WINRIP DOC IFR CTC IFR Q4 Oct Dec 2015 SA 20151231 00330

(1)

MINISTRY

OF PUBTIC WORKS

& HOUSING

DIRECTORATE GENERAT OF

HIGHWAYS

DIRECTORATE OF ROAD I{ETWORK DEVELOPMENT Core

Team

Consultant

ftr

W6tem

Indon€sla

atlonal Roads

Imprcvenent

Prcject

(WIIIRIP)

IBRD

t.oan

o. 80/fi1-ID

Perentlana

_Dlaja

No

:

09_03/CTA,/O/457

Enclosure

:1(one)report

Directorate General

of

Highways,

MPW

Jl

Patimura

20 Kebayoran

Baru

Jakarta, February 1,2016

Jakarta

Selatan

Indonesia

Attention

i

lr.

Agusta

E.

Sinulingga,

M.T

Officer in Charge

PMU

WINRIP

Submission

of

Interim Financial Report {lFR)

for

Special Account

WtNRIP

Period of October

-

December

2015

Subject

Dear

Srr,

Herewith

we submit the

Interim

Financial Report (lFR) for Special Account covering the perlod October

-December

201 5

for

replenishment process.

This

report is submitted

for

vour information and reference

1.

Director

of

Road Network DeveloDment. DGH

2.

Director

of

Road Construction, DGH

3.

Deputy Director

for

Integrated Planning and Road Network, DORND

4

Kasatker Pembinaan Administrasi

dan

Pelaksanaan

Penoendalian

PHLN

5

World

Bank

6.

File

PT' PEREHTJAI'IA DIAJA ih rubconrultency

with

a

Yongma Engineedng c.o. ltd and EaPf. Epadascon Permata En8ln.€rin8 consultant

CTC Office: ll, Chiru Vll No, 25, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, 12180

(2)

TECHNICAL

ASSISTANCE FOR SUPPORT OF THE

PROJECT I\4ANAGEI/ENT UNIT

CORE

TEAM CONSULTANTS

(CTC}

INTERIM

FINANCIAL

REPORT

REPLENISHMENT

Special

Account

WINRIP

(3)

I

t

I

s

E

t

g*

OF

s

E

$

33

$-s

5g

.ii

o

s

5l

s

tE

-o

s

a'

E

s

l-8

R

.{

F-

ER^

E

oE

ir

* *

f;igq5

dt€pA

EE8R6

i

?;

rE

*eni

$

Pf

EB

_CE

ET

g

I

t

I

t

I

t

I

T

6 o-Eo

ET

E

.'.

o'

trlE&

u

E _d

a

& !D '6

o

j

E{

-e* E

o id

a

!E

;

E.F

$

h

c

f,i

<d

E S i:

=;

o

;

tg

sg

i

g

#s

Ep

;

E

#F

T!

E

*

EE

g€

-p

E

Eg

,e€

g 5

-Eq

;sseigEE

#

i

gFsf

fi?

;E

.=FE;EE

sF

gfisgsi

?s

gsa

E:

E+E

;g

$5*

UZ

EI5

r

g

igE

E b

g#.0

s

F

g;o

"

AF

;38

**sc

EEs

E:tt

?fE

H;dF4EFETs5

2

i!o

Et

E

q

E

g

3

.o&.o

EE

a

o.

u

tE

-o

r--IE't

't

r,. x-o'

(I.q!.

N.

Ir

t

I

i

4

'Es

EE

d

s.--o q*

to

.!

Ir E E 6l Fj

t

E N IE

ti

F..

r'SE

N. {r e.

d

F-c

.a

bb

5h

o

F.

et

F. ITET F.-E

t

z

l

63

o-3=

h&

EEE

o6E

E

ei

gFo

3

.o

t lr It

, i

Es

lE3

ae

I

br <iP dE'

dE'

"

E!

sl

.f;?sl,F?rl$?.1 E

9E

lcE lgE

'

5

6-*

gEf,€EEgEH

g

9€

$i€i$!€igi€l

*

s

;E

gfggf

gggg

E

$

E

o ti

(4)

I

t

I

tl

ER

E

eE

F:{i

E:$if,

€E$iE

3-$E

EE

g

I

t

I

E F

-a

o

I

(5)

a

_o

E

o

E

t

E

c-tF

E

ri

Ff;:

F

rl${H

dI.63

A

EEgFE

i-$€

El

Eb

gs.

*

(6)

I

Westem Indonesia Nauonal Roads lmprovem€nt Proiect Loan IBRD No. 80'Ul{D

Special Account Actlvity Strtement

forthe Rspoiing

Pedode October - December 2015 Bank Indonesia Account No; 601,308.411.980

USD

I

Part I

'1. _{Cummulalive advances to}_end_ol_curTent_{reporting p€riod}

2. Cummulativs expsnditures to end of last reponing period

3. Outsbnding advances to be accounted (1-2) Part ll

4. Opening SA balance at boginning of r€porting psriod (as of October 01, 2015)

5. Add/Substract:Cummulative adjustnonb Cf

any)

)

6.

Advanc€s fiom the World Bank during reporting period

7. add 5 and 6

8. Outsianding ad\rances to be accourtad tor (4+Z)

9. Closing SA b€lance at end of current reporling (as oI Decembet 31,2015, '10. _{Add/subslracl; cummulalive adlusment}(if any)

11.

Exp€nditures tor current r€pofling perbd

12. Add 10+11

13. Add 9+12

14. Diffsrence (lfany)

8-13

"')

P€rt lll

15. Total Forecasl€d amount to be pald by World Bank

16. Less: Closing SA balanco (as por item g)

17.

Cummulativ€ adiuslment (f any)

'i 8. Add 16+17

'19. Cash requirement from WB for next six months (1518)

Rounding

4.284.880.83

3,133,645.'17

1.151.235.66

1,151,235.66

89,582,70

1,081,652.96

'1,081,652.96

1,151,235.68

1,358,661,18 69,582.70

69,582.70

1,299,078.48 1,299,Un.00

I

t

I

t

(7)

T

I

t

I

t

I

22

EI

t6

i

E

s

a

E

a

3

I

t

e

6

E

E E

E9

:9

E6

&t

EE

:E

,

E I

i

I

F

t

3

!

(8)

I

T

z

2T

s

o

I

t

f'

E

l-;R.

5

Es

B

9T

$frE*E

E#B€F

fi"!i

;i#

g6

I

T

l

I

t

E

EF

=[

56'

(9)

I

T

t

I

t

I

T

I

t

I

;z

5T

I

'

E

I t

-F :.

;

;F

5

F5

a

6I

SAiE

Ed

tg

egEe

i:EE

_{o q}

E4

'a-Et

g

s!

5

EE

rt

E

!F

JI

₉₅

EI

5r

s€

ii

E!

6t

TE

EI

3E

(10)

T

I

T

t

I

T

I

t

E

g

at

9o

OE

49

6

K

El.,

!rd

it

E

s

ile;

i

;6 d

o

Ets9!

3erfi

i5F!

Ed

€

5

E

c

3

5

F3

dE

E=

(11)

Lampiran

BAP,

SPMTSP2D

CTC

_

PT

PERENTJANA

DJA'A

(12)

c'l

b

o

z

o

z

tr

o

z

LU o_

r

f,

z

tr

lU

L

l-tr

f

a

E

F

lr

o

:t]

d

6

E

I

E

6

ih,

t

c

_o

i

B

a

o

2

a

ql

tl

o.

F

I

s

f

id

t

G

a1l

l

t

I

T

.-:

F!

.,fJ

/l

\-/

G

z

*

E

z

t

)

*

(13)

I

t

I

TanggiJ:

29{t9-20rs

I(EIIEI{TERIAII PEKIRIAAN U]IIUI{

SURAT

PERII{TAH

I,I

EMBAYAR

l{omor

: OOt]7

|

SPA

I

PDJDR/WI1{RIP/PAP2PH]||/IX/2O15

Kuasa Bendahao tjmum Negar., Kantor Felayanan FerbendahEraafl Negara KHusus PIfitTAMAN DAN HTBAH (140)

Agar melakuhn pembEyaran sejumlah IDR 80f,219,226,00

DEI4PAN MTUS SATU JUTA UJA MTUS SEMBII.ANBEI.AS RIEU DUA MTIJS DUA PUTUH ENAM RUPIAH

J€nisSPM:

|

07 II.ANGSUIIG

CaraBayar:

I

Z

lclro

Bank Tahun Anqqaran

:

2015 Dasar

Pembayaran

Sad(er

lGlenangan

Nama

Satlcf

UU APBN NO, 27 TAHUN

Z0r4

498892

KP

_{PEI,IBINMN AD'TIINSTTMS! DAt{}pEtAt€ANMN

(01) DlPANo.

DIPA-033.04.1.498892/2015

PSIGENDAIAN

pflrN

TAI{GGAL 14-U-2014 REV.z NO.DIPA{33.(X. 1.498S)2/201s

I

l'-I

I

t

I

t

I

t

Tqr,oz-09-zolsa{J4J-rD/r0E42601

Kategoil:

0{

-'08

-'03i- 04

08 (2) Consufbns Servk€s Porg

:l(Uh

Keglatan,

qtFut,

Lokasi

2404

006

01.54

lenls

Pemb6ya6n

:

1

Peng€luaEn Angggran

Slht

Pembayaran

;

4

Pembafaran

tang$ng (tS)

Sumber D€na

/

cara

Penaikan

:02.3

PLJ{/ RK

t\bmor

R€91$er

:

108{2601

PENGELUARAN POTONGAN

Jenis

Edania

Jumhh Uano BA.Unit.Lok

Akun.Satker

Imhh thm

52

801.219.226,-Jumlah Fengduann 80 r.2 19.225,- Jumlah Potongan

ron

F

iml-zrg:z+-Kepsda

:

Ff.

