan terlihat pendek dan bersih

(22)

1. Pola Kegiatan/Aktivitas

a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total:

Sebelum sakit, pasien melakukan aktivitas secara mandiri. Ketika sakit, pasien

melakukan aktivitas secara total (dibantu)

b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: Pasien ibadah dengan cara berdo’a bersama anak-anaknya 2. Pola Eliminasi

a. BAB

1) Pola BAB : Normal

2) Karakter feses : Kuning, lunak 3) Riwayat perdarahan : tidak ada 4) BAB terakhir : 31 Mei 2014

5) Diare : Tidak diare

6) Pengguanaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif b. BAK

1) Pola BAK : Normal, tergantung jumlah cairan yang masuk.

2) Karakter Urine : Kuning cerah 3) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: Tidak ada 4) Pengunaan diuretik : Tidak ada 5) Upaya mengatasi masalah : Tidak ada

(23)

2. Analisa Data

No. Data Penyebab Masalah

Keperawatan 1. Ds :

Pasien mengatakan tangan dan kaki sulit digerakkan dan terasa berat

Do :

Tangan dan kaki pasien sulit digerakkan dan pasien mempunyai riwayat hipertensi, kekuatan otot 0, pasien memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhannya

Hemiparesis sinistra Gangguan Mobilitas Fisik

2 Ds:

Pasien mengungkapkan perasaan sedihnya karena penyakit yang di alaminya sekarang. Pasien takut tidak dapat sembuh.

Pasien selalu

menanyakan tentang penyakitnya

Do:

Pasien sempat beberapa kali terlihat menangis Keterbatasan

(24)

Tidak familiar terhadap sumber-sumber

informasi 3 Ds:

Pasien mengeluhkan rasa gatal dan panas pada ekstremitas yang mengalami kelemahan Do:

Tirah baring lama Terdapat bercak kemerahan dan kelembabab Imobilisasi fisik Penekanan jaringan setempat Resiko Kerusakan Integritas Kulit 3. Rumusan Masalah 1. Masalah Keperawatan a. Mobilisasi Fisik b. Cemas

c. Resiko Kerusakan Integritas Kulit

2. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

a. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak akibat kelemahan tangan dan kaki kiri ditandai dengan pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri sulit digerakkan, memiliki riwayat hipertensi, kekuatan otot 0, dan pasien memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhannya.

b. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang akibat dan proses pengobatan penyakit ditandai dengan pasien menangis dan mengatakan takut tidak sembuh dari penyakitnya.

c. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama ditandai dengan adanya rasa panas dan gatal pada bagian yang mengalami kelemahan.

(25)

4. Perencanaan

No. Dx Perencanaan keperawatan

1 Tujuan dan Kriteria Hasil

1. Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik sesuai dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari

2. Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ ektremitas yang lumpuh secara mandiri

3. Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis

4. Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot

Rencana Tindakan Rasional

Kaji kekuatan

otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5)secara teratur

Tentukan tingkat motivasi

pasien untuk mempertahankan atau

mengembalikan mobilisasi sendi dan otot

Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu

Menentukan perkembangan

peningkatan kekuatan otot/mobilitas sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM)

Memotivasi dapat meningkatkan

harapan pasien untuk mengemballikan mobilisasi sendi dan

otot

Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan.

(26)

Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten

Mengobservasi tanda-tanda vital

Fasilitasi penggunaan postur dan pergerakan dalam aktivitas sehari-hari untuk mencegah keletihan atau ketegangan cedera muskulokeletal

Fasilitasi pelatihan otot resistif secara rutin untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot

Terapi latihan fisik: Keseimbangan:

menggunakan aktivitas, postur, dan gerakan tertentu untuk mempertahankan, meningkatkan atau

memulihkan keseimbangan

Meminimalkan atrofi otot,

meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan

meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi

Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui kondisi pasien dan untuk dapat mengetahui apa yang harus di lakukan jika ditemukan keadaan yang jauh dari normal

(27)

