Multiple Myeloma

MULTIPLE MYELOMA

MULTIPLE MYELOMA

PENDAHULUAN

PENDAHULUAN Multi

Multiple myelople myeloma adalah ma adalah suatu kansuatu kanker sel plasmker sel plasma dimana sebua dimana sebuahah cloneclone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul di

di daldalam am dardarah ah atau air atau air kemkemih. ih. MulMultiptiple le mymyelomeloma a (my(myelomelomatosatosis, is, plaplasma sma cellcell my

myelomeloma, a, KahKahlerler's 's disdiseaseease) ) mermerupaupakan kan kegkeganaanasan san sel sel plaplasma sma yanyang g ditditandandaiai dengan penggan

dengan penggantian sumsum tian sumsum tulang, kerusakan tulantulang, kerusakan tulang , dan g , dan formasi paraprotein.formasi paraprotein. Mye

Myelomloma a menmenyeyebabbabkan kan gejgejala-ala-gejgejala ala kliklinik nik dan dan tantanda-da-tantanda da kliklinis nis melmelalualuii mekanisme yang bervariasi. umor menghambat sumsum tulang memproduksi mekanisme yang bervariasi. umor menghambat sumsum tulang memproduksi cukup sel darah. !al ini dapat menyebabkan masalah kesehatan pada ginjal, saraf, cukup sel darah. !al ini dapat menyebabkan masalah kesehatan pada ginjal, saraf,  jantung, otot dan traktus digestivus. Meskipun my

 jantung, otot dan traktus digestivus. Meskipun myeloma masih belum bisa diobati,eloma masih belum bisa diobati,  perkembangan

 perkembangan terapi terapi yang yang terbaru, terbaru, termasuk termasuk penggunaan penggunaan thalidomide thalidomide dan dan obat- obat-obatan lain seperti borte"omib dan ##-$%& cukup menjanjikan.

obatan lain seperti borte"omib dan ##-$%& cukup menjanjikan.&,,,&,,,

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

*i

*i +m+merierika ka eeririkakat, t, ininsisideden n mumultiltiplple e mymyeloeloma ma seksekitaitar r   kakasusus s dadariri &%%.%%% populasi. ada tahun %%, diperkirakan ada &$.%%% kasus baru multiple &%%.%%% populasi. ada tahun %%, diperkirakan ada &$.%%% kasus baru multiple myelosis di +merika erikat. nsidennya ditemukan dua kali

myelosis di +merika erikat. nsidennya ditemukan dua kali lipat pada orang +frolipat pada orang +fro +merika dan pada pria. Meskipun penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut +merika dan pada pria. Meskipun penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut usia, usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah / tahun, dengan $0 kasus usia, usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah / tahun, dengan $0 kasus terjadi di ba1ah usia /% tahun. ecara global, diperkirakan setidaknya ada .%%% terjadi di ba1ah usia /% tahun. ecara global, diperkirakan setidaknya ada .%%% kasus baru yang dilaporkan dan %.%%% kematian

kasus baru yang dilaporkan dan %.%%% kematian setiap tahunnya.setiap tahunnya.$,/$,/

ETIOLOGI ETIOLOGI

enyebab multiple myeloma belum jelas. aparan radiasi, ben"ena, dan enyebab multiple myeloma belum jelas. aparan radiasi, ben"ena, dan  pelarut

 pelarut organik organik lainnya, lainnya, herbisida, herbisida, dan dan insektisida insektisida mungkin mungkin memiliki memiliki peran.peran. Multiple myeloma telah dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih Multiple myeloma telah dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih kel

keluaruarga ga intinti i dan dan padpada a kemkembar bar ideidentintik.k.22 _{3eragam peruba3eragam perubahan kromosom telahhan kromosom telah} di

ditemtemukukan an papada da papasiesien n mymyeloeloma ma sepseperterti i dedelelesi si &&4&4&, , dedeleslesi i &2&24&4&, , dadann  predominan kelainan pada &&

ANATOMI ANATOMI

6o

6okasi kasi prepredomdominan inan mulmultiptiple le mymyelomeloma a menmencakcakup up tultulangang-tu-tulanlang g sepesepertirti vertebra, tulang iga, tengkorak, pelvis,

vertebra, tulang iga, tengkorak, pelvis, dan femur.dan femur.77

+1al dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. +1al dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. 3agian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. esudah itu tampak pada satu 3agian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. esudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-ujungnya yang disebut

atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder.pusat-pusat penulangan sekunder. &%&% 3agian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut8 3agian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut8

1.

1. *iafisis*iafisis

*iafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat *iafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat  penulangan primer,

 penulangan primer, dan merupakan korpus dari tulang.dan merupakan korpus dari tulang. 2.

2. MetafisisMetafisis

Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir  Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir   batang (diafisis).

 batang (diafisis). 3.

3. 6empeng epifisis6empeng epifisis

6empeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada 6empeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, yang akan menghilang pada tulang de1asa.

anak, yang akan menghilang pada tulang de1asa. 4.

4. 9pifisis9pifisis

9pifisis dibentuk oleh

9pifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.pusat-pusat penulangan sekunder.

:ambar &. 3agian dari tulang panjang matur :ambar &. 3agian dari tulang panjang matur &%&%

ecara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa ecara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa (jar

(jaringingan an berberongongga) ga) dan dan parpars s komkompakpakta ta (ba(bagiagian n yanyang g berberupa upa jarijaringangan n padpadat).at). ermukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa (periosteum); lapis tipis jaringan ermukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa (periosteum); lapis tipis jaringan ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum < meluas ke dalam kanalikuli tulang ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum < meluas ke dalam kanalikuli tulang kompak.

kompak.

3erdasarkan bentuknya, tulang-tulang tesebut dikelompokkan menjadi 8 3erdasarkan bentuknya, tulang-tulang tesebut dikelompokkan menjadi 8 1.

1. =ssa =ssa longlonga a (tulan(tulang g panjanpanjang)8 tulang g)8 tulang yang ukuran yang ukuran panjapanjangnyngnya a terbesterbesar,ar, contohnya os humerus dan os fe

contohnya os humerus dan os femur.mur. 2.

