LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN “STRUMA NODUSA NON TOKSIK”
DI RUANG KEMUNING BEDAH WANITA LANTAI III RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
SACRYANI POETRY HENUK PPN 14108
PROGRAM PROFESI NERS XII
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN “STRUMA NODUSA NON TOKSIK”
I. Pengkajian A. Biodata
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
TTL : Bandung, 09 Juni 1984
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda/Indonesia Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status perkawinan : Kawin
Alamat : KP Krajanan I , RT: 06 / RW: 02
Kec/ Kab. Pondok Salam , Kel/Desa. Tanjung sari Kabupaten Purwakarta.
Tanggal masuk RS : 17 Juni 2014 Jam : 09.17 WIB No Medreg : 0004244575/14023977
Tanggal pengkajian : 23 Juni 2014 Jam : 11.20 WIB Diagnosa medis : Struma Nodusa Non Toksik
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. N
B. Riwayat Kesehatan Klien 1. Keluhan Utama
Sulit menelan
2. Riwayat kesehatan Sekarang
Pasien Ny. S mengatakan kesulitan menelan karena ada benjolan pada leher kurang lebih 5 tahun yang lalu. Benjolan muncul pertama saat pasien Ny. S mengandung anaknya yang kedua. Ny S mangatakan bahwa ia merasa malu dan cemas dengan kondisi lehernya yang makin membengkak dan bertambah keras hingga membuat Ny. S kesulitan dalam menelan makanan yang keras dan tidak nafsu makan. Ny. S juga mengatakan khawatir dengan penyakitnya dan proses operasi yang akan di hadapi.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien Ny. S mengatakan bahwa ia tidak mempunyai penyakit lain selain benjolan pada leher. Ny S juga mengatakan bahwa tidak pernah masuk RS dan mendapat operasi. Ny S mengatakan bahwa siklus menstruasi setiap bulan teratur.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ny. S mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami penyakit yang selam ini di deritanya. Ny. S juga mengatkan bahwa saat kecil keluarganya sering mengkonsumsi garam laut yang tidak beryodium.
5. Genogram
C. Pola Aktivitas Sehari-hari
No Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit 1 Pola makan dan Minum
Makan
- Jenis Makanan - Frekwensi - Jumlah Makanan - Bentuk Makanan - Makanan pantangan Minum
- Jenis Minuman - Frekwensi
- Jumlah Minuman
Nasi, daging, sayur 3xsehari
1 porsi Padat, cair
Tidak ada
Air, kadang susu 6x sehari
6 gelas
Bubur, dan sayur 2 x sehari
½ porsi Cair, padat berkuah
Tidak ada
Air 5xsehari
5 gelas 2 Pola Eliminasi
BAB 3 Pola istirahat/tidur
- Siang: waktu, lama, kualitas - Siang: waktu, lama, kualitas
2 jam 8 jam
2 jam 8 jam 4 Personal hygiene
- Mandi - Cuci Rambut - Gosok Gigi - Ganti Pakaian
2 x sehari 2 kali seminggu
2 kali sehari 2 kali sehari
2 x sehari 2 kali seminggu
- Gunting Kuku 1 minggu sekali 1 minggu sekali 5 Pola Aktivitas/Latihan Fisik
- Mobilisasi/ jenis aktivitas - Waktu/frekwensi
Tidak ada Tidak ada
6 Kebiasaan lain - Merokok - Alcohol
Tidak Tidak
Tidak Tidak
D. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum
- Tingkat kesadaran: composmentis, dengan E: 4, V: 5, M: 6, jumlah: 15 - Antopometri
BB sebelum sakit 50 kg, BB selama sakit 46 kg, BB saat dikaji 43 kg. TB: 156 Cm
- Tanda-tanda Vital
RR : 16 x/menit Nadi : 92 x/menit Tekanan darah : 110/80 mmHg Suhu : 36,8 0 C
2. Pemeriksaan Fisik Persistem - B1: Sistem pernapasan
Respirasi 16x/menit, dengan irama teratur antara inspirasi dan ekspirasi, tidak ada penggunaan otot bantu napas, tidak terpasang O2, tidak terjadi kelainan pada
pengembangan paru, suara napas vesikuler, pada pemeriksaan photo thorak tidak ada TB paru, tidak ada sesak napas, tidak ada pernapasan cuping hidung dan tidak ada batuk.
- B2: Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah 110/80 mmHg, dengan irama jantung teratur, tidak ada riwayat penyakit jantung, tidak ada nyeri dada, bunyi jatung normal terdengar lup dup, CRT <3 detik, akral hangat.
GCS jumlah 15 dengan presentasi E:4, V:5, M: 6. Reflek fisiologis seperti patella, biceps dan triceps normal, reflek patologis babynsky positif, tidak ada gangguan tidur, pupil ishokor, sclera putih, konjungtiva merah mudah, reflek cahaya positif, bentuk telinga, mulut, hidung normal dan tidak ada gangguan, pada leher terdapat benjolan.
- B4: Sistem perkemihan
Jumlah urine 500 cc/jam, warna urine kuning jernih, bau khas amoniak, tidak ada penggunaan alat bantu kateter, tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih.