Terapi latihan fisik: Mobilitas sendi:

menggunakan gerakan tubuh aktif dan pasif untuk

mempertahankan atau mengembalikan fleksibilitas sendi

Pengaturan posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan psikologis

Ajarkan dan bantu pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilisasi, misalnya: tongkat, walker, kruk, atau kursi roda

Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan

Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktivitas

(28)

Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika perlu

Tindakan kolaborasi: Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi spesialis

sumber: NICNOC (2012), Muttaqin (2008)

No. Dx Perencanaan Keperawatan

1. Cemas berkurang, dibuktikan dengan tingkat ansietas hanya ringan sampai sedang.

2. Menunjukkan pengendalian diri terhadap cemas

3. Pasien mampu mengembangkan kemampuan menoleransi cemas dengan mekanisme koping

Menurunkan rasa cemas

Mengajarkan teknik menenangkan diri

Memberi informasi atau pendidikan kesehatan kepada pasien mengenai penyakitnya

Meminimalkan kekhawatiran, ketakutan, dan perasaan tidak tenang

Dapat meredakan kecemasan pada pasien

Menambah pengetahuan pasien tentang penyakitnya

(29)

Peningkatan koping

Dukungan emosi

Persiapkan pasien menghadapi kemungkinan krisis

perkembangan atau situasional

Meminimalkan kekhawatiran, ketakutan, prasangka atau perasaan tidak tenang yang berhubungan dengan sumber bahaya yang di antisipasi

Sediakan informasi faktual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis

Diskusikan bersama pasien tentang teknik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan kecemasan di masa lalu

Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara

Membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi stressor, perubahan, atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutan dan peran hidup

Memberikan penenangan, penerimaan, dan bantuan dukungan selama masa stress

(30)

untuk mengekternalisasikan cemas

Yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian

Kurangi rangsangan yang berlebihan dengan menyediakan lingkungan yang tenang

Tindakan kolaborasi:

Berikan obat untuk menurunkan ansietas, jika perlu

sumber: NICNOC (2012), Muttaqin (2008)

No. Dx Perencanaan Keperawatan

1. Pasien dapat mempertahankan keutuhan kulit 2. Menghindari terjadinya luka

3. Pasien mengetahui tanda dan gejala luka

Membantu untuk melakukan ROM pasif

Ubah posisi tiap 2 jam

Meningkatkan aliran darah ke semua daerah

Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah Hangat dan pelunakan adalah tanda perusakan jaringan Menghindari kerusakan kapiler

(31)

Lakukan masase pada daerah yang baru mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi

Observasi terhadap eritema dan kepucatan, lalu palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap

mengubah posisi.

Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma, keringat berlebih, dan panas terhadap kulit

Asuhan tirah baring

Manajemen area penekanan

Manajemen priuritus

Pencegahan ulkus dekubitus

Surveilans kulit

Mempertahankan keutuhan kulit

Kulit kotor seperti berkeringat akan bercampur dengan bakteri yang akan menyebabkan kerusakan kulit semakin cepat terjadi

Meningkatkan kenyamanan dan keamanan serta mencegah

komplikasi pada pasien yang tidak dapat turun dari tempat tidur

Meminimalkan tekanan pada bagian tubuh

Mencegah dan mengobati gatal

Mencegah ulkus dekubitus pada pasien yang beresiko tinggi mengalaminya

Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk

mempertahankan integritas kulit dan membran mukosa

Mencegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan

(32)

Perawatan luka

Hindari penggunaan air panas ketika membersihkan kulit

Minimalkan pajanan kulit terhadap kelembapan

Gunakan teknik yang benar dalam mengubah posisi,

memindahkan, dan memiringkan

Jadwalkan mandi dan gunakan agens pembersih yang ringan

Gunakan lapisan pelindung, seperti krim atau bantalan penyerap kelembapan

(33)

5. Implementasi dan Evaluasi Pelaksanaan Keperawatan Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Senin 02 Juni 2014 1 08.00 08.20 09.00 09.25 10.00 Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi

Memberikan motivasi positif selama aktivitas yaitu dengan cara menyemangati pasien