2. =ssa brevia (tulang pendek)8 tulang yang ukurannya pendek, contoh8 ossa=ssa brevia (tulang pendek)8 tulang yang ukurannya pendek, contoh8 ossa carpi.

carpi. 3.

3. =ssa plana (tulang gepeng>pipih)8 tulang yg ukurannya lebar, contoh8 os=ssa plana (tulang gepeng>pipih)8 tulang yg ukurannya lebar, contoh8 os scapula.

scapula. 4.

4. =ssa irregular (tulang tak beraturan), contoh8 os vertebrae.=ssa irregular (tulang tak beraturan), contoh8 os vertebrae. 5.

5. =ssa sesamoid, contoh8 os patella.=ssa sesamoid, contoh8 os patella.

:ambar . istem rangka

PATOFISIOLOGI PATOFISIOLOGI



aahahap p papatotogegenenesisis s pepertrtamama a papada da peperkrkemembabangngan an mymyelelomoma a adadalalahah mu

muncnculnulnya ya sesejujumlmlah ah sel sel plaplasmsma a clclononal al yayang ng secsecarara a klklininis is didikekenanal l M:M:?? (mo

(monocnoclonlonal al gamgammanmanopaopathy thy of of undundetereterminmined ed sigsignifnificanicance). ce). asiasien en dendengangan M:? tidak memiliki gejala atau bukti dari kerusakan organ, tetapi memiliki &0 M:? tidak memiliki gejala atau bukti dari kerusakan organ, tetapi memiliki &0 resiko progresi menjadi myeloma atau penyakit keganasan yang berkaitan.

resiko progresi menjadi myeloma atau penyakit keganasan yang berkaitan.//

Tabel Patogene! "an ga#ba$an %l!n! &a"a #'lt!&le #(elo#a Tabel Patogene! "an ga#ba$an %l!n! &a"a #'lt!&le #(elo#a)) 

eemmuuaann eennyyeebbaab b yyaanngg mendasari mendasari atomekanisme atomekanisme !ipercalsemia, fraktur  !ipercalsemia, fraktur   patologi,

 patologi, kompresikompresi saraf, lesi litik tulang, saraf, lesi litik tulang, os

osteteopopororososisis, , nynyererii tulang

tulang

*

*eessttrruukkssi i ttuullaanngg 99kkssppaannssi i ttuummoorr; ; pprroodduukkssii osteocl

osteoclast ast activaactivating ting factorsfactors =+@) oleh sel-sel tumor  =+@) oleh sel-sel tumor 

:agal ginjal

:agal ginjal  Light  Light chain chain proteinuria,proteinuria, h

hiippeerrkkaallsseemmiiaa,, urateurate nephropathy,

nephropathy, glo

glomermeruloulopatpati i amiamioloolodidi (jarang)

(jarang) ielonefritis ielonefritis

9f

9fek ek totoksksik ik prprododuk uk tutumomor,r, li

lighght t chchaiainn, , ==++@@, , aakkiibbaatt kerusakan *A+

kerusakan *A+

hipogammaglobulinemia hipogammaglobulinemia nnffeekkssii !!iippooggaammmmaagglloobbuulliinneemmiiaa,,

 penurunan

 penurunan migrasimigrasi neutrofil

neutrofil

e

enunururunanan n prprododukuksi si yayangng  berkaitan

 berkaitan dengandengan tumor tumor  iinndduucceed d ssuupppprreessssiioonn,,  peningkatan katabolisme g:  peningkatan katabolisme g: :

:eejjaalla a nneeuurroollooggiicc !!iippeerrvviisskkoossiittaass,, kr

krioiogglolobbuulilin, n, ddepepoosisitt ami

amiloiloid, d, hiphiperkerkalsealsemiamia,, kompresi saraf 

kompresi saraf 

roduk tumor ; sifat protein roduk tumor ; sifat protein M ;

M ; light chain OAF light chain OAF 

e

erdrdaraarahahan n 3e3erhrhububunungagan n dedengnganan ffaaccttoor r ppeemmbbeekkuuaann,, k

keerruussaakkaan n aammiillooiidd en

endodoththelieliumum, , didisfusfungngsisi  platelet

 platelet

r

rododuk uk tutummor or ; ; anantitibbododyy terhadap factor pembekuan ; terhadap factor pembekuan ; light

light chainchain,, lapisan antibody lapisan antibody  platelet

 platelet

M

DIAGNOSIS DIAGNOSIS

*i

*iagagnonosisis s mumultltipiple le mymyeloeloma ma dadapapat t diditegtegakakkakan n memelallalui ui gegejaljala a klkliniinis,s,  pemeriksaan

 pemeriksaan laboratorium, laboratorium, pemeriksaan pemeriksaan radiologi, radiologi, dan dan pemeriksaan pemeriksaan patologipatologi anatomi.

anatomi. a

a.. GeGe**alala %la %l!n!n!! :ej

:ejala ala yanyang g umuumum m padpada a mulmultiptiple le mymyelomeloma a adaladalah ah lemlemah, ah, nynyeri eri padpadaa tulang, dan infeksi yang berulang. +nemia terjadi pada sekitar 2%0 pasien tulang, dan infeksi yang berulang. +nemia terjadi pada sekitar 2%0 pasien yang terdiagnosis. Ayeri pada tulang merupakan gambaran paling sering pada yang terdiagnosis. Ayeri pada tulang merupakan gambaran paling sering pada multip

multiple le myelomyeloma ma dengadengan n persenpersentasi sekitar tasi sekitar 2%0. 6okasi yang 2%0. 6okasi yang palinpaling g seringsering terjadi pada tulang vertebra lumbalis.

