4-Formulir Pengajuan Paten

FORMULIR PERSETUJUAN PENGAJUAN PATEN LIPI*) Nama Peneliti/ Kontak

Tanggal 2 Februari 2017

Judul Paten yang akan diajukan

Apakah penelusuran on-line

telah dilakukan? Ya

Apakah profile penelusuran paten telah dibuat?

-Apakah invensi dilindungi

dengan kerjasama komersial? -Bila ya, apakah persetujuan tertulis untuk perihal paten dengan kolaborator telah diperoleh?

-Apakah surat persetujuan telah

dilampirkan?

-Apakah ada publikasi dr invensi yang direncanakan?

Tidak

Bila ya, kapan dan dengan

cara apa?

-Tanda Tangan Inventor LIPI

Tanggal 2 Februari 2017

Tanda tangan Manajer Program/Bidang Tanggal

Persetujuan Manajer Pengembangan Komersial/ JAIP/JASIN

Tanggal

Persetujuan Penanggung Jawab Kekayaan Intelektual (PJKI) Satuan Kerja

Tanggal

PEMOHON

Apakah LIPI bisa menjadi pemohon tunggal? Jika tidak, tuliskan nama-nama pemohon lain di bawah

Ya

-Alamat

-Lanjutan FORMULIR PERSETUJUAN PENGAJUAN PATEN LIPI

CO-PEMOHON

Nama

-Alamat

-No. Account

-PENGHUBUNG DENGAN CO-PEMOHON

Nama

-Jabatan

-Perusahaan

-Alamat Pos

-Telpon Fax: E~mail:

PENGACARA PATEN YANG DITUNJUK (bila ada)

Nama

-Firma

-*) _{Diisi oleh inventor pertama LIPI. Formulir ini dimaksudkan untuk meyakinkan bahwa seluruh}