1. Pengertian Tumor Otak
Menurut Smeltzer (2001), tumor otak adalah sebuah lesi
yang terletak pada intrakranial yang menempati ruang di dalam
tengkorak yang selalu tumbuh sebagai massa yang berbentuk bola
dan dapat menyebar masuk ke dalam jaringan akibat kompresi
dan infiltrasi jaringan dengan perubahan fisik yang bervariasi.
Tumor otak adalah neoplasma atau proses desak ruang
(space occupying lesion atau space taking lesion) yang timbul di
dalam rongga tengkorak baik di dalam kompartemen supratentorial
maupun infratentorial mencakup tumor-tumor primer pada korteks,
meningens, vaskuler, kelenjar hipofise, epifise, saraf otak, jaringan
penyangga, serta tumor metastasis dari bagian tubuh lainnya
(Satyanegara, 1998).
2. Klasifikasi Tumor Otak
Menurut Samuels (1986) dalam Harsono (1996) klasifikasi
tumor otak yang paling sering dijumpai berdasarkan lokasi tumor
yaitu :
a. Tumor Supratentorial
1) Hemisfer otak
a) Glioma
(1) Gliblastoma multiforme
(2) Astrositoma
(3) Oligodendroglikoma
b) Meningioma
c) Tumor metastasis
2) Tumor struktur median
a) Adenoma hipofisis
b) Tumor glandula pinealis
c) Kraniofaringioma
b. Tumor Infratentorial
1) Schwannoma akustikus
2) Tumor metastase
3) Meningioma
4) Hemangioblastoma
c. Tumor Medula Spinalis
1) Ekstradural
a) Metastasis
2) Intradular
3) Ekstramedular
a) Meningioma
b) Neurufibroma
4) Intramedular
b) Astrositoma
Klasifikasi tumor otak menurut Smeltzer (2001) yaitu :
a. Tumor yang muncul dari pembungkus otak seperti meningioma
dura
b. Tumor yang berkembang di dalam atau di atas saraf kranial
seperti neuroma akustik
c. Tumor yang berasal di dalam jaringan otak seperti glioma
d. Lesi metastatik yang berasal dari bagian tubuh lainnya
3. Etiologi
Menurut Ngoerah (1991) faktor-faktor yang berperan dalam
timbulnya suatu tumor otak adalah :
a. Bawaan
b. Bangunan Embrional yang tertinggal seperti
1) Suatu kraniofaringioma yang berpangkal pada sel-sel yang
tertinggal dari suku Rathke.
2) Suatu khoedoma yang berpangkal dari sel-sel yang tertinggal
dari khorda dorsalis.
3) Suatu kista dermoid, kista epidermoid dan suatu teratoma
intrakranialis yang berpangkal pada sel-sel yang tertinggal.
c. Radiasi
d. Virus
4. Patofisiologis
Menurut Price (1995) tumor otak menyebabkan gangguan
neurologik yang disebabkan oleh :
a. Gangguan fokal
Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada
jaringan otak dan infiltrasi atau invasi langsung pada parenkim
otak dengan kerusakan jaringan neuron.
b. Kenaikan tekanan intrakranial
Peningkatan tekanan intrakranial dapat diakibatkan oleh
beberapa faktor seperti bertambahnya massa dalam tengkorak,
terbentuknya edema sekitar tumor dan perubahan sirkulasi
cairan serebrospinalis.
Menurut Smeltzer (2001) kejadian patofisiologinya
menimbullkan peningkatan tekanan intrakranial dan tanda-tanda
neurologis fokal, hidrosefalus serta gangguan fungsi hipofise.
5. Manifestasi Klinis Tumor Otak
Menurut Smeltzer (2001) gejala umum adalah adanya
tekanan intrakranial yaitu
a. Sakit kepala terutama pagi hari.
b. Mual sehingga terjadi anoreksia atau biasanya terjadi iritasi
pusat muntah di medulla.
c. Pupil edema terjadinya pembengkakan saraf optik sehingga
d. Penurunan mental dan kelemahan.