terjadi pada tulang vertebra lumbalis. && @rakt

@raktur ur patolpatologis ogis sering ditemuksering ditemukan an pada multiple pada multiple myelomyeloma. ma. KompKompresiresi tul

tulang ang belabelakankang g terjterjadi adi padpada a &%- &%- %0 %0 paspasienien. . :ej:ejala-ala-gejgejala ala yanyang g dapdapatat di

dipepertirtimbmbanangkgkan an kokompmpreresi si tutulanlang g bebelalakakang ng beberurupa pa nynyeri eri pupungnggugungng,, kelemahan, mati rasa, atau disestesia pada ekstremitas.

kelemahan, mati rasa, atau disestesia pada ekstremitas.&& Ka

Kadadang ng diditemtemukukan an papasisien en dadatatang ng dedengngan an kekeluluhahan n peperdrdaraarahahan n yayangng dia

diakibkibatkatkan an oleoleh h trotrombombositositopenpenia. ia. :ej:ejala-ala-gejgejala ala hiphiperkerkalsealsemia mia berberupaupa somnolen, nyeri tulang, konstipasi, nausea, dan rasa haus dapat ditemukan somnolen, nyeri tulang, konstipasi, nausea, dan rasa haus dapat ditemukan  pada %0 pasien.

 pada %0 pasien.

munitas humoral yang abnormal dan leukopenia dapat berdampak pada munitas humoral yang abnormal dan leukopenia dapat berdampak pada infeksi yang melibatkan infeksi

infeksi yang melibatkan infeksi pneumococcus pneumococcus,, shingles shingles dan dan Haemophilus Haemophilus&&&& ada pemeriksaan fisis dapat ditemukan 8

ada pemeriksaan fisis dapat ditemukan 8&& •

• ucat yang disebabkan oleh anemiaucat yang disebabkan oleh anemia •

• 9kimosis atau purpura sebagai tanda dari thrombositopeni9kimosis atau purpura sebagai tanda dari thrombositopeni •

• :am:ambarbaran an neuneurolrologiogis s sepeseperti rti perperubaubahan han tintingkagkat t senssensori ori , , lemlemah, ah, atauatau carpal tunnel syndrome.

carpal tunnel syndrome. •

• +miloidosis dapat ditemukan pada pasien multiple myeloma.+miloidosis dapat ditemukan pada pasien multiple myeloma.

b.

b. LaLabobo$a$atoto$!$!'#'# +n

+nememia ia nnorormmoosisititik k nnorormmokokrorom m ddititememuukakan n ppadada a hhamampipir r 22%0%0 kasus.Bumlah leukosit umumnya normal . hrombositopenia ditemukan pada kasus.Bumlah leukosit umumnya normal . hrombositopenia ditemukan pada sekitar &$0 pasien

sekitar &$0 pasien yang terdiagnyang terdiagnosis. +dosis. +danya sel anya sel plasma pada apusan plasma pada apusan darahdarah tepi jarang ; proporsi plasma sel jarang mencapai $0, kecuali pada pasien tepi jarang ; proporsi plasma sel jarang mencapai $0, kecuali pada pasien

dengan leukemia sel plasma. @ormasi CouleauD ditemukan pada /%0 pasien. dengan leukemia sel plasma. @ormasi CouleauD ditemukan pada /%0 pasien. !i

!ipeperkrkalalsemsemia ia diditemtemukukan an papada da %%0 0 papasiesien n saasaat t didididiagagnonosisis. s. eekikitar tar  seperem

seperempat pat hinghingga ga setengsetengah ah yang didiagnoyang didiagnosis sis akan mengalami gangguanakan mengalami gangguan fu

fungngsi si giginjnjal al dadan n 5%5%0 0 papasiesien n memenununjnjukukkakan n prprototeieinunuriaria, , seksekititar ar $%$%00  proteinuria

 proteinuria 3ence 3ence Bones Bones yang yang dikonfirmasi dikonfirmasi dengan dengan imunoelektroforesis imunoelektroforesis atauatau imunofiksasi.

imunofiksasi./,5/,5

+.

+. GaGa#b#ba$a$an $an $a"a"!o!ololog!g! 1)

1) FoFoto to popololos xs x-r-rayay :am

:ambarbaran an fotfoto o D-rD-ray ay dardari i mulmultiptiple le mymyelomeloma a berberupa upa lesi lesi mulmultiptiple,le,  berbatas tegas, litik, punch out, dan bulat

 berbatas tegas, litik, punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang,pada tengkorak, tulang belakang, dan pelvis. 6esi terdapat dalam ukuran yang hampir sama. 6esi lokal ini dan pelvis. 6esi terdapat dalam ukuran yang hampir sama. 6esi lokal ini umumnya bera1al di rongga medulla , mengikis tulang cancellous, dan umumnya bera1al di rongga medulla , mengikis tulang cancellous, dan secara progresif menghancurkan tulang kortikal. ebagai tambahan, tulang secara progresif menghancurkan tulang kortikal. ebagai tambahan, tulang  pada

 pada pasien pasien myeloma, myeloma, dengan dengan sedikit sedikit pengecualian, pengecualian, mengalamimengalami de

demimineneralralisaisasi si didifufus. s. aada da bebebeberaprapa a papasiesien, n, diditemtemukukan an gagambmbaraarann osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi.

osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi./,5,&&,&$,&//,5,&&,&$,&/ a

aat at timtimbubul l gegejaljala a seksekititar ar 5%5%-7-7%0 %0 di di anantatararanynya a teltelah ah memengngalalamiami kelainan tulang. @ilm polos memperlihatkan 8

kelainan tulang. @ilm polos memperlihatkan 8 =st

=steoeopopororosis sis umumum um dedengngan an pepenononjnjolaolan n papada da trtrababekekulular ar tutulanlang,g, terutama tulang belakang yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum terutama tulang belakang yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum  pada

 pada jaringan jaringan myeloma. myeloma. !ilangnya !ilangnya densitas densitas tulang tulang belakang belakang mungkinmungkin mer

merupaupakan kan tantanda da radradioliologiogis s satusatu-sat-satunyunya a padpada a mymyelomeloma a mulmultiptiple.le. @raktur patologis sering dijumpai.

