Pelatihan Ventilator. Oleh: Dr. Eric Herlambang S.

Pelatihan

Ventilator

Oleh: Dr. Eric

Fisiologi Pernafasan

 Ada 3 proses yang terjadi dalam

pernafasan: 1. Ventilasi

Proses transport gas antara udara bebas dan alveoli

2. Difusi

Proses pertukaran O2 dan CO2

antara alveoli & darah melalui membran alveolo-kapiler

3. Perfusi

Aliran darah kapiler yang membawa O2 & CO2

Ventilasi

 Aliran nafas terjadi

mulai dari hidung sampai dengan alveoli.

 Terjadinya aliran

disebabkan karena perbedaan tekanan antara udara luar dengan udara intra - alveolar, di mana pada fase inspirasi, tekanan di dalam alveoli lebih negatif akibat kontraksi diafragma.

Difusi

 Konsentrasi dan tekanan gas

mendorong pergerakannya keluar dan masuk paru & jaringan.

 Faktor yang mempengaruhi difusi

gas:

 Ketebalan membran (berbanding

terbalik)

 Luas permukaan (berbanding lurus)

 Perbedaan tekanan (berbanding lurus)  Berat molekul gas (berbanding terbalik)  Kelarutan gas pada membran (lemak) :

Ratio Ventilasi-Perfusi

 Normalnya V/Q = 0,8

 Di mana pada paru-paru normal :

 Apex : Ventilasi > Perfusi  Tengah : Ventilasi = Perfusi  Basal : Ventilasi < Perfusi

(Efek gravitasi di mana makin ke bawah, aliran darah makin tinggi,

sedangkan makin ke atas tekanan udara makin tinggi)

Gangguan

Ventilasi-Perfusi

 Ada 3 masalah utama dalam

gangguan V/Q

1. Low V/Q Mismatching

 Ventilasi menurun dibanding perfusi  Contoh: Pneumonia, CHF

2. Shunt

 Ventilasi terganggu total walaupun perfusi

kapiler normal

 Contoh : ARDS

3. Dead space ventilation

 Ventilasi adequat tetapi ada gangguan

perfusi kapiler

 Contoh : Emboli Paru, Hipovolemia (CO

Pengendalian Lokal

Ventilasi-Perfusi

Compliance & Elastance

 Compliance Paru

 Kemampuan pengembangan paru

 Menurun : Oedem paru, pneumonia,

ARDS

 Meningkat : PPOK

 Elastance Paru

 Kemampuan paru kembali ke bentuk

awal

Resistance

 Kapasitas intrinsik dari sistem

hantaran udara (airway dan ETT) dan jaringan untuk menghambat aliran udara.

 Jalan nafas bagian distal memiliki

resistensi yang rendah karena peningkatan luas cross sectional.

 ETT yang kecil dan laju udara yang

tinggi dapat meningkatkan resistensi secara bermakna.

Gagal Nafas

 Ada 3 tipe gagal nafas:

1. Gagal nafas hipoksemia

 PaO2 < 60 mmHg

2. Gagal nafas hipercapnea

 PCO2 > 50 mmHg

3. Gagal nafas campuran

 PaO2 < 60 mmHg dan PCO2 > 50

Etiologi

 Gangguan dinding dada  Gangguan jalan nafas

 Gangguan unit Alveolo-Kapiler  Gangguan sirkulasi pulmoner  Gangguan Otot-Syaraf Perifer  Gangguan SSP

Gagal Nafas Hipoksemia

(I)

 V/Q mismatch  Efek shunt  Penurunan difusi  Hipoventilasi alveolar  Efek ketinggian

Tanda Gagal Nafas I

 Dyspneu, nasal flaring (NCH)  Takipneu (tanda baik)

 Takikardia, aritmia

 Kebingungan, somnolen

 Penggunaan otot-otot nafas

tambahan

 Retraksi otot intercostal  Sianosis – tanda lanjut  Polisitemia – kronis

 Hipertensi pulmoner, CPC, gagal

Gagal Nafas Hiperkapnea

(II)

 Tekanan parsial CO2 tergantung

dari:

