Per pemeriksaa'n d. Waters

(1)

No. A. B. c. MENTEHII<EUANGAN REPUSLIK INDONESIA LAMPIRAN I

PERATURAN MENTER! I<EUANGAN REPUBLIK lflDONESIA NOM OR 9 9 I p MK • 0 5 I 2 0 14

TENTANG

TARIF' LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT MATA C!CENDO BANDUNG PADA I<EMENTERIAN I<ESEHATAN

TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS

1 BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT MATA CICENDO BANDUNG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN _.

KELAS II

Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp) .

One Day Care

1. Akomodasi Per hari

160.000,-2 .. Visite _·Dokter Per hari

32.000,-3. Asuhan Keperawatan Per hari

9.000,-Rawatlnap

1. Akomodasi Per hari

200.000,-2. Visite _Dokter Per hari

32.000,-3. Asuhan Keperawatan Per hari

9.000,-4. Konsultasi Gizi Per konsultasi

25.000,-5. Inkubator Per hari

125.000,-6. Foto Terapi Per hari

40.000,-7. Medico Legal (Resume Medis untuk Per surat .

20.000,-Asuransi)

8. Tarif Kerjasama Dokter Spesialis Luar Per

63.000,-pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang Medis

1. Pemeriksaan Diagnostik

a. Sederhana _pemeriksaanPer 36.000,- s.d

58.000,-b. Sedang _pemeriksaanPer 85.0QO,- s.d

223.000,-c. Besar Per 220.000,- s.d

685.000,-pemeriksaan ·

2. Pemeriksaan Laboratorium

a. Sederhana _pemeriksaanPer 4.000,- s.d

80.000,-b. Sedang _pemeriksaanPer 33.000,- s.d

)78.000,-c. Canggih _pemeriksaanPer 56.000,� s.d

120.000,-d. Khusus _pemeriksaanPer 165.000,- s.d

195.000,-..

3. Pemeriksaan Radiologi .

a. Th_or_axA_P Per

63.000,-pemeriksaan

b. ThoraxLat _pemeriksaanPer

56.000,-c. Schedel Per 83.000,-pemeriksaa'n d. Waters Per 75.000,-pemeriksaan e. CaldWell Per 75.000,-pemeriksaan

f. Orbita _pemeriksaanPer

(2)

No. D. E. MENTER! I<EUANGAN REPUBLII< INDONESIA -

2-I Jenis Layanan Satuan

g. Foramen Opticum kanan _pemeriksaanPer

Foramen Opticum kiri Per

h. _pemeriksaan

i. Sella nu·sica _pemeriksaanPer

Schedel Basis Per

j. _pemeriksaan

Nasal Spot Foto Per

k. _pemeriksaan

l. Mastoid Kanan/Kiri (Schuller} _pemeriksaanPer

Cervical AP, Lat Per

m. _pemeriksaan

Cervical AP, Lat, Oblique ka, ki Per

n. _pemeriksaan

Vertebrae Thoracalis AP, Lat Per

o. _pemeriksaan

Vertebrae Thoracalis AP, Lat, Oblique Per

p. _pemeriksaan

Vertebrae Lumbalis AP, Lat Per

q. _pemeriksaan

Vertebrae Lumbalis AP, Lat, Oblique Per

r. _pemeriksaan

Pelvis Per

s. _pemeriksaan

t. Humerus _pemeriksaanPer

Pemakaian Oksigen (02) dan Nebulizer

1. Pemakaian Oksigen (02) Per jam

2. Nebulizer Per hari

Tarif Tindakan Medis Operatif dan Terapi 1. Tindakan Non Bedah Lokal Tanpa Anesthesi

a. Kecil Per tindakan

b. Sedang Per tindakan

c. Besar (Tindakan Laser) Per tindakan

2. Tindakan Bedah dengan Lokal Anesthesi

a. Kecil clengan local Anesthesi Per tinclakan

b. _{Sedang dengan local Anesthesi} Per tindakan

c. Operasi Besar dengan local Anesthesi Per tindakan

d. Operasi Khusus dengan local Per tindakan

Anesthesi

3. Tindakan Non Bedah dengan Narkose Umum

Oleh Dokter Anesthesi

a. _{Sedang Non Bedah Narkose Umum} Per tindakan b. Canggih (Tindakan Laser) non beclah Per tindakan