@raktur patologis sering dijumpai.&&&&

@raktur kompresi pada badan vertebra , tidak dapat dibedakan dengan @raktur kompresi pada badan vertebra , tidak dapat dibedakan dengan osteoprosis senilis.

osteoprosis senilis. 6esi-lesi litik E

6esi-lesi litik E punch ou:” punch ou:” yang menyebar dengan batas yang jelas, lesiyang menyebar dengan batas yang jelas, lesi yang berada di dekat korteks menghasilkan

yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping.internal scalloping.

9kspansi tulang dengan perluasan mele1ati korteks , menghasilkan 9kspansi tulang dengan perluasan mele1ati korteks , menghasilkan massa jaringan lunak.

massa jaringan lunak. Fa

Falaupulaupun n semua tulang semua tulang dapat terkena, dapat terkena, distridistribusi busi berikuberikut t ditemditemukanukan  pada

//0, iga 0, tengkorak &0, panggul 50, femur 0, klavicula &%0 //0, iga 0, tengkorak &0, panggul 50, femur 0, klavicula &%0 dan scapula &%0.

dan scapula &%0.&$&$

:ambar . @oto skull lateral yang menggambarkan sejumlah lesi litik yang :ambar . @oto skull lateral yang menggambarkan sejumlah lesi litik yang khas pada myeloma.

khas pada myeloma.77

:am

:ambar bar . . @ot@oto o lumlumbal bal latelateral ral menmenggaggambambarkarkan n defdeformormitas itas padpada a #G#G lumbal  akibat plasmacytoma.

:ambar $. :ambaran radiologi pada os femur dekstra. ampak gambaran :ambar $. :ambaran radiologi pada os femur dekstra. ampak gambaran khas suatu lesi myeloma tunggal berupa gambaran lusen berbatas tegas khas suatu lesi myeloma tunggal berupa gambaran lusen berbatas tegas  pada regio interocanter.

 pada regio interocanter. 6esi-lesi lebih kecil tampak pada trocanter mayor.6esi-lesi lebih kecil tampak pada trocanter mayor.77



)) !!""--##ccaann

#

# cacan n menmenggaggambambarkarkan n ketketerlierlibatbatan an tulatulang ng padpada a mymyelomeloma.a.  Aamun,

 Aamun, kegunaan kegunaan modalitas modalitas ini ini belum belum banyak banyak diteliti, diteliti, dan dan umumnya umumnya ## c

can an titiddak ak didibbututuuhkhkan an lalagi gi kakarerenna a ggamambbararan an papadda a fofoto to tutulalanngg kon

konvenvensionsional al menmenggaggambambarkarkan n kebkebanyanyakaakan n lesi lesi yanyang g # # scan scan dapdapatat deteksi.

deteksi.77

:ambar /. # can aDial pada plenoid yang menggambarkan lesi berbatas :ambar /. # can aDial pada plenoid yang menggambarkan lesi berbatas tegas , gambaran khas myeloma pada # scan. Korteks tampak intak. 7 tegas , gambaran khas myeloma pada # scan. Korteks tampak intak. 7

$

MC potensial digunakan pada multiple myeloma karena modalitas MC potensial digunakan pada multiple myeloma karena modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak. ecara khusus, gambaran MC pada ini baik untuk resolusi jaringan lunak. ecara khusus, gambaran MC pada depo

deposit sit myelomyeloma berupa ma berupa suatu intensitsuatu intensitas as bulat , bulat , sinyal rendah yang fokussinyal rendah yang fokus

di

di gamgambarabaran n &&, , yanyang g menmenjadjadi i intintensensitas itas sinsinyal yal tintinggi ggi padpada a seksekuenuensisi

. .5,7,&$5,7,&$

a

ayayangngnynya, a, hahampmpir ir setsetiap iap tutumomor r mumuskskululososkekeleletal tal memmemiliilikiki

intensitas dan pola menyerupai myeloma. MC meskipun sensitif terhadap intensitas dan pola menyerupai myeloma. MC meskipun sensitif terhadap ada

adanynya a penpenyakyakit it namnamun un tidtidak ak spespesifisifik. k. ememerikeriksaan saan tamtambahbahan an untuntuk uk 

diagnosis multiple myeloma seperti pengukuran nilai gamma globulin dan diagnosis multiple myeloma seperti pengukuran nilai gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk menilai plasmasitosis. ada pasien aspirasi langsung sumsum tulang untuk menilai plasmasitosis. ada pasien dengan lesi ekstraosseus, MC dapat berguna untuk menentukan tingkat dengan lesi ekstraosseus, MC dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang.

keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang.77

:a

:ambmbar ar 2. 2. @o@oto to popototongngan an kokororonanall "1 "1 (eigh(eighted-ted-MCMC  papada da susuatatu lu lesiesi

myeloma di humerus. :ambaran ini menunjukkan lesi dengan intensitas myeloma di humerus. :ambaran ini menunjukkan lesi dengan intensitas rendah. 3atas korteks luar terkikis tetapi intak ; namun, lesi telah mele1ati rendah. 3atas korteks luar terkikis tetapi intak ; namun, lesi telah mele1ati korteks bagian dalam.

:ambar 5.

:ambar 5."1 (eighted-"1 (eighted-MC dari humerus. :ambaran ini memperlihatkanMC dari humerus. :ambaran ini memperlihatkan lesi

lesi mymyelomelomatoatosa sa yanyang g prepredomdominainan n hiphipoinointentens s hinhingga gga isoisointintens ens padpadaa medulla dari diafisis. 6esi tampak pada aspek anterior korteks.

medulla dari diafisis. 6esi tampak pada aspek anterior korteks.77

)

) &a&adidiolologogi *ui *u+l+lir ir 

Myelo

Myeloma ma merupmerupakan akan penypenyakit akit yang yang menymenyebabkaebabkan n overakoveraktifitastifitas  pada

 pada osteoklas. osteoklas. can can tulang tulang radiologi radiologi nuklir nuklir mengandalkan mengandalkan aktifitasaktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin. osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin. i

ingkngkat at falsfalse e negnegatif atif skiskintintigragrafi fi tultulang ang untuntuk uk menmendiadiagnognosis sis mulmultiptiplele myeloma tinggi. can dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan myeloma tinggi. can dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan  pemeriksaan lain untuk konfirmasi.

 pemeriksaan lain untuk konfirmasi.

$)

$) +n+nggioioggrarafifi77

:ambaran angiografi tidak spesifik. umor dapat memiliki "ona :ambaran angiografi tidak spesifik. umor dapat memiliki "ona  perifer

 perifer dari dari peningkatan peningkatan vaskularisasi. vaskularisasi. ecara ecara umum, umum, teknik teknik ini ini tidak tidak  digunakan untuk mendiagnosis multiple myeloma.

".

". PaPatotololog! Ang! Anatatoo#!#!14,1514,15

ada pasie

ada pasien multipn multiple myelomle myeloma , a , sel plasma berpsel plasma berproliferroliferasi di dalamasi di dalam

sumsum tulang. el-sel plasma memiliki ukuran yang lebih besar  H  kali sumsum tulang. el-sel plasma memiliki ukuran yang lebih besar  H  kali dari limfosit, dengan nuklei eksentrik licin (bulat atau oval) pada kontur dan dari limfosit, dengan nuklei eksentrik licin (bulat atau oval) pada kontur dan memiliki halo perinuklear. itoplasma bersifat basofilik.

memiliki halo perinuklear. itoplasma bersifat basofilik.

:ambar 7. +spirasi sumsum tulang memperlihatkan sel-sel plasma multiple :ambar 7. +spirasi sumsum tulang memperlihatkan sel-sel plasma multiple myeloma. ampak sitoplasma ber1arna biru, nukleus eksentrik, dan "ona myeloma. ampak sitoplasma ber1arna biru, nukleus eksentrik, dan "ona  pucat perinuclear (halo).

 pucat perinuclear (halo). &&

:am

:ambar bar &%&%. . 3io3iopsi psi sumsumsum sum tultulang ang menmenunjunjukkukkan an lemblembaran aran sel-sel-sel sel plaplasmasma

ganas pada multiple myeloma

Kriteri

Kriteria a minimminimal al untuk menegakuntuk menegakkan kan diagndiagnosis osis multimultiple ple myelomyeloma ma padapada  pasien

 pasien yang yang memiliki memiliki gambaran gambaran klinis klinis multiple multiple myeloma myeloma dan dan penyakit penyakit jaringanjaringan ko

konenektiktif, f, memetastastatasis sis kakanknkerer, , limlimfofomama, , leuleukekemimia, a, dadan n ininfekfeksi si krkrononis is teltelahah dieksklusi adalah sumsum tulang dengan I&%0 sel plasma atau plasmasitoma dieksklusi adalah sumsum tulang dengan I&%0 sel plasma atau plasmasitoma dengan salah satu dari kriteria berikut 8

dengan salah satu dari kriteria berikut 8//

-- rrototeiein mon mononoclclononal sal seruerum (bm (biaiasansanya Iya Igg>d>d6)6) -- rorotetein in mmononooclclononal al uuririnene

-- 66eesi si lliititik pk paadda ta tuullanangg

e. e.

S!te# "e$a*at #'lt!&le #(elo#a S!te# "e$a*at #'lt!&le #(elo#a-),14-),14 aa

aat t ini ini ada dua ada dua derderajat multiajat multiple myelople myeloma ma yayang ng digdigunaunakan yaitukan yaitu #almon#almon  urie s

 urie systemystem yang telah digunakan sejak &72$ danyang telah digunakan sejak &72$ dan the 'nternational #taging the 'nternational #taging  #ystem

#ystem yang dikembangkan oleh yang dikembangkan oleh the 'nternational %yeloma or+ing /roupthe 'nternational %yeloma or+ing /roup

dan diperkenalkan pada tahun %%$. dan diperkenalkan pada tahun %%$.  Salmon Durie stag

 Salmon Durie staginging::

aa)) ttaaddiiuum m 

•

• 6evel hemoglobin lebih dari &% g>d66evel hemoglobin lebih dari &% g>d6 •

• 6evel kalsium kurang dari & mg>d66evel kalsium kurang dari & mg>d6 •

• :ambaran radiograf tulang normal atau plasmositoma soliter :ambaran radiograf tulang normal atau plasmositoma soliter  •

• rotein M rendah (mis. g: J $ g>d6, g+ J  g>d6, urine J g>rotein M rendah (mis. g: J $ g>d6, g+ J  g>d6, urine J g>

 jam)  jam)  b)

 b) tadium tadium 

•

• :ambaran yang sesuai tidak untuk stadium  maupun stadium :ambaran yang sesuai tidak untuk stadium  maupun stadium 

cc)) ttadadiiuum m 

•

• 6evel hemoglobin kurang dari 5,$ g>d66evel hemoglobin kurang dari 5,$ g>d6 •

• 6evel kalsium lebih dari & g>d66evel kalsium lebih dari & g>d6 •

• :ambaran radiologi :ambaran radiologi penyakit litik penyakit litik pada pada tulangtulang •

•  Ailai protein M tinggi (mis. g: I2 g>d6, g+ I $ g>d Ailai protein M tinggi (mis. g: I2 g>d6, g+ I $ g>d6, urine I &6, urine I &

g> jam) g> jam) d)

d) ubkubklasifiklasifikasi + asi + melipumeliputi nilai kti nilai kreatinreatinin kurain kurang dari  ng dari  g>d6g>d6 e)

 International Stag

 International Staging Systeming System'nt'% #'lt!&le #(elo#a'nt'% #'lt!&le #(elo#a

aa)) ttaaddiiuum m  •

•  mikroglobulin L ,$ g>d6 dan albumin  ,$ g>d6 mikroglobulin L ,$ g>d6 dan albumin  ,$ g>d6 •

• #C  ,% mg>d6#C  ,% mg>d6 •

• lasma cell labeling indeD J &0lasma cell labeling indeD J &0 •

• idak ditemukan delesi kromosom &idak ditemukan delesi kromosom & •

• erum l-/ reseptor rendaherum l-/ reseptor rendah •

• durasi yang panjang dari a1al fase plateaudurasi yang panjang dari a1al fase plateau

 b)

 b) tadium tadium  •

• 3eta- microglobulin 3eta- microglobulin level I.$ level I.$ hingga J$.$ hingga J$.$ g>d6, ataug>d6, atau •

• 3eta- microglobulin J.$g>d6 dan albumin J.$ g>d63eta- microglobulin J.$g>d6 dan albumin J.$ g>d6 cc)) ttadadiiuum m 

•

• 3eta- microglobulin I$.$ g>d63eta- microglobulin I$.$ g>d6

/.