Mengubah posisi pasien setiap 2 jam yaitu miring kiri dan miring kanan

Mendukung latihan ROM pasif yaitu menggerak-gerakkan jari pasien, mengabduksi, mengadduksi,

memfleksi, dan mengekstensi lengan pasien

Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan belum bisa melakukan pergerakkan dengan baik O:

Pasien tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri TD: 150/90mmHg RR: 21x/menit HR: 87x/menit Temp: 37C Kekuatan otot: 0% A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

(34)

Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Senin 02 Juni 2014 2 10.20 10.35 10.50

Mengajarkan teknik menenangkan diri yaitu dengan cara menarik nafas dalam dan memikirkan hal-hal baik seperti

membayangkan pasien akan sembuh secepatnya

Memberi informasi kesehatan kepada pasien

mengenai penyakitnya

S:

Pasien masih belum mendapat informasi tentang penyakitnya secara jelas

O:

Pasien bingung ketika di tanya soal penyakitnya. Dan hanya bisa menangis A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

(35)

Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Senin 02 Juni 2014 3 11.30 12.00 12.30 13.00

Melakukan ROM pasif yaitu mengadduksi lengan pasien dan merubah posisi kaki pasien yang mengalami kelemahan

Melakukan masase pada daerah yang baru

mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi

Mengobservasi terhadap eritema dan kepucatan, lalu palpasi area sekitar

terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi

Menjaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma dan panas terhadap kulit yaitu dengan rutin menghapus keringat yang ada di sekitar daerah tekanan dan membolak-balik bantal penyangga setiap melakukan adduksi pada lengan

S: Pasien

mengeluhkan rasa hangat dan gatal pada daerah yang mengalami tekanan O: Tampak kemerahan dan kelembaban berlebih pada daerah yang mengalami tekanan A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

(36)

Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Selasa, 03 Juni 2014 1 09.00 09.30 10.00 10.10 Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi Memberikan motivasi positif selama aktivitas yaitu dengan cara menyemangati pasien

Mendukung latihan ROM pasif yaitu menggerak-gerakkan jari pasien, mengabduksi, mengadduksi,

memfleksi, dan mengekstensi lengan pasien

S: Pasien mengatakan belum mampu menggerakkan ekstremitasnya O: Tidak ada pergerakan, tetapi ketika di lakukan palpasi terdapat kontraksi otot namun pasien masih tidak dapat menggerakkan sendi Kekuatan otot: 10% A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

(37)

Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Selasa 03 Juni 2014 2 11.00 11.30 12.30

Mengajarkan teknik menenangkan diri yaitu dengan cara menarik nafas dalam dan memikirkan hal-hal baik agar semangat pasien untuk sembuh semakin kuat

mengenai penyakitnya S: Pasien sudah mengerti tentang penyakitnya O: Pengetahuan pasien tentang penyakitnya sudah mulai baik, terbukti pasien lebih antusias bertanya A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

(38)

Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Selasa 03 Juni 2014 3 13.10 13.30 14.00 14.00

Mengobservasi terhadap eritema dan kepucatan, lalu melakukan palpasi pada area area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi

Menjaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma dan panas terhadap kulit yaitu dengan rutin menghapus keringat yang ada di sekitar daerah tekanan, menaburkan bedak, dan membolak-balik bantal

penyangga setiap melakukan adduksi pada

lengan

S: Pasien mengeluhkan rasa hangat namun rasa gatal pada daerah yang mengalami tekanan sudah mulai terasa sedikit menghilang O: Tampak sedikit sisa kemerahan pada daerah yang mengalami tekanan A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

(39)

Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Rabu 04 Juni 2014 1 09.00 09.35 10.15 10.30 Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi Memberikan motivasi positif selama aktivitas yaitu dengan cara menyemangati pasien

Mendukung latihan ROM pasif yaitu menggerak-gerakkan jari pasien, mengabduksi,

mengadduksi, memfleksi, dan mengekstensi lengan pasien Mengobservasi tanda-tanda vital S: Pasien mengatakaan sedikit mampu melakukan pergerakan O: Pasien terlihat dapat menggerakkan jari-jari tangan dan jari-jari kakinya, pasien mulai dapat menggerakkan

lengan dan kakinya dan pasien

semangat untuk melakukannya TD: 140/90mmHg HR: 82X/i RR: 22x/i Temp: 36,5°C A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