Menurut Harsono (1996) manifestasi klinis yang terpenting
adalah sebagai berikut :
a. Kenaikan tekanan intrakranial yang terdapat pada sebagian
besar tumor otak menyebabkan sefalgia, mual dan muntah.
Nyeri kepala pada orang dewasa yang timbul berulang-ulang,
sedangkan sebelumnya tidak menderita sefalgia kronis, harus
dicurigai adanya tumor otak. Edema pupil nervus optikus
terdapat hanya pada sebagian kecil tumor otak, jadi lebih
banyak tumor otak tanpa edema pupil.
b. Manifestasi klinis fokal seperti hemiparesis, afasia dan
gangguan visus, bergantung pada lokasi tumor dan edema otak
di sekitarnya. Tumor pada silent region bisa hanya memberi
gejala edema pupil atau gangguan mental.
c. Konvulsi fokal, konvulsi umum atau keduanya terdapat pada
sepertiga penderita tumor otak.
d. Perdarahan pada tumor yang kaya akan pembuluh darah.
6. Pemeriksaan Fisik
Menurut Smeltzer (2001) pada pemeriksaan tingkat
kesadaran dilakukan pemeriksaan yang dikenal sebagai Glascow
Coma Scale (GCS) untuk mengamati pembukaan kelopak mata,
Pemeriksaan tingkat kesadaran adalah dengan pemeriksaan
yang dikenal sebagai Glascow Coma Scale (GCS) yaitu sebagai
berikut :
a. Membuka mata
1) Membuka spontan : 4
2) Membuka dengan perintah : 3
3) Membuka mata karena rangsang nyeri : 2
4) Tidak mampu membuka mata : 1
b. Kemampuan bicara
1) Orientasi dan pengertian baik : 5
2) Pembicaraan yang kacau : 4
3) Pembicaraan tidak pantas dan kasar : 3
4) Dapat bersuara, merintih : 2
5) Tidak ada suara : 1
c. Tanggapan motorik
1) Menanggapi perintah
: 6
2) Reaksi gerakan lokal terhadap rangsang : 5
3) Reaksi menghindar terhadap rangsang nyeri : 4
4) Tanggapan fleksi abnormal : 3
5) Tanggapan ekstensi abnormal : 2
6) Tidak ada gerakan
Sedangkan untuk pemeriksaan kekuatan otot adalah sebagai
berikut :
0 : Tidak ada kontraksi otot
1 : Terjadi kontraksi otot tanpa gerakan nyata
2 : Pasien hanya mampu menggeserkan tangan atau kaki
3 : Mampu angkat tangan, tidak mampu menahan gravitasi
4 : Tidak mampu menahan tangan pemeriksa
5 : Kekuatan penuh
Menurut Tucker (1998), fungsi saraf kranial adalah sebagai
berikut :
a. Saraf Olfaktorius (N.I): Penghidu/penciuman.
b. Saraf Optikus (N.II): Ketajaman penglihatan, lapang pandang.
c. Saraf Okulomotorius (N.III): Reflek pupil, otot okular, eksternal
termasuk gerakan ke atas, ke bawah dan medial, kerusakan
akan menyebabkan otosis dilatasi pupil.
d. Saraf Troklearis (N.IV): Gerakan okular menyebabkan ketidak
mampuan melihat ke bawah dan ke samping.
e. Saraf Trigeminus (N.V): fungsi sensori, reflek kornea, kulit wajah
dan dahi, mukosa hidung dan mulut, fungsi motorik, reflek
f. Saraf Abduschen (N.VI): gerakan okular, kerusakan akan
menyebabkan ketidakmampuan ke bawah dan ke samping.
g. Saraf Facialis (N.VII): fungsi motorik wajah bagian atas dan
bawah, kerusakan akan menyebabkan asimetris wajah dan
paresis.
h. Saraf Akustikus (N.VIII): tes saraf koklear, pendengaran,
konduksi udara dan tulang, kerusakan akan menyebabkan
tinitus atau kurang pendengaran atau ketulian.
i. Saraf Glosofaringeus (N.IX): fungsi motorik, reflek gangguan
faringeal atau menelan.
j. Saraf Vagus (N.X): klien dapat berbicara, menelan, makan, dan
minum.
k. Saraf Asesorius (N.XI): kekuatan otot trapesus dan
sternokleidomastoides, kerusakan akan menyebabkan
ketidakmampuan mengangkat bahu.
l. Saraf Hipoglosus (N.XII): fungsi motorik lidah, kerusakan akan
menyebabkan ketidakmampuan menjulurkan dan
menggerakkan lidah.
7. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Satyanegara (1998) pemeriksaan scan magnet
(MRI) dan scan tomografi komputer merupakan pemeriksaan
terpilih untuk mandeteksi adanya tumor otak. Pemeriksaan
ekhoensefalografi, dan pemeriksaan diagnostik yang invasif seperti
angiografi serebral, pneumoensefalografi sudah jarang diterapkan.
Menurut Tucker (1998) pemeriksaan diagnostik pada tumor
otak antara lain :
a. Pemeriksaan fisik dan neurologis
b. Pemeriksaan lapang pandang
c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
d. Pemeriksaan sinar X kepala
e. Pungsi Lumbal : Cairan Serebrospinal (CSS)
f. Elektroensefalogram (EEG)
g. Ekhoensefalografi
h. CT Scan
i. Angiografi serebral
j. Glukosa, kadar prolaktin serum
8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan tumor otak menurut Satyanegara (1998)
mencakup tindakan-tindakan :
a. Terapi Operatif
Tindakan operasi pada tumor otak (khusunya yang ganas)
bertujuan untuk mendapatkan diagnosa pasti dan dekompresi
internal mengingat bahwa obat-obatan antiedema otak tidak
dapat diberikan secara terus-menerus. Persiapan pra bedah,
pascabedah sangat berperan penting dalam menentukan
keberhasilan penanganan operatif terhadap tumor otak.
b. Terapi Konservasi
1) Radioterapi
Radioterapi untuk tumor-tumor susunan saraf pusat
kebanyakan menggunakan sinar X dan sinar Gamma,
disamping juga radiasi lainnya seperti proton, partikel alfa,
neutron dan pimeson.
2) Kemoterapi
Saat ini yang menjadi titik pusat perhatian modalitas terapi
ini adalah tumor-tumor otak jenis astrositoma , glioblastoma
dan astrositoma anaplastik beserta variannya. Beberapa
obat kemoterapi untuk tumor ganas otak yaitu HU
(hidroksiurea), 5 FU (5 fluorourasil), PCV (Prokarbazin,
CCNU, Vincristine), Nitrous urea (PCNU, BCNU/ Karmustin,
CCNU/ lomustin), MTX (metotreksat), DAG
(Dianhidrogalaktitol).
3) Immunoterapi
Yang mendasari modalitas terapi ini adalah anggapan bahwa
tumbuhnya suatu tumor disebabkan oleh adanya gangguan
fungsi immunologi tubuh sehingga diharapkan dengan
melakukan restorasi system immune dapat menekan
sebagai immuno-modular antara lain BCG/ Levamizole, dan
Visivanil.
B. Asuhan Keperawatan Klien dengan Tumor Otak 1. Pengkajian
Menurut Smeltzer (2001) pengkajian keperawatan berfokus
pada bagaimana klien berfungsi, bergerak dan berjalan,
beradaptasi terhadap kelemahan atau paralisis dan untuk melihat
dan kehilangan kemampuan bicara dan adanya kejang.
Pengkajian dibuat terhadap gejala-gejala yang
menyebabkan distress bagi klien. Terdiri dari nyeri, masalah
pernapasan, masalah eliminasi dan berkemih, gangguan tidur dan
gangguan integritas kulit, keseimbangan cairan, dan pengaturan
suhu. Masalah-masalah ini dapat disebabkan oleh invasi tumor.
Perawat dapat bekerja sama dengan pekerja sosial untuk
mengkaji dampak penyakit klien pada keluarga dalam hal
perawatan di rumah, perubahan hubungan, masalah keuangan,
keterbatasan waktu dan masalah-masalah dalam keluarga.
