UNIVERSITAS INDONESIA

(1)

UNIVERSITAS INDONESIA

HUBUNGAN ANTARA FAKTOR JENIS KELAMIN DENGAN PREVALENSI TUBERKULOSIS PARU PADA PASIEN DIABETES MELLITUS TIPE 2 DI RUMAH SAKIT DR. CIPTO

MANGUNKUSUMO PADA TAHUN 2010

SKRIPSI

HARSYA DWINDARU GUNARDI 0806323990

FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

JAKARTA JUNI 2012

(2)

UNIVERSITAS INDONESIA

HUBUNGAN ANTARA FAKTOR JENIS KELAMIN DENGAN PREVALENSI TUBERKULOSIS PARU PADA PASIEN DIABETES MELLITUS TIPE 2 DI RUMAH SAKIT DR. CIPTO

MANGUNKUSUMO PADA TAHUN 2010

SKRIPSI

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran

HARSYA DWINDARU GUNARDI 0806323990

FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

JAKARTA JUNI 2012

(3)

ii

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Skripsi ini adalah hasil karya sendiri,

dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk

telah saya nyatakan dengan benar.

Nama : Harsya Dwindaru Gunardi

NPM : 0806323990

Tanda Tangan :

Tanggal : 4 Juni 2012

Hubungan antara..., Harsya Dwindaru Gunardi, FK UI, 2012

(4)

(5)

iv

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat dan rahmat-Nya kepada penulis dalam proses pembuatan penelitian ini. Penulis juga ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

- Dokter pembimbing, Prof. Dr. dr. Rianto Setiabudy, SpFK sebagai dosen pembimbing riset yang telah bersedia membimbing penulis dengan mengorbankan waktu, tenaga, dan pikiran dalam proses pembuatan laporan penelitian.

- Dokter penguji, dr. Elisna Syahruddin, PhD, SpP(K), sebagai dosen penguji yang telah bersedia meluangkan waktu, serta memberikan kritik dan masukan dalam penulisan laporan penelitian.

- Bagian Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo yang telah membantu pencarian dan mempersiapkan data rekam medis untuk dapat digunakan dalam penelitian ini.

- Pasien Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo yang tercantum dalam rekam medis dan tergabung sebagai subjek penelitian.

- Medical Research Unit (MRU) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia yang telah membantu dalam proses perizinan dan alur pembuatan riset.

- Departemen Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo yang telah membantu dalam proses pembuatan jadwal bimbingan dengan dokter pembimbing.

- Sesama rekan penulis: Adrian Himawan, Bayushi Eka Putra, Erick Hoetama, Eko Arianto, dan Stefan Rusli, yang telah bekerja sama saling membantu sebagai sebuah tim dalam proses penyelesaian penelitian ini.

- Keluarga, rekan sejawat, dan pihak-pihak lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu yang senantiasa memberikan dukungan berupa materi, doa, ataupun dukungan moral dalam proses penyelesaian penelitian ini.

(6)

Hanya dengan dukungan-dukungan dari pihak tersebut maka dapat terselesaikanlah riset yang berjudul “Pengaruh Faktor Jenis Kelamin Terhadap Prevalensi Tuberkulosis Paru pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 di Rumah Sakit Dr. Ciptomangunkusumo Pada Tahun 2010” ini.

Sebagai salah satu beban kesehatan di Indonesia, tuberkulosis paru merupakan penyakit infeksi dengan prevalensi yang tinggi di Indonesia. Prevalensi penyakit tuberkulosis di Indonesia sendiri menempati urutan ke-4 terbanyak di dunia setelah China, India, dan Afrika Selatan. Terlebih lagi banyak orang awam yang mengganggap penyakit menahun ini tidak dapat disembuhkan. Hal ini perlu mendapat perhatian lebih dari pemerintah terutama demi meningkatkan kualitas kesehatan penduduk Indonesia. Berpegangan pada prinsip „Mencegah lebih baik daripada mengobati‟ penulis berusaha mengidentifikasi faktor risiko TB paru, yaitu jenis kelamin dan diabetes mellitus tipe 2. Dengan diketahuinya faktor risiko tersebut, penyesuaian pada program skrining dan edukasi masyarakat diharapkan dapat lebih efektif dan efisien.

Penulis berharap penelitian ini dapat menjadi sedikit sumbangsih bagi perkembangan ilmu pengetahuan dalam upaya memajukan kondisi kesehatan masyarakat Indonesia. Akhir kata, seperti kata pepatah ‟Tidak ada gading yang tak retak‟, begitu pula hasil penelitian ini masih jauh dari sempurna. Kritik dan saran menjadi masukan yang berharga bagi penulis, agar dapat dapat dilakukan perbaikan di masa mendatang.

Jakarta, Juni 2012 Penulis

Harsya Dwindaru Gunardi

(7)

vi

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

____________________________________________________________________

Sebagai civitas akademika Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Harsya Dwindaru Gunardi NPM : 0806323990

Fakultas : Kedokteran Jenis Karya : Skripsi

demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul:

“Hubungan antara Faktor Jenis Kelamin dengan Prevalensi Tuberkulosis Paru pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 di Rumah Sakit Dr.

Ciptomangunkusumo Pada Tahun 2010”

beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Jakarta Pada tanggal : Juni 2012

Yang menyatakan

(Harsya Dwindaru Gunardi)

(8)

ABSTRAK

Nama : Harsya Dwindaru Gunardi Program Studi : Pendidikan Dokter Umum

Judul : Hubungan antara Faktor Jenis Kelamin dengan Prevalensi Tuberkulosis Paru pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 di Rumah Sakit Dr.

Ciptomangunkusumo Pada Tahun 2010

Pendahuluan: Dalam 2 dekade terakhir ini, berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan angka insidens dan prevalensi diabetes mellitus (DM) tipe-2 di berbagai penjuru dunia. Selain itu, DM tipe 2 kini juga diketahui menjadi salah satu faktor risiko penyakit tuberkulosis (TB) paru.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh jenis kelamin terhadap prevalensi TB paru pada pasien DM tipe 2.

Metode: Dengan desain cross-sectional, pengambilan sampel dilakukan terhadap seluruh pasien DM tipe 2 yang menderita infeksi paru (TB dan bukan TB) di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo tahun 2010.

Hasil: Hasil menunjukkan dari 125 pasien DM tipe 2 yang menderita TB paru, 82 berjenis kelamin laki-laki (67%) dan 43 berjenis kelamin perempuan (33%).

Kesimpulan: Dapat disimpulkan bahwa jenis kelamin mempengaruhi prevalensi TB pada penderita DM tipe 2 secara bermakna.

Kata kunci: DM tipe 2, TB paru, jenis kelamin

ABSTRACT Name : Harsya Dwindaru Gunardi

Study Program: General Medicine

Title : The Relationship Between Gender Factor with Tuberculosis Prevalence on Diabetes Mellitus Patients in Dr. Ciptomangunkusumo Hospital in 2010

Background: In the last 2 decades, many epidemiological studies showed increment tendency of incidence and prevalence of type 2 diabetes mellitus (DM) in many regions of the world. Besides, type 2 DM has also known as a risk factor for lung tuberculosis (TB). The study purpose is to find out the effect of gender to lung TB prevalence in type 2 DM patients.

Method: With cross-sectional design, sampling was taken from all type 2 DM patients with lung infection (TB and non-TB) in Cipto Mangunkusumo Hospital in year 2010.

Result: Result show that amongst 125 type 2 DM patients who had lung TB, 82 of them are males (66%) and the 43 are females (33%).

Conclusion: From this study, we can conclude that gender affect the TB lung prevalence in type 2 DM patients.

