Identifikasi Spesies Candida pada Kaki Pengunjung di Kolam Renang Selayang Medan

(1)

Universitas Sumatera Utara

(2)

LAMPIRAN 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

PENELITIAN

Dengan hormat,

Saya yang bernama T.Ficky Surya Hadi / NIM 130100114 adalah mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini, saya sedang mengadakan penelitian dengan judul “Identifikasi Candida pada Kaki Pengunjung di Kolam Renang Selayang Medan”.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ditemukan jenis-jenis jamur (Spesies Candida) pada sela-sela jari kaki pengunjung di Kolam Renang Selayang Medan tentang kejadian timbulnya jamur pada sela-sela jari kaki akibat aktivitas berenang yang lama dan dilakukan berulang kali. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi sumber informasi pada pengunjung kolam renang bahwa berenang yang lama dan dilakukan berulang kali dapat menyebabkan tumbuhnya jamur.

Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan Ibu/Bapak/Saudara untuk memberikan sample kerokan kulit pada sela-sela jari kaki dengan dikerokan dengan menggunakan plastik kecil (deck glass) yang didahului dengan pembersihan kulit dengan alkohol untuk membersihkan kulit kaki. Jika Saudara bersedia, silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan anda.

(3)

pada penelitian ini. Keikutsertaan Saudara dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.

Terima kasih.

T.Ficky Surya Hadi

(4)

LAMPIRAN 3

PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………

Umur :………

Alamat :………

Jenis kelamin :... Dengan ini menyatakan bersedia untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Medan,___________2016 Subjek Penelitian,

(5)

Jenis kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan

Pendidikan : 1.SD 2.SMP 3.SMA 4.PT Berenang : 1. 3 kali 2. 4 kali 3. 5 kali 4. >5 kali (kali/6 bulan terakhir)

(6)

LAMPIRAN 5

(7)

(8)

(9)

(10)

LAMPIRAN 9

(11)

LAMPIRAN 10

(12)

LAMPIRAN 11

(13)

(14)

LAMPIRAN 13

(15)

DATA INDUK

Nama Umur Sex Pendidikan Pekerjaan Banyak

(16)