1. Produksi CO2 2. Dead space

3. Minute ventilation

 Prod CO2 ↑

 Minute Ventilation ↓ Gagal

Nafas II

 Dead space ↑  MV = TV x RR

Gagal Nafas II

 Prod CO2 ↑

 Kelebihan karbohidrat / glukosa (overfeeding)  Keadaan hiperkatabolik – luka bakar, sepsis,

panas

 Aktifitas otot ↑

 Minute ventilation ↓

 Tidak mampu memindai peningkatan CO2 :

obat, alkalosis, COPD

 Penyakit neuromuskuler: GBS, MG

 Disfungsi otot nafas : kelelahan, malnutrisi,

distrofia

 Dead space ↑

 Hipovolemia, emboli paru, CO rendah

 Tekanan jalan nafas regional relatif lebih

tinggi dibanding tekanan perfusi regional (aliran darah pulmoner regional)

Tanda Gagal Nafas II

 Nyeri kepala , flushing

 Ekstremitas hangat dengan nadi

kolaps

 Tremor

 Anxietas, confusion, coma  Oedem papil

 CBF ↑, kenaikan TIK  Asidosis

Eliminasi CO

2

 Prinsip : Meningkatkan ventilasi

semenit

 Ventilasi semenit (Minute Volume) =

TV x RR

 Tidal Volume dipengaruhi oleh :

1. ∆P = PIP - PEEP 2. Komplians

3. Resistensi

 RR dipengaruhi oleh : T ekspirasi (I :

Tes Diagnostik

 Tes awal yang harus dilakukan

 Pulsasi Oksimetri  AGD  Tes lain  Darah lengkap  ECG  Foto Thorax  CT Thorax  Elektrolit

Kurva Disosiasi Oksigen

SpO2 PaO2 100 % 100 90 % 60 80 % 50 75 % 40

Pendekatan Terapi

 Penilaian ABC dan evaluasi secara

reguler

 Mengendalikan atau menyingkirkan

penyebab yang mendasari

 Terapi:

 Terapi oksigen

 Tunjangan nafas non invasif

 Ventilasi mekanis (jika berat atau 30’

NIV tidak membaik)

P/F Ratio

 PaO2 tidak dapat dipakai sebagai

patokan oksigenasi jika pasien sudah mendapat terapi oksigen.

 Normal PaO2 : 80 – 100 mmHg (udara kamar)  P/F ratio = PaO2/FiO2 = 80 – 100/20% = 400 – 500 PaO2/FiO2 < 300 → ALI PaO2/FiO2 < 200 → ARDS

Ventilasi Mekanis

 Tujuan : Eliminasi CO2, memperbaiki

oksigenasi, membantu kerja otot pernafasan dengan tanpa merusak paru.

 Ada 2 tipe:

1. Mandatory → sepenuhnya diatur mesin

 Continuos (CMV)  Intermitent (SIMV)

2. Support → nafas pasien dibantu mesin

 PS/ VS  CPAP

Mode Ventilasi pada

Servo-i

Volume Control SIMV (Vol. Contr.)_{+ Pressure Support} Pressure Control SIMV (Press. Contr.)_{+ Pressure Support}

PRVC _{+ Pressure Support}SIMV (PRVC) Pressure Support/CPAP Bi-Vent

Controlled Mechanical

Ventilation

(CoMV)

 Pada pasien yang tidak bernafas.  Pressure Control (PC)

 Mesin memberikan bantuan nafas berdasarkan

tekanan jalan nafas yang kita tentukan.

 Atur PC above PEEP smp diperoleh TV yang

kita inginkan.

 Volume Control (VC)

 Mesin memberikan bantuan sebanyak TV yang

kita tentukan.

 Atur TV pasien (6 – 8 cc/kgBB)

 Pressure Regulated Volume Control (PRVC)

 Mesin memberi bantuan secara pressure

dengan target TV.

Assist Controlled Mechanical

Ventilaton (ACMV)

 Pada pasien yang bernafas tetapi

tidak adequat.

 Semua nafas pasien diambil alih oleh

mesin sehingga mengurangi usaha pernafasan (WoB).

 Jika tidak sesuai dengan kondisi

pasien, sering terjadi “fighting” dari pasien → mulai dg RR = ¾ RR pasien

 Jenis ACMV = CoMV

 Pengaturan ACMV = CoMV

 Pemakaian jangka panjang justru

Synchronized Intermittent

Mandatory Ventilation (SIMV)

 Kelanjutan dari ACMV, di mana

pasien ada usaha bernafas yang lebih kuat dan pasien hanya dibantu sebanyak yang kita atur (minimal 4 x/menit).

