LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Salam sejahtera,
Bersama ini saya, Laurenzia Veronica adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul “Efek Ekstrak Rimpang Kencur terhadap Penyembuhan Stomatitis Aftosa Rekuren Minor pada Pasien RSGMP USU” yang bertujuan untuk mengetahui efektivitas gel ekstrak rimpang kencur dalam mempercepat penyembuhan ulser stomatitis aftosa rekuren tipe minor pada penderita.
Manfaat penelitian ini secara umum adalah untuk memberikan sumbangan atau kontribusi bagi pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan, khususnya dalam bidang ilmu penyakit mulut dalam hal perawatan SAR tipe minor dengan menggunakan gel ekstrak rimpang kencur. Manfaat bagi Saudara adalah menjadi infomasi baru bahwa rimpang kencur dapat digunakan sebagai alternatif terapi SAR tipe minor.
Sebanyak 20 (dua puluh) orang akan ikut dalam penelitian ini, yaitu semua peserta adalah pasien RSGMP USU sesuai persyaratan yang ditentukan.
Data yang akan diperoleh nantinya akan saya simpan dengan baik dan dijamin kerahasiaannya, begitu juga ketika hasil penelitian ini saya publikasikan. Kesediaan Saudara/i sangat kami hargai dan bukan merupakan paksaan. Sewaktu-waktu bila Saudara/i ingin mengundurukan diri dapat mengajukan pada saya dan saya berjanji tidak akan mengurangi pelayanan yang diberikan selama berobat di RSGMP USU.
Sebagai tanda terima kasih atas partisipasi Saudara/i dalam penelitian ini, saya akan memberikan vitamin secara gratis setelah pemeriksaan pada hari yang terakhir.
Bila ada hal yang kurang berkenan atau merasa terganggu kenyamanan, Saudara/i dapat menghubungi saya, Laurenzia Veronica (Tlp. 081361474666), untuk mendapat penejelasan.
Demikian infomasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktu Saudara/i, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
Saya bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No. Telp/HP :
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul “Efek Ekstrak Rimpang Kencur terhadap Penyembuhan Stomatitis Aftosa Rekuren Minor pada Pasien RSGMP USU”
Medan, 2016
Mahasiswa Peneliti Peserta Penelitian
LAMPIRAN 3
Nomor Data Penelitian:
REKAM MEDIK PENELITIAN EFEK EKSTRAK RIMPANG KENCUR
TERHADAP PENYEMBUHAN
STOMATITIS AFTOSA REKUREN MINOR PADA PASIEN RSGMP FKG USU
Tanggal Pemeriksaan : Tanggal Kontrol Pertama : Tanggal Kontrol Kedua : Tanggal Kontrol Ketiga :
A. Data Demografi
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :
5 Rasa Sakit Tak Tertahankan
Kontrol Hari Pertama
Ukuran SAR : mm
Skala Rasa Sakit : 1 Tidak Ada Rasa Sakit
2 Rasa Sakit Ringan 3 Rasa Sakit Sedang 4 Rasa Sakit Berat
5 Rasa Sakit Tak Tertahankan
Kontrol Hari Kedua
Ukuran SAR : mm
Skala Rasa Sakit : 1 Tidak Ada Rasa Sakit
2 Rasa Sakit Ringan 3 Rasa Sakit Sedang 4 Rasa Sakit Berat
5 Rasa Sakit Tak Tertahankan
Kontrol Hari Ketiga
Ukuran SAR : mm
Skala Rasa Sakit : 1 Tidak Ada Rasa Sakit
2 Rasa Sakit Ringan 3 Rasa Sakit Sedang 4 Rasa Sakit Berat
A. Oral Hygiene Index Simplified (OHIS)
Permukaan gigi yang diukur
Gigi Indeks Skor Debris SkorKalkulus
16 bukal
Skor Pengukuran Debris
0 Tidak ada debris atau stain
1 Plak menutup tidak lebih dari 1/3 permukaan servikal, atau terdapat stain ekstrinsik di permukaan yang diperiksa
2 Plak menutup lebih dari 1/3 tapi kurang dari 2/3 permukaan yang diperiksa 3 Plak menutup lebih dari 2/3 permukaan yang diperiksa
SkorPengukuranKalkulus 0 Tidak ada kalkulus
1 Kalkulus supragingiva menutup tidak lebih dari 1/3 permukaan servikal yang diperiksa 2 Kalkulus supragingiva menutup lebih dari 1/3 tapi kurang dari 2/3 permukaan yang
diperiksa, atau ada bercak-bercak kalkulus subgingiva di sekeliling servikal gigi 3 Kalkulus supragingiva menutup lebih dari 2/3 permukaan atau ada kalkulus subgingiva
yang kontinu di sekeliling servikal gigi
OHIS = ODIS + OCIS
Kriteria Indeks Debris dan Kalkulus
LAMPIRAN 6
Frequency Table
Range_Usia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
General Linear Model
Mean Std. Deviation N
K_0 4.0938 1.77218 16
K_1 3.6875 1.59034 16
K_2 3.2812 1.44878 16
K_3 2.7500 1.31656 16
Estimated Marginal Means
3 1 -.813* .128 .000
Based on estimated marginal means
*. The mean difference is significant at the ,05 level.
a. Adjustment for multiple comparisons: Bonferroni.
Pairwise Comparisons
95% Confidence Interval for
Differencea
Lower Bound Upper Bound
3 1 -1.201 -.424
2 -.613 -.200
4 .238 .824
4 1 -1.927 -.760
2 -1.273 -.602
3 -.824 -.238
Based on estimated marginal means
a. Adjustment for multiple comparisons: Bonferroni.
Frequencies
Statistics
Skala_0 Skala_1 Skala_2 Skala_3
N Valid 16 16 16 16
Missing 2 2 2 2
Mean 3.3125 2.4375 1.8125 1.0625
General Linear Model
Estimated Marginal Means
skala_rasa_sakit
Measure:hari
Based on estimated marginal means
*. The mean difference is significant at the ,05 level.
Pairwise Comparisons
95% Confidence Interval for
Differencea
Lower Bound Upper Bound
1 2 .405 1.345
Based on estimated marginal means