Narkose Umum Tarif (Rp) 68.000,- 75.000,- 93.000,- 68.000,- 83.000,- 108.000,- 183.000,- 107.000,- 179.000,- 108.000,- 180.000,- 58.000,- 84.000,- 7.000,- 56.000,-40.000,- s.cl 104.000,-78.000,- s.d 496.000,-564.000,- s.d 700.000,-246.000,- s.cl 626.000,-588.000,- s.cl 10.140.000,-2.470.000,- s.d 11.539.3. 8111.539.3. s.d 14.515. 000,-888.000,- s.d 1.233.000,-1.367.000,- s.cl

(3)

1.522.000,-No. 1 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. MENTER! I<EUANGAN REPUBLII< INDONESIA 3

-. Jenis Layanan Satuan

Tindakan Bedah deng�n Narkose Umum

Oleh Dolder Anesthesi ASA I

a. Operasi Sedang bedah Narkose Umum Per tindakan b. Operasi Besar bedah Narkose Umum Per tindakan c. Operasi Khusus bedah Narkose Per tindakan

Umum

Tindakan Bedah dengan Nark?se Umum Oleh Dolcter Anesthesi ASA II

a. Operasi Sedang bedah Narkose Umum Per tinclakan

b. Operasi Besar bedah Narkose Umum Pe1· tindakan c. Operasi Khusus bedah Narkose Per tindakan

Umum

Tindakan Bedah dengan Narkose Umum

Oleh Dolder Anesthesi ASA III

a. Openisi Sedang bedah Narkose Umum Per tindakan b. Operasi Besar bedah Narkose Umum Per tindakan c. Operasi Khusus bedah Narkose Per tindakari.

Umum

Tindakan Non Beclah dengan Neurolep

Oleh Dokter Anesthesi ASA I

a. _{Seclang non beclah}Neurolep Per tindakan b. Canggih (Tindakan Laser) non bedah _{Per tindakan}

Neurolep

Tindakan Non Bedah dengan Neurolep

Oleh Dolder Anesthesi ASA II

a. Sedang non bedah Neurolep Per tindakan

b. Canggih (Tindakan Laser) non bedah _{Per tindakan} Neurolep

Tindakan Non Bedah dengan Neurolep Oleh Dolder Anesthesi ASA III

a. _{Sedang non bedah}Neurolep Per tindakan

b. Canggih (Tindakan Laser) non bedah _{Per tindakan} Neurolep

Tindakan Bedah dengan Neurolep Oleh Dolder Anesthesi ASA I

a. Operasi Sedang bedah Neurolep Per tindakan b. _{Operasi Besar bedah}Neurolep Per tindakan

c. _{Operasi Khusus bedah}_Neurolep _{Per tinclakan}

Tindakan Bedah dengan Neurolep Oleh Dolder Anesthesi ASA II

a. _{Operasi Sedang bedah}Neurolep Per tindakan b. _{Operasi Besar bedah Neurolep} Per tindakan

c. _{Operasi Khusus bedah}_Neurolep _{Per tindakan}

Tindakan Bedah dengan Neurolep Oleh Dokter Anesthesi ASA III

a. Operasi Sedang bedah Neurolep Per tindakan

b. _{Operasi Besar bedah}Neurolep Per tindakan

c. _{Operasi Khusus bedah Neurolep} Per tindakan

Tarif (Rp) 803.400,- s.cl 11.056.000,-3.594.000,- s.d.13.561.000,-5.264.000,- s.d 15.966:000,-1.589.000,- s.d. 11.118.000,-3.760.000,- S.d. 13.888.5.594. S.d. 16.295. 000,-1.646.000,- S.d. 11.179.000,-3.925.000,- s.d 14.214.000,-5.922.000,- S.d. 16.624.000,-352.000,- s.d 681.000,-867.000,- s.d 1.045.000,-359.000,- S.d. 724.000,-698.000,- S.d. 1.118.000,-367.000,- s.d 767.000,-730.000,- s.d 1.190.000,-757.000,- s.d 10.509.000,-3.047.000,- s.d 12.738.000,-4.717.000,- s.d 15.41.9.000,-1.043.000,- s.d 10.570.000,-3.213.000,- s.d 13.030.000,-5.046.000,- s.d 15.748.000,-1.100.000,- s.d 10.632.000,-3.378.000,- s.d 13.322.000,-5.375.000,- S.d.

