Apa bahan yang tepat digunakan dalam teknik penutupan untuk mencegah rekurensi dari pneumotoraks spontan?
Latar belakang : tujuan dari penelitian retrospektif ini adalah untuk mengidentifikasi bahan yang tepat untuk digunakan sebagai penutup pada pasien-pasien dengan pneumotoraks spontan (SP). Total 279 pasien yang diteliti selama periode 8 tahun.
Metode : karakteristik pasien, detil pembedahan dan hasil perioperatif dianalisis. Kami membandingkan karakteristik klinikopatologi antara kasus rekuren dan tidak rekuren, dan menguji hubungan dengan bahan yang digunakan sebagai penutup pada pneumotoraks spontan, seperti polyglycolic acid (PGA) sheet, fibrinogen-based collagen fleece (TahoComb; TC) atau regenerated oxidized cellulose mesh (ROCM).
Hasil : perbedaan dalam jenis kelamin, kebiasaan merokok, tempat lesi, lokasi, komorbiditas, pneumotoraks spontan ipsilateral (ISP), pneumotoraks spontan kontralateral (CSP), dan pembedahan untuk ISP tidak mencapai statistik yang signifikan antara pasien yang dirawat dengan ROCM dan PGA/TC, walaupun umur dari pasien secara signifikan berbeda pada grup tersebut, dimana grup ROCM lebih banyak pada pasien yang lebih muda (p = 0,024). Lamanya operasi secara signifikan lebih pendek pada grup ROCM (rata-rata : 76,7 menit) dibandingkan PGA/TC (130,4 menit, p = 0,015). Berkenaan dengan faktor intraoperatif, tidak tampak perbedaan yang berarti antara pendekatan, penguat stapling, bahan penutup atau ahli bedah. Tidak ada rekurensi postoperatif yang diamati pada bagian ini. Tidak ada perbedaan yang berarti antara hasil perioperatif. Walaupun, periode drainase lebih pendek pada subjek yang ditutup dengan ROCM (rata-rata : 1.125 hari) dibanding dengan PGA/TC (2.412 hari, p = 0,030). Lebih jauh lagi, lamanya perawaatan di rumah sakit cenderung lebih pendek pada subjek yang ditutup dengan ROCM dibanding PGA/TC.
Kesimpulan : ROCM mungkin lebih bagus daripada PGA/TC sebagai bahan untuk menutup SP pada hal-hal yang berkaitan dengan lamanya operasi dan periode drainase. ROCM mungkin mengurangi lamanya perawatan di rumah sakit dan rekurensi postoperatif. Penelitian prospektif dengan kohort akan dibutuhkan untuk menentukan teknik operasi yang optimal untuk mengurangi rekurensi dari SP.
Latar Belakang
Regenerated oxidized cellulose mesh (ROCM) semula dikembangkan sebagai bahan hemostatik yang dapat diserap. Sekarang, penggunaan bahan tersebut sebagai bahan penutup SP telah diterima, dengan tujuan utama untuk mencegah relaps, karena ROCM secara bermakna mengurangi kebocoran udara dari robekan pleura pada babi. Bagaimanapun, tidak ada pengalaman klinis pada manusia yang telah dilaporkan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan rata-rata rekurensi postoperatif antara pasien yang diterapi dengan berbagai bahan untuk menutup pneumotoraks spontan.
Bahan dan Metode
Pasien dan ciri klinikopatologi
The institutional review board of University of Occupational and Environmental Health menyetujui penelitian ini. Dari 2005 sampai 2012, sebanyak 279 pasien yang membutuhkan pembedahan karena SP dimasukkan dalam penelitian retrospektif ini, yang dilakukan di University of Occupational and Environmental Health. Pemeriksaan preoperatif meliputi radiografi toraks dan high-resolution computed tomographic (CT) scan dari toraks. 6 pasien dengan ipsilateral kanker dan 1 dengan limpangioleiomiomatosis (LAM) dieksklusi dari analisis karena keadaan penyakit mereka sangat rumit dibandingkan pasien dengan SP. Akhirnya, total 272 pasien dimasukkan pada bagian ini. Indikasi untuk pengobatan dengan pembedahan pada SP meliputi kebocoran udara yang persisten, tension pneumotoraks, keberadaan bula yang jelas, hemopneumotoraks, pekerjaan dari pasien dan kasus rekurensi ipsilateral atau kontralateral. Data dikumpulkan secara retrospektif dari semua pasien, dan termasuk riwayat detil, umur, jenis kelamin, kebiasaan merokok, riwayat dari pneumotoraks, modalitas pengobatan dan detil pembedahan. Garis tengah umur pasien adalah 28 tahun. Variabel postoperatif meliputi penggunaan pleurodesis, komplikasi postoperatif, durasi dari drainase dan lamanya perawatan di rumah sakit. Pasien dikeluarkan dari rumah sakit setelah operasi, dan data dikumpulkan melalui klinik.