Informasi ini penting dalam membantu keluarga menguatkan
ketrampilan koping mereka.
Menurut Tucker (1998), pengkajian pada klien dengan tumor
a. Sakit kepala : lokal atau umum, dapat meningkat dengan
aktivitas
b. Pening kepala terjadi dengan perubahan posisi, vertigo
c. Perubahan tingkat kesadaran
d. Penurunan respons terhadap rangsangan verbal atau nyeri
e. Ketidakmampuan untuk mengikuti perintah
f. Perubahan mental atau kepribadian :
1) Peka rangsang
2) Mudah lupa
3) Kehilangan memori
4) Gangguan penilaian
5) Depresi
g. Pupil : respons tidak sama terhadap cahaya
h. Papiledema
i. Diplopia
j. Pandangan berkunang-kunang atau menurun
k. Ptosis
l. Tinitus
m. Kehilangan pendengaran
n. Kelemahan atau paralisis pada wajah dan/atau ekstremitas
o. Diskoordinasi ekstremitas
p. Parestesia
1) Sempoyongan
2) Tak terkoordinasi
3) Berjalan dengan langkah yang lebar
r. Kesulitan mengunyah dengan disfagia
s. Muntah dengan atau tanpa mual.
t. Afasia
u. Agrafia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan diri dalam
tulisan)
v. Obesitas
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawtan yang muncul pada klien dengan tumor
otak menurut Tucker (1998) adalah
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial sekunder terhadap tumor.
b. Potensial terhadap defisit perawatan diri, higiene, makan,
toileting, dan mobilitas yang berhubungan dengan gangguan
persepsi kognitif dan/atau neurologis.
c. Ansietas berhubungan dengan ancaman biologis atau
psikologis yang dirasakan.
d. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya
informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan
Menurut Wilkinson (2007) diagnosa keperawatan yang
muncul adalah :
a. Ansietas berhubungan dengan perubahan pada lingkungan.
b. Kerusakan memori berhubungan dengan gangguan saraf.
c. Kurang perawatan diri : makan, mandi, toileting berhubungan
dengan kelemahan
d. Risiko jatuh berhubungan dengan kerusakan keseimbangan.
f. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif
3. Perencanaan
Menurut Nursalam (2001), langkah-langkah dalam
perencanaan proses keperawatan, meliputi :
a. Menentukan prioritas masalah
Hierarki Maslow memprioritaskan urutan diagnosa keperawatan
disesuaikan dengan lima tingkatan kebutuhan manusia dalam
lima tahap yang meliputi :
1) Kebutuhan fisiologi
kebutuhan fisiologi, yaitu kebutuhan yang harus dipenuhi
untuk kelangsungan hidup. Contoh kebutuhan fisiologi:
Respirasi, sirkulasi, suhu, hidrasi, menghindari nyeri, nutrisi,
perawatan kulit, istirahat/mobilitasi, eliminasi.
2) Kebutuhan rasa aman dan keselamatan
Kebutuhan rasa aman yaitu kondisi yang membuat
keselamatan, yaitu: Lingkungan yang bebas dari bahaya,
peraturan dan hukum dalam masyarakat, bebas dari
ancaman yang nyata atau tidak nyata, pakaian,
perlindungan, bebas dari infeksi, bebas dari rasa takut.
3) Kebutuhan mencintai, dicintai dan memiliki, yaitu kebutuhan
untuk memberikan dan menerima rasa cinta sayang dan
memiliki. Adapun contoh kebutuhan mencintai dan memiliki
adalah memberi : a) Kasih sayang/seksualitas, b) Afiliasi
dalam kelompok, c) Hubungan dengan teman, keluarga,
teman sebaya dan masyarakat.
4) Kebutuhan harga diri yaitu kondisi yang membuat orang
merasa dihargai karena kemampuan dan perbuatannya.
Adapun contoh kebutuhan harga diri yaitu mendapat respek
dari kolega, perkembangan perasaan kompeten, perasaan
menghargai diri sendiri dan pengakuan diri.