(4)

16.077.000,-No. ; 13. 14. 15. 16. 17. 18. Jenis Layanan MENTERI KEUANGAN REPUBUI( INDONESIA -

4-Tindakan Non Bedah didampingi Dol<ter

Anesthesi

a. Sedang non bedah didampingi Dol<ter Anesthesi

b. Canggih (Tindakan Laser) non bedah

Tindakan Non Bedah didampingi Dokter Anesthesi ASA Jl

a. Sedang non bedah didampingi Dol<ter

Atiesthesi

b. Canggih (Tindakan Laser) non bedah

Tindakan Non Bedah didampingi Dokter

Anesthesi ASA Ill

a. Sedang non bedah didampingi Dokter Anesthesi

b. Canggih (Tindakan Laser) non bedah Tindakan Bedah Dengan Neurolep

Oleh Dokter Anesthesi ASA I

a. Operasi Seclang bedah clidampingi Dol<ter Anesthesi

b. _{Operasi Besar bedah didampingi} Dokter Anesthesi

c. _{Operasi Khusus bedah didampingi}

Dokter Anesthesi

Tindakan Bedah Dengan Neurolep Oleh Dol<ter Anesthesi ASA II

a. Operasi Sedang bedah didampingi

Dolder Anesthesi

b. Operasi Besar bedah didampingi Dokter Anesthesi

c. Operasi Khusus bedah didampingi Dokter Anesthesi

Tindakan Bedah Dengan Neurolep Oleh Dol<ter Anesthesi ASA III

a. Operasi Sedang bedah didampingi Dol<ter Anesthesi

b. Operasi Besar beclah didampingi

Dokter Anesthesi

c. Operasi Khusus beclah diclampingi Dokter Anesthesi Satuan Tarif (Rp) Per tindakan 107.000,- _s.d 436.000,-Per tindakan 669.000,- _s.d 846.000,-Per tindakan 114.000,- _s.d 479.000,-Per tindakan 453.000,-_s.d 919.000,-Per tinclakan 122.000,-s.d 522.000,-Per tindakan 485.000,- _s.cl 991.000,-Per tindakan 618.500,-s.cl 10.171.000,-Per tindakan 2.800.000,- _s.d 12.047.000,-Per tindakan 4.471.000,- _s.d 15.173.000,-Per tindakan 796.000,- _s.d 10.233.000,-Per tindakan 2.966.000,- _s.d 12.301.000,-Per tindakan 4.800.000,- _s.d 15.502.000,-Per tindakan · 853.000,- s.cl 10.294.000,-Per tindakan 3.131.000,- s.d 12.555.000,-Per tindakan 5.129.000,- _s.d

15.831.000,-MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

(5)

No. A. B. c. D. MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN II

PERATURAN MENT8RJ KEUANGAN REPUBLII� INDONESIA· NOMOR '99 /PMK �OS I 2014

TE:NTANG

TARJF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKJT MATA CICENDO BANOUNO PADA KE:ME:NTERIAN KESEHATAN

TARIF.LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS

'j3ADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT MATA CICENDO BANDUNG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)

Rawat Jalan

1. Pemeriksaan Rawat Jalan Reguler

;;. PemerU<saan Poliklinik Sub Spesialistik Per pemeriksaan 25.000,-Mata

b. Pemeriksaan Poliklinik Penyakit Dalam, Per pemeriksaan

25.000,-Anak, clll

c. Biaya Kartu Identitas Berobat Per kartu

7.500,-d. Poliklinik Khusus Hari Libur (selain Sabtu) Per pemeriksaan

40.000,-2. Pemeriksaan IGD Per pemeriksaan

40.000,-3. Pemeriksaan Paviliun I Lasik

a. Pemeriksaan Dokter Sub Spesialistik Mata Per pemeriksaan 150.000,-b. Pemeriksaan Dolder Penyakit Dalam, Per pemeriksaan