- B5: Sistem pencernaan
Napsu makan menurun, porsi makan tidak di habiskan, mukosa mulut lembab, kesulitan dalam menelan makanan karena adanya benjolan pada leher, tidak ada nyeri tekan pada abdomen, bentu abdomen rata, peristaltic usus 10x/menit, tidak terjadi pembesaran hepar dan pembesaran limpa, BAB 2 kali sehari dengan konsistensi lembek.
- B6: Sistem muskoloskletal/integument
Kemampuampuan pergerakan sendi bebas, warna kulit sawo matang dan tidak ada ikterik dan sianosis, turgor kulit baik, tidak edema pada ekstermitas atas dan ekstermitas bawah, kekuatan oto normal 5 5
5 5
E. Data Psiko-Sosial-Spiritual 1. Data Psikologis
Ny. S mengatakan khawatir dengan penyakitnya dan proses operasi yang akan di hadapi. Pasien tampak cemas, dan banayk bertanya tentang proses operasi yang kan di lakukan padanya dan dampaknya saat menjalani aktivitas sehari-hari, pasien tampak khawatir dengan kegagalan pada operasi.
2. Data Sosial
fungsi pasien dalam keluarga adalah sebagai ibu rumah tangga yang mengatur semua kebutuhan anak dan suami, dan pasien tidak dapat melaksanakan karena dirawat di RS.
3. Data Spiritual
Ny. S selalu berdoa agar dapat segera di operasi dan cepat sembuh. Pasien yakin bahwa dengan pertolongan Tuhan pasien Ny. S akan mendapatkan kesehatan seperti sediakala.
F. Data Penunjang 1. Photo Thoraks
Tanggal 18 Juni 2014.
Klinis: Tumor thyroid bilateral suspek malignant. STI:
- Tampak bayangan opak densitas soft. Tissue dengan klasifikasi di daerah colli anterior kiri yang mendorong kolom udara ke kanan.
- Kolom udara dalam laring dan faring dalam batas normal. - Retropharygeal dan retropharygeal space tidak melebar. - Epiglottis dan vaskula dalam batas normal.
Kesan:
Massa jaringan lunal dengan klasifikasi di colli anterior kiri yang mendorong kolom udara ke kanan, kolom udara masih terbuka.
Thorak:
- Foto asimetris dan kurang inspirasi - Cor tidak membesar
- Sinuses dan diagfragma normal.
- Tampak bayangan opak samapai setinggi paravertebra Th 3 yang mendorong trakea kanan.
- Pulmo:
Hill normal
Kesan:
- Struma intrathorakal
- Tidak tampak TB paru aktif - Tidak tampak kardiomegali
2. Radiologi/USG
Tanggal 16 juni 2014. Jam: 11.22 WIB Pemeriksaan USG thyroid
a. Scanning tiroid kanan
Ukuran kurang lebih 29,40 x 18,60 x 29,40 mm, tekstruktur, parenkim homogeny, tampak lesi multiple anekholik, batas tegas, tepi relative regular, dengan ukuran terbesar kurang lebih 6,3 x 3,7 mm. Pada color Doppler tampak vaskularisasi di dalamnya.
b. Scanning tiroid kiri
Ukuran kurang lebih lebih 12 x 8 x 8 cm (manual), tekstruktur parenkim homogeny. Tampak lesi multiple anekholik, batas tegas, tepi relative regular. Pada color Doppler tampak vaskularisasi di dalamnya.
c. Scanning daerah colli kanan dan kiri Tidak tampak bayangan hipokholik d. Kesan:
- Pembesaran tiroid kiri dengan multiple di dalamnya. - Massa campuran dominan solid pada tiroid kanan
- Tidak tampak pembesaran kelenjar Getah Bening di daerah colli bilateral.
3. Pemeriksaan Darah Lengkap
Tanggal 16 juni 2014. Jam 06.05 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan HEMATOLOGI
MCV © MCH © MCHC ©
27,0
32,6 26-3432-36 pg%
KIMIA KLINIK Albumin
Total Protein Ureum Kreatinin
Glukosa Darah Sewaktu Natrium (Na)
Kalium (K)
Calcium (Ca bebas)
4,2 6,8 22 0,70
85 138
4,1 5,04
3,5-5 6,6-6,7
15-50 P. o,5-0,9
< 140 135-145
3,6-5,5 4,7-5,2
g/dL g/dL mg/dL mg/dL mEq/dL mEg/dL mEq/dL mg/dL
G. Therapy
Diit : Tidak ada
Therapy Farmakologis: Tidak ada
II. Analisa Data
No Data Penunjang Etiologi Problem
1 DS :
Ny. S mengatan susah untuk menelan
Struma nodosa non toksik
Tidak nafsu makan
DO :
Adanya benjolan pada leher
Penurunan BB ( BB sebelum sakit 50 kg, BB selama sakit 46 kg saat dikaji 43 kg.
