ASKEP STROKE DENGAN NANDA.doc

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE DENGAN NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

DEFINISI

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito, 1995).

Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan

aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.

Etiologi

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain : 1. Thrombosis Cerebral.

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.

Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak : a. Atherosklerosis

Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :

- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.

-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)

b. Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.

c. Arteritis( radang pada arteri ) 2. Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :

a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD) b. Myokard infark

c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.

d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

3. Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :

a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.

b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.

c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga

e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi

pembuluh darah.

4. Hypoksia Umum

a. Hipertensi yang parah.

b. Cardiac Pulmonary Arrest

c. Cardiac output turun akibat aritmia 5. Hipoksia setempat

a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.

b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

FAKTOR RESIKO

Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut :: 1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.

2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.

3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya.

4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor

pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )

5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya :

penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.

Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah:

1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya

itu.

2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun

dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.

3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan

stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.

secara medis yang menyatakan hal ini. 5. Riwayat keluarga.

Klasifikasi:

1.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu : a. Stroke Haemorhagi,

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.

b. Stroke Non Haemorhagic

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:

a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit

sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis

terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai

dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang. Patofisiologi

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis,

dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;

1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.

2. Edema dan kongesti disekitar area.

Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah.. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

Pathofisiologi Stroke Oklusi

Penurunan perfusi jaringan cerebrI Iskemi

Hipoksia

Metebolisme anaerob Nekrosis jaringan otak aktifitas elektrolit

terganggu

Asam laktat Pompa Na dan K gagal meningkat

Na dan K influk

Edema cerebral Retensi air

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

Gejala(anamnesa) Infark Perdarahan

Permulaan Waktu Peringatan Nyeri Kepala Kejang Kesadaran menurun Sub akut Bangun pagi + 50% TIA -Kadang sedikit Sangat akut Lagi aktifitas -+ ++ +++ Gejala Objektif Koma Kaku kuduk Kernig pupil edema Perdarahan Retina Pemeriksaan Laboratorium Darah pada LP X foto Skedel Angiografi CT Scan. Infark +/ -+ Oklusi, stenosis Densitas berkurang Perdarahan ++ ++ + + + + Kemungkinan pergeseran glandula pineal Aneurisma

AVM. massa intra

hemisfer/vasospasme.

Massa intrakranial densitas bertambah.

Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala PIS PSA

Timbulnya Nyeri Kepala Kesadaran Kejang Tanda rangsangan Meningeal. Hemiparese

Gangguan saraf otak

Dalam 1 jam Hebat Menurun Umum +/-++ + 1-2 menit Sangat hebat Menurun sementara Sering fokal +++ +/- +++ Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: 1. Stroke hemisfer Kanan

a.Hemiparese sebelah kiri tubuh. b.Penilaian buruk

c.Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut.

2. Stroke yang Hemifer kiri

a. Mengalami hemiparese kanan d. Disfagia global

b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati e. Afasia

c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan. F. Mudah frustasi

Pemeriksaan Diagnostik

1. Rontgen kepala dan medula spinalis 4. Angiografi

2. Elektro encephalografi 5. Computerized Tomografi Scanning ( CT.

Scan)

3. Punksi lumbal 6. Magnetic Resonance Imaging

Penatalaksanaan Stroke

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut 1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :

a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,

oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.

b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi

dan hipertensi.

3. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.

4. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.

5. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus

dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif. Pengobatan Konservatif

1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi maknanya

:pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.

3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi

Pengobatan Pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan membuka arteri karotis

di leher.

2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan

oleh pasien TIA.

3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

Komplikasi

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:

1. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi

dan thromboflebitis.

2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan

terjatuh

3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala.

4. HidrocephalusY

Prioritas Keperawatan

1. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat.

2. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.

3. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

4. Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme jkoping dan mengintegrasikan perubahan

konsep diri.

5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan kebutuhan

rehabilitasi.

Tujuan Akhir keperawatan

1. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis.

2. Mencegah/meminimalkan komplikasi.

4. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit

5. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:

1. Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologis

3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot.

4. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.

5. Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas fisik

6. Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif

7. Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan dan keterbatasan kognitif

8. Gangguan eliminasi BAB b/d imobilisasi

9. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan 10. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

RENPRA STROKE NO

DX

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak Setelah dilakukan tindakan keperawatan …… jam diharapkan perfusi jaringan efektif dg KH:

Peningkatan perfusi serebral  Kaji kesadaran klien

 Monitor status respirasi

 Kolaborasi obat-obatan untuk

 Perfusi jaringan cerebral: Fungsi neurology meningkat, TIK dbn, Kelemahan berkurang  Status neurology: Kesadaran meningkat, Fungsi motorik meningkat, Fungsi persepsi sensorik meningkat., Komunikasi kognitif meningkat, Tanda vital stabil

hemodinamik.