Perentjana Djaia ll,Letjend. MT. HaryEno Kav.17 Jatarta Selatan

NPMrP

:01,309.520.3t62.000

Rekenlng

: 0m.00850.14530

(FL

PEREMnANA DIAIA)

BanlvPos

: 8Al{K MAI{DIRI CAB.lsl8rta - MT.Hsryono

Uralan

: pembalaran belanF Barang Tahap

III In/ote

No.29&318 Mdrct 2015 s/d Mel 2015 Sesral: Kontrak

No.0620/CIqffAy'LN/8043/1112 T91.0911-2012.A1 endment No.ll T91.0309-2014 t"lOA

ilo.z

Tgl.l5-05-2015

Sebesar Rp. 22.458.676,500,- BAP No.KU.08.12Jpa.08/PAP2PHtNflVzo15/r83.1 T91.21-0*2015

S.rnu. bofFb|*t 9€r€e{rlr'n yrng dls.hkan PeFblt Pernhr6t xonlEnen tlhh dluji dan dnyrtllln mmanuhlp!.stlr!trn lntrik dlhkukln plrnbrlSnn atEt bebm APBI, sEla$Jtryd b'*d.tukd pengelua6n dnlaks(d dblmpan dan

dlbhrdrrkrn deh Pel.blt Eflafthtingrn SPI''|,

xrbcnardr pcd trrlgdl drn ld yl|E blbjqlg da|m SFt{ hl men .di tanggung tawab Pe.l!b.t Pen

d.t

nlrn sFt{,

mItiltlIll]lI

45r

487

Un

-L4

7

SEFIEMBER 2015

fuuna

Anggrran

ffiyunsm't

gf

rej

(14)

I

KEMENTERIAN

PEKERJAAN

UMUM

DAN

PERUTYIAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BIl{A

TIARCA

AATUAII KERJA PEMBIIIAAT ADTIIITSTRASI

DA1' PELAKSATAAlI PEHGE}IDALI AH

PHLTTI

Jalan Pattimuo _{No. 20 xebeyoran BaruJakarr8 seratan}_{(i2110)Tdepon:}_{(021) zz7894g4 Far.}_zzzs9484

I

BERITA ACARA

PEMBAYARAN

Nomor

:

KU. 0E.12/Pa.0UPAPAPHLN/Hn015/1S3.1.

./

l.

Pada hsri ini, S€2h langgal Due puluh salgBulan sBpt€mb€r tahun dujl _{ribu lima balas kami yang bertanda tangan di bsweh}

1.

N a m

a :

l(emi

Natalla

pa

mbong R, ST,

MT. /

Jabal,an

:

An. lfuast Pengguna

Anggaran

/

Peiabat Pembuat Komltmen Pemblnaan Administrasi dan Pelaksanaen Pengendalian pHLN.

Alamst

:

Jl. Pattimura

No.20,

Kebayoran Baru - Jakarta

Setatan

,,.

Untuk sslanjutnya disebut ptHAK KESATU,

2.

N a m

a :

lr.

Bamb.ng H.

wikanta,

MM.

MT.

//

Jabalrn

:

Presidenl

Director pT.

pcrcntjana Djaia

Alamdt

:

Jl. Lstjcrd. MT. Haryono Kav. .t7 Jekarta

Setstrn

.,.

untuk s€lanjutnye disebut ptHAK KEDUA,

I

lu

I

T

l-T

I

t

I

t

I

ll.

B€drasarl€n

:

1

a) No. dan T9l. DIPA/Dokuman

ytrrg

dipcflemakm

dengan DIPA

b) No

dan Tgl. Kontrak (awat)

c) Nllal Konhak (awel)

d) PPN

( Gdak _{dipungut )}

e)

Amerdmeni No. 2

0

Memorsndum Of Amendnrent

No.2

g)

Nilai Konbak Amendment No. 2

h)

PPN (Tidak dipurEut)

i)

Uraian Pekeriaan

0

pcss

2 a) NFLN No.

b) Pqrs€luiuan

PPHLN (NOUAgrovat)

c)

Kod./Uraian Kategorl

d}

POr3| PHLN

3 a)

P6mbrtran

PoGi Rupieh Tagihan :

- Invoics No. 298 bulen lvlatct

m15

Re,

- Invohrce No. 309 butan Aprit

2015

Rp.

- InvoiYce ilo. SlB bulan Mei 2015

No. SP. DIPA - 0g3-04,1.49669212015,

hnggat

14 Nop€mbsr

2014

/'

Rev. lG -

2 No

: SP DIPA-03344.1.4988022015, trnggal2 S€ptelnber 2Ois 0G20/CTC/TA/LN/8043/ 1112 Tenggal

5 Nopember 2012

.

Rp

21.41s.400.000

+ USD

1.276.700.00

-Rp

2.141,540.0m

+

USO

127.67D,00

/

Tanggsl

3 SeptBrnbsr 2014

Tarygel

15 l,€]i?f1i

,z

Rp

22./Lt9,678,500

i

USD

r_371.925,00

Rp

2 245.867.650

+

USD

137.192,50

T€chnical A$istancg

bf

CorE T6am Cosultsnt {CTC} t6 Support Tha prolact Managemenl Unit ol Westen Indonesia Nation8t Roeds lmprov€ment proiect (WfNRlP) Und6r |BRD Loan No,

B{X}|D

./

E043-tD

-25 Oktob€r

2013

.'

( 2

)

Consultants Serviceg 100%

334.907.490

-343.769,886

/

Rp.

122541.650/

Jumtah

Rp.

801,219,?fi

/

Terbilang

:

Oelapan ralus satu jujF

duj

r6tus seftbilan belas rlbu due ratus du-a puluh enam rupiah__/

Invoic8

No.31B bulan Mei 2015

Behesr

Rp. 309.6/15.850,- dikurangi Pengembatian Hasil Temuan Audit

BPK-

Rl, sesuei LHPBPKRI No. 17.C/LHPr(VllO6/2015

bl,

25 Juni 2015

seneer

Rp. 187.104.000,- yaltu _{kel€tihen Fmbayaran dan potensi} kelabihan pernbayaran rar've kantor dan E€vra k€ndarasn (Lihal psdncian pada Summary lnvdcs No. 318 bulan Mei?015),

(15)

I

T

l,:'

I

l.

l;

b. FsmboyErrf Porrf Rr+tsh trw('i(r ib.2eg - 3tB

hlg|

ttt.rst 201 5 -

iiei

ZotS psde BAp No.: KU.og.tZpa,ot pAU

pilSlll/{lZOt5tlfil,

i.,

TEnggaf 21 S€pbfibGr 20tS dloyatskEn bafire

prkrdlrn

_{mmcspel dsu}

3€;!Er

Rp,

_sl1.21o,za

..

s€su€ikonbek t€|lebut dl atas. mskr Pihek lGdue bdhsk mcnedma pembayarsn

d.ri

_{Pihak Kasalu donggn u/aian 33brgai borikut}_;

Peftltungrn

msyrnn

:

r. Hlbl

F€keftm

!.d

BAp k{ (n!fio) b, tllai Pef66an s.d BAp yErE t-rtu (Netto)

..

Nfld Fet€rFd| BAP Inl (nsro)

d, Pqtfigrn{obn0an VdMt

(D _UeE

llbnri

Jamlnrn

:

(t)

Fengsnb8lsn

t ang

ifi*a

:

(llD Jurbfr Potong6n

6. penbryrrrn Filltk BAp int

(iblo)

t

pPN _{tota r|rd (1..)}

g| Pombryson BAp

H

(Buttot

bm|3|J( ppl,librulorgroG

Rlndan Sunbor Pr.ttayaran :

r. Ptfrh PorBtpHL (to0q6 r (.t.r) b.

pi&tr

pod p.ndrmrtno

c

pp}|

purt

_PHLN_{THEk dbongql'} d. ppN pont ptrEsmplng "diptrEuf

Rexapltulsst Pqnbsysran KonUrl :

v*L

Re

12.504,3:17.122

usD

_956.0t6,6,f

-Rr

t!.7O3,lO7.Ett

r.Ep

878.6{13-Al

/

Fi

801.2t0.2l!E

(aD

11.1,,d3,13

/

Rp

.

u!,o

Rp

001,219.2m

uSD 7fll3.U '

n.

@.121.920

Urg

7.740,13

/

Rp.

E8t.34l.tt0

usD

EE.2!1,G6

,,

usat

Rp, IAII'

TFD (ED

tsD

16D

s.

h

Rp.

h

001.2't9.226

90.12t e27

77.4e1$

'

t.t{j.97

/

I

t

I

07G0G05{Xt9s+7

-PT, Po|Enlanr

DirF

'

ernt

Uaniiri Ceiang Jakarta -MT

Haryono

-Jl. MT. Heryono Kay. 17 JskErtr Seteten BI.iRIIDJA

.,

07$fit850{115&0

PT. Poranfana

Qaia

,/

Benk Mendid Cab|no Jeksria -MT Heryono

Jl, MT- Haryono Kav.

l7

JatertE

S€birn

/

Dsmikian 8€/ild

Mn

tu/'ilbaya'8n int

dhMt #cukuFrya

untuk dap6t

(tiPntrna*ur

sepedunya,

Rds$ng No, Al.tE Namd N€ma

Bd|t

Aldrst Bank

No. SWIFT

R€lcr*E No. Ata3 Ndmr

Nrrg

Bafll

Alardl Bank

T,

I

T

t

I

Fo/st Rrrphn

i

PIHA'< KEDUA

Pf.

tutantjana Djajg

h. Ben'',er?4 H.lAfikanlr, tittl. MT.