Manajemen dan prosedur pembedahan
Semua pasien menjalani general anestesi dan single lung ventilation dengan double-lumen endotrakeal tube dan diletakkan pada posisi lateral dekubitus. 5 atau 10-mm 0o video
New Brunswick, NJ, USA) dengan hanya 5 ml autolog darah. Air leak tes dilakukan dengan tekanan 20 cm H2O. Chest tube diletakkan pada salah satu lubang. Pembedahan dilakukan
oleh tim bedah meliputi 1 konsultan bedah, dan prosedur dipilih berdasarkan penemuan intraoperatif.
Manajemen dan tindaklanjut postoperatif
Semua pasien diekstubasi di ruang operasi. Chest tube dihubungkan dengan suatu sistem aspiarsi, dan menggunakan suction negatif dari 5 atau 10 cmH2O. Pipa saluran di intercostal
diambil ketika paru-paru mengembang tanpa ada kebocoran udara yang tersisa. Nyeri postoperatif terutama dikontrol dengan blok epidural, dan obat analgesik oral jika dibutuhkan. Pasien dipulangkan ketika mereka betul-betul dapat beraktivitas. Semua pasien kemudian ditinjau. Rata-rata peninjauan adalah 287 hari dan periode bebas relaps adalah 366 hari.
Analisa statistikal
Variabel pasti dievaluasi dengan chi-square test dan t-test digunakan untuk menganalisa variabel kontinus antara 2 grup. Perbedaan ditetapkan secara statistik bermakna jika p-values < 0,05. Data dianalisa menggunakan StatView software package (Abacus Concepts, Inc, Berkeley, CA).
Hasil
Hubungan antara rekurensi dan karakteristik klinkopatologi
Secara keseluruhan, 272 pasien diteliti pada tinjauan retrespektif ini. Tanpa teknik penutupan dilakukan pada 63 kasus. 12 dengan jahitan tangan pada gelembung dan 8 pasien dengan alat ditambah jahitan tangan. 3 kasus hanya mengalami abrasi. Teknik penutupan tanpa stapling digunakan pada 1 kasus. Oleh karena itu, 185 kasus dievaluasi dengan cara defenitif.
Tabel 1 Hubungan antara materi yang digunakan untuk menutup SP dan karakteristik klinikopatologi
Kateristik Total ROCMa % PGA/TCb % p-value
Semua kasus 185 8 4,3 177 95,7
Umur (tahun)
Selain diatas 31 2 6,5 29 0,523
Komorbiditas
aROCM : regenerated oxidized cellulose mesh, bPGA : polyglycolic acid/TC : TachoComb, cISP :
ispilateral spontaneous pneumothorax, dCSP : contralateral spontaneous pneumothorax.
Data pembedahan dan hasil perioperatif
berdasarkan pada umur dari pasien, parenkim dari paru dan derajat kebocoran udara. Hanya 1 kasus pada grup ROCM yang diterapi menggunakan fibrin glue. Dilain pihak, 12 diantara 177 kasus pada grup PGA/TC diterapi menggunakan fibrin glue (p < 0,001). Tidak ada perbedaan yang signifikan pada rekurensi perioperatif dengan menggunakan fibrin glue. Insiden rekurensi postoperatif pada kasus yang ditutup dengan PGA adalah 14,2 % dan TC adalah 10 %. Bagaimanapun, tidak ada rekurensi postoperatif pada grup ROCM (Tabel 2). Tidak ada perbedaan yang signifikan pada hasil perioperatif kecuali pada periode drainase (Tabel 3). Periode drainase secara signifikan lebih pendek pada pasien yang ditutup dengan ROCM dibandingkan PGA/TC. Lebih jauh lagi, lamanya perawatan cenderung lebih pendek pada subjek yang ditutup dengan ROCM dibandingkan PGA/TC. Analisis univariat atau multivariat dari faktor-faktor yang berkontribusi untuk terjadinya rekurensi tidak dapat dilakukan, karena insiden dari rekurensi pada grup ROCM adalah 0.