 Penurunan jumlah dilakukan

bertahap sesuai dengan hasil AGD/ klinis pasien.

 Jenis SIMV = ACMV.

 Biasanya dikombinasikan dengan

Pressure Support untuk mengatasi

Pressure Support (PSV)

 Pasien bernafas spontan dengan

bantuan tekanan di atas PEEP (PS above PEEP) pada saat inspirasi sehingga mengurangi usaha bernafas pasien.

 Kelanjutan SIMV di mana mesin tidak

membantu sama sekali (SIMV = 0).

 Kelemahan: jika pasien apneu, mesin

tidak memberikan bantuan nafas, sehingga biasanya dikombinasikan dengan SIMV.

 Pressure disesuaikan untuk

mendapatkan TV pasien sekitar 6 – 8 ml/kgBB serta MV pasien.

Volume Support (VSV)

 Prinsipnya = Pressure Support.

 Perbedaannya terletak pada target yang kita

pakai yaitu tidal volume pada VS, dan PS above PEEP pada PS.

 Keunggulan VS dibanding PS: mesin secara

otomatis menyesuaikan tekanan sesuai dengan kemampuan pasien mendapatkan tidal volume minimal yang kita inginkan.

 Kelemahan VS dibanding PS : dapat

memperpanjang lama proses weaning terutama jika kita tidak menguasainya.

 Baik dipakai pada pasien oedem paru

kardiogenik, pasca operasi (weaning anesthesia), pasien PICU/NICU setelah fase akut penyakitnya, pasien yang perlu sering diubah posisi tubuhnya.

Continuous Positive Airway

Pressure (CPAP)

 Pasien bernafas spontan, mesin hanya

memberikan bantuan PEEP.

 Merupakan kelanjutan dari PS di

mana PS above PEEP = 0 atau VS di mana PEEP = PIP.

 Prinsip = Jackson Reese tapi lebih

aman karena bisa mengatur ukuran PEEP.

 Jika pasien bisa bertahan sekitar 2

jam bisa diganti dengan T-Piece atau langsung diekstubasi k/p dilanjutkan dengan NIV.

Positive End Expiratory Pressure

(PEEP)

 Untuk mempertahankan alveoli tetap

terbuka pada akhir ekspirasi. Dapat digunakan untuk mendorong cairan keluar dari alveoli pada kasus oedem paru.

 Makin tinggi PEEP makin tinggi oksigenasi

tetapi semakin besar resiko barotrauma (waspada kenaikan PIP) dan dapat menurunkan CO sehingga terjadi hipotensi.

 Normal = 3 – 8 cmH₂O (dewasa).

= 2 cmH₂O (BBL)

 Pada kasus dengan gangguan compliance

paru (oedem paru, pneumonia, ARDS) dapat dimulai dari 12 cmH₂O. (max 20 cmH₂O)

Fraksi Oksigen (FiO

2

)

 Tidak harus dimulai dari 100%, gunakan

FiO₂ terendah untuk mendapatkan saturasi oksigen tertinggi. (SpO₂ = 95 – 99 %).

 FiO

2 diturunkan bertahap dalam 24 jam

sampai 50%.

 Pada kasus ALI (Acute lung Injury) / ARDS

(Acute Respiratory Distress Syndrome), target SpO2 ≥ 88% mungkin dapat diterima dengan tujuan untuk meminimalkan komplikasi ventilasi mekanik.

 Jangan menggunakan FiO

2 tinggi (≥70%)

dalam kurun waktu yang lama karena dapat menyebabkan keracunan oksigen.

Volume Tidal (TV)

 Dimulai 6 – 8 ml/kgBB pada pasien dengan daya

regang paru baik.

 Pada kasus ARDS mulai TV = 4 – 6 ml/kgBB

untuk mencegah peregangan paru yang berlebihan dan mempertahankan Inspiratory Plateau Pressure (IPP) ≤ 30 cmH₂0.

 Turunkan TV 1 ml/kgBB setelah 4 jam sampai

target 6 ml/kgBB. (Min TV : 3 ml/kgBB)

 Jika IPP > 30 cmH₂0, TV diturunkan sampai 4

ml/kgBB atau pH ≥ 7,15.

 Atur juga RR pasien, agar tidak mempengaruhi

Minute Volume (MV), sesuaikan dengan pH pasien.

 Kadang hiperkapnea diijinkan asal pH ≥ 7,15

Trigger Sensitivity

 Untuk menentukan usaha pasien dalam

memulai inspirasi.

 Biasanya ditentukan Trigger pressure: –

2 atau Trigger flow = 5.

 Trigger pressure menilai tekanan intra

thorax pada saat awal inspirasi, makin negatif makin berat usaha pasien untuk bernafas.

 Trigger flow menilai aliran udara pada

awal inspirasi, makin positif makin berat usaha pasien untuk bernafas. (lebih dianjurkan untuk dipakai saat ini).

 Gunakan Trigger flow rendah pada bayi.

I : E Ratio

 Pada orang dewasa biasanya I : E = 1 :

2.

 Pada kasus PPOK atau asma ratio I : E

dibuat lebih kecil yaitu I : E = 1 : 2,5 – 3.

 Makin panjang I makin tinggi oksigenasi,

tapi berakibat pada makin pendeknya E yang dapat menyebabkan timbulnya Auto

PEEP sehingga dapat menyebabkan

timbulnya barotrauma maupun hipotensi pada pasien.

 Perhatikan I : E Ratio dan RR mesin

karena kombinasi keduanya menentukan lama Ti pada mesin Servo-i.

BIPAP/ Bi-Vent

 Pada prinsipnya sama dengan

P-CMV + PEEP namun pasien masih dapat bernafas spontan

 Menggunakan 2 macam PEEP :

PEEP high (PEEPH) & PEEP low

(PEEPL)

 Mengatur waktu kedua PEEP seperti

I : E ratio

 Keunggulan:

 Kurang terjadi “fighting”  Bisa ditambahkan PS

Sedasi & Analgetik pada

VM

 Onset cepat

 Efek analgesia dan sedasi baik

 Mudah dititrasi (diawali dengan IV

bolus)

 Akumulasi obat & metabolik

minimum

 Efek samping KV dan Hepato-Renal

minimum

 Cepat bangun  Cost effective

 Contoh: Midazolam, Propofol,

Tujuan Sedasi

 Mengurangi kecemasan dan stres

pada tindakan, terapi, pemantauan non invasif

 Mencegah ekstubasi dan pencabutan

kateter tidak disengaja

 Sinkronisasi ventilator

 Mengurangi kebutuhan bantuan

ventilasi mekanik

 Mengurangi konsumsi O2 dan WOB

 Mengurangi kebutuhan obat

pelumpuh otot

 Efek samping : mempersulit proses

Trouble Shooting

 Bila selama memberi bantuan nafas

menggunakan ventilator terjadi

masalah serius dan mengancam jiwa pasien, gunakan prinsip “DOPE” :

1. Disconnection : lepaskan dari mesin

dan ganti baging manual

2. Obstruction : apakah ada tanda

obstruksi jalan nafas

3. Pneumothorax : apakah ada tanda

pneumothorax

4. Equipment : apakah semua alat

berfungsi baik atau seting alat benar / tidak

Weaning (Penyapihan)

 Prediktor-prediktor weaning:  Minute ventilation < 10 lt/mnt  IPP < 20 – 30 cmH 2O  TV > 5 ml/kg  RR < 30 x/mnt

 Variabel yang menunjukkan

kesiapan SBT

 Resolusi fase akut penyakitnya  Reflek jalan nafas baik

 Hemodinamik stabil  Tidak panas

 PaO2/FiO2 ≥ 150 mmHg dg PEEP ≤ 5

Prosedur Weaning

 Dimulai dari mode SIMV – T piece:  SIMV

 Turunkan laju SIMV 1- 3 nafas/menit sampai

mendekati 0  PSV  Turunkan level PS 3 – 6 cmH 2O sampai level mendekati 0  T-Piece

 Biarkan pasien bernafas spontan sampai 5 menit

setiap 30 – 180 menit, kembalikan pasien ke ventilasi mekanis

 Naikkan waktu nafas spontan secara bertahap

smp 2 jam setiap kali

 Bila pasien mampu mentoleransi, gas darah

dan tanda vital memuaskan, pertimbangkan ekstubasi

Spontaneous Breathing

Test

Kriteria Diagnosis VAP

 Kriteria Klinis

 Infiltrat baru atau persisten pada CXR

tanpa ada penyebab lain.

 Plus 2 dari gejala-gejala berikut:

 Sekresi endotrakheal purulen  Peningkatan kebutuhan oksigen  Core temperature > 38oC

 Lekosit < 3500 atau > 11.000

 CPIS (Clinical Pulmonary Infection

Score)

Pencegahan VAP

 Ventilator Bundle adalah teknik

terbaik mencegah terjadinya VAP:

1. Elevasi bagian kepala 30 – 45 derajat 2. “Libur sedasi” dan evaluasi harian

tentang kesiapan untuk weaning

3. Profilaksis Peptic Ulcer Disease (PUD) 4. Profilaksis Deep Vein Thrombosis (DVT) 5. Oral care harian dengan Chlorhexidine

(2010)

Dan tidak kalah pentingnya : Cuci Tangan baik dengan air atau alkohol.

Oksigenasi

 Oksigenasi dipengaruhi oleh :

1. Fraksi Oksigen (FiO2)

2. Mean Airway Pressure (MAP)

 MAP dipengaruhi (diperbesar) oleh :

1. PEEP 2. PIP

3. T inspirasi (I : E Ratio)

Cara-Cara Memperbaiki

Oksigenasi

 PEEP yang tinggi (s/d 12 – 20 cmH

2O)

 Meningkatkan T.insp …. I : E ratio = 1 :

1 s/d inverse ratio (2 – 4 : 1) → Airway Press. Release Vent.

 Posisi tengkurap (syarat: hemodinamik

stabil, ganti posisi tiap 6 – 12 jam. Waspada alat bantu dan infus)

 HFOV (High Frequency Oscillatory

Ventilation)

 Recruitment Maneuver (PEEP 40 selama

40”)

 Permissive Hypercapnea  Inhaled NO

 ECMO (Extra Corporeal Membrane

Dorsal

Ventral Dorsal

Ventral

VM pada PPOK

 Pada orang normal pernafasan

ditentukan oleh ↑pCO₂ sedangkan pada pasien PPOK ditentukan oleh ↓pO₂.

 Pemberian oksigen harus hati-hati.  Target SpO

2 : 88 – 92%.

 pO2 terlalu tinggi menyebabkan pusat

nafas tidak terangsang → apneu/bradipneu → pCO₂ makin tinggi → Koma → Meninggal.

 Waspada Auto PEEP terutama jika Texp

terlalu pendek → barotrauma.

 Target Ventilator pada pasien PPOK

adalah untuk membuat pH normal, bukan pCO₂ normal.

Auto PEEP

 Adalah alveolar pressure yang semakin

positif pada akhir ekshalasi selama tunjangan VM.

 Terjadi bila siklus inspirasi dimulai

sebelum siklus ekspirasi berakhir.

 Usaha menurunkan auto PEEP:

 Waktu yang cukup untuk ekshalasi dengan

perpanjang expiratory time (1 : 2.5 – 3).

 Turunkan Minute Volume (Hipoventilasi

terkendali dan permissive hypercapnea asal pH > 7.2)

TV : 5 – 7 ml/kg

Endotrakheal Tube pada

Anak

ID BERAT BADAN _{(G) (MINGGU)}GESTASI

2,5 <1000 < 28

3,0 1000 – 2000 28 – 34 3,5 2000 – 3000 34 – 38 3,5 – 4,0 >3000 38

Kedalaman Intubasi

BB (Kg) PANJANG S/D BIBIR _(cm)

1

7

2

8

3

9

4

10

Airway Resistance pada

Neonatus

Pengukuran Fullter_m Preter_m Dewas_a

Compliance paru

(ml/cmH2O) 5 – 6 0.5 – 3.0 200 Airway Resistance

(cmH2O/l/s) 25 – 30 60 – 80 3.5

 Nafas spontan pada neonatus, bayi dan anak kecil

ber-langsung dengan menghadapi resistensi yang tinggi dan disertai compliance paru yang rendah.