Keywords: type 2 DM, lung TB, gender

(9)

viii DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...i

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ... ii

HALAMAN PENGESAHAN ... iii

KATA PENGANTAR ...iv

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS ...vi

ABSTRAK ... vii

DAFTAR ISI ... viii

DAFTAR TABEL ... x

DAFTAR GAMBAR ...xi

BAB 1 PENDAHULUAN ... 1

1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Rumusan Masalah ... 2

1.3 Hipotesis ... 2

1.4 Tujuan ... 2

1.4.1 Tujuan Umum ... 2

1.4.2 Tujuan Khusus ... 3

1.5 Manfaat ... 3

1.5.1 Manfaat bagi Peneliti ... 3

1.5.2 Manfaat bagi Perguruan Tinggi ... 3

1.5.3 Manfaat bagi Masyarakat ... 4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA... 5

2.1. Diabetes Melitus ... 5

2.1.1. Epidemiologi ... 5

2.1.2. Etiologi ... 5

2.1.3. Klasifikasi ... 6

2.1.4. Patofisiologi ... 7

2.1.5. Diagnosis ... 9

2.1.6. Pemeriksaan penyaring ... 11

2.1.7. Komplikasi ... 11

2.2. Tuberkulosis Paru ... 12

2.2.1. Epidemiologi ... 13

2.2.2. Klasifikasi ... 14

2.2.3. Diagnosis... 16

2.2.4. Tatalaksana ... 18

2.3. Hubungan DM dengan TB Paru ... 22

2.4. Jenis kelamin sebagai faktor risiko Tuberkulosis ... 24

2.5. Kerangka konsep ... 27

BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN ... 28

3.1. Desain Penelitian ... 28

(10)

3.3.2. Populasi Terjangkau... 28

3.3.3 Sampel... 28

3.4. Kriteria Inklusi, Eksklusi, dan Drop-Out ... 29

3.4.1 Kriteria Inklusi ... 29

3.4.2. Kriteria Drop-Out ... 29

3.5. Estimasi Besar Sampel ... 29

3.6. Cara Kerja ... 30

3.6.1. Langkah Penelitian... 30

3.6.2. Identifikasi Variabel... 30

3.7. Rencana Pengolahan dan Analisis Data ... 30

3.7.1. Pengumpulan Data ... 30

3.7.2. Pengolahan Data ... 30

3.7.3. Penyajian Data ... 31

3.7.4. Analisis Data ... 31

3.7.5. Interpretasi Data ... 31

3.7.6. Pelaporan Data ... 31

3.8. Definisi Operasional ... 31

3.9. Masalah Etika ... 32

3.10. Alur Penelitian ... 33

BAB 4 HASIL ... 34

BAB 5 PEMBAHASAN ... 36

5.1. Keterbatasan dan Kelebihan Penelitian ... 36

5.2. Pengaruh Jenis Kelamin terhadap prevalensi TB paru pada penderita DM tipe 2 ... 37

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ... 39

6.1. Kesimpulan ... 39

6.2. Saran ... 39

(11)

x

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Gejala klinis DM tipe 2 ... 8 Tabel 2.2. Kadar glukosa sewaktu dan puasa untuk pemeriksaan penyaring .... 10 Tabel 2.3. Dosis paduan OAT KDT kategori 1: 2HRZE/4H3R ... 19 Tabel 2.4. Dosis paduan OAT kategori 2 ... 20 Tabel 2.5. Dosis OAT sisipan ... 21 Tabel 4.1. Prevalensi jenis kelamin pasien pada penderita DM tipe 2 dengan TB atau infeksi paru non-TB ... 33

(12)

Gambar 2.1. Alur persinyalan insulin ... 7 Gambar 2.2. Pendekatan diagnosis DM ... 9 Gambar 2.3. Algoritma diagnosis tuberkulosis paru di Indonesia ... 16

Gambar 6.1. Prevalensi pasien TB atau infeksi paru non-TB pada penderita DM tipe 2 ... 33

(13)

1

Universitas Indonesia

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Diabetes mellitus (DM) tipe 2, atau yang lebih dikenal sebagai penyakit

„kencing manis‟ oleh masyarakat umum, kini bukan lagi suatu penyakit yang langka. Berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan angka insidens dan prevalensi DM tipe-2 di berbagai penjuru dunia.

Untuk Indonesia, World Health Organization (WHO) memprediksi kenaikan jumlah pasien dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030.¹ Penelitian yang dilakukan di Jakarta memperlihatkan bahwa angka prevalensi DM tipe 2 dari 1,7% pada tahun 1982 menjadi 5,7% pada tahun 1993 kemudian menjadi 12,8% pada tahun 2001. Laporan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 oleh Departemen Kesehatan, menunjukkan bahwa prevalensi DM tipe 2 di daerah urban Indonesia untuk usia di atas 15 tahun adalah 5,7%.¹ Data dari Badan Pusat Statistik Indonesia tahun 2003, diperkirakan 14,7%

populasi pada daerah urban dan 7,2% populasi pada daerah rural menyandang DM tipe 2.¹ Data-data tersebut menunjukkan banyaknya jumlah penyandang DM tipe 2 di Indonesia merupakan beban kesehatan potensial untuk dapat ditangani sendiri oleh dokter spesialis bahkan oleh seluruh tenaga kesehatan yang ada. DM tipe 2 berdampak besar pada kualitas hidup seseorang dan menyebabkan peningkatan biaya kesehatan yang signifikan.

Selain itu, DM tipe 2 kini juga diketahui menjadi salah satu faktor risiko penyakit tuberkulosis (TB) paru. Estimasi dari WHO menunjukkan bahwa kasus TB baru di tahun 2008 paling banyak terjadi di Asia Tenggara yaitu 35% dari seluruh kasus TB dunia.² Diperkirakan 1,7 juta orang meninggal karena TB di tahun 2009 atau sama dengan 4.700 kematian per hari, dengan daerah terbanyak adalah di Afrika.^2-3 Di Indonesia sendiri diperkirakan terdapat 62,000 kematian akibat TB pada tahun yang sama. Indonesia menempati urutan ke-4 di dunia untuk jumlah kasus TB setelah India, China, dan Afrika.³ Beberapa alasan yang dikemukan para peneliti mengenai hubungan erat antara TB dan DM tipe 2, antara lain: keadaan hiperglikemi yang membantu pertumbuhan, viabilitas, dan

(14)

pergerakan dari kuman TB.^4-6 Gangguan nutrisi, elektrolit, dan asidosis jaringan lokal juga membuat tubuh rentan dengan infeksi.^5-6 Selain itu, kerusakan sistem imun tubuh seperti: defek makrofag alveolar atau limfosit T, pada pasien DM tipe 2 mengakibatkan mudahnya penyebaran infeksi.

Selain DM tipe 2, sampai saat ini telah diketahui berbagai faktor risiko terjadinya TB antara lain jenis kelamin, usia, indeks massa tubuh, kebiasaan merokok, kebiasaan minum alkohol, lingkungan tempat tinggal, dsb.^7-8 Jenis kelamin laki-laki diketahui meningkatkan faktor risiko seseorang terkena TB.⁷ Populasi laki-laki di Indonesia pada tahun 2004 adalah 50% dan menurun pada tahun 2005 menjadi 49,9%.⁹ Pada tahun 2010, Indonesia yang memiliki populasi hampir 240 juta jiwa, faktor risiko jenis kelamin tentu dapat mempengaruhi insidens terjadinya TB di masa mendatang.¹⁰ Peneliti ingin mengetahui apakah jenis kelamin juga merupakan salah satu faktor risiko TB pada penderita DM tipe 2 dengan meneliti pasien di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) yang dianggap mewakili populasi target. Dengan begitu, peneliti dapat mengetahui apakah jenis kelamin dapat dijadikan prediktor insidens TB pada penderita DM tipe 2 di masa mendatang.

1.1 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, maka permasalahan yang hendak diangkat dalam penelitian ini adalah belum diketahuinya hubungan antara jenis kelamin pasien dengan prevalensi TB paru pada penderita DM tipe 2 di Indonesia.

1.2 Hipotesis

Jenis kelamin pasien mempengaruhi prevalensi TB paru pada penderita DM tipe 2.

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Memberi informasi mengenai ada tidaknya hubungan antara faktor jenis kelamin dengan prevalensi TB paru pada pasien DM tipe 2.

(15)

3

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui prevalensi TB paru pada pasien DM tipe 2 dengan infeksi paru di RSCM pada tahun 2010.

2. Mengetahui pengaruh jenis kelamin terhadap prevalensi TB paru pada pasien DM tipe 2 di RSCM pada tahun 2010.

1.4 Manfaat

1.5.1 Manfaat bagi Peneliti

1. Mempertajam logika berpikir dan berpikir kritis dalam menyelesaikan masalah kesehatan yang timbul di masyarakat.

2. Meningkatkan ketertarikan dan kepuasan dalam melakukan penelitian.

3. Memperoleh pengalaman dalam proses penyusunan penelitian, pembuatan proposal, pengurusan perizinan, pengambilan data rekam medis, dan proses pengolahan data.

4. Meningkatkan pengetahuan terkait dengan infeksi paru, TB paru, dan DM tipe 2.

5. Memperoleh pengetahuan tentang hubungan jenis kelamin, dengan DM tipe 2 dan TB paru.

1.5.2 Manfaat bagi Perguruan Tinggi

1. Mengamalkan Tri Dharma Perguruan Tinggi sesuai dengan fungsinya sebagai lembaga penyelenggara pendidikan, penelitian, dan pengabdian masyarakat.

2. Turut berperan sebagai lulusan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia yang memenuhi kriteria seven stars doctor, dalam hal ini adalah sebagai peneliti.

(16)

1.5.3. Manfaat bagi Masyarakat

1. Meningkatkan kesadaran dan pengetahuan masyarakat tentang TB paru pada DM tipe 2 serta faktor-faktor yang memengaruhinya.

2. Membantu memberikan data masukan atau input bagi pihak-pihak atau lembaga-lembaga masyarakat yang membutuhkannya.

(17)

5

BAB 2 DASAR TEORI 2.1.Diabetes Mellitus

Istilah diabetes mellitus (DM) menggambarkan suatu kelainan metabolik dengan berbagai etiologi yang ditandai dengan meningkatnya kadar gula dalam darah (hiperglikemia) kronis dengan gangguan metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak sebagai akibat defek kerja insulin, sekresi insulin, atau keduanya.^11-12 DM diduga kuat disebabkan oleh interaksi kompleks gen, faktor-faktor lingkungan dan pola hidup. Faktor-faktor yang berhubungan dengan hiperglikemia, meliputi berkurangnya sekresi insulin, menurunnya penggunaan glukosa, dan peningkatan produksi glukosa.¹² Kelainan regulasi metabolik yang dihubungkan dengan DM menyebabkan perubahan patofisiologi sekunder pada sistem organ lainnya yang merupakan komplikasi yang ditakutkan pada DM. Di Amerika Serikat, DM adalah penyebab utama penyakit gagal ginjal, amputasi tungkai bawah non-traumatik, dan kebutaan.

2.1.1.Epidemiologi

Prevalensi penderita DM di seluruh dunia semakin meningkat selama 20 tahun terakhir.¹² Hal ini diduga disebabkan oleh karena perubahan gaya hidup, meningkatnya tren obesitas, dan berkurangnya aktivitas fisik yang umumnya terjadi di negara-negara yang mengalami industrialisasi.¹¹ Pada tahun 2000, prevalensi penderita DM diperkirakan 0,19% pada populasi <20 tahun, dan 8,6%

pada populasi >20 tahun.^{2, 12} Pada individu >65 tahun, prevalensi DM adalah 20,1%.¹² Prevalensi antara pria dan wanita hampir sama, tetapi sedikit lebih banyak pada pria pada populasi >60 tahun.¹² Untuk Indonesia, WHO memprediksi kenaikan jumlah pasien dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030.¹

2.1.2.Etiologi

Penyebab lain dari DM termasuk defek spesifik genetik dalam sekresi atau aksi insulin, abnormalitas metabolik yang merusak sekresi insulin, abnormalitas mitokondria, dan kondisi pejamu yang menyebabkan terganggunya toleransi

(18)

glukosa. Maturity onset diabetes of the young (MODY) adalah subtipe DM yang memiliki karakteristik pewarisan autosomal dominan, serangan awal hiperglikemia, dan rusaknya sekresi insulin. Mutasi pada reseptor insulin menyebabkan kelompok kelainan yang memiliki karakteristik resistensi insulin yang parah.

DM dapat juga berasal dari penyakit eksokrin pankreatik saat sebagian besar pankreatik islet (>80%) telah rusak. Hormon yang bekerja antagonis terhadap insulin dapat juga menyebabkan DM. Oleh karena itu, seringkali menjadi salah satu tanda endokrinopati, seperti akromegali dan Cushing’s disease. Infeksi virus dapat berperan pada destruksi pankreatik islet, tetapi sangat jarang menjadi penyebab DM.

Intoleransi glukosa dapat berkembang selama kehamilan. Resistensi insulin yang terjadi berhubungan dengan perubahan metabolik di akhir masa pada kehamilan meningkatkan kebutuhan insulin dan dapat berakibat pada toleransi gula terganggu (TGT). DM gestasional terjadi pada sekitar 4% kehamilan di Ameriksa Serikat. Kebanyakan wanita yang memiliki kadar glukosa normal post- partum memiliki risiko (30-60%) untuk menjadi penderita DM di masa depan.

2.1.3.Klasifikasi

DM dibagi menjadi 2 kategori besar, yaitu DM tipe 1 dan DM tipe 2.¹² DM tipe 1A terjadi karena destruksi autoimun dari sel beta, yang akhirnya menyebabkan defisiensi insulin. DM tipe 1B tidak memilik marker imunologik yang indikatif terhadap proses destruksi autoimun dari sel beta. Namun, DM tipe 1B berkembang menjadi defisiensi insulin melalui mekanisme yang belum jelas dan rentan terhadap ketosis. Banyak dari penderita penyakit ini adalah keturunan Afrika-Amerika atau Asia.

DM tipe 2 adalah kelompok kelainan yang memiliki berbagai derajat resistensi insulin, kerusakan sekresi insulin, dan peningkatan produksi glukosa.

Defek metabolik dan genetik dalam aksi dan atau sekresi insulin yang menyebabkan fenotip hiperglikemia dalam DM tipe 2. DM tipe 2 diawali periode abnormalitas homeostasis glukosa yang disebut sebagai toleransi glukosa terganggu (TGT).

(19)

7

2.1.4.Patofisiologi

Diabetes Mellitus Tipe 1

DM tipe 1 berkembang sebagai akibat dari faktor genetik, lingkungan, dan faktor imunologi yang menghancurkan sel-sel β pankreas. Gejala DM tidak akan muncul pada seorang individu hingga sekitar 80% sel β pankreas telah hancur.

a. Faktor autoimmunitas

Dari sekian banyak jenis sel pankreas, hanya sel β yang dihancurkan oleh sistem imun. Mekanisme dari proses kematian sel β belum diketahui dengan pasti, namun proses ini dipengaruhi oleh pembentukkan metabolit nitric oxide (NO), apoptosis, dan sitotoksisitas dari sel T CD8+.¹²

Sel islet pankreas yang menjadi target autoimun antara lain adalah insulin, glutamic acid decarboxylase (GAD), ICA-512/IA-2 (homolog tirosin-fosfatase), dan phogrin (protein granul yang mensekresi insulin). Selain insulin, autoantigen lain tidak spesifik pada sel β. Akan tetapi, kehancuran satu molekul sel β akan menyebar ke molekul lain dengan membuat autoantigen sekunder.

b. Faktor lingkungan

Berbagai faktor lingkungan sering dikaitkan dengan DM, namun tidak satu pun yang terbukti benar-benar berpengaruh. Faktor-faktor yang diduga memicu DM antara lain meliputi virus (coxsackie, dan rubella), protein susu bovine, dan komponen nitrosurea.