Tabel 2 Hubungan antara rekurensi dan faktor intraoperatif
Karakteristi
k Total ROCM % PGA/TC p-value
Lama perawatan (hari)
3,8 (3-6) 6,2 (2-31) 0,116
Diskusi
Penelitian sekarang dengan jelas menunjukkan 3 penemuan utama. Pertama, lamanya operasi lebih pendek pada grup ROCM daripada grup PGA/TC. Penemuan ini berasalan, karena PGA/TC secara umum perlu memakai fibrin-glue, dan diperlukan beberapa menit untuk melarutkan bubuknya. Selain itu, penutupan dengan ROCM dilakukan lebih cepat menggunakan autolog darah dari pembuluh darah arteri.
Kedua, mengenai faktor-faktor intraoperatif, tidak ada perbedaan yang bermakna pada pendekatan, buttress stapling atau ahli bedah antara ROCM dan PGA/TC. Namun, rata-rata rekurensi dari PGA/TC adalah 10 %, sementara pada ROCM tidak ada rekurensi postoperatif. Penilitian pada hewan menunjukkan jaringan yang ditutup dengan ROCM mencegah reaksi benda asing jangka panjang dan perkembangan perlengketan pada tempat operasi, dan juga meningkatkan ploriferasi sel mesotelium. Hasil-hasil tersebut menunjukkan ROCM mencegah adhesi pleura dan menguatkan pleura visceral dengan meningkatkan ketebalannya. Dengan demikian, ROCM mungkin lebih efektif sebagai bahan penutup, karena ROCM mencegah adhesi dari dinding dada dan menebalkan pleura visceral. Oleh karena itu, penggunaan ROCM merupakan pendekatan yang rasional, karena PGA dapat menyebabkan perlengketan serius ke pleura parietal yang terjadi dalam beberapa minggu setelah operasi. Lebih lanjut, rekurensi postoperatif yang dikaitkan dengan pembentukan bula yang dekat dengan garis jahitan dicurigai sebagai hasil dari paru-paru yang terangkat secara kasar akibat stapler selama operasi torakoskopi. Jadi, lebih penting untuk menyelesaikan masalah yang berkaitan dengan permukaan paru dibandingkan pleura parietal. Menariknya, keberhasilan dengan terapi pembedahan menggunakan ROCM untuk pasien dengan alpha-1 antitrypsin deficiency, LAM, Birt-Hogg-Dube syndrome (BHD) dan penyakit paru obstruksi kronik (PPOK), yang berhubungan dengan emfisema yang berat dan pneumotoraks, telah dilaporkan.
Ketiga, periode drainase yang secara signifikan lebih pendek pada subjek yang ditutupi dengan ROCM dibanding PGA/TC. Lama perawatan juga cenderung lebih pendek pada subjek yang ditutupi dengan ROCM dibanding PGA/TC. Alasan mengapa tidak ada perbedaan yang bermakna pada lama perawatan, yang secara umum berkorelasi dengan periode drainase, mungkin karena adanya faktor komorbid selain SP dan kecilnya jumlah pasien yang diterapi dengan ROCM.
fibrin-glue, yang mungkin mengurangi resiko infeksi, dan meningkatkan biaya operasi, karena fibrin-glue mahal. (5) Teknik ini mungkin berguna tidak hanya untuk SP, tetapi juga untuk kasus reseksi minimal, seperti wedge recetion dan segmentectomi, untuk tumor paru. (6) Teknik ini tidak mahal, dan harga ROCM hanya $11.30 US. Dilain pihak, harga lembarang PGA dan TC masing-masing $92,60 US dan $303,90 US.