 ETT meningkatkan airway resistance dan

menyebabkan ↑ respiratory effort dan dapat berakibat fatal.

 Anak yang terintubasi selalu harus mendapat

paling sedikit assisted ventilation sehingga tidak ada penggunaan Tpiece dalam proses weaning.

Panduan Memulai Ventilator pada

Neonatus

 Mode Pressure-limited ventilation (CoMV,

P-ACMV, P-SIMV) k/p mode PRVC.

 Peak Inspiratory Pressure mulai 15 – 20 cmH

20

dan dititrasi sesuai dengan pengembangan dada dan TV yang diinginkan.

 TV VLBW : 4 – 6 ml/kgBB.

LBW : 6 – 8 ml/kgBB. ALI/ARDS : 6 ml/kgBB

Aterm : 8 – 10 ml/kgBB.

 RR : 30 – 40 x/menit dengan I : E ratio = 1 : 1

atau dapat disesuaikan dengan kebutuhan.

 PEEP : 3 – 5 cm H

20 (Max : 6 cmH2O)  Ti LBW : 0.25 – 0.5 det

Panduan Memulai Ventilator

pada Anak Dengan BB > 5 kg

 Mode SIMV (PRVC atau Pressure-controlled)

 TV = 8 – 10 ml/kgBB dan 6 ml/kgBB jika pasien

mengalami ALI/ARDS. Pertahankan Pplat < 35 cmH₂O

 Inspiratory Time :

Bayi : 0,5 – 0,6 detik

Balita : 0,6 – 0,8 detik

Anak usia sekolah – remaja : 0,8 – 1 detik

 RR : disesuaikan level PaCO₂ (40 – 48 mmHg).

Batita: 25 – 35X, Pra sekolah: 20 – 30X, Usia sekolah: 15 – 25X, Remaja: 10 – 20X.

 Pressure support : 5 – 10 cmH₂O disesuaikan TV

yang diinginkan untuk mengatasi resistensi ETT

 PEEP : 5 – 8 cmH₂O, level lebih tinggi pada

NIV (Non Invasive

Ventilation)

 Sebagai perkembangan bantuan

pernafasan dengan resiko yang lebih kecil dibanding MV.

 Baik digunakan pada pasien PPOK,

Asma, Gagal jantung dg hipercapnea.

 Pada bayi : lebih baik dibanding

dengan Headbox.

 Masuk dalam proses weaning dari VM

segera setelah pasien bayi diekstubasi (tidak melalui proses T-Piece).

 Kekurangan NIV : berpotensi

memperlambat intubasi dan ventilasi yang bersifat life-saving.

Syarat NIV



Pasien sadar dan kooperatif



Airway aman



Penyakit

diprediksi

dapat

sembuh

dalam

3

hari

perawatan ; misal : Asma,

Decomp. Cordis, PPOK.

Poin – Poin Penting

 Penyebab Hipotensi pada pasien dengan

Ventilasi Mekanik:

 Tension Pneumothorax (needle thoracostomy)  Perubahan dari tekanan intrathorax dari

negatif menjadi positif (koreksi cairan)

 Auto PEEP

 AMI/ Iskemik Miokard (obati penyakit jantung

yang ada)

 Minute Volume = TV x RR (N: ± 100

ml/kg/mnt)

 Diet pada pasien dg VM jangan tinggi kalori

(25-30 kcal/kg)

 BB orang dewasa yang dipakai berdasarkan

rumus Berat Badan Perkiraan (Predicted Body

Weight/PBW):

 Laki-laki = 50 + 0,91 (tinggi dalam cm –

152,4)

 Perempuan = 45,5 + 0,91 (tinggi dalam cm –

Kesimpulan

 Pengaturan ventilator bersifat “ Art &

Science” sehingga diperlukan pengalaman (jam terbang) yang tinggi.

 Beda kasus dan pasien → beda

setting ventilator.

 Pengaturan ventilator secara “bed

side” adalah pengaturan terbaik untuk pasien karena jika tidak sesuai dengan kebutuhan pasien, justru akan berbahaya bagi pasien. (Kenyamanan pasien!!!)

 Perkembangan mode dan jenis

ventilator sangat pesat dari tahun ke tahun.

TERIMA

KASIH