(40)

Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Rabu 04 Juni 2014 2 10.45 11.00 11.30

Mengajarkan teknik menenangkan diri yaitu dengan cara menarik nafas dalam dan memikirkan hal-hal baik agar semangat pasien untuk sembuh semakin kuat

mengenai penyakitnya dan menanyakan apa ada lagi yang ingin ditanyakan pasien kepada perawat

S: Pasien sudah mengerti tentang penyakitnya, dan pasien mengungkapkan rasa cemanya sudah menurun O: Klien mulai tampak tenang. Pengetahuan pasien tentang penyakitnya sudah mulai baik. Pasien tampak mengerti apa yang harus dilakukan ketika merasakan cemas A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

(41)

Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Rabu 04 Juni 2014 3 12.45 13.00 13.00 13.45

Melakukan ROM pasif yaitu mengadduksi lengan pasien dan merubah posisi kaki pasien yang

mengalami kelemahan

Mengobservasi terhadap eritema dan kepucatan, lalu melakukan palpasi pada area area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi

Menjaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma dan panas terhadap kulit yaitu dengan rutin menghapus keringat yang ada di sekitar daerah tekanan, menaburkan bedak, dan membolak-balik bantal penyangga setiap melakukan perubahan S: Pasien mengeluhkan rasa hangat namun rasa gatal pada daerah yang mengalami tekanan sudah menghilang O: Masih tampak sedikit sisa kemerahan halus pada daerah yang mengalami tekanan A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

(42)

Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Kamis 5 Juni 2014 1 08.50 09.30 09.50 10.10 10.20 Mengkaji kekuatan otot/kemampuan

fungsional mobilitas sendi

Memberikan motivasi positif selama aktivitas yaitu dengan cara menyemangati pasien

Mengubah posisi pasien yaitu membantu pasien duduk

Mendukung latihan ROM aktif yaitu meminta pasien menggerak-gerakkan jari pasien, memfleksi, dan mengekstensi lengan pasien Mengobservasi tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan sedikit mampu melakukan pergerakan O:

Pasien terlihat dapat mengangkat

tangannya dan sudah mampu menggerakkan kakinya TD : 130/80mmHg HR : 82x/i RR : 22x/i Temp : 36o Kekuatan otot: 50% C A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

(43)

Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Kamis 05 Juni 2014 2 10.30 10.45

Mengingatkan teknik menenangkan diri yaitu dengan cara menarik nafas dalam dan memikirkan hal-hal baik agar semangat pasien untuk sembuh semakin kuat dan menerangkan bahwa hal tersebut masih dapat dilakukan jika pasien pulang dan dirawat dirumah S: Pasien mengungkapkan rasa cemasnya sudah menurun O: Klien tampak tenang dan pasien tampak mengerti apa yang harus dilakukan ketika merasakan cemas. Pasien terlihat banyak bergurau dengan keluarganya A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan

(44)

*Catatan:

Sudah tidak dilakukan lagi implementasi keperawatan pada hari Jum’at tanggal 06 juni 2014 karena pasien pulang hari kamis pukul 17.00wib.

Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Kamis 05 Juni 2014 3 11.15 11.30 13.30 13.50

mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi Mengobservasi terhadap eritema dan kepucatan, lalu melakukan palpasi pada area area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi

Menjaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma dan panas terhadap kulit yaitu dengan rutin menghapus keringat yang ada di sekitar daerah tekanan, menaburkan bedak, dan membolak-balik bantal

penyangga setiap melakukan perubahan posisi

S:

Pasien mengatakan rasa hangat dan rasa gatal pada daerah yang mengalami tekanan pada lengan sudah tidak ada O:

Sudah tidak tampak sisa kemerahan halus pada daerah yang mengalami tekanan pada lengan, tetapi masih terlihat di kaki karen pasien belum mampu mengangkat kaki A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan