Unit Verifikasi. No UNIT KERJA UNIT VERIFIKASI DI MYSAPK

(1)

(2)

Unit Verifikasi

No

UNIT KERJA

UNIT VERIFIKASI DI MYSAPK

1 Badan Kepegawaian Pendidikan dan _{Pelatihan Daerah} BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN _{PELATIHAN DAERAH} 2 Badan Kesatuan Bangsa dan Politik BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK 3 Badan Penanggulangan Bencana_Daerah BADAN PENANGGULANGAN BENCANA _DAERAH

4 Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset _Daerah BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET _DAERAH 5 Badan Pengelolaan Pendapatan_Daerah BADAN PENGELOLAAN PENDAPATAN _DAERAH

6 Badan Perencanaan dan Penelitian dan _{Pengembangan Daerah} BADAN PERENCANAAN DAN PENELITIAN DAN _{PENGEMBANGAN DAERAH} 7 Bagian Administrasi Pembangunan BAGIAN ADMINISTRASI PEMBANGUNAN

8 Bagian Hukum BAGIAN HUKUM

9 Bagian Kesejahteraan Rakyat BAGIAN KESEJAHTERAAN RAKYAT _{SEKRETARIAT DAERAH}

10 Bagian Organisasi BAGIAN ORGANISASI

11 Bagian Pemerintahan BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT _DAERAH 12 Bagian Pengadaan Barang dan Jasa BAGIAN PENGADAAN BARANG DAN JASA 13 Bagian Perekonomian dan Sumber _{Daya Alam} BAGIAN PEREKONOMIAN DAN SUMBER DAYA _{ALAM SEKRETARIAT DAERAH} 14 Bagian Protokol dan Komuniikasi _Pimpinan BAGIAN PROTOKOL DAN KOMUNIKASI _{PIMPINAN SEKRETARIAT DAERAH}

15 Bagian Umum BAGIAN UMUM SEKRETARIAT DAERAH

16 Dinas Kearsipan dan Perpustakaan DINAS KEARSIPAN DAN PERPUSTAKAAN 17 Dinas Kelautan dan Perikanan DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN

18 Dinas Kepemudaan dan Olahraga dan _Pariwisata DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA DAN _PARIWISATA 19 Dinas Kependudukan dan Pencatatan _Sipil DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN _SIPIL

20 Dinas Kesehatan DINAS KESEHATAN

21 Dinas Komunikasi dan Informatika DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA 22 Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan _Ruang DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN _RUANG 23 Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa dan Pemberdayaan Perempuan

dan Perlindungan Anak

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA DAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK

24 Dinas Penanaman Modal dan _{Pelayanan Terpadu Satu Pintu} DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN _{TERPADU SATU PINTU}

25 Dinas Pendidikan DINAS PENDIDIKAN

26 Dinas Perhubungan DINAS PERHUBUNGAN

27 Dinas Perindustrian dan Perdagangan DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN 28 Dinas Pertanian dan Pangan DINAS PERTANIAN DAN PANGAN

(3)

Unit Verifikasi

No

UNIT KERJA

UNIT VERIFIKASI DI MYSAPK

30 Dinas Sosial dan Pengendalian_{Penduduk dan Keluarga Berencana} DINAS SOSIAL DAN PENGENDALIAN _{PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA}

31 Dinas Tenaga Kerja dan Koperasi, Usaha _{Kecil dan Menengah} DINAS TENAGA KERJA DAN KOPERASI, USAHA _{KECIL DAN MENENGAH}

32 Inspektorat INSPEKTORAT

33 Kecamatan Adimulyo KECAMATAN ADIMULYO

34 Kecamatan Alian KECAMATAN ALIAN

35 Kecamatan Ambal KECAMATAN AMBAL

36 Kecamatan Ayah KECAMATAN AYAH

37 Kecamatan Bonorowo KECAMATAN BONOROWO

38 Kecamatan Buayan KECAMATAN BUAYAN

39 Kecamatan Buluspesantren KECAMATAN BULUSPESANTREN

40 Kecamatan Gombong KECAMATAN GOMBONG

41 Kecamatan Karanganyar KECAMATAN KARANGANYAR 42 Kecamatan Karanggayam KECAMATAN KARANGGAYAM 43 Kecamatan Karangsambung KECAMATAN KARANGSAMBUNG

44 Kecamatan Kebumen KECAMATAN KEBUMEN

45 Kecamatan Klirong KECAMATAN KLIRONG

46 Kecamatan Kutowinangun KECAMATAN KUTOWINANGUN

47 Kecamatan Kuwarasan KECAMATAN KUWARASAN

48 Kecamatan Mirit KECAMATAN MIRIT

49 Kecamatan Padureso KECAMATAN PADURESO

50 Kecamatan Pejagoan KECAMATAN PEJAGOAN

51 Kecamatan Petanahan KECAMATAN PETANAHAN 52 Kecamatan Poncowarno KECAMATAN PONCOWARNO

53 Kecamatan Prembun KECAMATAN PREMBUN

54 Kecamatan Puring KECAMATAN PURING

55 Kecamatan Rowokele KECAMATAN ROWOKELE

56 Kecamatan Sadang KECAMATAN SADANG

57 Kecamatan Sempor KECAMATAN SEMPOR

(4)

Unit Verifikasi

No

UNIT KERJA

UNIT VERIFIKASI DI MYSAPK

59 Satuan Polisi Pamong Praja SATUAN POLISI PAMONG PRAJA 60 Sekretariat DPRD Kab. Kebumen SEKRETARIAT DPRD

61 UPTD Klinik Pengobatan Penyakit Paru UPTD KLINIK PENGOBATAN PENYAKIT PARU 62 UPTD Laboratorium Kesehatan UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

63 UPTD Pengelolaan Air Limbah dan _{Sampah Wilayah Barat} UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PENGOLAHAN AIR LIMBAH DAN SAMPAH WILAYAH BARAT

64 UPTD Pengelolaan Air Limbah dan _{Sampah Wilayah Timur} UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PENGOLAHAN AIR LIMBAH DAN SAMPAH WILAYAH TIMUR

65 UPTD Puskesmas Adimulyo UPTD PUSKESMAS ADIMULYO 66 UPTD Puskesmas Alian UPTD PUSKESMAS ALIAN 67 UPTD Puskesmas Ambal I UPTD PUSKESMAS AMBAL I 68 UPTD Puskesmas Ambal II UPTD PUSKESMAS AMBAL II 69 UPTD Puskesmas Ayah I UPTD PUSKESMAS AYAH I 70 UPTD Puskesmas Ayah II UPTD PUSKESMAS AYAH II

71 UPTD Puskesmas Bonorowo UPTD PUSKESMAS BONOROWO 72 UPTD Puskesmas Buayan UPTD PUSKESMAS BUAYAN

73 UPTD Puskesmas Buluspesantren 1 UPTD PUSKESMAS BULUSPESANTREN I 74 UPTD Puskesmas Buluspesantren 2 UPTD PUSKESMAS BULUSPESANTREN II 75 UPTD Puskesmas Gombong I UPTD PUSKESMAS GOMBONG I

76 UPTD Puskesmas Gombong II UPTD PUSKESMAS GOMBONG II 77 UPTD Puskesmas Karanganyar UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR 78 UPTD Puskesmas Karanggayam 1 UPTD PUSKESMAS KARANGGAYAM I 79 UPTD Puskesmas Karanggayam 2 UPTD PUSKESMAS KARANGGAYAM II 80 UPTD Puskesmas Karangsambung UPTD PUSKESMAS KARANGSAMBUNG

81 UPTD Puskesmas Kebumen I UPTD PUSKESMAS KEBUMEN I 82 UPTD Puskesmas Kebumen II UPTD PUSKESMAS KEBUMEN II 83 UPTD Puskesmas Kebumen III UPTD PUSKESMAS KEBUMEN III 84 UPTD Puskesmas Klirong I UPTD PUSKESMAS KLIRONG I 85 UPTD Puskesmas Klirong II UPTD PUSKESMAS KLIRONG II

(5)

Unit Verifikasi

No

UNIT KERJA

UNIT VERIFIKASI DI MYSAPK

86 UPTD Puskesmas Kutowinangun UPTD PUSKESMAS KUTOWINANGUN 87 UPTD Puskesmas Kuwarasan UPTD PUSKESMAS KUWARASAN 88 UPTD Puskesmas Mirit UPTD PUSKESMAS MIRIT

89 UPTD Puskesmas Padureso UPTD PUSKESMAS PADURESO 90 UPTD Puskesmas Pejagoan UPTD PUSKESMAS PEJAGOAN

91 UPTD Puskesmas Petanahan UPTD PUSKESMAS PETANAHAN 92 UPTD Puskesmas Poncowarno UPTD PUSKESMAS PONCOWARNO 93 UPTD Puskesmas Prembun UPTD PUSKESMAS PREMBUN 94 UPTD Puskesmas Puring UPTD PUSKESMAS PURING 95 UPTD Puskesmas Rowokele UPTD PUSKESMAS ROWOKELE 96 UPTD Puskesmas Sadang UPTD PUSKESMAS SADANG 97 UPTD Puskesmas Sempor I UPTD PUSKESMAS SEMPOR I 98 UPTD Puskesmas Sempor II UPTD PUSKESMAS SEMPOR II 99 UPTD Puskesmas Sruweng UPTD PUSKESMAS SRUWENG

100 UPTD RSUD DR. SOEDIRMAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH RUMAH _{SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDIRMAN} 101 UPTD RSUD PREMBUN UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH RUMAH _{SAKIT UMUM DAERAH PREMBUN} 102 Sekretariat KPU BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN _{PELATIHAN DAERAH} 103 Staf Ahli Bupati BAGIAN UMUM SEKRETARIAT DAERAH 104 Sekretariat Daerah BAGIAN UMUM SEKRETARIAT DAERAH 105 Sanggar Kegiatan Belajar DINAS PENDIDIKAN

106 Kelurahan Gombong KECAMATAN GOMBONG

107 Kelurahan Wonokriyo KECAMATAN GOMBONG 108 Kelurahan Jatiluhur KECAMATAN KARANGANYAR 109 Kelurahan Karanganyar KECAMATAN KARANGANYAR 110 Kelurahan Panjatan KECAMATAN KARANGANYAR 111 Kelurahan Plarangan KECAMATAN KARANGANYAR

112 Kelurahan Bumirejo KECAMATAN KEBUMEN

113 Kelurahan Kebumen KECAMATAN KEBUMEN

114 Kelurahan Panjer KECAMATAN KEBUMEN

115 Kelurahan Selang KECAMATAN KEBUMEN

(6)

Login di Aplikasi MySAPK

NO KOLOM ISIAN KETERANGAN

1 User Name diisi dengan nomor pengenal ASN (PNS = NIP) 2 Password diisi dengan Password yang sudah dibuat oleh _{ASN pada saat pengaktivasian aplikasi MySAPK} 3 Unit Verifikasi diisi sesuai Unit Verifikasi pada halaman awal_{buku petunjuk.}

01

NO _NomorSub KOLOM ISIAN KETERANGAN

4 1 Foto Upload foto terbaru dengan ukuran maksimum500 kb dengan ekstensi file bertipe JPG/JPEG/PNG

5 2 Nama Sudah terisi oleh system, tidak dapat diubah 6 3 NIP Sudah terisi oleh system, tidak dapat diubah 7 4 Satuan Kerja Sudah terisi oleh system, tidak dapat diubah

8 1 Alamat Domisili Diisi dengan alamat lengkap tempat tinggal saat ini yang secara default digunakan untuk korespondensi

9 2 Nomor Telpon Diisi dengan nomor telepon rumah (jika ada) 10 3 Nomor Handphone Diisi dengan nomor telepon genggam (jika ada)

11 4 Email Dinas Pribadi Diisi dengan email domain kedinasan (jika ada) 12 5 Email Pribadi Diisi dengan email yang digunakan saat_{mengaktivasi aplikasi MySAPK BKN}

Riwayat Ubah Profile

Informasi Utama

(7)

Data Pendukung

13 1 NIK Gunakan data NIK yang terdapat pada KTP _{atau dokumen KK}

14 2 Nomor KK Gunakan Nomor KK

15 3 Agama Pilih salah satu agama yang disediakan oleh _system 16 4 Lokasi Kerja (Setingkat _Kecamatan) Diisi dengan nama Kecamatan dimana _{OPD/tempat bekerja terletak} 17 5 Nomor Akta Kelahiran Gunakan Nomor Akta Kelahiran ASN yang _{terdapat pada dokumen Akta Kelahiran}

18 6 No. NPWP

Gunakan Nomor dan tanggal NPWP yang terdapat pada kartu NPWP atau dapat dilihat di NPWP online pada situs web https://djponline.pajak.go.id

19 7 Tanggal NPWP

Gunakan Nomor dan tanggal NPWP yang terdapat pada kartu NPWP atau dapat dilihat di NPWP online pada situs web https://djponline.pajak.go.id

20 8 No. BPJS Kesehatan Gunakan Nomor BPJS Kesehatan yang _{terdapat pada kartu BPJS Kesehatan} 21 9 No. Karis/Karsu Gunakan Nomor KARIS/KARSU yang _{terdapat pada Kartu Isteri / Kartu Suami} 22 10 No. Taspen Gunakan Nomor Taspen yang terdapat _{pada kartu Taspen} 23 11 Tanggal Taspen Gunakan Tanggal Taspen yang terdapat _{pada kartu Taspen}

24 12 No. TAPERA

Gunakan Nomor kepesertaan Tapera atau minta no kepesertaan Tapera pada Kasubbag Kepegawaian OPD masing-masing

25 13 KPPN/Kantor Pembayaran Gaji Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset _Daerah 26 14 Kelas Jabatan Isikan sesuai dengan Kelas Jabatan

(8)

02

Riwayat Pangkat/Golongan

Input Data

27 1 Golongan Pilih salah satu informasi yang disediakan _{pada kolom isian}

28 2 Jenis Kenaikan Pangkat (KP)

Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian. Kecuali untuk PNS dalam jabatan Fungsional Umum/Pelaksana (staf) yang jenis Kenaikan Pangkatnya masuk dalam kategori Reguler, seluruh kenaikan pangkat PNS masuk dalam kategori Pilihan. 29 3 Masa Kerja Golongan (Tahun) Sesuai SK Kenaikan Pangkat termutakhir 30 4 Masa Kerja Golongan (Bulan) Sesuai SK Kenaikan Pangkat termutakhir 31 5 TMT Golongan Sesuai SK Kenaikan Pangkat termutakhir 32 6 Nomor Surat Keputusan (SK) Sesuai SK Kenaikan Pangkat termutakhir 33 7 Tanggal Surat Keputusan (SK) Sesuai SK Kenaikan Pangkat termutakhir 34 8 Nomor Pertek BKN Sesuai SK Kenaikan Pangkat termutakhir 35 9 Tanggal Pertek BKN Sesuai SK Kenaikan Pangkat termutakhir

36 10 SK Kenaikan Pangkat

Dokumen petikan SK Kenaikan Pangkat ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB

37 11 Pertimbangan Teknis KP

Dokumen Pertimbangan Teknis ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB

(9)

03

Riwayat Pendidikan

Input Data

38 1 Tingkat Pendidikan Pilih salah satu informasi yang disediakan _{pada kolom isian.} 39 2 Pendidikan Pilih salah satu informasi yang disediakan _{pada kolom isian.} 40 3 Nama _{Sekolah/Universitas/Institusi}

Diisi dengan nama lengkap Perguruan Tinggi sesuai dengan Nomenklatur Yang Terdapat di Ijazah yang dimiliki. Penulisan TIDAK

DISINGKAT

41 4 Tahun Lulus Diisikan sesuai dengan tahun kelulusan_pendidikan

42 5 Tanggal Tahun Lulus Sesuai dengan Ijazah yang dimiliki 43 6 Nomor ijazah Sesuai dengan Ijazah yang dimiliki 44 7 Gelar Depan Sesuai dengan Ijazah yang dimiliki 45 8 Gelar Belakang Sesuai dengan Ijazah yang dimiliki

Apabila ASN tidak pernah meningkatkan ijazah pendidikan formal yang

dimilikinya (pendidikan terakhir adalah pendidikan yang sama dengan saat

pertama sekali diangkat sebagai CPNS) maka ASN harus memberikan tanda √

pada kotak PENDIDIKAN PERTAMA yang tersedia.

Upload Data Pendukung

46 9 SK Pencantuman Gelar Dokumen ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB

47 10 Ijazah Dokumen ASLI dipindai (scanning) dalambentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB

48 11 Transkrip Nilai Dokumen ASLI dipindai (scanning) dalambentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB

(10)

04

Riwayat Jabatan

Input Data

49 1 Jenis Jabatan Pilih salah satu informasi yang disediakan _{pada kolom isian.} 50 2 Instansi Sudah terisi oleh system, tidak dapat diubah

51 3 Satuan Kerja Sudah terisi oleh system, tidak dapat diubah 52 4 Unor Diisi dengan nama OPD secara lengkap dan _{TIDAK DISINGKAT}

53 5 Nama Jabatan/Jabatan _Fungsional

Diisi dengan nama jabatan yang tercantum dalam SK penempatan dalam jabatan terakhir yang dimiliki. Untuk PNS dalam jabatan Pelaksana/Fungsional Umum gunakan nama jabatan terakhir yang tercantum dalam SK penempatan terakhir yang dimiliki. Untuk PNS dalam jabatan fungsional tertentu, gunakan nama jabatan fungsional dalam jenjang terakhir yang dimiliki. Misalnya, Perawat Mahir dsb. Penulisan nama jabatan Tidak Boleh Disingkat

54 6 Eselon Diisi dengan jenjang eselon yang tercantum _{dalam SK Jabatan} 55 7 TMT Jabatan Diisi sesuai dengan tanggal penetapan SK _{Jabatan oleh PPK} 56 8 TMT Pelantikan Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Surat _{Pernyataan Pelantikan (SPP)} 57 9 Nomor Surat Keputusan Diisi sesuai dengan Nomor dan Tanggal SK _{Jabatan terakhir yang dimutakhirkan.} 58 10 Tanggal Surat Keputusan Diisi sesuai dengan Nomor dan Tanggal SK _{Jabatan terakhir yang dimutakhirkan.}

59 11 SK Jabatan

Dokumen SK Jabatan ASLI dipindai

(scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB, pindaian timbal balik berikut lampiran 60 12 Surat Pelantikan

Dokumen Surat Pernyataan Pelantikan (SPP) ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk

portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB

(11)

05

Riwayat Peninjauan Masa Kerja

Input Data

61 1 Jenis Peninjauan Masa Kerja Pilih salah satu informasi yang disediakan _{pada kolom isian.} 62 2 Instansi/Perusahaan

Diisi dengan nama

instansi/lembaga/yayasan/sekolah atau nama lain tempat dimana ASN pernah bekerja sebelumnya

63 3 Tanggal Awal Diisi dengan tanggal awal mulai bekerja dan Tanggal Berakhirnya masa bekerja sesuai dengan yang tercantum dalam Nota Persetujuan Teknis BKN

64 4 Tanggal Akhir

65 5 Nomor Surat Keputusan Diisi sesuai dengan Nomor dan Tanggal SK Peninjauan Masa Kerja yang diterbitkan oleh Bupati selaku PPK dan dijadikan rujukan pemutakhiran data.

66 6 Tanggal Surat Keputusan

67 7 Nomor Pertek BKN _{Diisi dengan Nomor dan Tanggal Nota}

Persetujuan teknis yang diterbitkan oleh BKN (Naskah model D-II.c BKN)

68 8 Tanggal Pertek BKN

69 9 Masa Kerja (Tahun) Diisi dengan Masa Kerja Tambahan yang dicantumkan dalam SK Peninjauan Masa Kerja yang ditandatangani oleh Bupati Selaku PPK

70 10 Masa Kerja (Bulan)

71 11 SK PMK

Dokumen SK Peninjauan Masa Kerja ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB, pindaian berikut lampiran

(12)

06

Riwayat CPNS/PNS

Input Data

72 1 Status Kepegawaian Pilih salah satu informasi yang disediakan_{pada kolom isian, CPNS atau PNS.}

Input Data CPNS

NO Sub Nomor KOLOM ISIAN KETERANGAN

73 2 Nomor Surat Keputusan _CPNS

Diisi dengan menggunakan data dan informasi yang tercantum pada dokumen SK Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

74 3 Tanggal Surat Keputusan _CPNS

75 4 TMT CPNS

76 5 Nama Jabatan Yang _{Mengangkat CPNS}

(13)

Input Data PNS

78 2 Nomor Surat Keputusan CPNS

Diisi dengan menggunakan data dan informasi yang tercantum pada dokumen SK Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

79 3 Tanggal Surat Keputusan CPNS 80 4 TMT CPNS

81 5 Nama Jabatan Yang _{Mengangkat CPNS}

82 6 Nomor Surat Keputusan PNS

Diisi dengan menggunakan data dan informasi yang tercantum pada dokumen SK Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil

83 7 Tanggal Surat Keputusan PNS

84 8 TMT PNS

85 9 Nomor Surat Tanda Tamat _{Pendidikan dan Latihan (STTPL)}

86 10 Nomor Surat Pernyataan _{Melaksanakan Tugas (SPMT)} Diisi dengan mencantumkan Nomor dan tanggal Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) yang diterima saat pertama kali dipanggil untuk mulai berdinas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil

87 11 Tanggal Surat Pernyataan _{Melaksanakan Tugas (SPMT)}

88 12 Nomor Pertek C2TH

Diisi dengan menggunakan data dan informasi yang tercantum pada dokumen SK Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil. C2TH adalah akronim dari Calon PNS yang diangkat sebagai PNS dengan masa kerja sebagai CPNS > 2 Tahun. Abaikan kolom ini jika ASN hanya menjalani masa percobaan sebagai PNS di bawah 2 Tahun 89 13 Tanggal Pertek C2TH

90 14 Nomor Surat Dokter 91 15 Tanggal Dokter

92 16 Karpeg Diisi dengan mencantumkan Nomor Seri _{Kartu Pegawai yang dimiliki}

Upload Data Pendukung

NO _NomorSub KOLOM _ISIAN KETERANGAN

93 17 SK PNS Dokumen SK Pengangkatan sebagai PNS ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB, pindaian timbal balik

94 18 SPMT Dokumen Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB

(14)

Input Data

07

Riwayat Diklat/Kursus

96 1 Jenis Diklat Pilih salah satu informasi yang disediakan _{pada kolom isian, CPNS atau PNS.} 97 2 Nama Diklat Pilih salah satu informasi yang disediakan _{pada kolom isian, CPNS atau PNS.}

98 3 Institusi Penyelenggara _{Diisi dengan data dan informasi yang} tercantum dalam sertifikat Diklat yang diikuti. Data diklat yang diisi adalah data Diklat Dalam Jabatan, bukan data Diklat Pra Jabatan. Diklat Dalam Jabatan terdiri dari 3 jenis, Diklat Struktural, Diklat Fungsional dan Diklat Teknis

99 4 Nomor Sertifikat 100 5 Tahun Diklat

101 6 Tanggal Mulai 102 7 Tanggal Selesai 103 8 Durasi (Jam)

Upload Data Pendukung

104 9 Sertifikat Diklat

Dokumen Sertifikat Diklat ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB, pindaian timbal balik

(15)

Input Data Ayah

08

Riwayat Keluarga

105 1 Status Pekerjaan Orang Tua Pilih salah satu informasi yang disediakan pada _{kolom isian, Bukan PNS atau PNS.} 106 2 Nama Diisi dengan nama lengkap Ayah

107 3 Tanggal lahir Diisi dengan tanggal/bulan/tahun lahir ayah _{sesuai data di Akta lahir/Ijazah/KTP/KK} 108 4 Jenis dokumen Pilih salah satu informasi yang disediakan pada

kolom isian

109 5 Nomor Dokumen Diisi dengan nomor dokumen yang digunakan _{(KTP/KK/Paspor)} 110 6 Alamat Diisi dengan alamat lengkap tempat tinggal saat ini yang secara default digunakan untuk

korespondensi

111 7 Nomor HP Diisi dengan nomor HP aktif yang digunakan 112 8 Nomor Telepon Diisi dengan nomor Telepon yang digunakan 113 9 Email Diisi dengan email yang dimiliki

114 10 Jenis Kelamin Pilih salah satu informasi yang disediakan pada _{kolom isian, Laki-Laki atau Perempuan.} 115 11 Agama Pilih salah satu informasi yang disediakan pada

kolom isian

116 12 Status Hidup Pilih salah satu informasi yang disediakan pada _{kolom isian} 117 13 Tanggal Meninggal Diisi dengan tanggal meninggal dunia

118 14 Status Pernikahan Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

Upload Data Pendukung

Catatan : Apabila orangtua laki-laki telah meninggal dunia, cukup isi kolom 1, 2, 3,

4, 12, 13 dan 14 di ruang 08 Riwayat Keluarga sub Data Ayah

119 15 Kartu Keluarga

Dokumen Kartu Keluarga ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB. Apabila ASN sudah menikah dan/atau memiliki dokumen Kartu Keluarga yang terpisah dari orangtuanya, gunakan dokumen Kartu Keluarga ASN. Namun jika ASN masih tercantum dalam dokumen Kartu Keluarga orangtua, gunakan dokumen Kartu Keluarga orangtua.

120 16 Akta Kelahiran

Dokumen Akta Kelahiran ASN ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB, pindaian timbal balik

(16)

Input Data Ibu

08

Riwayat Keluarga

Upload Data Pendukung

Catatan : Apabila orangtua Perempuan telah meninggal dunia, cukup isi kolom 1,

2, 3, 4, 12, 13 dan 14 di ruang 08 Riwayat Keluarga sub Data Ibu. Apabila data

pendukung telah di upload di Riwayat Data Ayah, dokumen pendukung TIDAK

PERLU diupload di Riwayat Ibu.