5) Aktualisasi diri yaitu kebutuhan untuk terus berkembang dan
berubah. Adapun contoh kebutuhan aktualisasi diri, yaitu
semua kebutuhan diri tingkat sebelumnya telah terpenuhi,
kepuasan terhadap diri dan lingkungan.
b. Menentukan kriteria hasil
Menurut pendapat Allen (1998) dalam menentukan kriteria
hasil, komponen pernyataanya meliputi :
ganda.
M : Measurable, kata kerja yang dapat dicapai.
A : Achievable, tujuan harus dapat dicapai.
R : Reasonable, tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan
secara ilmiah.
T : Time, target waktu.
c. Menentukan rencana tindakan
Rencana tindakan adalah suatu desain spesifik intervensi
untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil (Nursalam,
2001).
Menurut Tucker (1998) perencanaan masing-masing
diagnosa antara lain sebagai berikut :
1) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial sekunder terhadap tumor .
Hasil yang diharapkan :
a) Klien memperlihatkan peningkatan atau perfusi jaringa
serebral menjadi normal
b) Tanda neurologis dalam batas yang dapat diterima
c) Klien berorientasi dengan sadar
d) Tidak terdapat tanda tekanan intrakranial
Rencana tindakan :
a) Dapatkan dan catat riwayat dari tanda dan gejala, pantau
Rasional : Menentukan pilihan intervensi, penurunan
tanda/gejala setelah serangan dapat menunjukkan jenis
perawatan klien intersif atau tidak.
b) Kaji tingkat kesadaran tiap 4 sampai 5 jam
Rasional : Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran
dan perkembangan klien.
c) Gunakan skala koma glascow untuk pengkajian cepat
Rasional : GCS dapat menentukan tingkat
kesadaran dan bermanfaat dalam menentukan lokasi
dan perkembangan kerusakan sistem saraf pusat.
d) Kaji kualitas dan kekuatan otot-otot wajah dan
ekstremitas setiap 4 sampai 5 jam.
Rasional : Mengetahui adanya kerusakan pada saraf
motorik ataupun saraf kranial lainnya.
e) Pantau tanda-tanda vital dan lakuakan pemeriksaan
neurologi setiap 2 sampai 4 jam.
Rasional : Peningkatan tekanan darah sistemik dan
diikuti penurunan tekanan darah diastolik (nadi yang
membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan
tekanan intrakranial.
f) Periksa suhu rektal setiap 2 sampai 4 jam, mungkin
Rasional : Demam dapat mencerminkan kerusakan pada
hipotalamus
2) Potensial terhadap defisit perawatan diri, higiene, makan,
toileting, dan mobilitas yang berhubungan dengan gangguan
persepsi kognitif dan/atau neurologis.
Hasil yang diharapkan :
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi.
Rencana tindakan :
a) Kaji derajat ketidakmampuan dalam melakukan Aktivitas
Kehidupan Sehari-hari : mandi, makan, toileting,
dan mobilitas
Rasional : Menentukan intervensi yang sesuai.
b) Bantu saat melakukan perawatan higiene fisik sesuai
indikasi
Rasional : Efektivitas dalam melakukan intervensi dapat
mengoptimalkan intervensi yang diberikan.
c) Lakukan oral higiene, lakukan perawatan kulit
Rasional : Memenuhi kebutuhan dasar klien.
d) Pastikan terhadap eliminasi
Rasional : Membantu dalam pemenuhan kebutuhan
dasar yang diperlukan klien.
e) Berikan makanan dan bantu dalam masukan nutrisi
Rasional : Membantu dalam pemenuhan kebutuhan
dasar yang diperlukan klien.
f) Ambulasi sesuai toleransi
Rasional : Dapat mencegah terjadinya atropi otot.
g) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif pada
semua ekstremitas setiap 4 sampai 5 jam
Rasional : Meningkatkan perfusi jaringan perifer dan
dapat meningkatkan kemampuan klien dalam
pemenuhan kebutuan dasar sehari-hari.