Diabetes Mellitus Tipe 2

Resistensi insulin dan sekresi insulin yang tidak normal menjadi kunci dari berkembangnya DM tipe 2. Penyakit DM tipe 2 diawali dengan meningkatnya resistensi insulin yang diikuti gangguan sekresi insulin, mengakibatkan sekresi insulin yang inadekuat dalam mengontrol kadar gula darah.¹² Dasar dari penyebab tidak adekuatnya sekresi insulin semata-mata karena meningkatnya resistensi terhadap insulin endogen. Ada 2 karakteristik penyebab DM tipe 2, yaitu resistensi insulin, dan meningkatnya produksi glukosa hati.

 Resistensi Insulin

Menurunnya kemampuan insulin untuk berfungsi dengan efektif pada jaringan perifer merupakan gambaran DM tipe 2. Mekanisme resistensi insulin umumnya disebabkan oleh gangguan pascareseptor insulin. Polimorfisme pada IRS-1

(20)

(Gambar 1) berhubungan dengan intoleransi glukosa dan meningkatkan kemungkinan bahwa polimorfisme dari berbagai molekul pascareseptor dapat berkombinasi dan memunculkan keadaan yang resisten terhadap insulin.

Resistensi insulin terjadi akibat gangguan persinyalan PI-3-kinase yang mengurangi translokasi glucose transporter (GLUT) 4 ke membran plasma.¹²

Gambar 2.1. Alur persinyalan insulin¹²

 Peningkatan produksi glukosa hati

Saat tubuh semakin resisten terhadap insulin, kadar gula darah yang tinggi akan memaksa tubuh mensekresikan insulin secara terus menerus ke dalam sirkulasi darah yang akan berakibat pada meningkatnya kadar glukosa dalam darah (hiperinsulinemia). Tidak adanya respon terhadap insulin ini akan mengakibatkan hati secara terus menerus memproduksi glukosa (glukoneogenesis) yang berujung pada terjadinya hiperglikemia.

(21)

9

2.1.5.Diagnosis

Anamnesis gejala klinis

Beberapa gejala klinis untuk mendiagnosis DM tipe 2(Tabel 2) Tabel 2.1. Gejala klinis DM tipe 2¹

Gejala Klasik DM tipe 2 Gejala Lain DM tipe 2 Poliuria (sering buang air kecil) Lemah Badan

Polidipsia (sering haus) Kesemutan Polifagia (sering lapar) Gatal Penurunan berat badan tanpa

sebab yang jelas

Pandangan Kabur

Disfungsi Erektil

Tes laboratorium

Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksan kadar glukosa. Diagnosis tidak dapat ditegakkan semata-mata atas dasar adanya glukosuria (gula darah dalam urin). Pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Sedangkan untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler dengan glukometer.

Tes gula darah plasma sewaktu adalah cara yang paling mudah untuk mendeteksi DM. Tes ini mengukur kadar glukosa darah pada waktu tertentu. Jika didapatkan gejala DM dengan disertai kadar gula darah ≥200 mg/dL, diagnosis DM dapat ditegakkan. Metode lain untuk mendiagnosis DM adalah tes gula darah puasa. Syarat untuk melakukan tes ini adalah dengan melakukan puasa terlebih dahulu selama 8 – 10 jam. Jika terlihat gejala DM dengan hasil tes ≥126 mg/dL, diagnosis DM tipe 2 dapat ditetapkan.

Metode selanjutnya adalah dengan menggunakan tes toleransi gula darah oral. Sebelum melakukan tes, pasien harus puasa minimal 8 jam baru kemudian diukur gula darah puasanya. Selanjutnya, pasien diberi glukosa sebanyak 75 gram yang dilarutkan dalam 250 mL air. Dua jam kemudian glukosa pasien kembali diukur. Diagnosis DM dapat ditegakan apabila hasil kadar glukosa darah setelah pemberian beban glukosa tersebut ≥200 mg/dL.

(22)

American Diabetes Association (ADA) telah merekomendasikan pengukuran HbA1c sebagai salah satu cara evaluasi DM.¹ Prinsip tes HbA1c adalah mengukur kadar glukosa yang berikatan dengan hemoglobin. Pada penderita DM, hasil tes akan menunjukan angka hemoglobin yang terglikosilasi

≥6.5%.¹

Penegakkan diagnosis DM

Berdasarkan Perkumpulan Endokrinologi Indonesia , diagnosis DM dapat ditegakkan melalui 3 cara :

1.Gejala klasik DM + tes gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L).¹ 2.Gejala klasik DM + tes gula darah puasa ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L).¹ 3.Kadar gula plasma 2 jam pada tes toleransi gula darah oral ≥ 200 mg/dL

(11,1 mmol/L).¹

Ada beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis DM tipe 2 seperti pada Gambar 2.

(23)

11

2.1.6.Pemeriksaan penyaring

Pemeriksaan penyaring dilakukan pada orang dengan faktor risiko DM, tetapi tidak menunjukkan adanya gejala DM. Pemeriksaan penyaring bertujuan untuk menemukan pasien dengan DM atau toleransi gula terganggu (TGT), sehingga dapat ditangani lebih dini secara tepat. Pasien dengan TGT yang disebut juga sebagai intoleransi glukosa merupakan tahapan sementara menuju DM.¹ Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu atau glukosa puasa. Skema langkah pemeriksaan dapat dilihat di Tabel 2.

Tabel 2.2. Kadar glukosa sewaktu dan puasa untuk pemeriksaan penyaring¹ Bukan DM Belum pasti DM DM Kadar glukosa

sewaktu (mg/dL)

Plasma vena <100 100-199 ≥200

Darah kapiler <90 90-199 ≥200

Kadar glukosa puasa (mg/dL)

Plasma vena <100 100-125 ≥126

Darah kapiler <90 90-99 ≥100

Untuk kelompok risiko tinggi yang tidak menunjukkan kelainan pemeriksaan, pemeriksaan penyaring dapat diulang setiap tahun.¹ Untuk kelompok yang berusia <45 tahun tetapi tidak memiliki faktor risiko, pemeriksaan penyaring dapat diulang setiap 3 tahun.¹

2.1.7.Komplikasi

Beragam komplikasi dapat bermanifestasi pada pasien DM. Komplikasi DM dapat dibagi menjadi akut dan kronik. Komplikasi akut berupa diabetik ketoasidosis dan hyperglicemic hyperosmolar state (HSS).¹² Diabetik ketoasidosis memiliki karakteristik hiperglikemia, ketosis, dan asidosis. DKA dapat menjadi gejala awal yang dapat menuntun klinisi pada DM tipe 1. Gejala pada diabetik ketoasidosis, antara lain: mual, muntah, poliuria, polidipsi, nyeri perut, dan sesak napas, dengan tanda-tanda seperti: takikardia, tekanan turgor kulit menurun, dehidrasi, takipneu, pernapasan Kusmaull, letargi, dll. HHS biasanya terjadi pada pasien usia lanjut dengan DM tipe 2, dengan riwayat

(24)

poliuria, berat badan menurun, menurunnya asupan makan, yang berpuncak pada kondisi pasien yang bingung, lemah, atau koma.

Komplikasi lainnya dapat digolongkan sebagai komplikasi kronik.

Komplikasi kronik sendiri dapat dibagi menjadi komplikasi mikrovaskular, makrovaskular, atau lainnya.¹² Komplikasi mikrovaskular, antara lain: katarak diabetikum, retinopati diabetik, nefropati, dan neuropati. Komplikasi seperti neuropati sering terjadi pada penderita DM. Neuropati terjadi pada 50% kasus DM baik tipe 1 maupun tipe 2. Neuropati dapat terjadi pada saraf bermielin maupun yang tidak bermielin. Bentuk neuropati bisa berupa mononeuropati, polineuropati maupun neuropati saraf otonom. Pengontrolan kadar gula darah wajib dilakukan dan terbukti dapat mempercepat perbaikan saraf, namun gejala- gejala klinis dari neuropati akibat diabetes itu sendiri tidak membaik secara signifikan. Berbagai tindakan seperti menghindari neurotoksin (alkohol), meminum suplemen vitamin B12, B6, dan folat, serta perawatan simptomatik merupakan bentuk penanganan utama untuk komplikasi ini.

Komplikasi makrovaskular pada penderita DM, antara lain: penyakit jantung koroner, penyakit serebrovaskular, dan penyakit vaskular perifer. Pada penderita DM, risiko terkena penyakit kardiovaskular meningkat secara signifikan. Framingham Heart Study mengungkapkan peningkatan risiko penyakit arteri periferal, gagal jantung, penyakit arteri koroner, infark miokard, dan kematian mendadak hingga 5 kali lipat pada penderita DM.¹² Bahkan American Heart Association (AHA) telah mengkategorikan DM sebagai faktor risiko utama penyakit kardiovaskular bersama dengan merokok, hipertensi, dan hiperlipidemia.¹²

2.2. Tuberkulosis

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. TB umumnya menyerang paru, namun dapat juga menyerang bagian tubuh lain. Penyakit ini dapat menyebar melalui udara, seperti saat penderita TB batuk. TB lebih banyak menyerang pria daripada wanita, dan lebih banyak terdapat pada usia produktif; dua pertiga kasus TB diperkirakan terjadi pada orang dengan usia 15-59 tahun.¹³

(25)

13

2.2.1. Epidemiologi

Pada tahun 2010, insiden TB di dunia mencapai 8.8 juta kasus, atau 128 kasus per 100.000 populasi. ¹³ Angka ini semakin menurun setiap tahunnya, setelah sebelumnya terdapat 141 kasus per 100.000 populasi pada tahun 2002.

Sebagian besar kasus TB pada tahun 2010 terjadi pada Asia (59%) dan Afrika (26%).¹³ Lima negara dengan angka insiden mulai dari yang terbanyak pada tahun 2010 adalah India (2-2.5 juta), Cina (0.9-1.2 juta), Afrika Selatan (0.40-0.59 juta), Indonesia (0.37-0.54 juta) dan Pakistan (0.33-0.48 juta).¹³ Sembilan puluh lima persen kematian akibat tuberkulosis terjadi pada negara-negara berkembang.² Angka kematian TB mencapai 1.1 juta kematian pada pasien tanpa HIV dan 0.35 juta kematian pada pasien dengan HIV. Sejak tahun 2002, angka kejadian terus menurun sebanyak 1.3% setiap tahunnya.¹³

Persentase kesembuhan TB mencapai angka tertingginya yaitu 87% pada tahun 2009. Sejak tahun 1995 hingga 2010, 55 juta orang telah menjalani pengobatan TB sesuai dengan pendekatan (Directly Observed Treatment, Short- course) DOTS.² Lebih dari 46 juta orang di seluruh dunia telah sembuh.

Pengobatan ini berhasil menyelamatkan 6.8 juta nyawa lebih banyak dibandingkan dengan standar pelayanan pre-DOTS.² Diharapkan proporsi kasus TB yang terdeteksi dan pengobatan dengan DOTS semakin meningkat.

Saat ini, Indonesia berada pada urutan keempat dengan beban TB tertinggi di dunia. Estimasi prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 690.000 (WHO, 2010) dan estimasi insidensi berjumlah 430.000 kasus baru per tahun.¹³ Jumlah kematian akibat TB diperkirakan sebesar 64.000 kematian per tahunnya.¹³ Meskipun memiliki beban penyakit TB yang tinggi, Indonesia merupakan negara pertama di Asia Tenggara yang mampu mencapai target global TB untuk deteksi kasus dan keberhasilan pengobatan tahun 2006.¹⁴

Rerata pencapaian angka keberhasilan pengobatan di Indonesia pada tahun 2008 mencapai 91%.¹⁴ Meski secara nasional penemuan kasus dan tingkat kesembuhan menunjukkan perkembangan yang meningkat, pencapaian di tingkat provinsi masih menunjukkan tingginya ketimpangan antar wilayah. Total ada 28 provinsi di Indonesia belum mencapai angka penemuan kasus atau case detection

(26)

rate (CDR) 70% dan hanya 5 provinsi menunjukkan pencapaian 70% CDR dan 85% kesembuhan.¹⁴

2.2.2. Klasifikasi Tuberkulosis Paru

TB Paru adalah TB yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura.

- Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA), TB paru dibagi atas:

a. TB paru BTA (+) adalah:

 Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif¹⁵

 Hasil pemeriksaan 1 spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran TB aktif¹⁵

 Hasil pemeriksaan 1 spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif¹⁵

b. TB paru BTA (-) adalah:

 Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan TB aktif¹⁵

 Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M. Tuberculosis positif¹⁵

- Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya, TB paru dapat dibagi menjadi:

a. Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.¹⁵

b. Kasus kambuh (relaps)

Adalah pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.¹⁵

(27)

15

Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif/perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan:

 Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan, dll)

 TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus TB

c. Kasus defaulted atau drop out

Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan ≥ 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.¹⁵

d. Kasus gagal

Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan.¹⁵

e. Kasus kronik

Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik.¹⁵

f. Kasus bekas TB

 Hasil pemeriksaan BTA negatif ( biakan juga negatif bila ada) dan gambatan radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap.

Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung.

 Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi.

Tuberkulosis Ekstraparu

TB ekstraparu adalah TB yang menyerang organ tubuh lain selain paru, seperti meninges, ginjal, kelenjar getah bening, tulang, saluran kencing dan lain- lain.¹⁵ Diagnosis didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi dari tempat

(28)

lesi. Untuk kasus – kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dengan TB ekstraparu aktif.

2.2.3. Diagnosis Gejala klinis

Pasien suspek TB dapat dicurigai dengan melihat gejala – gejala respiratorik seperti batuk ≥ 2 minggu, batuk darah, sesak napas, atau nyeri dada.^15-

16 Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, mulai dari tidak ada gejala sampai gejala yang berat tergantung dari luas lesi. Selain itu, dapat pula terdapat gejala sistemik, seperti: demam, malaise, keringat malam, anoreksia, dan penurunan berat badan.^15-16

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik, kelainan yang ditemukan tergantung dari organ yang terlibat. Para TB paru, kelainan yang dijumpai tergantung luas kelainan struktur paru. Pada awal perkembangan penyakit, kelainan umumnya sulit ditemukan. Bila ditemukan kelainan biasanya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior, serta daerah apeks lobus inferior.

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.¹⁵

Pemeriksaan bakteriologi

Penemuan bakteri TB memiliki arti penting dalam menegakkan diagnosis TB. Bahan untuk pemeriksaan ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, cairan serebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, urin, feses, dan jaringan biopsi.

Pengambilan dahak dilakukan 3 kali, yang lebih dikenal dengan singkatan SPS, yaitu sewaktu, pagi, dan sewaktu, atau setiap pagi 3 hari berturut – turut.

Digunakan pewarnaan Ziehl-Nielsen untuk pemeriksaan mikroskopis biasa.^15-16

(29)

17

Gambar 2.3. Algoritma diagnosis tuberkulosis paru di Indonesia¹⁵

Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan adalah:

3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif berarti BTA positif

1 kali positif, 2 kali negatif perlu dilakukan pemeriksaan BTA ulang, kemudian bila 1 kali positif, 2 kali negatif berarti BTA positif

bila 3 kali negatif berarti BTA negatif

(30)

Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan standar yang dilakukan adalah foto toraks PA. Pada pemeriksaan foto toraks, TB dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk.

Gambaran yang dicurigai sebagai lesi TB aktif adalah bayangan berawan atau nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah, terdapat kavitas yang biasanya lebih dari satu dan dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular, bayangan bercak milier, serta efusi pleura unilateral.^15-16 Sedangkan gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif, yaitu: fibrotik, kalsifikasi, dan penebalan pleura.¹⁵

2.2.4.Tatalaksana

Tatalaksana pasien TB mencakup penemuan pasien TB dan pengobatan yang dikelola dengan menggunakan strategi DOTS. Kegiatan penemuan pasien terdiri dari penjaringan suspek, diagnosis, penentuan klasifikasi penyakit, dan tipe pasien. Penemuan pasien merupakan langkah pertama dalam kegiatan program penanggulangan TB. Penemuan dan penyembuhan TB menular secara bermakna akan dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat TB, penularan TB di masyarakat, dan sekaligus merupakan kegiatan pencegahan penularan TB yang paling efektif di masyarakat.

