LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Selamat pagi,
Saya Lau Mei Wan, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul “Pengaruh Bakteri Terhadap Terjadinya Stomatitis
Aftosa Rekuren di RSGM USU”. Saya mengikutsertakan Bapak/Ibu dalam
penelitian yang bertujuan untuk mengetahui apakah ada pengaruh bakteri terhadap terjadinya SAR pada mulut pasien. Manfaat penelitian ini dapat menjadi informasi bagi kedokteran gigi terutama bidang Ilmu Penyakit Mulut bahwa bakteri dapat menjadi faktor penyebab SAR (juga dikenali sariawan) pada pasien di RSGM USU sehingga dapat menentukan perawatan yang tepat.
Bapak/Ibu sekalian, bakteri paling banyak ditemukan di rongga mulut. Bakteri sering dikaitkan dengan berbagai penyakit mulut. Bakteri juga dapat menyebabkan terjadinya sariawan.
Penelitian yang akan saya lakukan dengan melakukan pemeriksaan langsung pada rongga mulut. Saya awali penelitian ini dengan mencatatkan data demografi Bapak/Ibu. Setelah itu saya akan melakukan pemeriksaan mulut menggunakan kaca mulut,sonde dan pinset untuk melihat kondisi rongga mulut. Seterusnya saya akan menggunakan kapas lidi yang steril untuk mengambil sampel bakteri pada lesi sariawan. Penelitian ini tidak membahayakan dan tidak memiliki efek samping.
dan anggota komis etik yang bisa melihat datanya. Kerahsiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Sebagai ganti rugi akan saya berikan hadiah kepada Bapak/Ibu.
Jika selama menjalankan penelitian ini akan terjadi keluhan pada Bapak/Ibu silakan menghubungi saya Lau Mei Wan di nomor telepon 087769103811.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN
Saya bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp./HP :
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan bersedia
berpatisipasi dalam penelitian yang berjudul PENGARUH BAKTERI TERHADAP
TERJADINYA STOMATITIS AFTOSA REKUREN DI RSGM USU
Mahasiswa Peneliti Medan, 2015 Peserta Penelitian
LAMPIRAN 3
Nomor Data Penelitian:
REKAM MEDIK PENELITIAN
PENGARUH BAKTERI TERHADAP TERJADINYA STOMATITIS AFTOSA
REKUREN DI RSGM USU
Tanggal Pemeriksaan :
A. Data Demografi
Nama :
Usia : ………….. tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan :
Riwayat Penyakit :
Alergi kepada obat- obatan : Ya / Tidak Kebiasaan merokok : Ya / Tidak
B. Pemeriksaan Rongga Mulut
Lokasi SAR : Mukosa bukal
Ukuran SAR :
Jenis SAR :
Skor OHI-S (DI + CI) :
1. Kriteria Penilaian Pemeriksaan Debris
No KRITERIA NILAI
1. Pada permukaan gigi yang terlihat, tidak ada debris atau pewarnaan ekstrinsik.
0
2. Pada permukaan gigi yang terlihat, pada debris lunak yang menutupi permukaan gigi seluas 1/3 permukaan atau kurang dari 1/3 permukaan.
Pada permukaan gigi yang terlihat tidak ada debrislunak tetapi ada pewarnaan ekstrinsik yang menutupi permukaan gigi sebagian atau seluruhnya.
1
3. Pada permukaan gigi yang terlihat pada debris lunak yang menutupi permukaan tersebut seluas lebih dari 1/3 permukaan gigi, tetapi kurang dari 2/3 permukaan gigi.
2
4. Pada permukaan gigi yang terlihat ada debris yang menutupi permukaan tersebut seluas lebih 2/3 permukaan atau seluruh permukaan gigi.
3
Debris Index =
2. Kriteria Penilaian Pemeriksaan Kalkulus
No KRITERIA NILAI
1. Tidak ada karang gigi 0
2. Pada permukaan gigi yang terlihat ada karang gigisupragingival menutupi permukaan gigi kurang dari 1/3 permukaan gigi.