/. DIDIAGAGNONOSISIS S 0A0ANDNDININGG

*iagnosis multiple myeloma seringkali jelas karena kebanyakan pasien *iagnosis multiple myeloma seringkali jelas karena kebanyakan pasien memberikan gambaran klinis khas atau kelainan hasil laboratorium, termasuk  memberikan gambaran klinis khas atau kelainan hasil laboratorium, termasuk  trias berikut 8

trias berikut 8//

•

• rotein M serum atau urin (770 kasus)rotein M serum atau urin (770 kasus) •

• eningkatan jumlah sel plasma sumsum tulangeningkatan jumlah sel plasma sumsum tulang •

• 6esi osteolitik dan kelainan abnormal lain pada tulang.6esi osteolitik dan kelainan abnormal lain pada tulang.

Keadaan yang dapat menjadi diagnosis banding multiple myeloma berupa Keadaan yang dapat menjadi diagnosis banding multiple myeloma berupa M:?,

M:?, smoldering myeloma, smoldering myeloma, amiloidosis primer, dan metastasis karsinoma.amiloidosis primer, dan metastasis karsinoma.//

erbed

erbedaan aan pasien pasien M:? (benign M:? (benign monomonoclonal gammanophclonal gammanophaty) aty) dengadengann  pasien

 pasien yang yang mengalami mengalami MM MM sulit sulit bila bila pada pada a1alnya a1alnya ditemukan ditemukan protein protein M.M.  pada

 pada pasien pasien asimtomatik, asimtomatik, protein protein M M J J g>d6, g>d6, kurang kurang dari dari &%0 &%0 plasma plasma selsel sumsum tulang, tidak ditemukan lesi osteolitik, anemia , hiperkalsemia, atau sumsum tulang, tidak ditemukan lesi osteolitik, anemia , hiperkalsemia, atau gangguan ginjal merupakan ciri dari M:?.

ada pasien asimptomatik dengan nilai protein M lebih dari  g>d6 dan sel ada pasien asimptomatik dengan nilai protein M lebih dari  g>d6 dan sel  plasma

 plasma sumsum sumsum tulang tulang lebih lebih dari dari &%0 &%0 sesuai sesuai untuk untuk diagnosisdiagnosis  smoldering  smoldering  myeloma.

myeloma. ada pasien asimptomatik dengan protein M lebih dari g>d6 dan ada pasien asimptomatik dengan protein M lebih dari g>d6 dan

monoclonal light chain

monoclonal light chain pada urine, MM lebih dipertimbangkan. pada urine, MM lebih dipertimbangkan. //

erbedaan antara amiloidosis dan MM sulit karena keduanya merupakan erbedaan antara amiloidosis dan MM sulit karena keduanya merupakan ga

gangngguguan an prprololififeraeratitive ve sel sel plplasmasma a dedengngan an gegejaljala-ga-gejejala ala beberbrbededa a tettetapapii gam

gambarabaran n yanyang g tumtumpanpang g tintindihdih. . adada a amiamiloiloidosdosis is , , proproporporsi si sel sel plaplasmasma sumsum tulang biasanya kurang dari %0, tidak ditemukan lesi osteolitik, dan sumsum tulang biasanya kurang dari %0, tidak ditemukan lesi osteolitik, dan  jumlah protein bence Bohnson sedang.

 jumlah protein bence Bohnson sedang.//

ada pasien tanpa komponen protein M dalam serum maupun urine, tetapi ada pasien tanpa komponen protein M dalam serum maupun urine, tetapi dit

ditemuemukan kan lesi lesi ostosteoleolitiitik, k, suasuatu tu metmetastaastase se kankanker ker sepeseperti rti hiphiperneernefromfroma,a, sseebbaaiikknnyya a ddiieekksslluussi i sseebbeelluum m ddiiaaggnnoossiiss nononsnsececreretotory ry myemyelolomama

dipertimbangkan. ada pasien dengan gejala konstitusional , lesi osteolitik  dipertimbangkan. ada pasien dengan gejala konstitusional , lesi osteolitik  yang tersebar, komponen protein M sedang, dan kurang dari &%0 sel plasma yang tersebar, komponen protein M sedang, dan kurang dari &%0 sel plasma sumsum tulang, metastase kanker dengan M:? harus diekslusi.

sumsum tulang, metastase kanker dengan M:? harus diekslusi.//

g

g.. PEPENGNGO0O0AATTAANN

ada umumnya, pasien membutuhkan penatalaksanaan karena nyeri pada ada umumnya, pasien membutuhkan penatalaksanaan karena nyeri pada tulang atau gejala lain yang berhubungan dengan penyakitnya. Cegimen a1al tulang atau gejala lain yang berhubungan dengan penyakitnya. Cegimen a1al yan

yang g palpaling ing serisering ng digdigunaunakan kan adaadalah lah komkombinbinasi asi antantara ara thathalidlidomiomide de dandan deDamethasone. Kombinasi lain berupa agen nonkemoterapeutik barte"omib deDamethasone. Kombinasi lain berupa agen nonkemoterapeutik barte"omib dan

dan lenlenalidalidomiomide de sedsedang ang ditditeliteliti. i. 3ar3arte"ote"omib mib yanyang g tertersedisedia a hanhanya ya daldalamam  bentuk intravena

 bentuk intravena merupakan inhibitor proteosom merupakan inhibitor proteosom dan memiliki dan memiliki aktivitas yangaktivitas yang  bermakna

 bermakna pada pada myeloma. 6enalidomide myeloma. 6enalidomide , dengan , dengan pemberian oral pemberian oral merupakanmerupakan turunan dari thalidomide.