 Monitor laboratorium utk status

oksigenasi: AGD

Monitor neurology

 Monitor pupil: gerakan,

kesimetrisan, reaksi pupil

 Monitor kesadaran,orientasi, GCS

dan status memori.

 Ukur vital sign

 Kaji peningkatan kemampuan

motorik, persepsi sensorik ( respon babinski)

 kaji tanda-tanda keadekuatan

perfusi jaringan cerebral

 Hindari aktivitas yg dapat

meningkatkan TIK

 Laporkan pada dokter ttg

perubahan kondisi klien

2 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologis Setelah dilakukan

askep .. jam terjadi

peningkatan status nutrisi dg KH:  Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.  Identifikasi kebutuhan nutrisi.

 Bebas dari tanda

malnutrisi.

Managemen nutrisi  Kaji pola makan klien

 Kaji kebiasaan makan klien dan

makanan kesukaannya

 Anjurkan pada keluarga untuk

meningkatkan intake nutrisi dan cairan

 kelaborasi dengan ahli gizi tentang

kebutuhan kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan

 tingkatkan intake protein, zat besi

dan vit c

 monitor intake nutrisi dan kalori  Monitor pemberian masukan cairan

lewat parenteral.

Nutritional terapi

 kaji kebutuhan untuk pemasangan

NGT

 berikan makanan melalui NGT k/p

 berikan lingkungan yang nyaman

dan tenang untuk mendukung makan

 monitor penurunan dan peningkatan

 monitor intake kalori dan gizi 3 Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot.

Setelah dilakukan Askep …. jam diharapkan

terjadi peningkatan

mobilisasi, dengan

criteria:

Level mobilitas:

 Peningkatan fungsi dan

kekuatan otot

 ROM aktif / pasif

meningkat  Perubahan pposisi adekuat.  Fungsi motorik meningkat.  ADL optimal

Latihan : gerakan sendi (ROM)  Kaji kemampuan klien dalam

melakukan mobilitas fisik

 Jelaskan kepada klien dan keluarga

manfaat latihan

 Kolaborasi dg fisioterapi utk

program latihan

 Kaji lokasi nyeri/

ketidaknyamanan selama latihan

 Jaga keamanan klien

 Bantu klien utk mengoptimalkan

gerak sendi pasif manpun aktif.

 Beri reinforcement ppositif setipa

kemajuan

Terapi latihan : kontrol otot  Kaji kesiapan klien utk melakukan

latihan

 Evaluasi fungsi sensorik

 Berikan privacy klien saat latihan  kaji dan catat kemampuan klien

utk keempat ekstremitas, ukur vital sign sebelum dan sesudah latihan

 Kolaborasi dengan fisioterapi  Beri reinforcement ppositif setipa

kemajuan

4 Kerusakan

komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.

Setelah dilakukan askep …. jam, kemamapuan komunitas verbal meningkat,dg criteria: Kemampuan komunikasi:  Penggunaan isyarat  nonverbal  Penggunaan bahasa tulisan, gambar  Peningkatan bahasa lisan Komunikasi : kemampuan penerimaan. Mendengar aktif:

 Kaji kemampuan berkomunikasi  Jelaskan tujuan interaksi

 Perhatikan tanda nonverbal klien  Klarifikasi pesan bertanya dan

feedback.

 Hindari barrier/ halangan

komunikasi

Peningkatan komunikasi: Defisit bicara

 Libatkan keluarga utk memahami

pesan klien

 Kemampuan

interprestasi meningkat

 Perhatikan bicara klien dg cermat  Gunakan kata sederhana dan

pendek

 Berdiri di depan klien saat bicara,

gunakan isyarat tangan.

 Beri reinforcement positif

 Dorong keluarga utk selalu

mengajak komunikasi denga klien

5 Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas fisik

Setelah dilakukan askep … jam, self-care optimal dg kriteria :  Mandi teratur.  Kebersihan badan terjaga  kebutuhan sehari-hari (ADL) terpenuhi Self-care assistant.

 Kaji kemampuan klien dalam

pemenuhan kebutuhan sehari – hari

 Sediakan kebutuhan yang

diperlukan untuk ADL

 Bantu ADL sampai mampu

mandiri.

 Latih klien untuk mandiri jika

memungkinkan.

 Anjurkan, latih dan libatkan

keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan klien sehari-hari

 Berikan reinforcement positif atas

usaha yang telah dilakukan klien.

6 Risiko infeksi b.d

imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif

Setelah dilakukan askep … jam tidak terdapat

faktor risiko infeksi

pada klien dengan KH:

 Tidak ada tanda-tanda

infeksi

 status imune klien

adekuat

 V/S dbn,  AL dbn

Konrol infeksi :

 Bersihkan lingkungan setelah

dipakai pasien lain.