Strategi penemuan meliputi:

- Penemuan pasien TB dilakukan secara pasif dengan promosi aktif.

Penjaringan tersangka pasien dilakukan di UPK, didukung dengan

penyuluhan secara aktif, baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka pasien TB

- Pemeriksaan terhadap kontak pasien TB, terutama mereka yang BTA positif dan pada keluarga anak yang menderita TB yang menunjukkan gejala sama, harus diperiksa sputumnya

- Penemuan secara aktif dari rumah ke rumah dianggap tidak efektif biaya

(31)

19

Sementara itu, tujuan pengobatan TB adalah:

 Menyembuhkan pasien dan mengembalikan kualitas hidup dan produktivitas

 Mencegah kematian karena penyakit TB aktif atau efek lanjutannya

 Mencegah kekambuhan

 Mengurangi transmisi atau penularan kepada yang lain

 Mencegah terjadinya resistensi obat serta penularannya

Obat Anti Tuberkulosis (OAT) lini pertama:

 Isoniazid

 Rifampisin

 Pirazinamid

 Etambutol

 Streptomisin

OAT lini kedua adalah:

 Kanamisin

 Kapreomisin

 Amikasin

 Kuinolon

 Sikloserin

 Etionamid/protionamid

 Para-amino salisilat

Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari resistensi. Pengembangan strategi DOTS menjadi prioritas utama WHO untuk mengontrol epidemi TB.

International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) menyarankan untuk mengganti kemasan dosis tunggal menjadi kombinasi dosis tetap untuk pengobatan TB primer pada tahun 1998. Keuntungan penggantian ini, antara lain:

(32)

 Mengurangi kesalahan dalam penulisan resep

 Distribusi dan monitor kebutuhan obat lebih mudah

 Biaya produksi dapat berkurang

 Lebih mudah untuk mengevaluasi respon pengobatan

Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia:

 Kategori 1: 2HRZE/4H3R3¹⁴

 Kategori 2: 2HRZES/HRZE/5(HR)3E3¹⁴

 Paduan OAT sisipan: HRZE¹⁴

Paduan Obat Anti Tuberkulosis Pengobatan TB standar dibagi menjadi:

1. Kategori 1

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:

 Pasien baru TB paru BTA positif

 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

 Pasien TB ekstra paru

Tabel 2.3. Dosis paduan OAT KDT kategori 1: 2HRZE/4H3R3¹⁴ Berat badan (kg) Fase intensif (tiap hari

selama 56 hari)

Fase lanjutan (3 kali seminggu selama 16

minggu) (RHZE) (dalam mg)

150/75/400/275

(RH) (dalam mg) 150/150

30-37 2 tab 4KDT 2 tab 2KDT

>71 5 tab 4KDT 5 tab 2KDT

(33)

21

2. Kategori 2:

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya:

 Pasien kambuh

 Pasien gagal

 Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat

Tabel 2.4. Dosis paduan OAT kategori 2¹⁴ Berat badan

(kg)

Fase intensif (tiap hari) RHZE (150/75/400/275) + S

Fase lanjutan (3 kali seminggu) RH (150/150) +E(400)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 2 tab 4KDT +

500mg streptomisin inj.

2 tab 4KDT 2 tab 2KDT+2tab etambutol

38-54 3 tab 4KDT+

55-70 4 tab 4KDT+

>71 5 tab 4KDT+

3. OAT sisipan (HRZE)

Paduan OAT ini diberikan kepada pasien BTA positif yang pada akhir pengobatan intensif masih tetap BTA positif. Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).

(34)

Tabel 2.5. Dosis OAT sisipan¹⁴

Berat badan (kg) Fase intensif (tiap hari selama 28 hari)

RHZE (150/75/400/275)

30-37 2 tab 4KDT

38-54 3 tab 4KDT

55-70 4 tab 4KDT

>71 5 tab 4KDT

Tuberkulosis paru dan ekstraparu diobati dengan regimen pengobatan yang sama dan lama pengobatan berbeda, yaitu:

 TB meningitis, lama penboatan 9-12 bulan karena berisiko kecacatan dan mortalitas. Etambutol sebaiknya digantikan dengan streptomisin.

 TB tulang dan limfadenitis TB, lama pengobatan 9 bulan

 Kortikosteroid diberikan pada TB meningitis dan TB perikarditis

2.3.Hubungan Diabetes Mellitus dengan Infeksi paru

Prevalensi TB meningkat seiring dengan peningkatan prevalensi DM.

Frekuensi DM pada pasien TB dilaporkan sekitar 10-15% dan prevalensi penyakit infeksi ini 2-5 kali lebih tinggi pada pasien DM tipe 2 dibandingkan dengan kontrol yang bukan DM.^{6, 17} Tidak jarang ditemukan TB paru merupakan penyakit penyerta pada penderita diabetes mellitus (DM) tipe 2. Risiko relatif (RR) terkena TB paru meningkat sampai 5 kali lipat pada penderita DM tipe 2 dibanding populasi normal.⁵ Dalam suatu studi autopsi sebelum tahun 1900, 50% dari kasus DM memiliki TB paru.⁶ Insidens DM di antara penderita TB paru lebih tinggi dibanding dengan populasi normal, sebaliknya, proporsi pasien TB paru yang juga memiliki DM lebih tinggi dari yang diperkirakan.⁶ Jika seorang pasien DM tidak kunjung sembuh terhadap penatalaksaan yang tepat, mungkin perlu dilakukan

(35)

23

merupakan gejala umum TB dan DM tipe 2. Penurunan nafsu makan pada penderita DM tipe 2 juga dapat merupakan suatu indikasi orang tersebut menderita TB.⁶

Penelitian yang dilakukan oleh Alisjahbana et. al., di Indonesia pada tahun 2001-2005, menunjukkan bahwa penderita DM lebih banyak ditemukan pada pasien baru TB paru dibandingkan dengan pasien non TB.⁸ Suatu studi di Pakistan menemukan prevalensi TB pada pasien DM tipe 2 lebih tinggi 10 kali lipat dibandingkan pada pasien non-DM.¹⁷ Berbagai penelitian kini semakin menguatkan DM sebagai salah satu faktor risiko terjadinya TB paru.

Kemungkinan penyebab meningkatnya insiden TB paru pada pengidap DM tipe 2 diduga berupa defek pada fungsi sel imun tubuh dan mekanisme pertahanan pejamu. Mekanisme yang mendasari terjadinya hal tersebut masih belum diketahui hingga saat ini, meskipun telah muncul beberapa hipotesis mengenai peran sitokin sebagai suatu molekul yang penting dalam mekanisme pertahanan manusia terhadap TB. Selain itu, ditemukan juga aktivitas bakterisidal leukosit yang berkurang pada pasien DM tipe 2, terutama pada mereka yang memiliki kontrol gula darah yang buruk.

Beberapa alasan yang dikemukan para peneliti mengenai hubungan erat antara TB dan DM tipe 2, antara lain: keadaan hiperglikemi yang membantu pertumbuhan, viabilitas, dan pergerakan dari kuman TB.^4-6 Gangguan nutrisi, elektrolit, dan asidosis jaringan lokal membuat tubuh rentan dengan infeksi.^5-6 Selain itu, kerusakan sistem imun tubuh seperti: defek makrofag alveolar atau limfosit T, pada pasien DM tipe 2 mengakibatkan mudahnya penyebaran infeksi.^4-

6, 11

Pada percobaan eksperimental yang dilakukan Stalenhoef et. al., pada plasma darah manusia didapatkan bahwa tidak ada perbedaan produksi sitokin antara pasien TB dengan atau tanpa DM tipe 2.¹⁸ Produksi IFN-γ spesifik M.