turunan dari thalidomide.,/,5,/,5 et

etelah elah pempemberberian ian teraterapi pi a1aa1al l (ter(terapi api indinduksuksi) i) teraterapi pi konkonsolsolidaidasi si yanyangg optimal untuk pasien berusia kurang dari 2% tahun adalah transplantasi stem optimal untuk pasien berusia kurang dari 2% tahun adalah transplantasi stem sel

sel autautoloolog. g. rransansplaplantantasi si ini ini secasecara ra potpotensensial ial menmenyeyembumbuhkahkan n mymyelomeloma,a, namun peranannya terbatas karena tingkat mortalitas yang tinggi sekitar % H  namun peranannya terbatas karena tingkat mortalitas yang tinggi sekitar % H  $%0.

$%0./,7/,7

Cadioterapi terlokalisasi dapat berguna sebagai terapi paliatif nyeri pada Cadioterapi terlokalisasi dapat berguna sebagai terapi paliatif nyeri pada tulang atau untuk mengeradikasi tumor pada fraktur patologis. !iperkalsemia tulang atau untuk mengeradikasi tumor pada fraktur patologis. !iperkalsemia

dapat diterapi secara agresif, imobilisasi dan pencegahan dehidrasi. bifosfonat dapat diterapi secara agresif, imobilisasi dan pencegahan dehidrasi. bifosfonat mengurangi fraktur patologis pada pasien dengan penyakit pada tulang.

mengurangi fraktur patologis pada pasien dengan penyakit pada tulang. //

:am

:ambar bar &&&&. . enendekdekatan atan penpenatalatalaksaaksanaanaan n padpada a pasipasien en barbaru u terterdiadiagnognosissis multiple myeloma(MM).

multiple myeloma(MM). +# N autologous stem cell transplantation; #C N+# N autologous stem cell transplantation; #C N complete response; *eD N deDamethasone; M N melphalan plus prednisone; complete response; *eD N deDamethasone; M N melphalan plus prednisone; M N M plus thalidomide; Cev>*eD N lenalidomide (Cevlimid) plus *eD; M N M plus thalidomide; Cev>*eD N lenalidomide (Cevlimid) plus *eD; hal>*eD N thalidomide plus *eD; G:C N very good partial response.



.. PPOOGGNNOOSSIISS Mes

Meskipkipun un rerrerata ata pasipasien en mulmultiptiple le mymyelomeloma a berbertahtahan an kirkira-kia-kira ra   tahtahun,un,  beberapa

 beberapa pasien pasien yang mengidap yang mengidap multiple multiple myeloma dapat myeloma dapat bertahan bertahan hingga &%hingga &% tahun tergantung pada tingkatan penyakit.

tahun tergantung pada tingkatan penyakit.&&

3erdasarkan derajat stadium menurut almon *urie ystem , angka rerata 3erdasarkan derajat stadium menurut almon *urie ystem , angka rerata  pasien bertahan hidup sebagai berikut 8

 pasien bertahan hidup sebagai berikut 8//

•

• tadium tadium   I /% I /% bulanbulan •

• tadium  , & bulantadium  , & bulan •

• tadium  ,  bulantadium  ,  bulan •

• tadium 3 memiliki dampak yang lebih tadium 3 memiliki dampak yang lebih buruk.buruk.

3erdasarkan klasifikasi derajat penyakit menurut

3erdasarkan klasifikasi derajat penyakit menurut the 'nternational staging the 'nternational staging   system

 system maka rerata angka bertahan hidup pasien dengan multiple myelomamaka rerata angka bertahan hidup pasien dengan multiple myeloma sebagai berikut 8

sebagai berikut 8//

•

• stadium  , / bulanstadium  , / bulan •

• stadium ,  bulanstadium ,  bulan •

DAFTA PUSTAA DAFTA PUSTAA

&

&.. OOOOOOOOOOOOOOOOOO.. M!elo#a M!elo#a M'ltM'lt!&el !&el #'lt#'lt!&le !&le #(elo#(elo#a#aPonlineQ. PonlineQ. ++vailablevailable from

from http8>>medicastore.com>penyakitOsubkategori>&>indeD.htmlhttp8>>medicastore.com>penyakitOsubkategori>&>indeD.html. *iakses. *iakses tanggal  Aovember %%7

tanggal  Aovember %%7 .

. McheMchee ,tephen B., MaDe ,tephen B., MaDine +ine +. apadak. apadakis, 6a1renis, 6a1rence M. ierce M. ierneyney,Br,Br.%.%%5.%5.

M'

M'lt!lt!&le &le M(M(eloelo#a #a !n !n 266266) ) 7'$7'$$e$ent nt MeMe"!+"!+al al an" an" TT$$eaeat#et#entnt. . anan @ransisco 8 Mc :ra1 !ill-6ange

@ransisco 8 Mc :ra1 !ill-6ange .

. *ug*ugdaldale ,*ave ,*avid #. Rid #. Ri-i-3in #h3in #hen, *avien, *avid Sievd Sieve. %%e. %%7.7. M'lt!&le M(elo#aM'lt!&le M(elo#a

PPoonnlliinneeQQ. . aavvaaiillaabblle e ffrroomm

http8>>111.nlm.nih.gov>medlineplus>ency>article>%%%$5.htm

http8>>111.nlm.nih.gov>medlineplus>ency>article>%%%$5.htm. . **iiaakksseess tanggal  Aovember %%7

tanggal  Aovember %%7 .

. KyKyle ,Cole ,Coberbert +.t +., . G, . Ginincencent Cajkt Cajkumaumar. r. %%%%.. D$'g Te$a&( 8 M'lt!&leD$'g Te$a&( 8 M'lt!&le M(elo#a

M(elo#a PonlineQ. +vailable from PonlineQ. +vailable from http8>>111.nejm.comhttp8>>111.nejm.com .*iakses tanggal .*iakses tanggal  Aovember %%7

 Aovember %%7 $.