For1'dmbn''d&tott

npt

tl';'

ottn Co.|cAbnE

PIHAK KESATU

En, Ku.E ParEguta ArllEnn

P.J.btt P.rnbxt

thnitrs!

Pdtbhedr Adrnln&lr.ri den

pd*t.n..n

Pln0.itt ilan PHLN

Ksnl t{El,E!s Pdmbrts R, ST. MT r{tP, 197€123t mt0r2 2 m2

(16)

I

t

I

PT. PERENTJAIIA DrrAitA c o

N

s u rTA

N

c y

s E R v

I

c

E s

w$MA PEDI JL Ltt JENo HARYoNo M

t

(Av' 17 JA|(A0rA ' IND0NE$A Itt i utf412 030c&8. agrzil6, srsrT?i For : 829124 +md ; p€deel@rod.ner.rd

KWITANSI

I'ldnor

:

$/t(W/iliF

$d$

T€rir@

Dari

;

Fgdat Femhst

r,qnttlnen

Feftbin

_an

Uang

Seba@

Grn|a lrfembay6.

Pel(glaan

Jl. PatEmura t{o, 20 KEbeyoran

B.ru

Jat6rta

setsEl

₁₂₁₁₀

Dalr.pr|t

]frr iatoruta

_aftE

|at! rrulen

Dda

rttu

frre

rrb3 d|g

FIuh

.||N|n

ruplrh

Invoioe t{o.298 -

3lB

(f4aEr _{2OlS - Het 20fS)}_{Forg IDR}

Tedtdcal

Asslstare

Prtt€d

l,tanaoenert

tsl€

ImprgiEnsltRq'ect

fb.

:

F2o/CfC/my'LiUBo4Vrf

U

_brtangEEl_S

trbvl'nber

2012. No. A Tgil. t(onbak

Bank

Rdeilng ilo.

tE ru

B!||k

:

07GOD-!30ta5!l-0

:

F|-

FsrGlrnr

Dirte

r

H.j5id

tf!ndt.&rt!-rff,

rlr|'ono

n.

lff.

Hrtomt(e

ltJrht-

Sdi !n

01.3ms20.3.062.000

,urnLh

Scfidu

Dibslar

Ln. K||h pu|$mrlnlg|rrn

Fqtsbfrmtfanrtnrr

Pe||hrlt

Afttilnh|rd

Oan

naabrnari

fergcndithn

pilfx

lal{drrl',

ll

S€Gmber

2ols

Yam

enrima,

PI. PCRETT'TtrA

DJAJTI

Emi

llrt

lh

prthborf

R|6lnlu,

Sr. lllT.

MP. 19791231

20ror2

2

w2

pdsraan

_Esseb.n

tebh

dlterima/tflsetesaikan _{tlengan lergkcp}_dan_balk tchJa

tsrfla

_|ma

Fhs[ pC€rtsen

I

t

I

T

I

(17)

o

a.l

E

t

{

o

z

o

z

E,

o

z

uJ

o-I

F

z

e.

UJ

fL

t

f

U'

E

^(

xt-d. t!

5<

fr6

;i

I

E

fr

d,

3

I

d

ls

:E

ifl

tt

EH

f;E

r,$

l

z

o

z

E

o

z

ul

o.

I

F

z

a

lr.l_q.

I

u

f

o

E

F

l!

o

z

*

z

trl

'<'

z

a

qJ

t

e,

&

s

q

I

T

I

G

E

=

1n

Ft

ttl

(18)

I

KEHEI{TERIAII PEI(ERTAAII

UI{UiI

.

SURAT

PERI]ITAH MEMBAYAR

Tanggal

:

29-1Il-2O15

llomor

:

00180/SPI.UPD_USD/PAP2P|{H{/X/2015

Kuasa Bendah8ra Umum NeqEra.

K€nbr

Pelafanan Perbddaharaan Negan XHUSUS PIiUAMAN DAN HIEAH (140)

&ar

melakukan p€mbayacn serumlah

usDl8,5{!0.m

DELAPANBETAS RIBU LIt'tA RATUS UsD

Jenis SFM

:

|

07

ILANGSUNG Cara

Bavar:

| 2

lGirc

Bank Tahun Anmaran

:

2015 Dasar

Pembayaran

Sau(er

l(eu/enangan Nama Satker

UU APBN NO. 27 TAHUN

2014

498892

KP

PEI"IBINMN ADMII{SITMSI DAN PELAI€AiIMN

(01) DIPANo.

DIPA{33.04.1.498892/2015

PENGENDAUAN

pHtx

TAr'r@AL 14-11-2014 REV.2

NO.DIPA-013.04.1.4S88!t2l201 5

t

I

L

t

I

T

I

l-I

I

Tgl.02{9-2015 Relcus:

601306411e80.,m43-ID/10&12601

r"egoa'

I^=--

T

-

,

^9I,

0o

08

(2) Consulbnb'servlces Por$

:1009o

-

l{rgEran'

2404

utllpn'

006

loKasl

0r.s4

]enis

Pembayaran

:

1

Prengeluaran Anggahn

Sllbt

t€mbayacn

1

4

Pembayaran Langsung (LS) Sumber Dana

/ ca|a

Penarikan :02.3

PLN/RK

Nfiior

RegisEr

:

10842601

PENGELUAMN POTONGAN

lenis

Belanja

lumlah Uang

BA.Unit.LollAkun.Satker

Jumlah

Uam

52 18,500.00

Jumlah Pengduaran 18,500.00 Jumlah

Potongn

usD

|

18,500.00l

Kepoda

:

PT. Ferentjana Djaja

Jl.ktend.

MT. Haryono Kav.17lakarta Selatsn

NPWP

:01.309,520.3-052,000

Rekenlng

: 070.0@5039597 (PT. PERENTJANA JAYA)

Bank/Pos

r BAi{K MANDIRI CAB,Jakarta - Ml.Haryo0o

uralan

: pembayaran behnja B€rang Tahap IV lovdce No.2SAJuni 2015 S€suai: Kontrak No.06-20/CfCfiA/LN/8043/1112

T91.05-11-201z,Amerdrnert No.lI

Tgl.03{9-2014

l'1OA No.2 I9l,15-05-20f 5 Sebesar UsD 1.371.925,- BAP No.KU.08. 1 2/Pa.08/PAP2PHLN/V20r5/201 Tgl. 19'10-201 5

semua buk&brid p€ngefiJarnn ynng disahl€n Pelabot Pembuat l(ohitmen tehh dbjl dan dtnyehkan mqned/hl F.syarattn untuk dllnk'irn p€mbiyaran atas b6b€n AF€fl, selarduhya bultl4uldl prn!€lufii| dhab{d dlslrnpan dan

dtbt

sahrkan detr FElSat P€nandatangn 9M.

lcbenann

pet*lrE

dln Id y8ng Ertuing ddbm SPtl ir{ nenladl tlngglmg

Jdvab

It

abat Ferun&r'|E n sPl"l.

Fqabat Peni

CIOBER 2015

366

S90

g5a 1-1

AO

(19)

I.

I

KEMENTERIAN

PEKERJAAN

UMUM

DAN PERUMAI{AN

RAKYAT

DIREKTORAT JEl{DERAL BINA

TIARGA

3ATUAil KERJA PEilBIIIAAX ADNIHISTRASI

DAII PELAKSAiIAAII PENGEXDALI A}I

PHLI{

Jalen Pattimuta f,lo. 20 Kobayorsn Banj.Jakarh

S€laB| (12110) Telepon: (021) 72789484

Fex.l278g4r

I

t

I

t

I

BERTTA

ACARA

PEMBAYARAN

'.

Nomor

:

KU. 08.12Pa.08/FAPzPHLN/x/af

r6/.a.9.!..

.'

a'

l.

pada _{hati ini,}_Seflin_langgel_{Sembilan b€la€ Buten}OKob€r tahun dua ribu llma belas kami yang beltanda langan di bawah

ini

:

1.

N e m

a :

l(!mi

Nat€lie Patmbong Rungngu, ST.

MT.

-Jabaian

:

An. KuasE

Plnggune

Anggaran

peiabat

pemb;I

Komitriit

Pemtinean AdmhietrEsi dan Pelaksanran Pengelrdalian

PHLN-Alamat

:

Jl. Pattimura l',lo'

20, lcbayorsn

Baru - Jake a

Sclata,

{

Ur

uk

ssler{uhya disetut

PIHAK KEBATU.

I 2.

N a m

a :

lr.

Bdnbong

H.

wikanta,

MM. MT.

\-.

Jebetafl

:

Pr$ident Diredor

_PT._Per€ntiansDJela

Atamal :

Jl. Letjcnd. MT. Haryono

lbv. 17

Jakarta

Sehtan.

f-Untuk sclaniutnya di8€but PIHAK

KEDUA

ll. BerdasekBn

:

1 B) No. dan Tgl. DlPAJDokumen Yang dlpersamakan d€fl gan DIPA

b) No.

dan T9l.