150.000,-Anak, dll .

c. Pemeriksaan Lasik Per pemeriksaan 150.000,-4. KarcisiPemeriksaan Poli SoreiSabtuiLibur

a. Pemeriksaan Poli Sore Per pemeriksaan

150.000,-b. Pemeriksaan Poli SabtuiLibur Per pemeriksaan

150.000,-Konsultasi Antar Subspesialistik Mata

1. Konsultasi Antar Spesialistik RS Reguler Per konsultasi 10.000,-2. Konsultasi Antar Spesialistik PaviliuniUtama Per konsultasi

35.000,-Konsultasi Gizi

1. Konsultasi Gizi RS Per konsultasi

10.000,-2. Konsultasi Gizi PaviliuniUtama Per konsultasi

35.000,-Check Up Mata

1. _{Check Up Mata di dalam Rumah Sakit}

a. Sederhana I Test Buta Warna Per pemeriksaan

40.000,-b. Sedang Per pemeriksaan

80.000,-c. Lengkap Per pemeriksaan

230.000,-2. Check Up Mata atas permintaanldi luar RS

a. Sederhana Per pemeriksaan

85.000,-b. Seclang

Per pemeriksaan

(6)

No. E. F. G. H. Jeni�> Layanan .. 1.1'/ 't'•"t• MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 2 -Satuan Konsultasi Dokter Spesialis selain Dokter _{Per pemeriksaan} Spesia.lis Mata

IGD & OIC POLl:

1. Tindakan Non Bedah

b. Sedan.g Per tindakan

2. Tindakan Bedah

b. Sedang Per tindakan

Penggunaan Ambulance

1. Tarif Dasar Dalam Kota Per 30 Km

2. Tarif Luar clitambah tarif clasar dalam kota Per Km

Pendidikan dan Penelitian

1. Praktek Ke1ja Lapangan (Pemerintah/ Swasta)

a. SMU/SMK Per orang/

2 minggu

b. D3/AKADEMI Per orang/ _{2 minggu}

c. _{S l /PERGURUAN TINGGI} Per orang/

2 minggu ·

d. S2 Per orang/ _{2 minggu}

e. S3 Per orang/ _{2 minggu}

2. Pen eli tian I 0 bservasi (Pemerintah/ Swasta)

a. SMU/SMK Per orang/

2 minggu

b. 03/AKADEMI Per orang/

2 minggu

c. S l /PERGURUAN TINGGI Per orang/

2 minggu d. S2 Per orang/ 2 minggu e. _S3 Per orang/ 2 minggu 3. Pencliclikan Dolcter

a. Dokter Meclis clari Instansi Swasta 1 Per orang Umum Tarif (Rp) 62.000,-38.000,- s.d 330.000,-75.000,- s.d 1.000.000,-207.000,- s.d 443.000,-916.000,- s.d 1. 795.000,-. 7 5.000,- 60.000,- 75.000,- 125.000,- 150.000,- 200.000,- 100.000,- 125.000,- 150.000,- 175.000,- 200.000,-

(7)

750.000,-No. 4. b. Jenis Layanan MENTERII<EUANGAN REPUBUI< INDONESIA

3

-OPHTALMIC TRAINING CENTER (OTC) 1) Eye Simulator

2) Laser Retina

3) Laser Glaucoma 4) Fakoem.ulsifilcasi 5) SICS

6) Rekonstruksi, Onkologi, Okuplastik 7) Pediatrik Oftalmologi 8) _Retina 9) Glaucoma 10) Low Vision 11) Neuro Oftalmologi 12) Retina 13) Glaucoma 14) Pediatrilc Oftalm.ologi