$. :l:lasass,s,BoBonnatathahan n , , CeCeininhohold ld MMuunknkerer.. M'lM'lt!&t!&le le M(M(eloelo#a #a an" an" OtOte$e$ Pa

Pa$a&$a&$o$ote!te!nene#!a#!a  !n !n 8 8 MoMo"e$"e$n n HeHe#at#atoloolog( g( 0!o0!ologlog( ( an" an" 7l!7l!n!+n!+alal Manage#ent 2

Manage#ent 2n"n" _{e" e". Ae1 Bersey 8 !umana ress. !lm 2&-7. Ae1 Bersey 8 !umana ress. !lm 2&-7}

/.

/. CCicichahardrdsosonn,,auaul, l, eeru ru !i!iddeseshhimima, a, KeKennnneteth h #. #. ++nndedersrsoon.n. M'lt!&leM'lt!&le M(

M(elelo#o#a a anan" " eelalatete" " D!D!oo$"$"e$e$  !n !n 8 8 7l7l!n!n!+!+al al OnOn+o+ololog( g( 33$"$" _e"e"..

hiladelpia 8 9lsevier

hiladelpia 8 9lsevier #hurcill 6ivingstone. !lm. 7$$-72%#hurcill 6ivingstone. !lm. 7$$-72% 2

2.. KKyylele, , CCoobbeert Krt K. %. %%%%%.. Pla#a 7ell D!o$"e$ !n 7e+!l Te9tboo% o/ Pla#a 7ell D!o$"e$ !n 7e+!l Te9tboo% o/  Me"!+!ne 21

Me"!+!ne 21tt _{e"e". Ae1 Rork 8 9lsevier #hurcill 6ivingstone. !lm 722-. Ae1 Rork 8 9lsevier #hurcill 6ivingstone. !lm}

722-75. 75. 5.

5. 6ong6ongo, *an 6., Keo, *an 6., Kenneth #nneth #. +n. +ndersonderson,*enn,*ennis 6. Kasperis 6. Kasper,dk,dkk.%%k.%%$.$. Pla#aPla#a 7ell D!+$a!a !n Ha$$!on: P$!n+!&le o/ Inte$nal Me"!+!ne 1-7ell D!+$a!a !n Ha$$!on: P$!n+!&le o/ Inte$nal Me"!+!ne 1-tt _e"e"..

 Ae1 R

 Ae1 Rork ork 8 Mc:ra1 !ill Medical ublishing *ivision8 Mc:ra1 !ill Medical ublishing *ivision 7.

7. ororenensosonn, , tteveven en M.M., , ++mmililcacare re :e:entntilili, i, ululababha ha MaMasisih.h. M'lt!&leM'lt!&le M

M((eelloo##aa PPoonnlliinneeQQ. . aavvaaiillaabblle e ffrroomm http8>>emedicine.medscape.com>article>7&2-overvie1

http8>>emedicine.medscape.com>article>7&2-overvie1. *iakses tanggal. *iakses tanggal  Aovember %%7

&%.

&%. FaFaugh,ugh,+nne, ++nne, +llison :rantllison :rant. %%&.. %%&. Anato#! an" P(!olog( !n HealtAnato#! an" P(!olog( !n Healt an" Illne

an" Illne. Ae1 Ro. Ae1 Rork 8 #hurcill rk 8 #hurcill 6ivingstone. p. 55-76ivingstone. p. 55-7 &

&&&.. atatelel, , raradidip p C. C. %%%$%$.. Le+tLe+t'$e '$e NoteNote  a"!oa"!olog!log!. . BakBakartarta a 8 8 eenenerbrbitit 9rlangga. p. %$-%/

9rlangga. p. %$-%/ &.

&. !er!errinring, Filg, Filliamliam. . %%%%2.2. Lea$n!ng a"!olog( 8 $e+ogn!;!ng te ba!+ <Lea$n!ng a"!olog( 8 $e+ogn!;!ng te ba!+ < =

=!!llll!!aa# # HHaa$$$$!!nng g 11tt _{e"e" PPoonnlliinneeQQ. . ++vvaaiillaabblle e ffrroomm}

http8>>111.learningradiology.com

http8>>111.learningradiology.com. *iakses tanggal  Aovember %%7. *iakses tanggal  Aovember %%7 &

&.. CaCajkjkumumarar, , . . GGiincncenent, t, CoCobebert rt ++. . KyKylele. . %%%$%$.. M'lM'lt!&t!&le le M(M(eloelo#a #a 88 D!agno! an" T$

D!agno! an" T$eat#enteat#ent PonlineQ. PonlineQ. Mayo Mayo #lin #lin roc. roc. %%$%%$;5%(&;5%(&%)8&%)8&2&- 2&-&5

&5 &.

&. :rethl:rethlein, ara B.ein, ara B., 6ilian M ho, 6ilian M homas. %%mas. %%7.7. M'lt!&le M(elo#aM'lt!&le M(elo#a  PonlineQ.  PonlineQ. +

+vvaiailalablble e frfromom http8>>emedicine.medscape.com>article>%/7-overvie1http8>>emedicine.medscape.com>article>%/7-overvie1.. *iakses tanggal  Aovember %%7

*iakses tanggal  Aovember %%7 &$.

&$. KumarKumar,G,Gininay, Camay, Cam"i . "i . #otran#otran, , tanletanley C. y C. CobbCobbin. %%5.in. %%5. obb!n 0'%'obb!n 0'%' A*a$ Patolog! e"!! >

A*a$ Patolog! e"!! >. Bakarta 8 enerbit 9rlangga. !lm. 5&-5. Bakarta 8 enerbit 9rlangga. !lm. 5&-5 &

&//.. 99iisesennbberergg, , CCoonnaal l 66.., , AAaanncy cy MM. . BoBohhnnsosonn. . %%%%%%.. 7o#&$een!?e7o#&$een!?e a"!og$a&!+ Patolog(