Tuberculosis pada pasien dengan DM tipe 2 sama bila dibandingkan dengan kelompok kontrol yang sehat, tetapi produksi IFN-γ non-spesifik berkurang secara signifikan pada kelompok DM tipe 2.¹⁸ Penurunan jumlah IFN-γ non-spesifik diduga berperan pada meningkatnya risiko pasien DM tipe 2 untuk mengalami infeksi paru terlebih lagi pada pasien dengan kontrol gula darah yang buruk.^{11, 18-19}

(36)

Penelitian lain menemukan bahwa tidak ada perbedaan manifestasi klinis yang signifikan antara pasien TB yang menderita DM tipe 2 dengan pasien TB tanpa DM tipe 2.²⁰ Pasien TB dengan DM tipe 2 juga memiliki gejala yang relatif sama seperti batuk berdarah, sesak nafas, demam, keringat malam, penurunan berat badan, tetapi gejala cenderung lebih banyak dan keadaan umum lebih buruk.^{4, 20-21} Gambaran hasil pemeriksaan darah, radiologi, dan bakteriologi antara pasien TB yang menderita DM tipe 2 dengan yang tidak menderita DM tipe 2 juga tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan.^{4, 20} Studi lain mengindikasikan bahwa pasien TB dengan DM tipe 2 memiliki jumlah bakteri basil lebih banyak dalam sputum yang diperiksa dibandingkan pasien TB paru tanpa DM tipe 2.²¹

2.4.Jenis kelamin sebagai faktor risiko Tuberkulosis

Infeksi TB merupakan hasil interaksi kompleks dari faktor lingkungan, patogen, dan pejamu. Strategi untuk mengontrol infeksi TB saat ini adalah membatasi transmisi kuman TB melalui deteksi awal dan pengobatan efektif.

Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa hanya dengan kedua strategi tersebut saja hampir tidak mungkin mengeliminasi TB pada tahun 2050, seperti yang telah ditargetkan WHO termasuk juga Indonesia.²² Strategi komprehensif yang mencakup faktor risiko mayor diperlukan untuk mencapai target tersebut.

Beberapa faktor yang diketahui meningkatkan risiko infeksi TB, antara lain: usia, jenis kelamin, kebiasaan merokok, kebiasaan minum alkohol, indeks massa tubuh, dll.⁷

Beberapa studi telah menemukan hubungan yang kuat antara umur dan jenis kelamin dengan insiden TB secara global dan di India.⁷ Studi ini menunjukkan prevalensi TB lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan pada perempuan di semua umur.⁷ Studi di 3 negara (Guinee, Guinea Bissau, dan Gambia), juga menunjukkan bahwa jenis kelamin laki-laki merupakan salah satu faktor risiko TB.²³ Hubungan antara TB dengan jenis kelamin laki-laki pada berbagai studi di negara-negara Afrika lainnya juga menunjukkan jenis kelamin laki-laki sebagai faktor risiko TB.²³ Hubungan jenis kelamin laki-laki dengan TB aktif pada studi ini juga didukung beberapa studi sebelumnya dan pengaruhnya

(37)

25

genetik.²⁴ Faktor sosio-kultural menjelaskan bahwa laki-laki lebih banyak memiliki kontak sosial sehingga memiliki risiko pajanan terhadap kasus infeksius yang lebih tinggi daripada perempuan.²⁵ Perbedaan sistem imunologi antara laki- laki dan perempuan mungkin membuat laki-laki lebih rentan terhadap beberapa infeksi dibandingkan perempuan.²⁵ Dalam konteks ekonomi, seringkali perempuan bergantung secara finansial terhadap laki-laki yang membuat kaum perempuan cenderung tidak memeriksakan kesehatannya dibandingkan laki-laki.

Peran budaya masa kini semakin membuat perempuan kehilangan hak otonominya.²⁵ Masalah kelebihan sampel jenis kelamin laki-laki dalam studi populasi atau tidak terdiagnosisnya pasien perempuan merupakan hal yang sulit dinilai. Terdapat perbedaan stigma dan pandangan sosial, yang berakibat pada berbedanya perilaku kesehatan dan akses menuju fasilitas kesehatan terhadap jenis kelamin. Namun, kemungkinan tidak terdiagnosisnya pasien perempuan hampir dapat disingkirkan karena konsistensi pengaruh jenis kelamin laki-laki yang diobservasi, pada lingkungan rumah tangga maupun komunitas.²⁶ Studi lain menduga adanya hubungan antara region di kromosom X dengan TB, yang berkontribusi tingginya insidens TB pada laki-laki hampir di semua populasi.⁷ Namun, untuk memastikan hal ini masih perlu penelitian lebih lanjut.

Namun demikian, didapatkan hasil kontroversial pada studi yang dilakukan di Malawi, tidak didapatkan perbedaan jenis kelamin sebagai faktor risiko pada kasus-kasus TB.²⁷ Studi di suku pedalaman di timur laut India juga melaporkan bahwa perbedaan jumlah kasus TB antara perempuan dibandingkan laki-laki adalah karena perbedaan jenis kelamin dalam melaporkan dan diagnosis TB ke pusat pelayanan kesehatan.²⁸ Subjek perempuan didapati memiliki status sosio-ekonomi dan tingkat pendidikan yang lebih rendah. Kedua faktor penting ini yang mengikat subjek perempuan terhadap stigma sosial pada masyarakat, sehingga penderita TB lebih banyak ditemukan pada jenis kelamin laki-laki.²⁸ Kedua studi ini bertolak belakang dengan hasil studi-studi sebelumnya mengenai jenis kelamin sebagai faktor risiko TB.

Jenis kelamin kemudian menjadi perdebatan apakah hasil perbedaan ini akibat dari perilaku, keadaan sosio-ekonomi, efek biologik, atau kombinasi dari

(38)

faktor-faktor tersebut. Asumsi penyebab lain adalah terjadi over-diagnosis pada laki-laki atau under-diagnosis pada perempuan dalam penemuan kasus TB.

Namun, penelitian yang dilakukan Gustafon et al., menunjukkan perbandingan laki-laki/perempuan pada pasien TB yang didiagnosis berdasarkan gejala klinis (61/29 = 2.1) tidak berbeda jauh dari pasien TB yang didiagnosis berdasarkan pemeriksaan mikrobiologik (86/46 = 1.9).²⁶ Dengan demikian, kecil kemungkinan bahwa perbedaan penemuan kasus TB pada laki-laki dan perempuan diakibatkan over-diagnosis pada laki-laki atau under-diagnosis pada perempuan.

(39)

27

2.5.Kerangka Konsep

Keterangan Gambar :

: Variabel bebas : Variabel terikat

: Hubungan yang diteliti : Hubungan yang tidak diteliti

Jenis kelamin pasien

DM tipe 2 dengan TB paru

DM tipe 2 dengan infeksi paru non-TB

(40)

BAB 3

METODE PENELITIAN

Penelitian ini berjudul “Hubungan antara Faktor Jenis Kelamin dengan Prevalensi Tuberkulosis Paru pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Pada Tahun 2010”.

3.1. Desain Penelitian

Penelitian yang dilakukan bersifat observasional dengan desain cross sectional analitik.

3.2. Tempat dan Waktu

Penelitian ini dilaksanakan di :

Tempat : Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM), Salemba, Jakarta Waktu : 9 Agustus 2011 - 9 Agustus 2012.

3.3. Populasi dan Sampel 3.3.1. Populasi Target

Populasi target dalam penelitian ini adalah pasien DM tipe 2 yang menderita infeksi paru (TB atau non-TB).

3.3.2. Populasi Terjangkau

Populasi terjangkau dalam penelitian ini adalah pasien DM tipe 2 yang menderita infeksi paru (TB atau non-TB) di RSCM pada tahun 2010.

3.3.3. Sampel

Sampel penelitian ini merupakan seluruh subjek yang termasuk dalam populasi terjangkau, yaitu seluruh pasien DM tipe 2 yang menderita infeksi paru (TB dan non-TB) di RSCM tahun 2010.

