1. Pengertian Kanker Nasofaring
Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang tumbuh di daerah nasofaring dengan predileksi di fossa Rossenmuller dan atap nasofaring.Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia. (Efiaty & Nurbaiti, 2001)
Kanker nasofaring adalah kanker yang berasal dari sel epitel nasofaring di ringga belakang hidung dan belakang langit-langit rongga mulut yang tumbuh dari jaringan epitel yang meliputi jaringa limfoit denga predileksi di fosa rossenmuller pada nasofaring yang merupakan daerah transisional dimana epitel kuboid berubah menjadi skuamusa dan atap nasofaring (Brunner & Suddarth.2002)
2. Klasifikasi Kanker Nasofaring a. Ukuran tumor (T)
- T0
tidak tampak tumor - T1
Tumor terbatas pada satu lokasi saja - T2
tumor terdapat pada dua lokasi ataun lebih tetapi masih terbatas pada rongga nasofaring - T3
Tumor telah kaluar dari rongga nasofaring - T4
Tumor yang telah keluar dari rongga nasofaring merusak tulang tengkorak atau syaraf-syaraf otak
b. Reginal limfe nodus (N) - N0
Tidak ada pembesaran - N1
Terdapat pembesaran tetapi homolatral dan masih bias digerakan - N2
- N3
Terdapat pembesaran baik, homolateral, kontralateral, bilalateral yang sudah melekat pada jaringan sekitar
c. Metatase jauh (M) - Mo
Tidak terdapat metatase jauh - M1
Metatase jauh
d. Stadium Tumor Nasofaring, antara lain: - Stadium 0
sel-sel kanker masih beada dalam batas nasopaing, biasanya bisa disebut dengan nasopharynx in situ
- Stadium I (T1, N0, M0)
sel kanker menyebar pada bagian nasopharing - Stadium II (T2, N0, M0)
sel kanker sudah menyebar pada lebih dari nasopharing ke rongga hidung. atau dapat pula menyebar di kelenjar getah bening pada salah satu sisi leher
- Stadium III (T2/ T2/T3 dan N1, M0 atau T3 N0 M0)
kanke ini sudah menyerang pada kelenjar getah bening di semua sisi leher - Stadium IV (T4 dan N0/N1 dan M0 atau T1/T2/T3/T4 dan N0/N1/N2/N3 dan M1)
kanker ini sudah menyebar di syaraf dan tulang sekitar wajah.
3. Etiologi kanker nasofaring a) Kontak dengan zat karsinogenik
Kontak denga zat karsinogenik yag terlalu sering dapat mengakibatkan munculnya kanker,antara lain:gas kimia, asap industri
b) Keturunan
Kejadian KNF mayoritas ditemukan pada kerturunan ras mongoloid dibandimgkan dengan ras lainnya.
Terjadinya perdangan di daerah nasofering dapat membuat mukosa nasofaring menjadi lebih rentan terhadap mikroorganisme.
d) Faktor lingkungan
Aanya kebiasaan diberikannya pengawet pada ikan asin, maka dapat memberikan efek mutagenic bagi masyarakat
e) Keadaan sosial ekonomi yang rendah dan PHBS yang buruk
Kedaan lingkungan yang tidak kondusif bagi kesehatan yang dapat tercermin dari ventilasi yang kurang baik, sehingga sirkulasi udara menjadi terhambat.
f) Genetik g) umur
lansia menjadi lebih rentan dikarenakan penurunan fungsi organ. h) daya tahan tubuh pasien yang menurun
i) kebiasaan mengkonsumsi ikan bakar dan ikan asin
4. Manifestasi klinis kanker nasofaring
Gejala dan tanda yang sering ditemukan pada penderita kanker nasofaring, antaralain: a) Gelaja telinga
- Sumbatan pada tuba eustachius atau kataralis.
Pasien sering mengeluh rasa penuh ditelinga, rasa kadang-kadang berdengung disertai dengan gangguan pendengaran. Gejala ini merupakan gejala awal.
- Radang telinga tengahsampai perforasi membrane timpani.
Keadaan ini merupakan kelainan lanjutan yang terjadi akibat penyumbatan muara tuba dimana rongga telinga aka terisi cairan yang semakin lama makin banyak, sehingga dapat menyebabkan perforasi gendang telinga dengan akibat gangguan pendengaran.
b) Gejala hidung - Epiktasis
- Sumbatan hidung
Sumbatan hidung yang menetap terjadi akibat pertumbuhan tumor ke dalam rongga hidung dan menutupi koana.gejala menyerupai pilek kronis,kadang-kadang disertai dengan ganggguan penciuman dan ingus kental.
c) Gejala lanjutan
- Pemberasaran kelenjar limfe leher.