 Pertahankan teknik isolasi.  Batasi pengunjung bila perlu.  Intruksikan kepada keluarga untuk

mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya.

 Gunakan sabun anti miroba untuk

mencuci tangan.

 Lakukan cuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan.

 Gunakan baju dan sarung tangan

sebagai alat pelindung.

 Pertahankan lingkungan yang

aseptik selama pemasangan alat.

 Lakukan dresing infus, DC setiap

 Tingkatkan intake nutrisi dan

cairan

 berikan antibiotik sesuai program. Proteksi terhadap infeksi

 Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal.

 Monitor hitung granulosit dan

WBC.

 Pertahankan teknik aseptik untuk

setiap tindakan.

 Pertahankan teknik isolasi bila

perlu.

 Inspeksi kulit dan mebran mukosa

terhadap kemerahan, panas.

 Dorong istirahat yang cukup.  Monitor perubahan tingkat energi.  Dorong peningkatan mobilitas dan

latihan.

 Instruksikan klien untuk minum

antibiotik sesuai program.

 Ajarkan keluarga/klien tentang

tanda dan gejala infeksi.

 Laporkan kecurigaan infeksi.

7 Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan dan keterbatasan kognitif

Setelah dilakukan askep … jam pengetahuan keluarga klien meningkat dg KH:  Keluarga menjelaskan tentang penyakit, perlunya pengobatan dan memahami perawatan  Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat dilakukan tindakan

Mengajarkan proses penyakit  Kaji pengetahuan keluarga tentang

proses penyakit

 Jelaskan tentang patofisiologi

penyakit dan tanda gejala penyakit

 Beri gambaran tentaang tanda

gejala penyakit kalau

memungkinkan

 Identifikasi penyebab penyakit  Berikan informasi pada keluarga

tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit.

 Diskusikan tentang pilihan therapy

pada keluarga dan rasional therapy yang diberikan.

 Berikan dukungan pada keluarga

untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik.

 Jelaskan pada keluarga tentang

dilakukan 8 Gangguan eliminasi BAB berhubungan dengan imobil Setelah dilakukan

askep .. jam pasien tdk mengalami konstipasi dg KH:

 Pasien mampu BAB

lembek tanpa kesulitan

Konstipation atau impaction management

 Monitor tanda dan gejala

konstipasi

 Monitor pergerakan usus,

frekuensi, konsistensi

 Identifikasi diet penyebab

konstipasi

 Anjurkan pada pasien untuk makan

buah-buahan dan makanan berserat tinggi

 Mobilisasi bertahab

 Anjurkan pasien u/ meningkatkan

intake makanan dan cairan

 Evaluasi intake makanan dan

minuman

 Kolaborasi medis u/ pemberian

laksan kalau perlu

9 Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan

sete lah dilakukan askep ... jam status menelan pasien dapat berfungsi

Mewasdai aspirasi  monitor tingkat kesadaran  monitor status paru-paru  monitor jalan nafas  posisikan 30-400

 berikan makan / NGT jika

memungkinkan

 hindari memberikan makan peroral

jika terjadi penurunan kesadaran

 siapkan peralatan suksion k/p  tawarkan makanan atau cairan

yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan

 potong makanan kecil-kecil  gerus obat sebelum diberikan  atur posisi kepala 30-450 setelah

makan

Terapi menelan

 Kolaborasi dengan tim dalam

merencanakan rehabilitasi klien

 Berikan privasi

 Hindari menggunakan sedotan

minum

menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan

 Monitor tanda dan gejala aspirasi  Ajarkan klien dan keluarga cara

memberikan makanan

 Monitor BB

 Berikan perawatan mulut  Monitor hidrasi tubuh

 Bantu untuk mempertahankan

intake kalori dan cairan

 Cek mulut adakah sisa makanan  Berikan makanan yang lunak.

10 Risiko

trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

Setelah dilakukan askep

… jam terjadi

peningkatan Status

keselamatan Injuri fisik Dg KH :

 Klien dalam posisi yang

aman dan bebas dari injuri

 Klien tidak jatuh

Manajemen kejang  monitor posisi tidur klien

 Pertahankan kepatenan jalan nafas  Beri oksigen

 Monitor status neurologi  Monitor vital sign

 Catat lama dan karakteristik kejang

(posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi kejang)

 Kelola medikasi sesuai order Manajemen lingkungan

 Identifikasi kebutuhan keamanan

klien

 Jauhkan benda yang

membahayakan klien

 pasang bed plang  Sediakan ruang khusus  Berikan lingkungan tenang  Batasi pengunjung

 Anjurkan pada keluarga untuk