A. Tinjauan Teori 1. Kehamilan
a. Pengertian kehamilan
Kehamilan adalah pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterine mulai sejak konsepsi dan berakhir sampai permulaan persalinan. Lamanya kehamilan mulai dari ovulasi sampai partus kira-kira 280 hari (40 minggu), dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu). Kehamilan 40 minggu ini disebut kehamilan matur (cukup bulan). Bila kehamilan lebih dari 43 minggu disebut kehamilan postmatur. Kehamilan antara 28 dan 36 minggu disebut kehamilan prematur (Sarwono, 2006).
Ditinjau dari tuanya kehamilan, kehamilan dibagi dalam 3 bagian; masing-masing 1) kehamilan triwulan pertama (antara 0 sampai 12 minggu); kehamilan triwulan kedua (antara 12 sampai 28 minggu); dan 3) kehamilan triwulan terakhir (antara 28 sampai 40 minggu) (Sarwono, 2006).
b. Tanda dan Gejala
Menurut (Sulistyawati, 2009), untuk mengetahui seorang wanita sedang hamil atau tidak, kita dapat melihat tanda-tanda kehamilan yang ada.
Tanda-tanda kehamilan dapat dibagi menjadi: 1) Tanda-tanda dugaan hamil
a) Amenorea/tidak mengalami menstruasi (terlambat haid) b) Mual (nausea) dan muntah (emesis)
c) Pusing
d) Miksi/sering buang air kecil
e) Pigmentasi kulit terutama di daerah muka, areola payudara, dan dinding perut
f) Varices atau penampakan pembuluh darah vena g) Payudara menegang dan sedikit nyeri
h) Epulis: hipertropi dari pupil gusi. 2) Tanda tidak pasti kehamilan
a) Rahim membesar, sesuai dengan umur kehamilan b) Pada pemeriksaan dalam dijumpai
(1) Tanda Hegar : SBR lunak.
(2) Tanda Chadwicks: Warna kebiruan pada serviks, vagina, dan vulva.
(3) Tanda Piscaseck: Pembesaran uterus ke salah satu arah sehingga menonjol jelas ke arah pembesaran tersebut. (4) Kontraksi braxton hicks: Bila uterus dirangsang
(5) Ballotement positif: Jika dilakukan pemeriksaan palpasi di perut ibu dengan cara menggoyang-goyangkan di salah satu sisi, maka akan terasa “pantulan” di sisi yang lain.
c) Tes urin kehamilan ( tes HCG) positif, yaitu tes urin dilaksanakan minimal satu minggu setelah terjadi pembuahan. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah mengetahui kadar hormon gonadotropin dalam urin. Kadar yang melebihi ambang normal, mengindikasikan bahwa wanita mengalami kehamilan.
3) Tanda pasti kehamilan
a) Terdengar denyut jantung janin (DJJ) b) Terasa gerak janin
c) Pada pemeriksaan USG terlihat adanya kantong kehamilan dan ada gambaran embrio
d) Pada pemeriksaan rontgen terlihat adanya rangka janin (> 16 minggu).
c. Perubahan-perubahan Fisik Ibu Hamil
Perubahan Fisik fisik pada ibu hamil menurut Kurnia (2009) adalah : 1) Perubahan Fisik pada Trimester I
a) Morning Sickness, mual dan muntah
Hampir 50% wanita hamil mengalami mual dan biasanya mual dimulai sejak awal kehamilan. Mual muntah diusia muda disebut morning sicknesstetapi kenyataannya mual muntah ini dapat terjadi setiap saat. Mual ini biasanya akan berakhir pada
14 mingggu kehamilan. Pada beberapa kasus dapat berlanjut sampai kehamilan trimester kedua dan ketiga.
b) Pembesaran Payudara
Payudara akan membesar dan mengencang, karena terjadi peningkatan hormon kehamilan yang menimbulkan pelebaran pembuluh darah dan untuk mempersiapkan pemberian nutrisi pada jaringan payudara sebagai persiapan menyusui.
c) Sering buang air kecil
Keinginan sering buang air kecil pada awal kehamilan ini dikarenakan rahim yang membesar dan menekan kandung kencing. Keadaan ini akan menghilang pada trimester II dan akan muncul kembali pada akhir kehamilan, karena kandung kemih ditekan oleh kepala janin.
d) Konstipasi atau Sembelit
Keluhan ini juga sering dialami selama awal kehamilan, karena peningkatan hormon progesteron yang menyebabkan relaksasi otot sehingga usus bekerja kurang efisien. Adapun keuntungan dari keadaan ini adalah memungkinkan penyerapan nutrisi yang lebih baik saat hamil.
e) Sakit Kepala/Pusing
Sakit kepala atau pusing sering dialami ibu hamil pada awal kehamilan karena adanya peningkatan tekanan darah ke tubuh sehingga ketika akan mengubah posisi dari duduk / tidur ke
posisi yang lain (berdiri) tiba-tiba, sistem sirkulasi darah merasa sulit beradaptasi. Sakit kepala / pusing yang lebih sering daripada biasanya dapat disebabkan oleh faktor fisik maupun emosional. Pola makan yang berubah, perasaan tegang dan depresi juga dapat menyebabkan sakit kepala.
f) Kram Perut
Kram perut saat trimester awal kehamilan seperti kram saat menstruasi di bagian perut bawah atau rasa sakit seperti ditusuk yang timbul hanya beberapa menit dan tidak menetap adalah normal. Hal ini sering terjadi karena adanya perubahan hormonal dan juga karena adanya pertumbuhan dan pembesaran dari rahim dimana otot dan ligamen merenggang untuk menyokong rahim.
g) Meludah
Keinginan meludah yang terjadi pada ibu hamil yang terus menerus dianggap normal sebab hal ini termasuk gejala morning sickness.
h) Peningkatan Berat Badan
Pada akhir trimester pertama wanita hamil akan merasa kesulitan memasang kancing / rok celana panjangnya, hal ini bukan berarti ada peningkatan berat badan yang banyak tapi karena rahim telah berkembang dan memerlukan ruang juga, dan ini semua karena pengaruh hormon estrogen yang
menyebabkan pembesaran rahim dan hormon progresteron yang menyebabkan tubuh menahan air.
2) Perubahan Fisik dan Psikologis pada Trimester II a) Perut semakin membesar
Setelah usia kehamilan 12 minggu, rahim akan membesar dan melewati rongga panggul. Pembesaran rahim akan tumbuh sekitar 1 cm setiap minggu. Pada kehamilan 20 minggu, bagian teratas rahim sejajar dengan puser (umbilicus). Setiap individu akan berbeda-beda tapi pada kebanyakan wanita, perutnya akan mulai membesar pada kehamilan 16 minggu.
b) Sendawa dan buang angin
Sendawa dan buang angin akan sering terjadi pada ibu hamil hal ini sudah biasa dan normal karena akibat adanya perenggangan usus selama kehamilan. Akibat dari hal tersebut perut ibu hamil akan terasa kembung dan tidak nyaman.
c) Rasa panas di perut
Rasa panas diperut adalah keluhan yang paling sering terjadi selama kehamilan, karena meningkatnya tekanan akibat rahim yang membesar dan juga pengaruh hormonal yang menyebabkan rileksasi otot saluran cerna sehingga mendorong asam lambung kearah atas.
d) Pertumbuhan rambut dan kuku
Perubahan hormonal juga menyebabkan kuku bertumbuh lebih cepat dan rambut tumbuh lebih banyak dan kadang di tempat yang tidak diinginkan, seperti di wajah atau di perut. Tapi, tidak perlu khawatir dengan rambut yang tumbuh tak semestinya ini, karena akan hilang setelah bayi lahir.
e) Sakit perut bagian bawah
Pada kehamilan 18-24 minggu, ibu hamil akan merasa nyeri di perut bagian bawah seperti ditusuk atau tertarik ke satu atau dua sisi. Hal ini karena perenggangan ligamentum dan otot untuk menahan rahim yang semakin membesar. Nyeri ini hanya akan terjadi beberapa menit dan bersifat tidak menetap. f) Pusing
Pusing menjadi keluhan yang sering terjadi selama kehamilan trimester kedua, karena ketika rahim membesar akan menekan pembuluh darah besar sehingga menyebabkan tekanan darah menurun.
g) Hidung dan gusi berdarah
Perubahan hormonal dan peningkatan aliran darah ke seluruh tubuh termasuk ke daerah hidung dan gusi selama masa kehamilan akan menyebabkan jaringan disekitarnya menjadi lebih lembut dan lunak. Akibatnya, hidung dan gusi akan bisa
berdarah ketika menyikat gigi. Keluhan ini akan hilang setelah melahirkan.
h) Perubahan kulit
Perubahan kulit timbul pada trimester ke-2 dan 3, karena melanosit yang menyebabkan warna kulit lebih gelap. Timbul garis kecoklatan mulai dari pusar ke arah bawah yang disebut linea nigra. Kecoklatan pada wajah disebut chloasma atau topeng kehamilan. Tanda ini dapat menjadi petunjuk kurangnya vitamin folat.
i) Payudara
Payudara akan semakin membesar dan mengeluarkan cairan yang kekuningan yang disebut kolostrum. Putting dan sekitarnya akan semakin berwarna gelap dan besar. Bintik-bintik kecil akan timbul disekitar putting, dan itu adalah kelenjar kulit.
j) Sedikit pembengkakan
Pembengkakan adalah kondisi normal pada kehamilan, dan hampir 40% wanita hamil mengalaminya. Hal ini karena perubahan hormon yang menyebabkan tubuh menahan cairan. Pada trimester kedua akan tampak sedikit pembengkakan pada wajah dan terutama terlihat pada kaki bagian bawah dan pergelangan kaki. Pembengkakan akan terlihat lebih jelas pada posisi duduk atau berdiri yang terlalu lama.
3) Perubahan Fisik dan Psikologis pada Trimester III a) Sakit bagian tubuh belakang
Sakit pada bagian tubuh belakang (punggung-pinggang), karena meningkatnya beban berat dari bayi dalam kandungan yang dapat memengaruhi postur tubuh sehingga menyebabkan tekanan ke arah tulang belakang.
b) Konstipasi
Pada trimester ini sering terjadi konstipasi karena tekanan rahim yang membesar kearah usus selain perubahan hormon progesteron.
c) Pernafasan
Karena adanya perubahan hormonal yang mempengaruhi aliran darah ke paru-paru, pada kehamilan 33-36 minggu, banyak ibu hamil akan merasa susah bernapas. Ini juga didukung oleh adanya tekanan rahim yang membesar yang berada di bawah diafragma (yang membatasi perut dan dada).
d) Sering buang air kecil
Pembesaran rahim ketika kepala bayi turun ke rongga panggul akan makin menekan kandung kencing ibu hamil.
e) Varises
Peningkatan volume darah dan alirannya selama kehamilan akan menekan daerah panggul dan vena di kaki, yang mengakibatkan vena menonjol, dan dapat juga terjadi di daerah
vulva vagina. Pada akhir kehamilan, kepala bayi juga akan menekan vena daerah panggul yang akan memperburuk varises. Varisesjuga dipengaruhi faktor keturunan.
f) Kontraksi perut
Braxton-Hicks atau kontraksi palsu ini berupa rasa sakit di bagian perut yang ringan, tidak teratur, dan akan hilang bila ibu hamil duduk atau istirahat.
g) Bengkak
Perut dan bayi yang kian membesar selama kehamilan akan meningkatkan tekanan pada daerah kaki dan pergelangan kaki ibu hamil, dan kadang membuat tangan membengkak. Ini disebut edema, yang disebabkan oleh perubahan hormonal yang menyebabkan retensi cairan.
h) Kram pada kaki
Kram kaki ini timbul karena sirkulasi darah yang menurun, atau karena kekurangan kalsium.
2. Persalinan
a. Pengertian persalinan
Persalinan adalah proses alamiah dimana terjadi dilatasi serviks, lahirnya bayi dan placenta dari rahim ibu (Depkes, 2004). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina kedunia luar (Prawirohardjo, 2002).
Persalianan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun kedalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 mingu), lahir tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Arfian, 2008).
b. Etiologi persalinan
Menurut Saifudin (2006) sebab terjadinya persalinan terdiri dari teori-teori yang kompleks yaitu :
1) Teori penurunan hormon
Penurunan kadar estrogen dan progesteron, seperti telah diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. Menurunnya kadar kedua hormon ini terjadi kira-kira 1-2 minggu sebelum partus dimulai.
2) Teori plasenta menjadi tua
Terjadinya penurunan fungsi plasenta seiring dengan tuanya kehamilan.
3) Teori distensi rahim
Keadaan uterus yang membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus.
4) Teori berkurangnya nutrisi pada janin
Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan
c. Tahapan persalinan
Menurut Varney (2008) tahapan persalinan dibagi dalam dua kelompok yaitu :
1) Tahapan permulaan persalinan
a) Lightening yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primi gravida terjadi sebelum persalinan.
b) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun
c) Perasaan sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
d) Perasaan sakit di perut dan pinggang oleh adanya kontraksi lemah dari uterus.
e) Servix menjadi lunak dan mulai mengalami penipisan (effacement)
f) Terjadi pengeluaran lendir bercampur darah (bloody show) di mana lendir menjadi pelindung dan menutupi jalan lahir selama kehamilan.
2) Tahapan persalinan pasti
a) Servix membuka dan menipis b) Rasa nyeri dengan interval teratur
c) Interval antara rasa nyeri yang secara perlahan semakin pendek d) Waktu dan kehebatan kontraksi semakin bertambah yang
mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit).
e) Berjalan menambah intensitas
f) Lendir darah sering tampak cairan lendir bercampur darah (Bloody show)melalui jalan lahir.
g) Terjadi penurunan bagian terbawah janin d. Fase-fase dalam persalinan
1) Kala I persalinan
Persalinan Kala I dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya ) hingga serviks membuka lengkap ( 10 cm). Klinis dapat dinyatakan partus dimulai his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran ketika servik membuka.
Kala I persalinan terdiri atas dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif.
a) Fase laten :
(1) Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi.
(2) Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm. (3) Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga
b) Fase aktif : dibagi dalam 3 fase, yakni:
(1) Fase akselerasi yaitu pembukaan 3 cm menjadi 4 cm dalam waktu 2 jam pada primipara jika multipara 1 jam
(2) Fase dilatasi maksimal yaitu pembukaan berlangsung cepat dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 6 jam pada primipara pada multipara 3 jam.
(3) Fase deselarasi yaitu pembukaan dari 9 cm jadi lengkap dalam waktu 2 jam pada primipara pada multipara 1 jam. c) Fase dikategorikan menjadi 2, yaitu :
(1)Lambat : Pada primipara lamanya kala I > 10 jam Pada multipara lamanya > 5 jam
(2) Cepat : Pada Primipara lamanya kala I ≤ 10 jam Pada Multipara lamanya kala I ≤ 5 jam d) Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada
multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.
2) Kala II persalinan
Persalinan Kala II dimulai dari adanya tanda dan gejala kala II dan berakhirnya dengan lahirnya bayi. Pada kala II his menjadi lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan.
Tanda dan gejala kala dua persalinan :
a) Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
b) Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan atau vaginanya .
c) Perineum menonjol.
d) Vulva-vagina dan sfingter ani membuka.
e) Meningkatkan pengeluaran lendir bercampur darah.
Tanda pasti kala II ditentukan melalui periksa dalam (informasi obyektif) yang hasilnya adalah :
a) Pembukaan serviks telah lengkap
b) Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina (JNPK-KR.2007).
3) Kala III persalinan :
Persalinan disebut juga sebagai kala uri atau kala pengeluaran plasenta. Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.
4) Kala IV persalinan
Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.
Hal – hal yang harus diperhatikan dalam kala empat :
a) Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat.
b) Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan anda secara melintang dengan pusat sebagai patokan. Umumnya, fundus uteri setinggi atau beberapa jari di bawah pusat.
c) Memperkirakan kehilangan darah secara keseluruhan.
d) Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi atau episiotomi) perineum.
e) Evaluasi keadaan umur ibu.
Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala empat di bagian belakang partograf, segara setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan (APN, 2008). 3. Persalinan Kala II
a. Pengertian Persalinan Kala II
Persalinan Kala II adalah sejak terjadinya pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi secara keseluruhan (Siti Maimunah, Amd. Keb., S.Pd, 2005 : 138).
Pada kala ini ibu bersalin harus tetap ditemani oleh karena setiap saat terancam oleh keadaan gawat yang memerlukan pertolongan.
Pengawasan persalinan kala II, diperlukan observasi yang ketat dan terutama kerja sama antara ibu bersalin dengan penolongnya.
b. Fisiologis persalinan Kala II
Pada Kala II his menjadi kuat dan lebih cepat, kira – kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang pangul, yang secara reflek menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan kepada rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his, bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi diluar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata – rata 1,5 jam dan pada multipara rata – rata 0,5 jam.( Prof. dr. Hanifa Wiknjosastro, 2006 : 184 ).
c. Mekanisme persalinan Kala II
Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi kepala ini ditemukan ± 58% ubun – ubun kecil terletak di kiri depan, ± 23% di kanan depan, ± 11% di kanan belakang, dan ± 8% di kiri belakang oleh kolon sigmoid dan rectum.
Menjadi pertanyaan mengapa janin dengan presentase yang tinggi berada dalam uterus dengan presentasi kepala ? Keadaan ini mungkin disebabkan karena kepala relatif lebih besar dan lebih berat. Mungkin pula bentuk uterus sedemikian rupa, sehingga volume bokong dan ekstremitas yang lebih besar berada di atas, di ruangan yang lebih luas, sedangkan kepala berada di bawah, diruang yang lebih sempit. Ini dikenal sebagai teori akomodasi.
Dengan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling kecil, yakni dengan diameter suboksipito bregmatikus (9,5cm) dan dengan sirkumferensia suboksipitobregmatikus ( 32 cm ). Sampai di dasar panggul kepala janin berada di dalam keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas kebawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intra uterin disebabkan oleh his yang berulang – ulang, kepala mengadakan rotasi, disebut pula putaran paksi dalam. Di dalam hal mengadakan rotasi ubun – ubun kecil berputar kearah depan, sehingga di dasar ubun – ubun kecil berada di bawah simfisis, maka dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi makin lebar dan tipis, anus membuka dinding rectum. Dengan dahi, muka, dan akhirnya dagu.
Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi luar.
Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak. Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih dahulu, baru kemudian bahu belakang. Demikian dilahirkan trokanter depan terlebih dahulu, baru kemudian trokanter belakang. Kemudian, bayi lahir seluruhnya.
d. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan Kala II
Menurut Sarwono (2003) faktor-faktor yang mempengaruhi proses persalinan adalah sebagai berikut :
1) Power/His (kontraksi uterus)
His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi atau his yang normal mulai dari salah satu sudut di fundus uteri yang kemudian menjalar merata simetris keseluruh korpus uteri dengan adanya dominasi kekuatan pada fundus uteri dimana lapisan otot uteri paling dominan, kemudian mengadakan relaksasi secara merata dan menyeluruh. Kekuatan terdiri dari kemampuan ibu melakukan kontraksi involunteer secara
bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus. Kontraksi involunteer disebut juga kekuatan primer (his), menandai terjadinya persalinan. Kekuatan voluenteer disebut kekuatan sekunder (mengedan) yaitu terjadi segera setelah bagian presentasi mencapai dasar panggul, sehingga ibu merasa ingin mengejan. Power yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan bahwa rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan.
Kelainan his sering ditemukan pada primigravida, khususnya primigravida tua. Pada multipara lebih banyak ditemukan kelainan yang sifatnya inersia uteri, faktor herediter memegang peranan pula dalam kelainan his. Faktor emosi (ketakutan dan lain-lain) mempengaruhi his (Sarwono, 2002). 2) Passage
Pada saat ibu hamil menghadapi persalinan umumnya ibu yang belum pernah melahirkan memiliki jalan lahir yang tidak terlalu lebar. Sehinnga proses persalinan pada ibu hamil primipara dan multipara sangatlah berbeda.
Pada terutama otot dasar panggul belum terelaksasi begitu sempurna. Membutuhkan waktu cukup lama untuk proses persalinan ibu primipara. (Sarwono.2002).
3) Passager
Keadaan janin yang berada didalam rahim ibu sangatlah berperan penting. Apakah janin dalam keadaan sehat, sejahtera dan dalam keadaan posisi yang benar. Dengan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang kecil. Dan sampai akhirnya pada dasar panggul kepala janin berada dalam fleksi maksimal.
Putaran paksi luar sangat berpengaruh dalam proses persalinan. Putaran paksi luar adalah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak.
4) Psikis
Pada saat ibu hamil menghadapi persalinan, umumnya pada ibu yang belum pernah melahirkan maupun ibu yang sudah berpengalaman melahirkan sering dilanda rasa cemas dan panik. Jika persalinan ini adalah yang pertama, maka ketidakpastian inilah yang menjadi penyebab sebagian besar kegugupan dan kegelisahan yang dirasakan calon ibu dalam menghadapi persalinan (Nolan, 2003).
Rasa panik pada proses persalinan dapat menghambat relaksasi tubuh terutama otot dasar panggul yang berperan pada proses persalinan. Sehingga dengan adanya kelurga dapat membantu ibu untuk siap menghadapi proses persalinan. Dukungan
mental dan spiritual dari pihak keluarga maupun bidan dapat mengurangi kecemasan ibu dalam menghadapi persalinan (Purwaningrum, 2001)
5) Penolong
Dalam hal ini penolong disini adalah tenaga medis yaitu dokter atau bidan yang mengetahui ilmu tentang kebidanan. Sehinnga ibu dan anak dapat terselamatkan dengan baik. (Sarwono.2002).
6) Aktivitas fisik
Aktivitas fisik yang dilakukan ibu hamil merupakan salah satu persiapan fisik dalam menghadapi persalinan. Aktivitas ibu hamil yang dilakukan secara rutin sangat membantu kelancaran dalam proses persalinan. Bagi wanita yang suka melakukan aktivitas fisik secara teratur, mereka akan merasakan manfaat dari senam hamil yaitu menguatkan tonus otot dan sistem kardiovaskuler, mendukung stamina fisik, mengurangi ketegangan, memperbaiki posisi tubuh dan merasa lebih nyaman (Widianti & Proverawati, 2010).
4. Senam Hamil a. Pengertian
Senam hamil adalah terapi latihan gerak untuk mempersiapkan ibu hamil, secara fisik atau mental, pada persalinan cepat, aman dan spontan. Ibu hamil dianjurkan untuk mengikuti senam hamil bila
kandungan sudah mencapai usia 6 bulan ke atas. Senam hamil juga disarankan bagi ibu yang pertama kali hamil, serta ibu yang pernah mengalami kesulitan dalam persalinan atau melahirkan anak prematur (Widianti & Proverawati, 2010).
Senam hamil dilakukan bagi calon ibu agar kehamilannya dapat berjalan dengan normal. Biasanya senam dilakukan ketika masa usia kehamilan sudah cukup kuat, sekitar 5 bulan. Hal tersebut dengan pertimbangan pada masa-masa awal kehamilan masih cukup rentan untuk banyak kegiatan, sehingga dianjurkan ibu lebih banyak istirahat (Agnesti & Linggarjati, 2009).
b. Manfaat Senam Hamil
Menurut Widianti dan Proverawati (2010), manfaat senam hamil bagi ibu adalah :
1) Mengurangi rasa sakit selama persalinan
2) Memperkuat otot-otot panggul sehingga dapat memperlancar dan mempercepat proses kelahiran
3) Mengurangi keluhan-keluhan saat kehamilan berlangsung
4) Memperkuat dan mempertahankan kelenturan otot-otot dinding perut dan dasar panggul yang penting dalam proses persalinan 5) Melatih sikap tubuh guna menghindari atau memperingan
keluhan-keluhan seperti sakit pinggang dan punggung selama kehamilan 6) Membuat tubuh lebih rileks (membantu mengatasi stress dan rasa
7) Melatih berbagai teknik pernafasan yang penting agar persalinan berjalan lancar
8) Meningkatkan energi dan kekuatan c. Tahapan Senam hamil
Senam hamil dibagi menjadi empat tahap di mana setiap tahapnya mempunyai manfaat tersendiri bagi wanita hamil (Yuliarti, 2010) :
1) Senam Aerobik
Aerobik merupakan aktivitas senam berirama, berulang, dan cukup melelahkan. Wanita hamil tidak disarankan untuk melakukan semua gerakan aerobik. Gerakan yang disarankan adalah jalan. Manfaat :
a) Meningkatkan kebutuhan oksigen dalam otot
b) Merangsang paru-paru dan jantung, juga kegiatan otot dan sendi
c) Secara umum menghasilkan perubahan pada keseluruhan tubuh, terutama kemampuan untuk memproses dan menggunakan oksigen
d) Meningkatkan peredaran darah 2) Kalistenik
Senam pada tahap ini berupa gerakan-gerakan senam ringan berirama yang dapat membugarkan dan mengembangkan otot-otot serta dapat memperbaiki postur tubuh.
Manfaat :
a) Meredakan sakit punggung
b) Meningkatkan kesiapan fisik dan mental, terutama mempersiapkan tubuh untuk menghadapi masa persalinan 3) Relaksasi
Relaksasi merupakan latihan pernafasan dan pemusatan perhatian. Gerakan ini bermanfaat untuk menenangkan pikiran dan tubuh. 4) Kebugaran Panggul (biasa disebut latihan kegel)
Manfaat :
a) Menguatkan otot-otot vagina dan sekitarnya (perineal) sebagai persiapan persalinan
b) Mempersiapkan diri, baik secara fisik maupun mental d. Gerakan Dasar Senam Hamil
Sebelum memulai senam hamil, sebaiknya ibu hamil melakukan gerakan pemanasan terlebih dahulu sehingga peredaran darah dalam tubuh akan meningkat dan oksigen yang diangkut ke otot-otot dan jaringan tubuh bertambah banyak, serta dapat mengurangi kemungkinan terjadinya kejang atau luka karena telah disiapkan sebelumnya untuk melakukan gerakan yang lebih aktif. Langkah-langkah dasar senam hamil, antara lain (Widianti & Proverawati, 2010).
1) Duduk bersila dan tegak, kedua lengan mengarah ke depan dan santai. Lakukan sebanyak mungkin dalam posisi sehari-hari
2) Sikap merangkak, jarak antara kedua tangan sama dengan jarak antara kedua bahu. Keempat anggota tubuh tegak lurus pada lantai dengan badan sejajar lantai. Lakukan gerakan ini : tundukkan kepala, lihat perut bagian bawah dan pinggang diangkat sambil mengempiskan perut dan mengerutkan lubang anus. Selanjutnya turunkan pinggang dengan mengangkat kepala melemaskan otot-otot dinding perut dan otot-otot dasar panggul. Lakukan gerakan ini sebanyak 8 kali.
3) Lakukan sikap merangkak dengan meletakkan kepala di antara kedua tangan lalu menoleh ke samping kanan / kiri, selanjutnya turunkan badan hingga dada menyentuh kasur dengan menggeser siku sejauh mungkin ke samping. Bertahanlah pada posisi tersebut selama 1 menit, kemudian tingkatkan menjadi 5-10 menit atau sesuai kekuatan ibu hamil
4) Berbaring miring ke kiri (lebih baik ke arah punggung bayi), lutut kanan diletakkan di depan lutut kiri (ganjal dengan bantal). Lengan kanan ditekuk di depan dan lengan kiri diletakkan di belakang 5) Berbaring miring, kedua lutut dan kedua lengan ditekuk, bawah
kepala diberi bantal, demikian juga bawah perut agar tidak menggantung. Tutup mata, tenang, atur nafas dengan berirama 6) Berbaring telentang, pegang kedua lutut dengan kedua tangan dan
Buka mulut secukupnya, tarik nafas dalam semaksimal mungkin, katupkan. Mengejanlah seperti buang air besar, gerakan badan ke bawah dan ke depan. Setelah tak dapat menahan lelah, kembali ke posisi awal.
Bila dilihat dari gerakan-gerakannya, senam hamil sama seperti olahraga biasa yang membuat tubuh segar dan bugar. Namun senam hamil sangat membantu dalam proses persalinan, karena selama senam hamil ini calon ibu dipersiapkan baik secara fisik maupun mental untuk persalinan yang cepat dan spontan. Berikut ini adalah gerakan senam hamil (Yuliarti, 2010) :
1) Ambil posisi berdiri di atas matras, kedua tangan di samping badan. Kemudian angkat kedua tangan ke atas kepala sambil menarik nafas dari hidung. Kemudian buang nafas lewat mulut sambil menurunkan kedua tangan
2) Ambil posisi duduk di atas matras, kedua kaki diluruskan. Berat badan bertumpu pada kedua tangan. Kemudian sambil tarik nafas dorong dan tarik telapak kaki secara bergantian
3) Masih tetap dalam posisi yang sama, gerakkan kedua telapak kaki secara bersamaan, ke arah depan dan belakang secara bergantian disertai dengan tarik dan buat nafas
4) Tetap dalam posisi yang sama, buka kaki selebar paha, kemudian tarik telapak kaki ke arah luar secara bersamaan, kemudian tarik ke dalam secara bersamaan pula
5) Ambil posisi duduk sila, kemudian putar kepala, empat hitungan pertama tarik nafas dan empat hitungan kemudian buang nafas 6) Lalu ambil posisi berbaring, letakkan kedua tangan di samping
tubuh, posisi kedua kaki di tekuk, lalu tarik nafas sambil mengangkat kaki hingga membentuk sudut 900 lalu hembuskan nafas sambil mengembalikan posisi kaki seperti semula
7) Tetap dalam posisi duduk dan kaki tertekuk, kemudian sambil menarik nafas, angkat pantat, tahan beberapa lama, kemudian hembuskan nafas sambil menurunkan pantat
8) Setelah itu, ambil posisi telentang, lalu tegangkan seluruh otot tubuh, genggam tangan, tarik telapak kaki hingga lurus, pejamkan mata, katupkan otot dubur, kemudian rilekskan otot-otot tersebut dengan cara membuka telapak tangan dan mata, dan telapak kaki kondisi normal, ulangi secara bergantian
9) Untuk relaksasi, ambil posisi berbaring miring ke kiri, kaki kanan di depan, lalu tangan kiri di belakang dan tangan kanan berada di depan muka (seperti posisi orang berbaring). Buat tubuh serileks mungkin.
5. Laserasi Perineum
a. Pengertian Laserasi Perineum
Pengertian ruptur sesuai dengan kamus kedokteran adalah robeknya atau koyaknya jaringan (Dorland, 1998). Perineum merupakan ruang berbentuk jajaran genjang yang terletak di bawah
dasar panggul. Batas superior yaitu dasar panggul yang terdiri dari musculus levator ani dan musculus coccygeus. Batas lateral tulang dan ligamentum yang membentuk pintu bawah panggul, yaitu depan ke belakang angulus pubicus, ramus ischiopubicus, tuber ischiadicum, ligamentum sacrotuberosum, dan oscoccyges. Batas inferior yaitu kulit dan vagina. Ruptur perineum adalah robekan yang terjadi pada perineum sewaktu persalinan (Mohtar, 1998).
Berdasarkan pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa ruptur perineum spontan merupakan robekan pada ruang berbentuk jajaran genjang yang terletak di bawah dasar panggul yang terjadi secara alami tanpa tindakan pada saat persalinan.
b. Klasifikasi Ruptur Perineum
Menurut Bandiyah (2009), klasifikasi ruptur perineum ada dua yaitu : 1) Ruptur Perineum Spontan
Yaitu luka pada perineum yang terjadi karena sebab-sebab tertentu tanpa dilakukan tindakan perobekan atau disengaja. Luka ini terjadi pada saat persalinan dan biasanya tidak teratur.
2) Ruptur perineum yang disengaja (Episiotomi)
Yaitu luka perineum yang terjadi karena dilakukan pengguntingan atau perobekan pada perineum: Episiotomi adalah torehan yang dibuat pada perineum untuk memperbesar saluran keluar vagina.
c. Derajat Ruptur Perineum
Menurut Bobak (2005), derajat ruptur perineum dapat dibagi menjadi empat derajat, yaitu :
1) Ruptur perineum derajat satu
Dengan jaringan yang mengalami robekan adalah : a) Mukosa Vagina
b) Komisura posterior c) Kulit perineum
2) Ruptur perineum derajat dua
Dengan jaringan yang mengalami robekan adalah : a) Mukosa Vagina
b) Komisura posterior c) Kulit perineum d) Otot perineum
3) Ruptur perineum derajat tiga
Dengan jaringan yang mengalami robekan adalah : a) Mukosa Vagina
b) Komisura posterior c) Kulit perineum d) Otot perineum e) Otot sfingter ani
4) Ruptur perineum derajat empat
Dengan jaringan yang mengalami robekan adalah : a) Mukosa Vagina
b) Komisura posterior c) Kulit perineum d) Otot perineum e) Otot sfingter ani f) Dinding depan rectum d. Tanda dan Gejala Ruptur Perineum
Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir (Bandiyah, 2009). Tanda-tanda yang mengancam terjadinya robekan perineum antara lain :
1) Kulit perineum mulai melebar dan tegang. 2) Kulit perineum berwarna pucat dan mengkilap.
3) Ada perdarahan keluar dari lubang vulva, merupakan indikasi robekan pada mukosa vagina.
4) Bila kulit perineum pada garis tengah mulai robek, di antara fourchette dan sfingter ani.
e. Penyebab Terjadinya Ruptur Perineum
Faktor penyebab ruptur perineum diantaranya adalah faktor ibu, faktor janin, dan faktor persalinan pervaginam. Diantara faktor-faktor tersebut dapat diuraikan sebagai berikut (Bobak, 2005) :
1) Faktor Ibu a) Paritas
Menurut panduan Pusdiknakes 2003, paritas adalah jumlah kehamilan yang mampu menghasilkan janin hidup di luar rahim (lebih dari 28 minggu). Paritas menunjukkan jumlah kehamilan terdahulu yang telah mencapai batas viabilitas dan telah dilahirkan, tanpa mengingat jumlah anaknya. Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia paritas adalah keadaan kelahiran atau partus. Pada primipara robekan perineum hampir selalu terjadi dan tidak jarang berulang pada persalinan berikutnya (Sarwono, 2005).
b) Meneran
Secara fisiologis ibu akan merasakan dorongan untuk meneran bila pembukaan sudah lengkap dan reflek ferguson telah terjadi. Ibu harus didukung untuk meneran dengan benar pada saat ia merasakan dorongan dan memang ingin mengejan. Ibu mungkin merasa dapat meneran secara lebih efektif pada posisi tertentu. Beberapa cara yang dapat dilakukan dalam memimpin ibu bersalin melakukan meneran untuk mencegah terjadinya ruptur perineum, diantaranya :
(1) Menganjurkan ibu untuk meneran sesuai dengan dorongan alamiahnya selama kontraksi.
(2) Tidak menganjurkan ibu untuk menahan nafas pada saat meneran.
(3) Mungkin ibu akan merasa lebih mudah untuk meneran jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, menarik lutut ke arah ibu, dan menempelkan dagu kedada.
(4) Menganjurkan ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran.
(5) Tidak melakukan dorongan pada fundus untuk membantu kelahiran bayi. Dorongan ini dapat meningkatkan resiko distosia bahu dan ruptur uteri.
(6) Pencegahan ruptur perineum dapat dilakukan saat bayi dilahirkan terutama saat kelahiran kepala dan bahu.
2) Faktor Janin
a) Berat Badan Bayi Baru lahir
Makrosomia adalah berat janin pada waktu lahir lebih dari 4000 gram (Rayburn, 2001). Makrosomia disertai dengan meningkatnya resiko trauma persalinan melalui vagina seperti distosia bahu, kerusakan fleksus brakialis, patah tulang klavikula, dan kerusakan jaringan lunak pada ibu seperti laserasi jalan lahir dan robekan pada perineum (Rayburn, 2001).
b) Presentasi
Menurut kamus kedokteran, presentasi adalah letak hubungan sumbu memanjang janin dengan sumbu memanjang panggul ibu (Dorland, 1998). Presentasi digunakan untuk menentukan bagian yang ada di bagian bawah rahim yang dijumpai pada palpasi atau pada pemeriksaan dalam. Macam-macam presentasi dapat dibedakan menjadi presentasi muka, presentasi dahi, dan presentasi bokong.
(1) resentasi Muka
Presentasi muka atau presentasi dahi letak janin memanjang, sikap extensi sempurna dengan diameter pada waktu masuk panggul atau diameter submentobregmatika sebesar 9,5 cm. Bagian terendahnya adalah bagian antara glabella dan dagu, sedang pada presentasi dahi bagian terendahnya antara glabella dan bregma. Sekitar 70% presentasi muka adalah dengan dagu di depan dan 30% posisi dagu di belakang. Keadaan yang menghambat masuknya kepala dalam sikap flexi dapat menjadi penyebab pesentasi muka. Sikap ekstensi memiliki hubungan dengan diproporsi kepala panggul dan merupakan kombinasi yang serius, maka harus diperhitungkan kemungkinan panggul yang kecil atau kepala yang besar. Presentasi muka menyebabkan persalinan lebih lama dibanding presentasi
kepala dengan UUK (Ubun-ubun Kecil) di depan, karena muka merupakan pembuka servik yang jelek dan sikap ekstensi kurang menguntungkan. Penundaan terjadi di pintu atas panggul, tetapi setelah persalinan lebih maju semuanya akan berjalan lancar. Ibu harus bekerja lebih keras, lebih merasakan nyeri, dan menderita lebih banyak laserasi dari pada kedudukan normal. Karena persalinan lebih lama dan rotasi yang sukar akan menyebabkan traumatik pada ibu maupun anaknya.
(2) Presentasi Dahi
Presentasi dahi adalah sikap ekstensi sebagian (pertengahan), hal ini berlawanan dengan presentasi muka yang ekstensinya sempurna. Bagian terendahnya adalah daerah diantara margo orbitalis dengan bregma dengan penunjukknya adalah dahi. Diameter bagian terendah adalah diameter verticomentalis sebesar 13,5 cm, merupakan diameter antero posterior kepala janin yang terpanjang. Presentasi dahi primer yang terjadi sebelum persalinan mulai jarang dijumpai, kebanyakan adalah skunder yakni terjadi setelah persalinan dimulai. Bersifat sementara dan kemudian kepala fleksi menjadi presentasi belakang kepala atau ekstensi menjadi presentasi muka. Proses lewatnya dahi melalui panggul lebih lambat, lebih
berat, dan lebih traumatik pada ibu dibanding dengan presentasi lain. Robekan perineum tidak dapat dihindari dan dapat meluas atas sampai fornices vagina atau rektum, karena besarnya diameter yang harus melewati PBP (Pintu Bawah Panggul).
(3) Presentasi Bokong
Presentasi bokong memiliki letak memanjang dengan kelainan dalam polaritas. Panggul janin merupakan kutub bawah dengan penunjuknya adalah sacrum. Berdasarkan posisi janin, presentasi bokong dapat dibedakan menjadi empat macam yaitu presentasi bokong sempurna, presentasi bokong murni, presentasi bokong kaki, dan presentasi bokong lutut. Kesulitan pada persalinan bokong adalah terdapat peningkatan resiko maternal. Manipulasi secara manual pada jalan lahir akan meningkatkan resiko infeksi pada ibu. Berbagai perasat intra uteri, khususnya dengan segmen bawah uterus yang sudah tipis, atau persalinan setelah coming head lewat servik yang belum berdilatasi lengkap, dapat mengakibatkan ruptur uteri, laserasi serviks, ataupun keduanya. Tindakan manipulasi tersebut dapat pula menyebabkan robekan perineum yang lebih dalam (Cunningham, 2005).
3) Faktor Persalinan Pervaginan a) Vakum ekstrasi
Vakum ekstrasi adalah suatu tindakan bantuan persalinan, janin dilahirkan dengan ekstrasi menggunakan tekanan negatif dengan alat vacum yang dipasang di kepalanya (Mansjoer, 2002). Waktu yang diperlukan untuk pemasangan cup sampai dapat ditarik relatif lebih lama daripada forsep (lebih dari 10 menit). Cara ini tidak dapat dipakai untuk melahirkan anak dengan fetal distress (gawat janin). Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu adalah robekan pada serviks uteri dan robekan pada vagina dan ruptur perineum..
b) Ekstrasi Cunam/Forsep
Ekstrasi Cunam/Forsep adalah suatu persalinan buatan, janin dilahirkan dengan cunam yang dipasang di kepala janin (Mansjoer, 2002). Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu karena tindakan ekstrasi forsep antara lain ruptur uteri, robekan portio, vagina, ruptur perineum, syok, perdarahan post partum, pecahnya varices vagina.
c) Embriotomi
Embriotomi adalah prosedur penyelesaian persalinan dengan jalan melakukan pengurangan volume atau merubah struktur organ tertentu pada bayi dengan tujuan untuk memberi peluang yang lebih besar untuk melahirkan keseluruhan tubuh bayi
tersebut (Syaifudin, 2002). Persalinan macet dengan anak mati merupakan indikasi dari embriotomi. Komplikasi yang mungkin terjadi atara lain perlukaan vagina, perlukaan vulva, ruptur perineum yang luas bila perforator meleset karena tidak ditekan tegak lurus pada kepala janin atau karena tulang yang terlepas saat sendok tidak dipasang pada muka janin, serta cedera saluran kemih/cerna, atonia uteri dan infeksi ( Mansjoer, 2002).
d) Persalinan Presipitatus
Persalinan presipitatus adalah persalinan yang berlangsung sangat cepat, berlangsung kurang dari 3 jam, dapat disebabkan oleh abnormalitas kontraksi uterus dan rahim yang terlau kuat, atau pada keadaan yang sangat jarang dijumpai, tidak adanya rasa nyeri pada saat his sehingga ibu tidak menyadari adanya proses persalinan yang sangat kuat (Cunningham, 2005). Sehingga sering petugas belum siap untuk menolong persalinan dan ibu mengejan kuat tidak terkontrol, kepala janin terjadi defleksi terlalu cepat. Keadaan ini akan memperbesar kemungkinan ruptur perineum (Mochtar, 1998). Laserasi spontan pada vagina atau perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan. Kejadian laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali.
e) Faktor Penolong Persalinan
Penolong persalinan adalah seseorang yang mampu dan berwenang dalam memberikan asuhan persalinan. Pimpinan persalinan yang salah merupakan salah satu penyebab terjadinya ruptur perineum, sehingga sangat diperlukan kerjasama dengan ibu dan penggunaan perasat manual yang tepat dapat mengatur ekspulsi kepala, bahu, dan seluruh tubuh bayi untuk mencegah laserasi.
f. Penanganan Ruptur Perineum
Penanganan ruptur perineum diantaranya dapat dilakukan dengan cara melakukan penjahitan luka lapis demi lapis, dan memperhatikan jangan sampai terjadi ruang kosong terbuka kearah vagina yang biasanya dapat dimasuki bekuan-bekuan darah yang akan menyebabkan tidak baiknya penyembuhan luka. Selain itu dapat dilakukan dengan cara memberikan antibiotik yang cukup (Mochtar, 1998). Prinsip yang harus diperhatikan dalam menangani ruptur perineum adalah :
1) Bila seorang ibu bersalin mengalami perdarahan setelah anak lahir, segera memeriksa perdarahan tersebut berasal dari retensio plasenta atau plasenta lahir tidak lengkap.
2) Bila plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi uterus baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan pada
jalan lahir, selanjutnya dilakukan penjahitan. Prinsip melakukan jahitan pada robekan perineum :
a) Reparasi mula-mula dari titik pangkal robekan sebelah dalam/proksimal ke arah luar/distal. Jahitan dilakukan lapis demi lapis, dari lapis dalam kemudian lapis luar.
b) Robekan perineum tingkat I : tidak perlu dijahit jika tidak ada perdarahan dan aposisi luka baik, namun jika terjadi perdarahan segera dijahit dengan menggunakan benang catgut secara jelujur atau dengan cara angka delapan.
c) Robekan perineum tingkat II : untuk laserasi derajat I atau II jika ditemukan robekan tidak rata atau bergerigi harus diratakan terlebih dahulu sebelum dilakukan penjahitan. Pertama otot dijahit dengan catgut kemudian selaput lendir. Vagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur. Penjahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan. Kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur.
d) Robekan perineum tingkat III : penjahitan yang pertama pada dinding depan rektum yang robek, kemudian fasia perirektal dan fasia septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik sehingga bertemu kembali.
e) Robekan perineum tingkat IV : ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah karena robekan diklem dengan klem pean lurus, kemudian dijahit antara 2-3 jahitan catgut kromik sehingga
bertemu kembali. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat I.
g. Meminimalkan Derajat Ruptur Perineum
Menurut Bandiyah (2009) persalinan yang salah merupakan salah satu sebab terjadinya ruptur perineum. Menurut Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal kerjasama dengan ibu dan penggunaan perasat manual yang tepat dapat mengatur ekspulsi kepala, bahu, dan seluruh tubuh bayi untuk mencegah laserasi atau meminimalkan robekan pada perineum. Cara-cara yang dianjurkan untuk meminimalkan terjadinya ruptur perineum diantaranya adalah :
1) Saat kepala membuka vulva (5-6 cm), penolong meletakkan kain yang bersih dan kering yang dilipat sepertiganya di bawah bokong ibu dan menyiapkan kain atau handuk bersih di atas perut ibu, untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir.
2) Melindungi perineum dengan satu tangan dengan kain bersih dan kering, ibu jari pada salah satu sisi perineum dan empat jari tangan pada sisi yang lain pada belakang kepala bayi.
3) Menahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum.
4) Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala, bahu, dan seluruh tubuh bayi secara bertahap dengan hati-hati dapat mengurangi regangan berlebihan (robekan) pada vagina dan perineum.
h. Bahaya dan Komplikasi Ruptur Perineum
Bahaya dan komplikasi akibat terjadinya ruptur perineum antara lain adalah :
1) Perdarahan
Perdarahan pada ruptur perineum dapat menjadi hebat khususnya pada ruptur derajat dua dan tiga atau jika ruptur meluas ke samping atau naik ke vulva mengenai clitoris.
2) Infeksi
Laserasi perineum dapat dengan mudah terkontaminasi feses karena dekat dengan anus. Infeksi juga dapat menjadi sebab luka tidak segera menyatu sehingga timbul jaringan parut.
B. Kerangka Teori
Bagan 2.2 Kerangka Teori
Laserasi perineum Senam Hamil Ketrampilan penolong
HIS
Stress Power tidakterkendali Emosional ibu
In elastisitas
Regangan otot lebih Ukuran passage
C. Kerangka Konsep
Bagan 2.3 Kerangka Konsep D. Hipotesis
Notoatmodjo (2005), hipotesis penelitian adalah jawaban sementara penelitian, patokan dugaan atau sementara, yang kebenarannya akan dibuktikan dalam penelitian tersebut.
Hipotesis dalam penelitian ini adalah :
Ha : Ada perbedaan keikut sertaansenam hamil terhadap derajat laserasi perineum pada persalinan primipara di Bidan Praktek Mandiri Tri Yuliastuti Kecamatan Karangawen Kabupaten Demak.
H0 : Tidak ada perbedaan keikutsertaan senam hamil terhadap derajat laserasi perineum pada persalinan primipara di Bidan Praktek Mandiri Tri Yuliastuti Kecamatan Karangawen Kabupaten Demak. Variabel Independen Senam hamil Variabel Dependen Derajat Laserasi perineum pada persalinan primipara