Sel-sel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan mengenai otot dibawahnya. Kelenjar yang terus melekat pada otot dan sulit untuk digerakan. Gejala ini dapat menjadi gejala yag lebih lanjut.
- Gejala akibat perluasan tumor ke jaringan sekitar.
Dikarenakan nasofaring berhubunga dengan rongga terngkorak melalui beberapa lubang, maka gangguan syaraf dapat juga terganggu. Jika tumor menjalar melalui foramen laserum akan memgenai syaraf otak ke III,IV,VI dan dapat mengenai syaraf tak ke V, sehingga dapat terjadi penglihatan ganda (diplopia). Proses karsinima lebih lanjut akan mengenai syaraf otak IX,X,XI jika menjalar melalui foramen jugular dan menyebabkan syndrome Jackson.bila sudah mengenai seluruh syaraf otak disebut sindrom unilateral dapat juga disertai dengan destruksi tulang tengkorak. Jika keadaannya seperti itu menjadikan prognosis menjadi buruk.
- Gejala akibat metastasis
Sel-sel kanker dapat ikut bersama aliran darah dan mengenai bagian organ tubuh yang jauh dari nasofaring.Organ yang paling seting terkena adalah tulang, hati dan paru.
5. Patofisiologi Kanker Nasofaring
memmapakan zat kasinogenik yang menyebabkan stimulasi pembelahan sel abnormal yang tidak terkontrol sehingga tejadilah defeensiasi dan polifeasi potein laten, sehingga memicu petumbuhan sel kanker pada nasofaring terutama pada fossa rossenmuller. Dinding tumor biasanya rapuh sehingga oleh rangsangan dan sentuhan dapat terjadi perdarahan hidung yang ditunjukan dengan keluarnya darah secara berulang-ulang dengan jumlah yang sedikit dan kadang-kadang bercampur dengan ingus, sehingga berwarna kemerahan. Sumbatan hidung yang menetap terjadi akibat pertumbuhan tumor ke dalam rongga hidung dan menutupi koana.gejala menyerupai pilek kronis,kadang-kadang disertai dengan ganggguan penciuman dan ingus kental. Sel-sel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan mengenai otot dibawahnya. Kelenjar yang terus melekat pada otot dan sulit untuk digerakan.
Nasofaring berhubungan dengan rongga terngkorak melalui beberapa lubang, maka gangguan syaraf dapat juga terganggu. Jika tumor menjalar melalui foramen laserum akan memgenai syaraf otak ke III,IV,VI dan dapat mengenai syaraf tak ke V, sehingga dapat terjadi penglihatan ganda (diplopia). Proses karsinoma lebih lanjut akan mengenai syaraf otak IX,X,XI jika menjalar melalui foramen jugular dan menyebabkan syndrome Jackson.bila sudah mengenai seluruh syaraf otak disebut sindrom unilateral dapat juga disertai dengan destruksi tulang tengkorak. Sel-sel kanker dapat ikut bersama aliran darah dan mengenai bagian organ tubuh yang jauh dari nasofaring. Organ yang paling sering terkena adalah tulang, hati dan paru.
6. Pemeriksaan Diagnostik a. Anamnesis
Terdiri dari gejala hidung, gejala telinga, gejala mata, dan saraf. serta gejala mestatasis. b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan status generalis dan status lokalis
Pemeriksaan nasofaring: rinoskopi posterior dan nasofaringoskopi fiber/rigid c. Pemeriksaan laboraturium
Hematologik
SGOT dan SGPT
d. Pemeriksaan radiologi
Ct-scan
MRI
Pencitraan seluruh tubuh
Chest x-ray
e. Pemeriksaan patologi anatomi
Biopsi nasofaring f. Pemeriksaan neuro-oftalmologi
7. Penatalaksanaan medis 1. Radioterapi :
Merupakan penatalaksanaan pertama untuk KNF.
Radiasi diberikan kepada seluruh stadium (I,II,III,IV lokal) tanpa metastasis jauh dengan sasaran radiasi tumor primer dan KGB leher dan supraklavikula.
Macam pemberian radioterapi : radiasi eksterna , radiasi interna dan radiasi intravena
2. Kemoterapi
Diberikan pada stadium lanjut atau pada keadaan kambuh
Macam kemoterapi : kemoterapi neodejuvan,kemoterapi adjuvan,kemotrapi konkomitan 3. Imunoterapi
Dengan diketahuinya kemungkinan penyebab dari karsinoma nasofaring adalah virus epistein bar, maka pada penderita KNF dapat diberikan imunoterapi
4. Operasi / pembedahan
Tindakan operasi berupa diseksi leher radikal dan nasofaringektomi.
- Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau adanya kekambuhan kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi dan serologi.
8. Komplikasi 1. Hipotiroidsme
2. Hilangnya jangkauan gerak
3. Hipoplasia struktur otak dan tulang
4. Kehilangn pendengaran sensorineural (nasir, 2009).
9. Pencegahan 1. Pemberian vaksin
2. Mengurangi konsumsi ikan asin 3. Makan makanan yang bernutrisi 4. Mengurangi serta mengontrol stress 5. Berolahraga secara teratur
11. Konsep Askep Karsinoma Nasofaring A. Pengkajian
a. Identitas pasien - Nama
Terdapat nama lengkap dari pasien penderita penyakit tumor nasofaring. - Jenis Kelamin
Penyakit tumor nasofaring ini lebih banyak di derita oleh laki-laki daripada perempuan. - Usia
Tumor nasofaring dapat terjadi pada semua usia dan usia terbanyak antara 45-54 tahun. - Alamat
Lingkungan tempat tinggal dengan udara yang penuh asap dengan ventilasi rumah yang kurang baik akan meningkatkan resiko terjadinya tumor nasofaring serta lingkungan yang sering terpajan oleh gas kimia, asap industry, asap kayu, dan beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan.
- Agama
Agama tidak mempengaruhi seseorang terkena penyakit tumor nasofaring. - Suku Bangsa
Karsinoma nasofaring jarang sekali ditemukan di benua Eropa, Amerika, ataupun Oseania.Namun relatif sering ditemukan di berbagai Asia Tenggara dan China.
- Pekerjaan
Seseorang yang bekerja di pabrik industry akan beresiko terkena tumor nasofaring, karena akan sering terpajan gas kimia, asap industry, dan asap kayu.
b. Status Kesehatan 1. Keluhan Utama
berulang-ulang, berjumlah sedikit dan bercampur dengan ingus, sehingga berwarna kemerahan.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Merupakan informasi sejak timbulnya keluhan sampai klien dirawat di RS. Menggambarkan keluhan utama klien, kaji tentang proses perjalanan penyakit samapi timbulnya keluhan, faktor apa saja memperberat dan meringankan keluhan dan bagaimana cara klien menggambarkan apa yang dirasakan, daerah terasanya keluhan, semua dijabarkan dalam bentuk PQRST. Penderita tumor nasofaring ini menunjukkan tanda dan gejala telinga kiri terasa buntu hingga peradangan dan nyeri, timbul benjolan di daerah samping leher di bawah daun telinga, gangguan pendengaran, perdarahan hidung, dan bisa juga menimbulkan komplikasi apabila terjadi dalam tahap yang lebih lanjut 3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Kaji tentang penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya yang ada hubungannya dengan penyait keturunan dan kebiasaan atau gaya hidup.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit tumor nasofaring maka akan meningkatkan resiko seseorang untuk terjangkit tumor nasofaring pula.
c. Pemeriksaan Fisik 1. Sistem Penglihatan
Pada penderita karsinoma nasofaring terdapat posisi bola mata klien simetris, kelompak mata klien normal, pergerakan bola mata klien normal namun konjungtiva klien anemis, kornea normal, sclera anikterik, pupil mata klien isokor, otot mata klien tidak ada kelainan, namun fungsi penglihatan kabur, tanda-tanda radang tidak ada, reaksi terhadap cahaya baik (+/+). Hal ini terjadi karena pada karsinoma nasofaring, hanya bagian tertentu yang mengalami beberapa gejala yang tidak normal seperti konjungtiva klien yang anemis disebabkan klien memiliki kekurangan nutrisi dan fungsi penglihatan kabur.
2. Sistem pendengaran
akibat adanya nyeri saat menelan makanan oleh pasien dengan tumor nasofaring sehingga terdengar suara berdengung pada telinga.
3. Sistem pernafasan
Jalan nafas bersih tidak ada sumbatan, klien tampak sesak, tidak menggunakan otot bantu nafas dengan frekuensi pernafasan 26 x/ menit, irama nafas klien teratur, jenis pernafasan spontan, nafas dalam, klien mengalami batuk produktif dengan sputum kental berwarna kuning, tidak terdapat darah, palpasi dada klien simetris, perkusi dada bunyi sonor, suara nafas klien ronkhi, namun tidak mengalami nyeri dada dan menggunakan alat bantu nafas. Pada sistem ini akan sangat terganggu karena akan mempengaruhi pernafasan, jika dalam jalan nafas terdapat sputum maka pasien akan kesulitan dalam bernafas yang bisa mengakibatkan pasien mengalami sesak nafas. Gangguan lain muncul seperti ronkhi karena suara nafas ini menandakan adanya gangguan pada saat ekspirasi.
4. Sistem kardiovaskular
Pada sirkulasi perifer kecepatan nadi perifer klien 82 x/menit dengan irama teratur, tidak mengalami distensi vena jugularis, temperature kulit hangat suhu tubuh klien 360C, warna kulit tidak pucat, pengisian kapiler 2 detik, dan tidak ada edema. Sedangkan pada sirkulasi jantung, kecepatan denyut apical 82 x/ menit dengan irama teratur tidak ada kelainan bunyi jantung dan tidak ada nyeri dada. Tumor nasofaring tidak menyerang peredaran darah pasien sehingga tidak akan mengganggu peredaran darah tersebut. 5. Sistem saraf pusat
Tidak ada keluhan sakit kepala, migran atau pertigo, tingkat kesadaran pasien kompos mentis dengan Glasgow Coma Scale (GCS) E: 4, M: 6, V: 5. Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK, tidak ada gangguan sitem persyarafan dan pada pemeriksaan refleks fisiologis klien normal. Tumor nasofaring juga bisa menyerang saraf otak karena ada lubang penghubung di rongga tengkorak yang bisa menyebabkan beberapa gangguan pada beberapa saraf otak. Jika terdapat gangguan pada otak tersebut maka pasien akan memiliki prognosis yang buruk.
6. Sistem pencernaan
lunak, bising usus klien 8 x/menit, tidak terjadi konstipasi, hepar tidak teraba, abdomen lembek. Tumor tidak menyerang di saluran pencernaan sehingga tidak ada gangguan dalam sistem percernaan pasien.
7. Sistem endoktrin
Pada klien tidak ada pembesaran kalenjar tiroid, nafas klien tidak berbau keton, dan tidak ada luka ganggren. Hal ini terjadi karena tumor nasofaring tidak menyerang kalenjar tiroid pasien sehingga tidak menganggu kerja sistem endoktrin.
8. Sistem urogenital
Balance cairan klien dengan intake 1300 ml, output 500 ml, tidak ada perubahan pola kemih (retensi urgency, disuria, tidak lampias, nokturia, inkontinensia, anunia), warna BAK klien kuning jernih, tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada keluhan sakit pinggang. Tumor nasofaring tidak sampai melebar sampai daerah urogenital sehingga tidak mengganggu sistem tersebut.
9. Sistem integumen
Turgor kulit klien elastic, temperature kulit klien hangat, warna kulit pucat, keadaan kulit baik, tidak ada luka, kelainan kulit tidak ada, kondisi kulit daerah pemasangan infuse baik, tekstur kulit baik, kebersihan rambut bersih. Warna pucat yang terlihat pada pasien menunjukkan adanya sumbatan yang ada di dalam tenggorokan sehingga pasien terlihat pucat.
10. Sistem musculoskeletal
Saat ini klien tidak ada kesulitan dalam pergerakan, tidak ada sakit pada tulang, sendi dan kulit serta tidak ada fraktur. Tidak ada kelainan pada bentuk tulang sendi dan tidak ada kelainan struktur tulang belakang, dan keadaan otot baik. Pada tumor ini tidak menyerang otot rangka sehingga tidak ada kelainan yang mengganggu sistem musculoskeletal.
d. Pola aktifitas sehari-hari
1. Pola Persepsi Kesehatan manajemen Kesehatan
mengalami gejala pada stadium lanjut, klien biasanya kurang mengetahui penyebab terjadinya serta penanganannya dengan cepat.
2. Pola Nutrisi Metabolic
Kaji kebiasaan diit buruk ( rendah serat, aditif, bahan pengawet), anoreksia, mual/muntah, mulut rasa kering, intoleransi makanan,perubahan berat badan, perubahan kelembaban/turgor kulit. Biasanya klien akan mengalami penurunan berat badan akibat inflamasi penyakit dan proses pengobatan kanker.
3. Pola Eliminasi
Kaji bagaimana pola defekasi konstipasi atau diare, perubahan eliminasi urin, perubahan bising usus, distensi abdomen. Biasanya klien tidak mengalami gangguan eliminasi. 4. Pola aktivas latihan
Kaji bagaimana klien menjalani aktivitas sehari-hari. Biasanya klien mengalami kelemahan atau keletihan akibat inflamasi penyakit.