Konrak

(awau

c) Nilai

Konfak

(awal)

d) PPN

(

li&k

dipu.lgul ₎

e) NrEndm€I No.z

0

tlt€moran

m Ot Amendrnent No' 2

g)

N[ai lfuntrak Amsndment No' 2

h)

PPN Oidak dipungul)

l)

Uraian Peketlssn

'.--

i)

Pcss

2

a) NPLN No.

b) Ps6eluiusn FIPHLN (NouAproval)

c)

Koderurahn Katcgorl

d)

PO13I PHLN

3s)

Pembayshn Por8i

Usolnvolcs

- tnvolvoe t{o. 28A bulan Juni

JumlEh

bor?014

f'

2 Seplembar 2015

RD

21.415.400.000

+

USD

L276.70O,00

'

Rp

2.141.540.000

+ USD

127.670,8

'

Tanggsl

3

SoPtrnbor

2014,

t-+ usD

r,371.925,00

.

+ usD

137.192,50 i

for Core Team CGullen (CTC) to Support The Proled Managemet Unlt qt Wbsl€m Indonesia t'lationalRoads lrnprovemurt Projecl (WtNRlP) Under IBRD Loan No.

604+lD

-8043-lD.

(

2t

ol(tob€r

2013

-( 2

)

Con8ultane SeMc€s

,

100%

uso

16.5fl),00

rrsD

18.500,00

Tertilang

:

Delap€n b€las ribu lima ratus US Dolltr

(20)

I

t

b. Femb8trlan Porsl

uso

lnvoha No- 20A b{l6n Juni

mlt

padil B€ftta Ac€(r pGmbryrtsn No. : KU. 08.12/pa.08/pAp2pHLvrxnofl&1.!.

Tenggsl

tg

Oktob€r 2016 _{dtnydst€n bEhhE Fak.iaa-n}meflcEpdi atru

Gebosff

usD

to.ooo,oo,.

I

lll.

s€8uai konrd(

bc€btd

dlat6,

maks PihEk K€dus _{beriak men€rima peftbayar8n deri pihak Ka8sfu drngan utelan s€begai berikut}_:

lr.

PE hltungan PenbEyaran :

I

E N|ai b. Mai Peleria8n e.d Pekedaen 8,d gAP ini BAP Yrng Lltu (t'titb)(nsto) G. lt|EI Patarlaen BAP inl (n€lo)

d. PolofEsl}DotongEn VElIa

O

Urng irteasl

r/bl/|r

s

12.56a.*7.r22

usD

a

,5&,54

:

tu

r2.5|ra.32f,t:E

u8a

eEa.oq.sr

n9.

. trsD

18.6m.00

/

(i)

P€n!€mbdsn Uang

Muks

:

(D

Junlsh PotorE6n

c- p€mbay"ran phlalk BAp ini (Netto)

t

PPN 1D%

(b

(1,!)

s. PentaFr|ln BAF Int (Bru o)

t6rma6uk PF {/DrutorgroG

Rindd| Sumb.r Pemb3yfrm ;

I,FO

Rt-IJSD

&.

Rt,

RA

lrso uso

ltD

uso

np.

Rp. Rp.

FD.

I

t60

uso

10,500.00

u60

1850.m

l,

UED

20.350,m

a, Phtstk po(3a pHtN (t00a/t x (r.s)

b, pNE[( por3l

psdsnpi{

d. ppN porlt pendampinS .dhungd'

F/.

Rekrpluhri Pornbsyran tGni.ak :

1€.500.00

1.850,00

t|{rl

PHtx(

JUIIAH (BFUTO}

FEIOArf||lG TOTAI POAStPtl'I

Tttat( tFrnGtrt

POFSI

FElrlDAlFtl'lg

2 ,r:(t+5t 5

Nlrd l(oin

i

t'lr'.rll

lr3r|.rrdm

IJSD

Rp.

L37|.S?5,00

22.468.AtC.500

t90

uso

1,t71.s25,00

na

22.458.076.500

uso

Ru

137.102,60 2.2a5.8A7.650

t,so

iA t/soRp,

1 .509.1 1 7,50

24 70{544,t50

P6mbay.dr ..d BAP

t.

IJ€O

&

1ZlF/',ttt,122956'066,54 t,sg tjgit

lA

12.&.. n.12i2s66,088,41 u30R$

03.b08,6!

1.?9.452,712 USE!.

t,8D

ht.

1 .051 ,6s5.10

13,820-750,634

P.flbgy.rst oAF

h

TFD

R''

18.500,00 LFE

RD.

uso 16,500,00 ulo

RD.

r,Ejt0,00 tsD

Rr.

1.6D

R!,

20,350.00

Totl Pr|rbrFr|l r.d 6AP Kf

r.Eo

Rp-r74,6€C,51

|2-6a4.v7.1U.

rto

u€9 974.588.51

RA

lZ'64sn.lb.

u80n0,

07.,t66.65

1.ZB-1C2712

t slt

i9. U8D | 3 t.t,7z.o45,19420-754434

_l

SllE Xonhk t€Dn$ €.884.34S.970397,3i18,{a

t80

49,

IJSID Rp.

3e7,3it8,48 0.89a.340.37a

USD Rp.

39.733,E5 880.434.9it8

UED

Rp,

UEO

s.

'|0.880.7€{-3re137.Ofit,gl

l'

Plhak ,<edud Fo'3i USD r sap8*at atas

jufiidt

pofltbeyatr,n hr!€but

d

eF,s (hn alibaya//'an pada M@ning

#begei

beikut Rslodng No.

Alac Nsme Name Bank Alamat Ba|*

No. SV\4FT

Rok nlng l.lo, ,rhE tlana

Nrma Bank

AlimalEank

07G00{503S597

PT. FlEnqana

Dtaia

/

Eanft iraMhl Cabang Jaksda - MT Haryono

-Jl. lIT, Haryono

lcv.

17 Jekarts Setatah

./

BMRIIDJA

-0704(1"85044s30

PT. Ptrlnliana Df4E

Bank t'ilitdid C€beng JEkart - tUT Hrtyone Jl.

Mf, HEryono Kav,

l7

Jskartr Srlaiarl

I

t

I

Demlkign g€dta AcajE Pemb€yann ini dibuat

wukupnya

unluk dapat diperyunakan seff,,dunw.

PIHAK KED{]A PT. tutsdiena D:i4a

lr. Banbang H. tlt,kanta, MM. MT.

Fx.doa t'l',,' olttcl d Dp

tt*trtr|t

0'fr?aCo'Et'F/'/l,

(21)

I

PT.PEREIITJANADJA.rA c o

N

s u LTA

N

c y

s

E

RV I c

E

s

WISMA PEDI JL. tEf. JEND, HAPYONO M,T. rAV 17 JA{ARIA - INDONE$A rcl : 8290442 K103408, 8312834 835177t For : 0297124 e-md r pedeel@od.ne1ld

KWITANSI

I

l-I

I

l-I

I

t

I

: tslnill?f.?

i

PH$l

Jl.

ffimura

ib. 20 lcbaloran

_Ba.u

Jaktrtr selttan 1zu0

,,

L

Uang

S€bdl.ak

Guna Mernbr)ar

Faleiaan

clghcr

Unrandfiyr hutxttd

uS

Dolbrg

".-/

lnvdce

_{No.28A (Junl 2015) Forst USD}

--Tedrnlcd As$shnce tur Core

T6m Con$lbnts (Crc

₎

b

Swport

f€

Poect

lrlanaggnent Unlt

d

W€$rrn IndsEala

l,ldonal Roa(b

ImFuisn€'|t

Protect (Wtnrip) _under

toan IERD

gll3-ID

--1{o,

&Tgl. Konu.k

Bank

lb. :

O&!0/Crc/il/LX/8043/lrra.tertarEgiol

I

Nosnber 2012.

lEnort'dun

of

Amerdmert

tb.d2,

U.

rs Fid z0l5

..

'

Rd.crtn

[a

lb3WTFT

AEthn

Irnk

l07iloGtt00950-7

:

E

nno{t

-:

Ff, Fgcn{ana

Dlqte

'

:

]{Ndhi lr!||dt

lrbrb-ffi.

Hrtllro

n, HT.

l$ryqp

l(.v. lt t

L!rt!

sd.t n

,.

0r.$9.520.3.052.000

/

lurnhh

S!tuJu Dbafrar

a,n.

rr||t

FE||$f,|r

|||e08|en

]F]tut.ll

Yangi,trru

Offtober 2015 tm€,

-PT.

PCREifiilIA D'A'A

lGrthF

Fcmbhnen

Pg|gqdrlhn

lttll

-.

Fel(€rjaan

tsrs€tut tdah

dlterlma/dEel€sallon d€ngan terEkrp dan batk

lchra Panida

Penerima tbsil pekerjaan

(22)

::

' gE fE

1F

:E

'' " ;:

iE+c

iii

tlFg

r?9

I

!

Y

I

t

:

gE

R"J

:in

t

!z

o

F

=H

_EF

i

=

f

.e

g

E

I

{

it

E

o

2

s

6

i4

Htt

;5:E

- [Ir

E

il:

H

3:i

E

:ri4

E

z

o

z

.t

E

e

(,

z

ut

o-I

F

z

E

gl

4

IE

l

o

E

s

E

o

I

t

s

Fr

=SS

EEE

i;

IBE

E

8t

$

R

t6

=

:

E

e

e7

EbP

3*S

z

=.!1

2!lCl

AEP

g

E

*E

:sa

EEq

(23)

I

KEIiEI{TERIAII PEKE$AAI{ UMUr|

SURAT

PERINTA}I

IIEMBAYAR

tronor !