124 4 Jenis dokumen Pilih salah satu informasi yang disediakan _{pada kolom isian} 125 5 Nomor Dokumen Diisi dengan nomor dokumen yang _{digunakan (KTP/KIA/Paspor)}

126 6 Alamat Diisi dengan alamat lengkap tempat tinggal saat ini yang secara default digunakan untuk korespondensi

127 7 Nomor HP Diisi dengan nomor HP aktif yang _digunakan 128 8 Nomor Telepon Diisi dengan nomor Telepon yang _digunakan 129 9 Email Diisi dengan email yang dimiliki

130 10 Jenis Kelamin Pilih salah satu informasi yang disediakan _{pada kolom isian, Laki-Laki atau Perempuan.} 131 11 Agama Pilih salah satu informasi yang disediakan _{pada kolom isian} 132 12 Status Hidup Pilih salah satu informasi yang disediakan _{pada kolom isian} 133 13 Tanggal Meninggal Diisi dengan tanggal meninggal dunia 134 14 Status Pernikahan Pilih salah satu informasi yang disediakan_{pada kolom isian}

135 15 Kartu Keluarga

Dokumen Kartu Keluarga ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB. Apabila ASN sudah menikah dan/atau memiliki dokumen Kartu Keluarga yang terpisah dari orangtuanya, gunakan

dokumen Kartu Keluarga ASN. Namun jika ASN masih tercantum dalam dokumen Kartu Keluarga orangtua, gunakan dokumen Kartu Keluarga orangtua.

136 16 Akta Kelahiran

Dokumen Akta Kelahiran ASN ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB, pindaian timbal balik

(17)

Input Data Pasangan (Suami/Istri)

08

Riwayat Keluarga

137 1 Suami/Isteri Ke Pilih salah satu informasi yang disediakan _{pada kolom isian} 138 2 Status Pernikahan Pilih salah satu informasi yang disediakan _{pada kolom isian} 139 3 Status Pekerjaan Pasangan Pilih salah satu informasi yang disediakan _{pada kolom isian, Bukan PNS atau PNS.} 140 4 Nama Diisi dengan nama lengkap Isteri / Suami

141 5 Tanggal lahir Diisi dengan tanggal/bulan/tahun lahir ayah _{sesuai data di Akta lahir/Ijazah/KTP/KK} 142 6 Jenis Identitas Pilih salah satu informasi yang disediakan _{pada kolom isian} 143 7 Nomor Identitas Diisi dengan nomor dokumen yang _{digunakan (KTP/KK/Paspor)}

144 8 Jenis Kelamin Pilih salah satu informasi yang disediakan _{pada kolom isian, Laki-Laki atau Perempuan.} 145 9 Agama Pilih salah satu informasi yang disediakan _{pada kolom isian} 146 10 Status Hidup Pilih salah satu informasi yang disediakan _{pada kolom isian} 147 11 Alamat Diisi dengan alamat lengkap tempat tinggal saat ini yang secara default digunakan

untuk korespondensi

148 12 Nomor HP Diisi dengan nomor HP aktif yang _digunakan 149 13 Nomor Telepon Diisi dengan nomor Telepon yang _digunakan 150 14 Email Diisi dengan email yang dimiliki

151 15 Akta Meninggal Diisi dengan nomor Akta Meninggal yang _dimiliki 152 16 Tanggal Meninggal Diisi dengan tanggal meninggal dunia 153 17 Status Pernikahan Pilih salah satu informasi yang disediakan_{pada kolom isian}

Upload Data Pendukung

154 18 Akta Nikah/Surat Nikah/Buku_Nikah

Dokumen Akta Nikah/Surat Nikah/Buku ASN ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB, pindaian dilakukan untuk halaman yang memuat wajah dan halaman yang memuat informasi

(18)

Input Data

09

Riwayat SKP

174 1 Tahun Pilih salah satu informasi yang disediakan pada _{kolom isian} 175 2 Jenis Jabatan Pilih salah satu informasi yang disediakan pada _{kolom isian} 176 3 Nilai SKP Cantumkan Nilai SKP yang terdapat pada lembar Penilaian SKP atau dalam kolom angka 4 Huruf a

form PPK-PNS 177 4 Orientasi Pelayanan

Cantumkan Nilai Perilaku Kerja yang terdapat dalam kolom angka 4 huruf b form

PPK-178 5 Integritas 179 6 Komitmen 180 7 Disiplin

PNS 181 8 Kerjasama

182 9 Nilai Prestasi Kerja

183 10 Data Penilai / Status Penilai Pilih salah satu informasi yang disediakan pada _{kolom isian} 184 11 Penilai NIP/NIK Diisi dengan NIP pejabat penilai SKP yang terdapat_{dalam halaman 1 form PPK-PNS} 185 12 Penilai Nama Diisi dengan Nama pejabat penilai SKP yang terdapat

dalam halaman 1 form PPK-PNS

186 13 Penilai Jabatan Diisi dengan Jabatan pejabat penilai SKP yang _{terdapat dalam halaman 1 form PPK- PNS} 187 14 Penilai Unor Nama Diisi dengan nama Unit Kerja pejabat penilai SKP _{yang terdapat dalam halaman 1 form PPK-PNS} 188 15 Data Atasan Penilai / Status