1
3. Pada permukaan gigi yang terlihat ada karang gigi supragingival menutupi permukaan gigi lebih dari 1/3 permukaan gigi.
Sekitar bagian cervikal gigi terdapat sedikitsubgingival.
2
4. Pada permukaan gigi yang terlihat adanya karang gigisupragingival menutupi permukaan gigi lebih dari 2/3 nya atau seluruh permukaan gigi.
Pada permukaan gigi ada karang gigi subgingival yang menutupi dan melingkari seluruh cervikal (A. Continous
Band of Subgingival Calculus).
3
Calculus Index= Jumlah penilaian calculus Jumlah gigi yang diperiksa
Skor Debris Indeks + Calculus skor =
Penilaian OHI-S adalah sebagai berikut :
LAMPIRAN 6
Frequencies
Statistics
Kelompok Usia Uji Mikroskopis / Pewarna Gram
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent
Uji Mikroskopis / Pewarna Gram
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Kokus Gram ( + ) 10 62.5 62.5 62.5
Kokus Gram ( - ) 6 37.5 37.5 100.0
Total 16 100.0 100.0
Hasil Kultur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Streptococcus α-Hemolysis 2 12.5 12.5 12.5
Staphylococcus Aureus 5 31.3 31.3 43.8 Streptococcus α-Hemolysis
& Staphylococcus Aureus
1 6.3 6.3 50.0
( - ) 8 50.0 50.0 100.0
Total 16 100.0 100.0
Uji Katalase
Frequency Percent
Uji Koagulase
Frequency Percent
Valid
Independent Samples Test
Levene's Test for Equality of Variances
F Sig.
Usia Equal variances assumed .272 .610
Equal variances not assumed
Hasil Kultur Equal variances assumed 16.068 .001 Equal variances not
assumed
Uji Katalase Equal variances assumed 27.562 .000 Equal variances not
assumed Uji
Koagulase
Equal variances assumed 27.562 .000
Equal variances not assumed
Independent Samples Test
t-test for Equality of Means
t df Sig. (2-tailed)
Mean Difference
Usia Equal variances assumed
.250 14 .806 .067
Equal variances not assumed
Hasil Kultur Equal variances assumed
-3.850 14 .002 -2.400
Equal variances not assumed
-5.041 9.000 .001 -2.400
Uji Katalase Equal variances assumed
-3.500 14 .004 -.700
Equal variances not assumed
Equal variances not assumed
-4.583 9.000 .001 -.700
Independent Samples Test
t-test for Equality of Means
Std. Error Difference
95% Confidence Interval of the Difference
Lower Upper
Usia Equal variances assumed
.267 -.505 .639
Equal variances not assumed
.267 -.523 .656
Hasil Kultur Equal variances assumed
.623 -3.737 -1.063
Equal variances not assumed
Uji Katalase Equal variances assumed
.200 -1.129 -.271
Equal variances not assumed
Equal variances not assumed
.153 -1.046 -.354
Correlations
Correlations
Kelompok Usia
Uji Mikroskopis / Pewarna Gram
Hasil Kultur
Hasil Kultur Pearson Correlation
.717** .398 .717** 1
Sig. (2-tailed) .002 .126 .002
N 16 16 16 16
Uji Katalase Pearson Correlation
.683** -.098 .683** .350
Sig. (2-tailed) .004 .719 .004 .184
N 16 16 16 16
Uji Koagulase Pearson Correlation
Hasil Kultur Pearson Correlation
.350 .350
Sig. (2-tailed) .184 .184
N 16 16
Uji Katalase Pearson Correlation
1 1.000**
Sig. (2-tailed) .000
N 16 16
Uji Koagulase Pearson Correlation
1.000** 1
Sig. (2-tailed) .000
N 16 16
