FORMULIR PERSETUJUAN PENGAJUAN PATEN LIPI*) Nama Peneliti/ Kontak
Tanggal 2 Februari 2017
Judul Paten yang akan diajukan
Apakah penelusuran on-line
telah dilakukan? Ya
Apakah profile penelusuran paten telah dibuat?
-Apakah invensi dilindungi
dengan kerjasama komersial? -Bila ya, apakah persetujuan tertulis untuk perihal paten dengan kolaborator telah diperoleh?
-Apakah surat persetujuan telah
dilampirkan?
-Apakah ada publikasi dr invensi yang direncanakan?
Tidak
Bila ya, kapan dan dengan
cara apa?
-Tanda Tangan Inventor LIPI
Tanggal 2 Februari 2017
Tanda tangan Manajer Program/Bidang Tanggal
Persetujuan Manajer Pengembangan Komersial/ JAIP/JASIN
Tanggal
Persetujuan Penanggung Jawab Kekayaan Intelektual (PJKI) Satuan Kerja
Tanggal
PEMOHON
Apakah LIPI bisa menjadi pemohon tunggal? Jika tidak, tuliskan nama-nama pemohon lain di bawah
Ya
-Alamat
-Lanjutan FORMULIR PERSETUJUAN PENGAJUAN PATEN LIPI
CO-PEMOHON
Nama
-Alamat
-No. Account
-PENGHUBUNG DENGAN CO-PEMOHON
Nama
-Jabatan
-Perusahaan
-Alamat Pos
-Telpon Fax: E~mail:
PENGACARA PATEN YANG DITUNJUK (bila ada)
Nama
-Firma
-*) Diisi oleh inventor pertama LIPI. Formulir ini dimaksudkan untuk meyakinkan bahwa seluruh