15) Rekonstruksi Olculoplasti dan Onkologi

16) Retina

17) Pediatrik Oftalmologi Pendidikan Perawat

a. Perawat Magang/ Pelatihan 1) Diagnostik

2) Instalasi Gawat Darurat

3) Refraksi/ Low Vision

Satuan Tarif (Rp) Per orang/ 2.000.000,-3 hari Per orang/ 5.000.000,-1,5 bulan Per orang/ 5.000.000,-1,5 bulan Per orang/ 15.000.000,-3 bulan Per orang/ 10.000.000,-3 bulan Per orang/ 20.000.000,-3 bulan Per orang/ 12.500.000,-3 bulan . Per ora�g/ 7.500.000,-3 bulan Per orang/ 7.500.000,-3 bulan Per orang/ 7.500.000,-3 bulan Per orang/ 7.500.000,-3 bulan Per orang/ 12.500.000,-6 bulan . Per orang/ 12.500.000,-6 bulan Per orang/ 20.000.000,-6 bulan ,Per orang/ 30.000.000,-6 bulan Per orang/ 20.000.000,-12 bulan Per orang/ 35.000.000,-12 bulan Per orang/ 4.500.000,-2 bulan Per orang/ 4.500.0d0,-2 bulan Per orang/ 4.500.000,-2 bulan

(8)

No. I. 5. 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 1�) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) MENTEHIKEUANGAN REPU£3LII< INDONESIA

4

-Jenis Layanan

Rekonstruksi, Olculoplasti, Onkologi (ROO)

External Eye Desease (EED) 'Glaukoma

Retina

Katarak Bedah Refraktif (KBR) Neuro Oftalmologi (NO)

Pediatrilc Ophtalmologi (PO) Asistensi Bedah FAKO Asistensi Bedah SICS

Asistensi Bedah FAKO & SICS

Asistensi Beclah Vitreo Retina Asistensi Bedah Rekonstruksi,

Olculoplasti, Onkologi Asistensi Bedah Pediatrik

Ophtalm.ologi

Asistensi Bedah Glaulcoma

Kursus SingkatjPelatihan 2 _Minggu Pelatihan Perawat Mahir Mata Masyarakat (Community Eye Nurse) Tarif Edu Wisata

a. Paket Edu Wisata (Rombongan minimal 15 _orang)

b. Paket Edu Wisata Kelompok Kecil

Kunjungan/ Studi Banding (Pemerintah/ Swasta)

Satuan Tarif (Rp) Per orang/ 4.500.000,-2 _bulan Per orang/ 4.500.000,-2 _bulan Per orang/ 4.500.000,-2 _bulan Per orang/ 4.500.000,-2 _bulan Per orang/ 4.500.000,-2 _bulan Per orang/ 4.500.000,-2 _bulan Per orang/ 4.500.000,-2 _bulan Per orang/ ' 4.500.000,-2 _bulan Per orang/ 4.500.000,-2 _bulan Per orang/ 4.500.000,-2 _bulan Per orang/ 4.500.000,-2 _bulan Per orang/ 4.500.000,-2 _bulan Per orang;. 4.500.000,-2 _bulan Per orang/ 4.500.000,-2 _bulan Per orang/ 2.000.000,-2 _bulan Per orang/ 10.000.000,-6 minggu Per orang 50.000,-Per orang 150.000,-Per 10 1.000.000,-orangjhari

(9)

No.

J. K.

Jenis Layanan

Visum et Repertum

Penggunaan Sarana Dan Prasarana 1. Penggunaan Asrama Dan Aula

a. Paket KhususfVIP b. Paket Pendidikan 1) PendidikanjBulan 2) Pendiclikan/ Hari MENTER! I<EUANGAN REPUBLII< INDONESIA 5 -Satuan Per pemeriksaan Per hari/kamar Per bulanfkamar Per hari/ orang Tarif (Rp) 50.000,- 300.000,- 1.000.000,-

50.000,-c. Paket Umum (Keluarga Pasien) Per hari

100.000,-cl. Paket Aula/Lengkap Per hari

2.000.000,-2. Cafe Per bul.an

3.755.000,-3. Kantin Per bulan

1.973.00Q,-4. ATM Luar Geclung Per tahun

17.500.000,-5. Pojok Makanan dan Minuman Per bulan

240.000,-6. _{Pedagang Kaki Lima} _{Per bulan}

134.000,-7. _{Lahan Fotokopi} _{Per bulan}

240.000,-8. Lapangan Bulu Tangkis Per l2jam

200.000,-MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,