OO22r/SPM/PD_IDR/PAP2PHLN/XII/2015

Tanggal: 07-12-2015

Kuasa Bendahara lJmum Negara, Kantor Pelayanan Perbendahanan Negara KHUSUS PII{.IAMAN DAN HIBAH

(1{0)

Agar .nehkukan pembayaran seJumlah IDR 853.452.088.00

DEI.APAN RATUS UN4A PULUH NGA JUIA EMPAT P,ATUS ENAM PULUH UJA RIBU DEI-APAN PULUH DEI..APAN RUPIAH

Jenis sPM

:

|

07

I|jNGSUNG cara Bayar:

| 2

lclro

Bank Tahun AnooaEn : ?015 Dasar

Pernbayaran

SaRer

Ke$enangan

Narra Satker

UU APBN NO, 27 TAHUN

2OT4

498892

KP

PfMEINAAN ADIIINSITR^SI DAN PEIAI(SAIWN

(0r)

DIPAllo-

DIPA{33.04.1.498892/2015

PEiIGENDAUAN PHLN

TANGGAL

1+1I.2014

REV.4

l'lo.DIPA-o33.04. 1.498892/2015

I

t

I

T

I

Tgl.13-11-2015 R€l(sus

:

04 08

033

V

(E

601305411980,8043-tD/10842601Kateqori:

;. .. -:,

.

. ;--.

(2) Consultand Servlces Potsl :100%

-

KeguiEnr

21M

uulPur' Loxas

006

0r.54

Jenis

Pembayaran

:

1

Pengeluardn AnggEEn Sitat

Pembafaran

:

4

Pembayacn tang$rng (LS) Sumber Dane

/

cara

Penarikan :

02.3

PLN

/

RK

N,omor

Register

:

10842601

PENGELUARAN FOTOI.}GAN

Jenis

Bdanla

Jumlah Uafio

gA,unlt.Lok.Akun,satker

L,mhh uans

52

853.,16?.088.-Jumlah Pengeluardn 8s3.462.088.- Jumlah Potongan

rDR

I

8s3.462.08S,-Kepada

:

FI.

Penntjana Oraja ll.Letjend. MT, HarlDno

Kav,u

Jaka.b

Sdabn

NWVP

:01.309.520.3'062,000

Rekening

:

070.008eX4530

(Fr.

PERENDANA DIAIA)

BanldPos

: BAI'IK IUANDIRI CAB,lalcrta - MT.Haryono

urabn

'

5-2015

Semua bukli.buld f€ig€tuaran yB.rg disahtin Pejabat Pembuat Ko.nh|Efl tetth

dlul drn d|nyaEtdl re|nlnuhi Cers'yarttln untuk dlak*an penb4'Eran ltas bcban APBtt, sd5nJubya bdd-buld gengelu.rcn dlntttlud dE|.npln dln dtrbuslhElon ddr Pq.brt Pensnd.lrngEn sPH.

K€D€flran oedrhng dan lC ylm Bhrang d4am sPt4 lnl mertidl tanggung

Fwrb Fer&lt PtnrdlErgan gFil.

mlilllilTlltilx

s91 706

4c,4

L-22L

FeJab6t

#

NIP. 1

Anggaran

v6-4ts

I

(24)

I

KEMEI{TERIAN

PEKERJAAN

UMUM

DAN PERUMAHAN

RAKYAT

DIREKTORAT JEl{DERAL BINA

MARGA

AATUAil KIRJA PElSBIIIAAII ADl|IIIIATRASI

DAI' PELAKSAHAAl{ PEIIGEII

DALI

AH

PH L}I

Jalan

Pa$mua

No.20 Kebayomn

BaruJeka&

Selehn ({2110}Telspon: (021) 7278S484 Fex.

7289484

I

BERITAACARAPEMBAYAMN

^

. -)

Nomor

:

KU.

08.lzPe.oUPAP2PHLN/X1u2015/..?ill..

f

I

t.

Pada had ini. Rabu larqgd Dua Bulan Des€mb€l

tehljr dua ribu

lime belas karni yang bertanda

bngen d

baweh

ini

:

1.

N e m

a :

t(eml

Natdia Pallfibong

R'

sT'

MT'

Jabatan

:

An. Kuase P€ngouna

Angg

en

pe,iabat pembuli

Kun

;

pembhasn

_Adminislrasi

d

P€laksenaan Pengendalian PHLN.

Alamst :

Jl. PeHmura

No.20,

Ksbayoran Beru - Jakrrta Selalen

Unluk

selaniutnft

disebul PIHAK KES:ATu'

2.

N a m a : lr. Bambang H'

Wkenta,

MM' MT.

Jabatan

:

Pr€.idBnt

Director

PT. Perentiana

Di4s

Ahmat

:

Jl. Letiend. MT. Haryono

lGv.

17 Jakarts Solatan

Unlut

leltniutrya

dis€tut

PIHAK KEDUA.

I

t

Rp np.

t

I

t

I

ll.

Bardr3€d€n

:

1

a) No. dan

T$. DIPA/Dokumon Yang

dipcEmakEn

denoan DIPA

b) tlo.

den Tgl.

Kot

rak (au€l)

c) Nllai Kontrak (aY{al)

d) PPN ( tid.k diPungut

)

e) Amendncnt

No. 2

0

Mamoranfum Of Amendment No. 2

g)

Nllai Konlrak

Ame]dmet No.

2

h) PPN

[ftdd(

diPungrx)

i)

Uraisn P€kerlaan

l)

Pcas

2 a) NPLN l0o.

b)

PerE€lutuan PFHLN (l'loufu roval) c) Kod€Ajrden Kat€gori

d) Porsi PHLN

3 c) fgm*at"n

*|gl

RuPish Tagihan :

- lnvoica No. 3:lB bulen Juni 2015 - lnvoica t{o.33Bbubn

Juli 2015

- lnvole No. 348 bulan A€rFtuB

A)ts

Jumldl

r{o. sP. olPA - oEt44.l.4SS88Z20i5, tanggsl 14 Nopembcr 2014

Rev.Ke-4 No:gP

DlPA4l344-1''1988022016' tarEgel 13 Nop€mber 20'15 O+20/CTC/INLW80,{3/11 12 Tangg6l

5 Nopemb€r 2012

Rp

21,415.400-m0

+

usD

1,276.700'00

Rp

2.141.54{r'qxt

+

USD

127.870'00

TarEgal

3 S!€Ptlmbcr 2014

Tanggal 15 M6l 2015

Ro

22.458.676.500

+ USD

1.371.925'@

Rp

?.?45.8t|7.650

+

USD

13?.i9?,5{)

Tedrnlcal Arsistrnc€

bI core

Tctm Cosultrnt (CTC) b suppon The Proiec{ Hanagon€nt Unit of Westem Indonetie Nationsl Roods |mpro'l'emenl Proiod {WlNRlP) Under IBRD

Loff

No 6043'lD

804$lD

26 Oktob€r 2013

(2)

Consultan$ S€Nic68 100

326,078 441 30E.620.391

Ro.

218.763.nO

,'

R6.

853.46i1.068'/

(25)

I

b

Pcrflbeyer.n Po.El Rr]p{ah Invohr No,32B - 3ilB bulan Junl 2ol5 - Agur'tr6 2015 p6da _BApNo. : KU.O8,,l2,pa.08/FAp2pftLl{/XllEO t S/...

Tsogg€l

2

Docflib.r

2015 dhf|l,akm b€h{a _{F€keriarn n|enc{pal}alao

!€ba6aa

Rp.

e$..62.Ofs

I

lll.

Sdu€i kontssk

brrlbut

di atrr, md(e PlhEk KEdue b€fieh monsdme prmbaysran

d|ri

plhak Ke6gt! dongan utaian

$bEgd

borikut :

11.

Porhltungan Pombsyarsn :

\JTJ||

I

e. Nnd b. tual Pafalesn Pekeriasn

r.d

s.d BAP Inl (netto)gAP _Yang_L€h_(Neno) c. t{al Pckcl'asn BAP inl (n6tto)

d. Potongan{otongrn vatlts

iD

13.a17.799.210

usD

l-011-586.5I

nD

t2,1t0..&2?.11?

ueo

e74.30e.54

&.

653,{62.088

uso

37.000.00

Fo

-

Uso

na

851,462,044

USD

S7.D0O.0O

F

.

85.346.1|04

uso

3-700.00

Rr

gt8,60rtl97

rEo

10.700,00

I

t,

I

(D U.ng rstEnll

Jamh6n

:

(lso

(D P€ng€mbatian

Uang

MllE i

Rp.

u60

(iiD Jqnhh potongan

e

P!.rbsyardr

p

tlk BAp td (itsto)

t. PPN l0% d.rl (1 o)

g. pcmbayarErl BAp Inl (B.utto)

ilrmslul

PpN/Druto/gtlros RinciBn Sumber PembayErsn :

.. Pti{(

Pqll

PHLN (100% x (t-el b. pH!f( Froni Fer|dsmphg

c. PPN PD|C PHLN "]-rdat

dtpnguf

d. PPN Pord pfidamplrrg Upunguf

Fa

863.{@.Ogtl ueo

FD.

-

UsO

Rr.

85,3|a.2€0 USD

RF

-

U3D

37 m0,oo

3.700,00

R8lapltulssl P6mbEyErsn Kontrk :

I

t

I

Hha* Katua &pakdt _{atas luntrah ,€,mbdyal"an h/trF/but}dl atds ddn dbayaftan

'gda

RskeniDg srbagai

bortut

1.

Porsl USD r

R€ksnlng No. Atas

tltna

Nrma B6nk

AiEmEt Bank

No. SWFT RckoflkE No.