3) Ansietas berhubungan dengan ancaman biologis atau
psikologis yang dirasakan
Hasil yang diharapkan :
a) Tingkat ansietas menurun
b) Klien terlihat tenang dan mampu mengungkapkan
perasaan serta perhatiannya
Rencana tindakan :
a) Kaji perasaan, berikan dorongan pada klien untuk
membicarakan rasa takut dan perhatiannya mengenai
diagnosis dan terapi yang diberikan
Rasional : Gangguan tingkat kesadaran dapat
mempengaruhi ekspresi rasa takut tetapi tidak
b) Kaji terhadap tanda dan gejala ketakutan dan ansietas,
perhatikan ekspresi verbal dan nonverbal
Rasional : Menciptakan rasa percaya dapat menurunkan
rasa takut dan cemas.
c) Berikan dukungan emosional
Rasional : Meningkatkan perasaan akan keberhasilan
dalam penyembuhan.
d) Berikan penjelasan yang sederhana terhadap pertanyaan
yang diajukan
Rasional : Dapat meringankan ansietas.
4) Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya
informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan
perawatan di rumah.
Hasil yang diharapkan : Klien dan/atau orang terdekat
mengungkapkan pengetahuan dan pengertian tentang
penatalaksanaan perawatan dirumah, proses penyakit, dan
pengobatan.
Rencana tindakan :
a) Kaji tingkat pengertian mengenai proses penyakit dan
pengobatan.
Rasional : Tingkat pengetahuan mempengaruhi metode
pengajaran pada klien.
Rasional : Meningkatkan peran serta klien dalam
perawatan.
c) Diskusikan tentang pengobatan, efek samping, atau efek
toksis
Rasional : Dapat menjadi tanda adanya eksaserbasi
respons paska traumatik.
d) Jelaskan perlunya diet baik yang seimbang
Rasional : Meningkatkan pengetahuan dan kesehatan
klien.
e) Jelaskan perlunya mengikuti program rehabilitasi yang
berkelanjutan
Rasional : Mencegah terjadinya kerusakan yang
berkelanjutan.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah perawat mengimplementasikan
intervensi-intervensi yang terdapat dalam rencana perawatan
(Doenges, 1999). Tahap ini dilakukan dengan tujuan memenuhi
kebutuhan klien secara optimal, yang semuanya disesuaikan
dengan kondisi dan kemampuan klien serta rumah sakit tempat
perawat bekerja.
5. Evaluasi
Evaluasi pada klien dengan tumor otak menurut Long (1996)
a. Klien mengungkapkan bahwa rasa cemas minimal
b. Klien dapat berkomunikasi walaupun tanpa kata-kata.
c. Klien memperlihat kesedihan yang sesuai dan mekanisme
penyesuaian yang tepat.
d. Klien dapat mempertahankan mobilitas yang optimal.
e. Klien dapat mengkompensasi proses berfikir yang terganggu.
f. Klien mengkompensasi persepsi sensori yang kurang.
g. Klien dapat mempertahan perfusi serebral yang adekuat.
h. Klien dapat menjelaskan pengobatan yang sedang
berlangsung.
i. Klien dapat menjelaskan tanda-tanda dan gejala yang harus
dilaporkan ke dokter.
j. Klien dapat menjelaskan tentang obat-obatan (dosis, efek
samping, cara pakai dan waktu).
k. Klien dapat menyatakan rencana perawatan selanjutnya.
l. Klien dapat menyatakan ketakutannya dan pemahamannya
tentang diagnosa.
Sedangkan evaluasi pada klien dengan tumor otak menurut
Smeltzer (2001) antara lain :
a. Melakukan aktivitas merawat diri sepanjang waktu yang
memungkinkan :
2) Jadwal periode istirahat berkala untuk memberikan
partisipasi dalam perawatan diri.
b. Mempertahankan status nutrisi yang optimal bila
memungkinkan:
1) Makan dan menerima makanan dalam keterbatasan kondisi.
2) Menerima bantuan untuk makan bila diindikasikan.
c. Melaporkan ansietas berkurang
1) Gelisah berkurang dan tidur lebih baik.
2) Mengungkapkan kekuatiran tentang kematian.