Atasan Penilai

Pilih salah satu informasi yang disediakan pada kolom isian

189 16 Atasan NIP/NIK Diisi dengan NIP atasan pejabat penilai SKP yang _{terdapat dalam halaman 1 form PPK- PNS} 190 17 Atasan Nama Diisi dengan Nama atasan pejabat penilai SKP yang

terdapat dalam halaman 1 form PPK-PNS

191 18 Atasan Jabatan Diisi dengan Jabatan atasan pejabat penilai SKP yang terdapat dalam halaman 1 form PPK-PNS

192 19 Atasan Unor Nama Diisi dengan nama Unit Kerja atasan pejabat penilai SKP yang terdapat dalam halaman 1 form PPK-PNS

Upload Data Pendukung

NO Sub

Nomor KOLOM ISIAN KETERANGAN

193 20 Dokumen Realisasi SKP Dokumen SKP lengkap ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB

(19)

Input Data

10

Riwayat Penghargaan

Upload Data Pendukung

194 1 Jenis Penghargaan Pilih salah satu informasi yang disediakan pada _{kolom isian} 195 2 Tahun Perolehan Diisi dengan tahun perolehan penghargaan

196 3 Nomor Surat Keputusan Diisi dengan Nomor SK dan Tanggal Surat Keputusan penetapan penerimaan penghargaan yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang 197 4 Tanggal Surat Keputusan

198 5 Sertifikat Penghargaan Dokumen Sertifikat ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB

Catatan : Penghargaan boleh berupa Satyalencana, Penghargaan atas

prestasi luar biasa dalam bidang Olahraga dan sejenisnya

(20)

Input Data

11

Riwayat Organisasi

Upload Data Pendukung

199 1 Nama Organisasi

Diisi dengan nama organisasi profesi atau organisasi sosial/nir laba skala

lokal/regional/nasional/internasional dan/atau OKP

200 2 Jabatan Dalam Organisasi Diisi dengan nama jabatan dalam organisasi 201 3 Nomor Anggota Diisi dengan nomor keanggotaan yang _{tercantum dalam kartu anggota} 202 4 Tanggal Bergabung Diisi dengan tanggal bergabung

203 5 Tanggal Selesai Diisi dengan tanggal selesai. Apabila masih aktif, _{isikan tanggal hari ini}

204 6 SK Organisasi

Dokumen SK Pengangkatan sebagai anggota organisasi ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB

(21)

Input Data

12

Riwayat CLTN

(Cuti di Luar Tanggungan Negara)

Upload Data Pendukung

205 1 Jenis CLTN Pilih salah satu informasi yang disediakan _{pada kolom isian}

206 2 Nomor Surat keputusan Diisi dengan data dan informasi yang dimuat dalam Surat Keputusan Pemberian Cuti Di Luar Tanggungan Negara Yang diterbitkan Oleh Bupati sebagai PPK

207 3 Tanggal Surat Keputusan 208 4 Tanggal Mulai CLTN

209 5 Tanggal Selesai CLTN

Diisi dengan data dan informasi yang dimuat dalam Surat Keputusan Pengaktifan Kembali PNS Setelah menjalani Cuti Di Luar

Tanggungan Negara Yang diterbitkan Oleh Bupati sebagai PPK

210 6 Tanggal Aktif

211 7 Nomor Pertimbangan Teknis _BKN Diisi dengan data dan informasi yang dimuat dalam dokumen Nota Persetujuan teknis Pemberian Cuti Di Luar Tanggungan Negara Yang Diterbitkan oleh BKN

212 8 Tanggal Pertimbangan Teknis _BKN

213 9 SK CLTN

Dokumen SK Pemberian Cuti Diluar

Tanggungan Negara ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file

berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB

214 10 Pertimbangan Teknis CLTN

Dokumen Pertimbangan TeknisPemberian Cuti Diluar Tanggungan Negara ASLI dipindai (scanning) dalam bentuk portable dengan file berekstensi PDF berukuran maksimum 1 MB Referensi: BKN Pusat, Kanreg 1 BKN Yogyakarta, Pemkot Sibolga

(22)