5. Pola istirahat tidur
Kaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit, berapa lama klien tidur dalam sehari? Biasanya klien mengalami perubahan pada pola istirahat; adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, ansietas.
6. Pola kognitif persepsi
Kaji tingkat kesadaran klien, apakah klien mengalami gangguan penglihatan,pendengaran, perabaan, penciuman,perabaan dan kaji bagaimana klien dalam berkomunikasi? Biasanya klien mengalami gangguan pada indra penciuman.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Kaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang dideritanya? Apakah klien merasa rendah diri? Biasanya klien akan merasa sedih dan rendah diri karena penyakit yang dideritanya.
8. Pola peran hubungan
Kaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit? Dan bagaimana hubungan social klien dengan masyarakat sekitarnya? Biasanya klien lebih sering tidak mau berinteraksi dengan orang lain.
Kaji apakah ada masalah hubungan dengan pasangan? Apakah ada perubahan kepuasan pada klien?. Biasanya klien akan mengalami gangguan pada hubungan dengan pasangan karena sakit yang diderita.
10. Pola koping dan toleransi stress
Kaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah klien menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stres?. Biasanya klien akan sering bertanya tentang pengobatan.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi penyakitnya? Apakah ada pantangan agama dalam proses penyembuhan klien? Biasanya klien lebih mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha Kuasa.
12. pola kebersihan diri
Kaji bagaimana klien tentang tindakan dalam menjaga kebersihan diri.
e. Pemeriksaan penunjang
Hasil dari beberapa pemeriksaan diagnostik yang abnormal.
f. Penatalaksanaan
Pemberian terapi atau pengobatan untuk KNF,seperti radioterapi,kemoterapi serta obat-obatan.
12.Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi berlebihan. 2. Nyeri akut b/d agen injuri fisik (pembedahan).
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan nutrisi.
4. Risiko infeksi b/d tindakan infasive, imunitas tubuh menurun.
13. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN - Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi - Identifikasi apakah klien
membutuhkan insertion airway. Jika perlu, lakukan terapi fisik (dada)
- Auskultasi suara nafas, catat daerah yang terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi - Berikan bronkhodilator, jika
perlu
- Atur pemberian O2, jika perlu - Atur intake cairan agar seimbang - Atur posisi untuk mengurangi
dyspnea
- Monitor status pernafasan dan oksigenasi
Airway Suctioning/Suction jalan nafas
- Lakukan suction pada
endotrakhel/nasotrakhel, jika perlu
2 Nyeri akut b/d agen injuri fisik - Klien melaporkan
nyeri berkurang komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. - Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.
- Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
- Kurangi faktor presipitasi nyeri. - Pilih dan lakukan penanganan
nyeri(farmakologis/non farmakologis).
- Ajarkan teknik relaksasi, distraksi untuk mengetasi nyeri.. - Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
- Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.
- Monitor penerimaan klien - kaji pola makan klien
- Kaji adanya alergi makanan. - Kaji makanan yang disukai oleh
proses mastikasi/input makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb.
- Monitor intake nutrisi dan kalori. 4 Risiko infeksi b/d
- Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.
- Batasi pengunjung bila perlu. - Intruksikan kepada keluarga
untuk mencuci tangan saat
- Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung.
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.
- Monitor hitung granulosit dan WBC.
- Monitor kerentanan terhadap infeksi.
setiap tindakan.
- Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase.
- Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
- Ambil kultur jika perlu. - Dorong istirahat yang cukup. - Monitor perubahan tingkat
energi.
- Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.
- Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program.
- Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi.
- Laporkan kecurigaan infeksi. - Laporkan jika kultur positif. 5 Kurang
- Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala serta penyebab yang mungkin.
- Sediakan informasi tentang kondisi klien.
tindakan. - Sediakan informasi tentang diagnosa klien.
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit.
- Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau pengobatan. - Jelaskan alasan dilaksanakannya
tindakan atau terapi.
- Dorong klien untuk menggali pilihan-pilihan atau memperoleh alternatif pilihan.
- Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi.
- Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit. - Gali sumber-sumber atau
dukungan yang ada.
- Anjurkan klien untuk
melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA
- Efiaty Arsyad Soepardi & Nurbaiti Iskandar. Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2001
- Brunner & Suddarth.2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
- Doenges, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa I Made Kariasa. Ed. 3. Jakarta : EGC;1999
- R. Sjamsuhidajat &Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. Jakarta : EGC ; 1997