3) Berpartisipasi dalam aktivitas pribadi yang penting selama
mungkin.
d. Anggota keluarga mencari bantuan sesuai kebutuhan
1) Menunjukkan kemampuan untuk mandi, makan dan
perawatan untuk klien.
2) Mengekspresikan perasaan dan kekhawatiran pada tenaga
kesehatan yang tepat.
3) Mendiskusikan dan mencari perawatan hospice sebagai
pilihannya.
C. Dokumentasi
Dokumentasi diartikan sebagai pekerjaan mencatat atau
merekam jalannya peristiwa yang dianggap berharga atau penting,
dasar hukum. Manfaat dokumentasi adalah sebagai alat
komunikasi antar anggota keperawatan dan antar anggota tim
kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem
pelayanan kesehatan dan dapat juga sebagai alat yang digunakan
dalam bidang pendidikan serta sebagai alat pertanggungjawaban
asuhan keperawatan yang telah berikan. (Effendi, 1995).
Prinsip dokumentasi menurut Potter dan Perry dalam
Nursalam (2001) adalah
1. Jangan menghapus dengan menggunakan tip-ex atau mencoret
tulisan salah ketika mencatat. Karena seakan-akan perawat
mencoba menyembunyikan informasi atau merusak catatan.
Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada
tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu di paragraf kemudian
tulis catatan yang benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik pasien
maupun tenaga kesehatan lain, karena pernyataan tersebut
dapat digunakan sebagai bukti terhadap perilaku yang tidak
profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan
menulis dapat diikuti dengan kesalahan tindakan.
5. Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong, karena
orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar
pada bagian yang kosong tadi.
6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan
menggunakan bahasa yang lugas.
7. Jika anda mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda
sedang mengklarifikasi karena jika perawat melakukan tindakan
di luar batas kewenangannya dapat dituntut.
8. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung
jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum, tulis lengkap,
singkat, padat dan obyektif.
10.Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri
dengan tanda tangan.
Menurut Effendi (1995), jenis catatan keperawatan adalah
sebagai berikut:
1. Catatan Tradisional
a. Catatan berorientasi pada sumber pembuatan catatan
sesuai dengan kegunaan dan kepentingannya.
b. Semua anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri –
sendiri.
2. Problem Oriented Record
b. Merupakan alat komunikasi antara tim kesehatan, apa,
kapan, bagaimana, sesuatu dikerjakan untuk memenuhi
kebutuhan klien.
c. Terdiri dari empat bagian antara lain: data dasar, daftar
masalah, rencana dan catatan perkembangan klien.
3. Catatan Keperawatan
Catatan keperawatan meliputi:
a. Data dasar yang berisi informasi umum tentang pasien
dikumpulkan saat masuk rumah sakit.
b. Klasifikasi data keperawatan.
c. Daftar masalah yang disaring dari data dasar dan
merupakan dokumen pertama dalam catatan klien yang
bersifat dinamis. Masalah baru yang terjadi ditambahkan
karena telah diyakini menjadi masalah aktif.
d. Rencana asuhan keperawatan
Merupakan rencana asuhan keperawatan yang berisi data
dasar, dignosa atau masalah keperawatan, rencana tindakan
dan rencana evaluasi.
e. Catatan perkembangan pasien
Disebut dengan format SOAP
S: Subyektif adalah informasi yang diperoleh dari klien.
O: Obyektif adalah informasi yang diperoleh berdasarkan
A: Assesment (pengkajian) adalah analisa masalah klien.
P: Planning of action (rencana tindakan) adalah rencana
tindakan yang akan diambil selanjutnya.
f. Flow Chart (catatan tindakan keperawatan)
Berisi catatan informasi penting dan pengamatan data yang
sedang berlangsung. Catatan ini diperlukan untuk
menunjukkan asuhan keperawatan yang dilakukan,
melaporkan pengobatan khusus, mencatat vital sign, miksi,
defekasi, diit, nyeri, obat-obatan yang diberikan pada klien.
g. Discharge Plan (catatan untuk pulang)
Meliputi keterangan-keterangan tentang diagnosa saat
pulang, alasan pulang atau keluar dari rumah sakit, saran