AIa! Name Nama Bad( Alam|l genk

070{s0503959"7

PT. Peorijana

Djia

Bank l,landlrl Cabang JaRarta -

Ml

Haryono

Jl. MT. tlery6fto Kav, 17 JatartE Sclatan Bl,lRllD,A

070{n

8504453{

FT. PeEdiana Dlala

Benk itandid

Crbrng

Jeke e . MT Haryono

Jl.

ifl.

Heryono Kav. 17 JakertE S€leEn

2.

PotslRuqhh :

Dsrniudn EstE A@n

Penha9nn

ini dibual ssarrki/pn,,a ufltuk dapet diperyunaktn

*perlunya.

PIHAI< XEOUA

Pf. P?,"{l,tjana

Djaje

ln Eanbaro H. Wlkan|f, MM- MT-Fsnd.F.t

blt

lor.'fhclalrE

I'att'/6

otgra

canst1t

PIHAK K€SATU di, KuEa Prngeum Ang8e6n

Patsbal Penbuat Koii[nE'l ]|{llban.3o AdmhHred dr.r

P.hlt

nr.n P.rtpnddbn PHL

(26)

t

T. PEREilTJAIIADJA.TA c o

N

s u LrA

N

c y

s

E

RV

I

c

E

s

JVISMA PtoE Jl Ltr ffND. HAnYONo M,l. (AV, 17 JAI(AnTA. INDONESIA EL : 8!90412, 83N40$.8312E36, 8351?71 Fox | 82f7t2i e.mol . p€dsotGiod net td

T

KWTIANSI

I

t

I

t

T

t

Sudah Tedma

Dari

:

_FEJabil

FerthJd tomltmen

_{pernbhaan AatmlnFrad}_{den pelatcsanaan}

Jl.

mimura tlo, 20 Kebapran

Baru lakarta

sdiBt

12110

I,Jang

Sebiltysk

Guna

lldnbayal

Peterjaan

f,lo. & Tgl. Kontrak

Eank

D*Fn

r&|3

lqr

p|{ft

U$r

rt*a

qilp*

rrt|r

d|||n

putut

dua dbu

dCaFn

nduh

dclrfen

iuphn

f2'

Imoke

nb.32B - 348 (Junt 2015 - Agusus

2ot5)

pofsi

IDR //'

Tednicd

Asistale

for Core T6m

Cmsutffi

(CrC ₎

to g.Fpo.t fte

PrsJect

lD'|!gE ncrt Unlt

of W€stsrn

Indmeiia

ruuonal

Rm(B

lmprorrsnert

Prsrect

(winnp)

ulder toan |BRD

8){3-ID

l{0. : 0&20/Crfi&W8O43/1uZ

HEESEI

5 trtorEmber 2012.

f,.l(Jlh3l|o.

Ab3l|ne

8a*

,umLh

SelJju

Ubryar

a.n.

lo||tr

Flqefir An![Er.tr

F{.Drt

FG|nhrlt

Kdnltsnr|

Pqtb&r.an

ldninirfad

dan Fchlwen Fnqandanan pHLll

+-tr-;

Kaml

l|ftellr PrlimD

g

fttngngu, ST. HT.

NrP. 1979123120t012 2 002

:

07}llG85l0r*ll

F0

: PT.

F!.r|{!n

Dtair

!

ildxlH

B.rtdrt

ttrb-Hr

mrfom

tL

llT. tlrryom

K!v.

1t

lrfrrb

8d.bn

lakarta,

X

Des€r ber 2015

YdU lig|eflma.

PT.PBE||NAruID:ruA

lr.

Aitnbrng

H

Wlkrrt

,

Mtl.flT

P'aridgrt [trcctor

Peke{taan

Ersehrt

Bah

dEnma/dtC€salkan

dengan lengkap dan baik l(eura

parltia

PeHima Haiil

Fekcrlran

(27)

l:

i

ij

I

.t

T

;

IKEMET{TERTAN

KEUANGAN

RI

'

olnerroiur

TETDERAL

pER.BEI{DAHARAAH

NontnrSPM

:

.:lir.l:i

;l9lli!.ii,"lj

l

Tsr,88tl :

:1

'ti1, lli:,1

Sotker

:

,!iljlj!.l

i

ili!

_;_l?.r:l

irri

_i:r_i_i

ii,f..

_)frii_!r_i_Ali.tiliAri:_;

[,\i

I

T

t

I

T

t

T

t

I

Nss:l{5:j2412A

SURAT

PERIT{TATI

PEI{CAIRAIT DANA

Dni

:

:ltioAl:\ii

|trji1 lt:riri,i

-tunggal

:

ii-t',.!.;,lt:

Nomor

:

rj

ri:

ili1i

'ij

:J..

Tahun

Antga.En

:

_.iiI !

J -,', )

't te

!i,,rr

l.rflrLi

'l

.i

:i:,fi'l;r

iEL4.; riiirU ,

i{;

(!I,l;

rj0lLir

6,.

:ri

,r. :il! '.ii;i;

,.lF.i;

: i;:i;1,11'{,, :r:.i(ri,.

Jiifi!il,r,

ir

irrji;i;a'1;r

ipr;

rali::i1 r,1

(28)

T

I

',iHli!-l'fi

fi

itrfi

TiEt'dliifo*

'

Tanggal :

14-12-2015 Nqnorr

OO246tSpt4lpD_USD/pAp2pHLN/XIt/2Ots

Ku6a

Bsxlahara

t

mum l'legara. Kantor Felayanan Ped€ndaharaan trlegara KHt

sus

PINJAMAN DAH HTBAH

(r4o)

Agar melakulon ge'nbafaran

*Jumlah

USD18,500.m

DETAPANBEI..AS PJBU UMA F*TUS USD

Jenrs9PM:

|

07

_lrA'tGSUitG _cara

BaiarlT

2

_Tciro_Bank _Tahun

Arsorran

_{; 2015}

Dasar Pemba)ann

UU APBN NO. 27 TAHUN 2014

(01) DrPANo. DtpA-033.04. 1.498892/2015

TANGGAL 14.11-20T4 REV.4

NO.DTPA-o33.04. 1.498892/201s

Satker Kevvenangan NamaSatker

KP

PEI{BINMN ADIIINSTTRASI DAN PEI.AIGANAAN PENGENDALTAN PHLN

498892

I

t

I

t

rgr.rf

rl-zul5

l€lGus

:

oirrooer

rggo,a04r-ID/1084260r

t<aeEori:

L, ry...033. 04

08

lZl COlSUrfnltfS

STRVICES Por$ :

r0&/o

KegEtan'

output'

Lolcsl

z4M

006

01.s4

Jenis

P€rnbayaran

:

1

Fengduaran Anggaran Sifat

Fembayaran

:

4

pembayaran _Lang$ng_(LS) Sumb€r Dana

/

cara

Penarikan :

02.3

pu't

/

_RK

l'lomor

Regiscr

:

10842601

PENGELUARAN POTONCdN

Jefiis

Bdanja

Jumlah Uano

BA,Unit.Lok.Ahn,Sat*er

lumlah Uano

5t

18,5m.00

Jumlah Pengeluaon 18,500.m Jumlah Potongan

usD

|

18,s00.00

Kepada

: Pf.

Perentjana DCaJa Jl.Letjend.

tiT.

Haryono Kav,U lakafta Selabn

NPI/I/P

:01.309.520.3t62.000

Rekening

: 070.m85039597

(Pr,

PERENTIANAIAYA)

Eank/Pos

: BANK MANDIRI CAB.Jakarta

-

N4T.Haryono

uraian

:

Fembal,aran bdanja Barang

Tahap\/Ilr|r(tce

No.31A S€dember 2015 Sesuai: Kontrak

No,0F20/CrCfiA/u'{/8043/1112 Tgl.05-11-2012,Amendment

llo.lI

Tgl.03-09-2014 }lOA No.z T9l.15-05-2015 Seb€€ar USD 1.371.925,- BAP No.KU.08.12lPa.08/pAP2PHLNT{I/2015/234.1 T9l,0B-12-20r5

Semla buld-buld pdEe{rarao y.ng disshl@n PeJabat ttmhiat Kdiltmen dah

dlul dan dl.ryaiEksn oErnenuhl peE|/dratrn uituk dllrklkln p€rirbrylrln raas b€ban AP8 , sebnlltnyr hddl-bt lG p€n9elui6n dimrlsld dlslmpan dan

dldEus.hrtrn

*t'

9dj*rf Fenanalatangon SPM.

Kebefiran p€rt{trlgrn tbn H vcng edu.ng ddao SPfl Inr m€nladl b.rggung

jawab

Mbat

FPr||dltlngEn SFf'L

lllliltilLrill

E?A 7S4

5W

-?/1

8

IER 201s Anggaran oan SPM

*la

H

NIP.

(29)

I

t

I

KEMENTERIAN

PEKERJAAN

UMUM

OAN

PERUMAHAN

RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BII{A

MARGA

SATUA}I KERJA PEMBINAAI{ ADt{II'ISTRAST

DAH PELAKSAHAAlI PEHGEilDALI

ATT

PI{LN

Jelan Pattimura No. 20 Kebayoran Baru-Jakarte seratan {12110)Telepon: (02r)727g9484 Fax 227894g4

I

BERITA

ACARA

PEMBAYARAN

Nomor

:

KU. 08. l2/Pa.08/pAp2pHLN/XltiZOl

6f238.l

l

Pade had

ini,

setasa trnggEl

Napan

bulan oes€mber _{tehun dua dbu lima}_bclas_{kami yang bertanda}_tar€en_{di bawah}

ini

:

1,

N a m

a :

Kami _{Natatia pat||nbong R, ST,}

MT.