(41)

29

3.4. Kriteria Inklusi, Eksklusi, dan Drop-out 3.4.1 Kriteria Inklusi

Kriteria subjek yang diikutsertakan dalam penelitian ini adalah:

1. Menderita DM tipe 2.

2. Menderita infeksi paru (TB atau non-TB).

3.4.2. Kriteria Ekslusi

Kriteria subjek tidak digunakan dalam data penelitian ini adalah:

1. Data rekam medis yang tidak terisi lengkap

3.5. Estimasi Besar Sampel

Untuk mengumpulkan data kategorik yang tidak berpasangan, yakni jumlah persentase penderita diabetes mellitus pada pasien penderita TB paru dan infeksi paru non-TB, digunakan rumus:

Keterangan:

Zα = deviat baku alpha = 1,96; dengan α = 0,05 Zβ =deviat baku beta = 0,84

P1 = proporsi pasien perempuan dengan DM tipe 2 dan TB paru = 0.37

ΔP = perbedaan proporsi minimal yang dianggap bermakna secara klinis menurut peneliti = 0.10

P₂ = proporsi pasien laki-laki dengan DM tipe 2 dan TB paru = 0.48 P = ½ (P1+P2) = 0.425

Berdasarkan peninjauan pustaka, didapatkan proporsi pasien perempuan dengan DM tipe 2 dan TB paru, sebanyak 37% (CI 95%)ⁱ.Oleh karena itu, dapat diasumsikan P₁ = 0,37 dan bila beda klinis yang dianggap penting adalah 0,10, maka jumlah sampel yang diperlukan adalah 314 data laki-laki penderita DM tipe 2 dengan TB paru dan 314 data perempuan penderita DM tipe 2 dengan infeksi paru non-TB.

(42)

3.6. Cara Kerja

3.6.1. Langkah Penelitian

Langkah-langkah yang dilakukan dalam penelitian ini adalah:

1) Penyusunan jadwal dan perencanaan topik

2) Pembuatan proposal penelitian dan penentuan besar sampel 3) Mengurus etik dan perizinan pengambilan data

4) Pengumpulan dan penyortiran rekam medis (Rekam medis pasien RSCM tahun 2010)

5) Tatalaksana data : edit, coding, data entry 6) Pengolahan data dan analisis data

7) Pelaporan hasil penelitian

3.6.2. Identifikasi Variabel Variabel bebas:

Jenis kelamin pasien Variabel terikat:

Menderita TB paru

3.7. Rencana Pengolahan dan Analisis Data 3.7.1. Pengumpulan Data

Data yang diperlukan didapat melalui pencatatan rekam medis pada Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo.

3.7.2. Pengolahan Data

Setelah dikumpulkan, data diverifikasi, diedit, dan dikoding untuk dimasukkan dan diolah dengan menggunakan program SPSS Statistics for Windows versi 11.5.

(43)

31

3.7.3. Penyajian Data

Data disajikan dalam bentuk tabel disertai dengan penjelasan yang bersifat deskriptif.

3.7.4. Analisis Data

Analisis data dilakukan dengan SPSS Statistics for Windows versi 11.5.

Data yang telah diolah akan dianalisis dengan uji kemaknaan yang sesuai, yaitu tes chi square.

3.7.5. Interpretasi Data

Ada tidaknya hubungan antara jenis kelamin dengan risiko terjadinya TB pada pasien DM tipe 2 akan diperoleh setelah data diinterpretasi.

3.7.6. Pelaporan Data

Hasil penelitian akan dilaporkan dalam bentuk makalah dan dipresentasikan saat sidang skripsi untuk meraih gelar Sarjana Kedokteran FKUI.

3.8. Definisi Operasional

Istilah-istilah dalam proposal ini menggunakan pengertian seperti yang dijabarkan berikut ini.

1. Pasien TB, pasien yang menurut rekam medis menderita TB paru aktif dan telah dibuktikan melalui pemeriksaan klinis, radiologis, maupun bakteriologis.

2. Pasien infeksi paru non-TB, pasien yang menurut rekam medis menderita infeksi paru non-TB dengan gejala klinis, pemeriksaan fisik, atau respon terhadap terapi empiris terdiagnosis sebagai penumonia.

3. Pasien DM tipe 2, pasien dengan gejala klasik DM dan gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dL, atau pasien dengan gejala klasik DM dan tes gula darah puasa ≥ 126 mg/dL atau pasien dengan kadar gula plasma 2 jam pada tes toleransi gula darah oral ≥ 200 mg/dL.

4. Expected value, nilai yang diperoleh apabila hipotesis nol benar.

(44)

5. Nilai P, nilai yang menunjukkan besarnya faktor peluang untuk memperoleh hasil yang diobservasi jika hipotesis nol benar.

3.9. Masalah Etika

Sebelum mengikuti penelitian, peneliti menjelaskan kepada pihak rekam medis baik secara lisan maupun tertulis bahwa data-data yang ada dalam rekam medis hanya digunakan untuk kepentingan riset dan tidak akan disebarluaskan.

(45)

33

3.10. Alur Penelitian

Penyusunan Laporan Pengolahan Data dan

Analisis Data Tata Laksana Data

- Edit - Coding - Data Entry Mengurus etik dan perizinan pengambilan

data

Pembuatan proposal penelitian dan penentuan besar sampel

Pengumpulan dan penyortiran rekam medis pasien (Rekam medis pasien RSCM tahun 2010)

Penyusunan jadwal dan perencanaan topik

(46)

BAB 4 HASIL

Proses pengambilan data dilakukan dari bulan Februari 2012 hingga April 2012 yang dilakukan di Instalasi Rekam Medis RSCM. Data rekam medis yang dikumpulkan adalah rekam medis dari pasien penderita DM tipe 2 dengan infeksi paru, baik TB paru maupun non- TB, yang terdata di RSCM pada tahun 2010. Berdasarkan hasil pengumpulan data, didapatkan sebanyak 473 data dan 11 data dinyatakan drop out karena tidak lengkap, sehingga tersisa 462 data dengan jumlah pasien DM tipe 2 yang menderita TB sebanyak 125 buah dan pasien DM tipe 2 yang menderita infeksi paru non-TB sebanyak 337 buah.

Prevalensi pasien laki-laki dan perempuan yang menderita DM tipe 2 dengan infeksi paru dapat dilihat pada Gambar 4.1.

Gambar 4.1. Prevalensi pasien TB atau infeksi paru non-TB pada penderita DM tipe 2

Berdasarkan hasil pengambilan data, didapatkan bahwa angka penderita DM tipe 2 dengan infeksi paru non-TB (336) dibandingkan dengan angka penderita DM tipe 2 dengan TB (125) di RSCM tahun 2010 lebih besar sekitar 2.7 kali. Prevalensi TB paru pada pasien DM tipe 2 adalah sebesar 27% (125/462). Selain itu, didapatkan jumlah prevalensi pasien laki-laki (247) lebih banyak dibandingkan jumlah pasien perempuan (215). Keterangan dapat

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

TB infeksi paru non-TB

Prevalensi (%)

laki-laki perempuan

(47)

35

Tabel 4.1. Prevalensi jenis kelamin pasien pada penderita DM tipe 2 dengan TB atau infeksi paru non-TB

Prevalensi TB Prevalensi infeksi paru non-TB Total

n % n % %

Laki-laki 82 67 165 49 247 53

Perempuan 43 33 172 51 215 47

Total 125 100 337 100 462 100

χ²-square : p < 0,001

Jumlah pasien laki-laki penderita DM tipe 2 dengan TB (82) lebih banyak dibandingkan jumlah pasien perempuan penderita DM tipe 2 dengan TB (43). Sedangkan, jumlah pasien laki-laki penderita DM tipe 2 dengan infeksi paru non-TB (165) lebih sedikit dibandingkan jumlah pasien perempuan penderita DM tipe 2 dengan infeksi paru non-TB (172). Berdasarkan hasil analisis menggunakan SPSS versi 11.5 dengan uji chi square, didapatkan nilai p <0,05, maka didapatkan kesimpulan bahwa jenis kelamin pasien mempengaruhi prevalensi TB pada penderita DM tipe 2 secara bermakna.