./

Jabalen

:

An. Kuasa pongguna _Ang0aran

Pelabat Pembuet Komiunan _{Pansinaan Adminislrasidan Peleksanaan pengendatian}

pHLN.

,t

Alamat :

Jl. paltimure No,

20,

KebE/qgn Brru

_ _{Jakarta Selatan}

Untuk

€dariutnya

discbut PIHAK KESATU.

2.

N a m

a :

tr. B8mbang H.

Wkania,

MM.

MT.

/

Jabatan

:

presld€nt OirEctor pT. perentiana

Djap

.

Alemet

;

Jl.

lEqend.

MT. Harysno Kav. 17 Jaliarta

Sehtsn

.,

Untuk selanjutnye discbut pll-LAK KEDUA

ll.

Bsdaserkan

:

I

e)

No. den Tgl. DlPAiDokumsn yang

dlpcEamakan dBngan

DlpA

b)

No, dan Tgl.

Kmtrak

(awal)

c)

Nilel

l(ontr*

(ewet)

d)

PPN ( Udak dipur.tgut

)

e)

Am€ndm€nt

t{o.2

f)

Msmorendum of

funendnent

No. 2

g)

NilEi Kontrek Amendmont No. 2

h)

PPN (Tidak

dpunsut)

i)

Uraian Pekedaan

j)

Pcss

2 a) NPLN No.

b)

PoGetuluan PPHLN (NOUApovat)

c)

KorFruraFn Krtegori

d)

Porli

PHLN

3a)

Pembeyaran Porsi USD

tnvdca

i

- lnvoivc€ No. 31A bln. S€giember 2015 Jumhh

Tettilam

:

DdS6n

belss ribu hma ft

No. SP. DIPA- 03goa.1 .,tSB8g2Z0it, tanggat

i4.

Nop6mb6r ZO'4

,

tercgel13

Nopember 2011

br

iitz,

/'

Rp

2.141.540.000

+ LJSD

_127.CtO.@

/

Tanggll

3

S.pronba

A014

TsEgal

15 Mei

20i5

Rp

2.,158.670,500

+

USO

1.3?1.92s,00

.

Rp

2245.867.650

+ trSD

137192.50

z

Tedrnbal Asslsbnc€ for Co|E T6sfi _{Cosultrnt (CTC) to}Support The project Manqsment Unit of W€trism

Indbn€ir

Nrtioml RordB lmprowmont prcjsd (WNRIP) Und6r IBRD Loeo No. 8{r,tg-tD

/.

E043jD

z

25

Oktober

2013

,-(1

)

Coruultens servic€s

100%

(30)

I

T

b

Psmbaysran PoGi _TangsEt

d

_{oos.rnb€. 20tE dlnystrtan}uso ltw0lca No.3lAbJlrn

bgfftr

S€phnlber 20t5 ps& Eartte Aosra F,Embryarsn No, I KU. OB,lzp6.08rpAF2pHLN/Xlt/2015/3,3q!

I

;it

4r"n ,5ricapaiulu

"snece

C; -;;

i5fr-Jit-

-;.- '"-

--

. .

..

lll'

s€6uai

konH{

t!|!sbut di atal, nr8ks Pihak K€dua berhok rncnefima pgnbayaran dari pihak xosahJ dangsn uralen s€bagal Dgrikut ;

.

PerhilurEan Pctrt€yarflr :

e.

t

al

B€rlsen

s,d BAp Inl (netto) b.

llllrl

Pd(rdEsn s.d BAp yang Lalu (Notto)

c. Nllsl tuGrtaon BAp

ii

(rFlo)

d. Polonglr}potongan Voluts

O

Uang lBterul

vat c

8D

13.780.565.0(f

uso

1.030.086,5,t

-R9. . _t80

Rp.

388,775.8t+

rao

18.500.00 ,

Rp.

36.877,585

160

1,860.00 .

Bp.

,1(xt.653.€9

irso

_20,300.00

/

(U) _Pfigembatian

UN|E

Muka

I

(ll)

Jrr|lEl PolongNn

uEo

trs0

I

]

€, pombaya|ln pibtk BAp htN€tto)

r

ppN _tO96_drrt_(t.G)

T

prmbrnren BAF trd (grutb) Erm8sj( ppN/Drutorg.oor

Rirdan Sumber pembayaran :

e

pi&tk po.8tPHLN _{(i00t6 r}_(.1.e)

b. ph$ik ft.Bt prodemphg

c. ppN pofslPHLN Ttdqk dtpungut.

d- PPN Porsl p€ndamping rdipunguf

Retapilula6l Pembayrrdn Kontrsk :

np.

360,776.854

36 877.585

18.600,00

r

1.850,00 ?

u30

ugo

U8D USD Nttat Pt{stK

JUILAH(8iUIO}

FHIN PEMIAflIiiT _TOTL

Fr3iSl

Pr{t-N

'InMr( olPtr{Gur

FORSI FEIIOAflPIiF

lPt Mrur'

3 a:tl+3) ₅

r.

t,|rs,€)

l{iH Kon||3l

Irr|!flt

irGmol|ldn usoR'.

|.371.926,m 22.458.676.6m

tstD

usD

1,t7t.926.m

np,

22.45t.dt6.5(r

rjso

137.19e,50

Rp.

2,2{5.67,ei0

rl€D

RD.

txtD t_500-117,50 2a.7(X,544.I 50 PernbryJrr r.d E^P yl USD L011,586,54

t3.,417,709.210

tsD

tu.

rJsD

1.01 |,sE0,5a

&.

13.117 .788,210

r,/so

t0t,158,61

Rp.

t.i4t.fl8

ml

USD i9. uso Rp.

-r:rz.rltlfr

'r4.759.568.r3! ulto

ne 36A.75 16,300,00t6l1

t5D uso

tu

tE.5O0,m

36e773 rra uE9_!P 34877.505|,E50,00 ttD

R!,

US 20.350,00

40t,653.,t39

Ra

6.87e111.a36

u60

uso

1.000,0€e,6a

Rr.

13.7€5.565.061

u80 100.0m,05

F

t.378,65t.506

|.ED Rt_

(r@

I

l3t-095,10

18.185 22t 670 wo

Rp

U'D

Rn

341.$q4A

8.672. fl 1 .436

u8t) Fp,

ll,l I t3,€5

EiTlt 1.1i14

tGo Rp U5D Rp. 378.(nit,31 9.539.322,580

i'

r

2.

t

I

Hhd( Kedua spDar$r aras jumrah

pmbawen

_re*ebut_di_area_{dan dh'yad<an}_p{d,a_Rekeonp

sebsgat

berriur

:

Po|v USO

i

Bat*

ltordll

Cabsng Jakarta - MT Haryono

.

Jl, MT. HEryqno Kay. 17 JakartE Setstan

Demihian fudta lca,E Pembay'ron ini dibual sefl.tkupnya

wtuk

dapat diperyunakut saryrlunya. Purl

RuNh

:

R€kefllE No.

AtN$ l{ama Nqna Eank

Arnal

B€nk No, S1MFT

Rd(onino No.

Ale

N!m6

Nama gank

Alsmal

Bffk

PII1AK KEDUA PT. tu't,nljana

Dj

a

Ir. Bonbenq H. Wikutla, MM. MT, Fs tN 6 EnN olctdt d

b E|'r{,,s J

a{ttc Coin ittr{s

070{x1850395S7 -PT, Paflnqana

Djejs

,'

Bank Mrndid Cabang Jekana - MT Hsyono

Jl. MT. Haryono Kav. 17 _{J8k8rb S€latan}_, BMRIIDJA

,

07ll00€504i1s34

z PT. P€€ntana Oiaia ,,

I

t

I

PlllAK KESJAT

an, K€&t Per{gung A4gorEn

P€jrbd Pdrbuat Xo.dtnrn Pmbln.en Ad|nh|faC d.n Pd.k!.rra. P.nlgtddm PHLN

f\8.n1 sblla Pr&abd{ R. Sl, rf,r.

/

(31)

I

-PT.

PEREHT.TAI{A

DJAJA c o

N

$

u

LTA

N

c y

s

E

R v

I

c

E

s

IWISMA

FEoE JL. Itl. JEND HARYOiIO

ir'l

(Av. l? JATARIA ' lil0ONE3lA IEL | 8?904ae &!03nm, $12834. 0361t?! Fox : dt97t24 e.mott I _{Fr€dool€rod,net1d}

T

KWTTANSI

I

T

I

]

I

r

T

I

t

I

l'fonor

:

$l:iiy,l4c0./

g$ah

_Terima

Darl

:

_perabat

pemfuat

Fbmitmen Femuna

t ang

Sebn)6k

Guna

t4ern@r

Pcl(€rltan

No.

AT9l.

l(ffi(

Bank

Jl.

htimura

l{0. 20 Keb.yoran Baru

Jakrrta

Sdabn 12110

..

HelrH

UE||Nrrd

ficr

huilH

uS

Ddlili

/'

Inrdce

No.31A

(SeFmber 20lD

_norsi

UnO

z-Tectnbl

Asdstanc

b.

Or€

T€m

Cmsulbnb

(CfC

₎

b

SupFrt

EE

Prq€.t lbnagEm€nt

untt of

weftn

lndorEla

t,taufi,al

Road;

,

Implr,trftnt

ProJect

(Whdp)

under Lord IBRD 8043-IO

Ilo.

:

0C20/fiC/fA/UrU8043/1112 terbnCad

_{S- r,lorsnbd 2012.}

.

Itlenor

&m

of Arnerdrnert

t{o.oa tst.

_{15 Flel}2015_

mnhnxo'

'Io'ilIFT

lblbmc

Ernl

:

otG0G850it950-7

/

:IIIRIIDIA,-:Pr,Fft|{EilDjtir '

!

ili|dtl

Btrndr

[hrtr-IrtT.

tbrflom

JL

T.

H.DUrolOy. l7

Jabrb

S&n

,,

Jakarta,S/

Deernber

2o1s ,.

Yam iler|edma.

PT.

PTREfiIIXA

DIAIA

lr.

BlmD.re

H

Wlbnts,

HfreilT

P|€6fffi

Dir€ctor

/

Junhh

Sct{u

Diba}ar

..n, lo|.sa

Ftt||ggum

A|{oE]rn

IsbrtFffin*fofiirtr

PdrrD&|..r

AffidnEi

dil

Fc&nrm

pGng6tdddr

FHII|

/

|(rml

tlatrlir

prltntone

Rrngnou, S|-

itT,

NIP. 19791231 201012 2

002 /

01.309.5a).3.062.000

.,

H@rjaan tersehrt

Eah (rerlrna/disdesdbn dengff

l€ngt€p dan baik

Ketja

Padts

Fcncrlma Hasil

pdsr.

(32)

ot

o

.\I

t

o

6

z

tr

o

z

UJ

L

-s

z

E.

ul

(L

k

t

:)

a

t

d

l.L

o

p

d

il)

c

E

I

z,

=

o

a

at

t!

4

It

d

j

q-S8

ai at

69

AE

-E

El cl

<i,,

>g

o.6

tE

E

c

E

o

E

iL

{

5

I

_N

o.

f

T

tt

I

t

I

'\

I

i

t

I

_9p

I

z

G

d

az

d

Irl

,--5

I3

-.h

s

l?

r?

(33)

E

o

:

z

!

J

I

t

I

H

E*

as

i9

$

d

z

o

z

E

o

z

ul

c

-2

d

lrt

a

f

IE

)

q,

E

rt

o

I

t

I

t

I

T

!i

!

Fc

-aE

EHS

d9!

;i

!BI

lfe

8

GE

:l

6

z

-8

I

d

g-Ei

lllu

!i F

I;

=

o

t

"?

ESe

tsR

E5d,

EEB

#&9

;

E

;E

ed

@=6

sE g

(34)

T

I

t

T

I

T

t

I

T

t

I(EIIE'ITERIAiI

PEKERJAAI{

UIIUII

SURAT

PERIiITAH

ltEtrtBAyAR

:

11-12-2O15 llomor:

Kuasa Bendahara Umum llegard, Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara KHT SUS flNIAMAN DAt{ HIBAH

(t.m)

sejumlah IDR 368,25.891,00

NGA RATUS ENAM PULUH DELAPAN JUTA TUJUH MTUS TU]UH PUUJH UMA RIBI' DEI.APAN MTUS UMA PULUH

Ibsar Pernbayaran

UU APEN NO. 27 TAHUN 2OI.I

(01) DIPANo. DIPA-033.04.1.498892/2015

TANGGAL 14.11.2014 REV.4

KP

PEI'{8INMN ADI.4INSTTRASI DAN PEI.AIGANAAN PENGENDALTAN PHLN

edrsooauggo,soti.iolroeaz6or

xaeoo.i,

I . 09

0J3

0'l

08

(z)

coNsuLrAirrs

sERvrcEs porsl

'14q"

I9!Fbn,gf"t'

PE:i

J€nb Pemb8yaran Sifat ttmbayaran

Sumber Dana

/

Cara Penarlkan Ndnor Reglster

1

Pen€eluEran AnggEran

'l

Pembayaran Langsung (LS)

02.3

PLN

/

RK

10842601

IDR

PT. Peren$ana Djalr Jl.tetjend. l'lT. Haryono lGv.17 Jakarb

Sehbn

01,3{t9.520.3{52,m0

070.00850445$

(Fr.

PEREMEAM

DINA)

BA}IK I4AHDIRI CAS.lakarta - MT.Harl,ono

pembayann

behnF

Sararq Tahap V Inrrolce No.35B Se@mber 2015 Sesuei d€ruan Konbak

ilo.06-20/CIC/TA/LN/8043/1112 T91.0F11-20lz,Amendme{t No.lI Tgl.03{9-2014 MOA No.2 Tgl.15-05-2015 Sebesar Rp. 22.458.676.5m.- BAP No.KU.08.12lPa.08/PAP2PHLN,fi|V2015/238 Tgl-0$12-2015

grnua _b'rKi.bufilt_FngEtr|r.n_{y.ng dl6.hk|n}_Fd$at_{Fen{r4t lomlt}_n6r_dah

dluj| dln dlryfi*an ftnenuhl paEyudrn unhrk dlllld€n pdnbryrln

*!s

bebin APE , *brdutnya hrld-hlKi oenqd$ran dm.krd dbhnpan dal

dnlu|l$nlon oldl gdtbat Penrdat gEn

Srry.-K€berErdo p€lhltrrEan _{d|n bl Fng}tEftJln9 d.Lm sPt'l inl mcnJadl

t

nggurE

lawlb P€FH hnand.t ngan sPM.

(35)

I

KEMENTERIAN

DIREK?ORAT

PEKERJAAN

uMuM

oAN

PERUMATAT

RaxvnT

SATUAN

I(ERJA

JETTDERAL

P

E

[I

B

I

I{AAil

BINA

ADII

t

N

I

MARGA

S?RA SI

I

DAN PELAKSA}IAAN PENGENDALIAN

PHLN

Jafan _{Paltimura No. 20 Kebayoran Baru-Jakarta setatan (,|2110) Telepon: (02i )}_lz7gg4g4

Fax,. t27gg4g4

I

l.

Pada heri

ini,

Selasa tanggBl Delapan bulan o€s€mber tahun dua ribu

lirE

b€las kami

fang

bertanda tangan

d

bavrah

inl

:

l.

N a m

a :

lriaml Natslia Patimbong R,

sT,

MT. ..

Jabatan

:

An. Kuase Panggune

Angg6rm

-

Pejabat Pambuat Komilmen PEmbinedn

Adminislratidah

Pelaksanaan P€ngondalien

PHLN,

/

I

Alamat

:

Jl. Pattlmura t{o.

20,

Xebaynran Baru - Jakerta S€latrn

!

Untuk s€lenMnya

dsebui

PIHAK

KESAru.

Alamat

:

Jl,

Letend.

MT. Haryono Kav. 17 Jakarta

S€latan

/

Unluk solanjuhya

db€but

PIHAK KEDUA.

langgEl

lt

Nopanb€r 2014",

889212015, tsnggsl 1g Nope/rber

2O1t

5

NoDamb3r 2012 '

Rp

?1.415..100.m0

+

USD

1.276.700,00

r

Rp

2.1,11.540.000

+

usD

127,670,00 _. Tangrgrl

3

Seplembor 2014

Trn$al

tS

Msi 2015

Rp

22.,150.076,500

+

USD

1.371.925,m

.

Rp

2.24{t.887.09O

{ USD

137.192,fi

t

TednicrlA'3tst8r€e

br

Co|€ T€am Co3ultrnt (CTC) io Supporl TtE Proiect Manag€fienl Unit of

wssbm

Indonesia Nationtl Roads lmplo,€menl ProFct (WlNRlP) Under IBRD Loon

No.,804$lD;

8M3-rD

26 oktobef

2or 3

(2

)

ConsJltant8 S6rylceB

1W%

-BERITAACARA

PEMBAYARAN

Nomo.

:

KU. 08. 12IPa.o8/PAP2PHLN/X| U20r

5/.e34...

2.

Nsma

Jebaten

ll,

B€da8erkan

:

1 a) No. dan Tgl. DIPA/Dokumen

lang

dherssrnaten

dengan OIPA

b)

No. dan Tgl.

KontEk

(awal) c) Nilai

Kmlrak

(avrC)

d)

PPN ( lidsk dipungut )

e)

Amcndmenl No. 2

0

Momorandun Of Amendment N0. 2

9)

Nilai

Kffitrak

Am€ndrnenl No.

2

h)

PPN (Tldah dipungul)

l)

Uraian

Pek€dien

i)

Pcsg

2

a)

NPLN No,

b) PerssttxiuEn PPHLN (NoLlAproval)

c)

Kode,Uraian

lgtegod

d)

Porsi PHLN

3

€)

P€rrtsyaran Po.ei Rupieh

Tagihan : .,

:

k.

BsnbstE

H.

Wkants,

MM.

Ml.

:

PEsident

Dlreclor

PT. P€rEntana

Ojaia

,'

I

t

I

t

- Invoica tlo. 359 bulan Soptcmb€r

2015 Bp.

388.775.8$

'

Jumlah

-;.

---'--E;iEffi ?

TerbilEng

:

Tig.a r€tus snam put h _{delapqn iula tuluh}ralu$ t|Jiyh puluh lirna dbu dalalan ralus lima puluh eflpat rupiah

I

(36)

l,

,"tbt.,.n

"o*

Ruplah Involce No.35B bol.n S€![6mbar 2015 psde BEritE Apara Pembryaran No. :

KU,OgJAPa.06rPAP:zPHLl{/xluzoljirzaB.}-Tsngg8l

I

Dd.mber 2015 dinyrtrkin balr|vs pd(eriEdn men0spal sbu s€b€Nar

Rp.

tBo.n5,854s-l€€urf

kontnk

t|rrbt.ll

di 8Ls, meke Pihat K€due b€ftak nonedma Fombal,aran