Kelemahan otot untuk menelan Jenis makanan yang dimakan
bubur dan sayur, frekwensi 2 x sehari dengan ½ porsi kadang tidak menghabiskan, bentuk makanan cair, padat tapi berkuah. Napsu makan menurun
Tidak menghabiskan porsi makan yang diberikan
Pembesaran Thyroid
Terjadi penekanan pada trakea dan
esofagus
Ketidakmampuan menelan makan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
kebutuhan tubuh
2 DS:
Ny. S mengatakan khawatir dengan penyakitnya dan proses operasi yang akan di hadapi.
DO:
- Ny. S tampak cemas,
- Ny. S banayk bertanya tentang proses operasi yang kan di lakukan padanya dan dampaknya saat menjalani aktivitas sehari-hari, dan perawatan pada saat selesai operasi.
- Ny. S tampak khawatir dengan kegagalan pada operasi.
Struma nodosa non toksik
Indikasi prosedur pembedahan
Perubahan status kesehatan
Asietas
Ansietas
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan.
2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
IV. Perencanaan Keperawatan Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
Ketidakseimbanga n nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah ketidakseimabgan nutrisi dapat teratasi
Tupen
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, klien dapat mampu menelan makanan dengan kriteria hasil:
- Dapat menelan dengan normal.
- Berat badan normal. - Intake makanan dan
cairan normal
1. Berikan diit lunak
2. Monitor adanya penurunan berat badan.
3. Berikan makanan sedikit tapi sering. 4. Monitor turgor kulit.
5. Kolaborasi dengan ahli gizi.
1. Makanan yang lunak dapat di telan dengan mudah.
2. Untuk mengetahui adanya kekurangan atau kelebihan massa tubuh. 3. Untuk memenuhi
asupan nutrisi. 4. Untuk mengetahui
adanya kekurangan cairan.
5. untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Tupan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 pertemuan diharapkan masalah
1. Observasi tingkah laku yang menunjukan
tingkat ansietas. 2. Jelaskan prosedur,
1. Untuk memastikan tingkat ansietas klien.
ansietas dapat teratasi Tupen
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1x2 pertemuan, klien tidak bebas dari rasa cemas tentang peruhan status kesehatan yang di alami yang di tandai dengan Kriteria hasil :
- Klien nampak rileks. - Klien melaporkan
ansietasnya berkurang sampai tingkat dapat diatasi.
- Klien mampu mengidentifikasi cara hidup yang sehat untuk membagikan
perasaannya.
- Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik.
lingkungan
sekeliling atau suara yang mungkin didengar oleh klien.
3. Tinggal bersama klien,
mempertahankan sikap yang tenang, mengakui atau menjawab
kekuatirnnya dan mengijinkan perilaku klien yang umum.
4. Diskusikan dengan klien atau orang terdekat penyebab emosi yang labil.
persepsi salah klien yang menyebabkan klien ansietas, untuk mengurangi
ansietas klien. 3. Menghilangkan
ansietas secara perlahan-lahan.
4. Mengetahui
penyebab emosi, untuk menghindari penyebab emosi dan peningkat ansietas.
V. Catatan Perkembangan Dan Evaluasi Keperawatan Senin, 23 Juni 2014
No D X
1 1. Jam 09.00
Mengkaji keadaan umum dan keluhan pasien.
R: Kesadaran komposmentis dan pasien mengatakan sulit menelan.
2. Jam 09.10
Mengukur tanda-tanda vital
R: TD: 110/80 mmHg, RR: 16x/m, suhu:36,8 0 C. Nadi: 98x/menit.
3. Jam 10.00
Mengukur dan mengobservasi penurunan berat badan.
R: BB sebelum sakit 50 kg, BB selama sakit 46 kg saat dikaji 43 kg.
4. Jam 11.00
Mengkaji dan mengobservasi pola makan dan nutrisi pasien
R: Ny. S tidak menghabiskan porsi makan yang di berikan.
S:
Ny. S mengatakan masih sulit dalam menelan makan.
O:
Terjadi penurunan BB yakni BB sebelum sakit 50 kg, BB selama sakit 46 kg saat dikaji 43 kg, TTV dalam batas Normal: R: TD: 110/80 mmHg, RR: 16x/m, suhu:36,8 0 C.
Nadi: 98x/menit, Ny S belum dapat menghabiskan porsi makan yang di berikan.
A:
Masalah belum teratasi P:
Rencana intervensi dilanjutkan.
Putry Henu k
2 1. Jam 09.00
Mengkaji kecemasan yang di rasakan Ny. S dan menjelaskan tentang ansietas dan pola koping untuk pasien
R: Ny S kooperatif dan mengatakan bahwa ia khawatir dengan proses operasi yang akan di lakukan.
2. Jam 09.30
Memberikan kesempatan pada Ny. S untuk mengugkapkan perasaannya. R: Ny. S merasa khawatir tentang
S:
Ny. S mengatakan mengerti dengan cemas yang muncul pada dirinya O:
Ny S kooperatif dan masih tampak khawatir dengan proses operasi yang akan dilakukan, Ny. S dapat menyebutkan kooping yang dapat di lakukan saat cemas terjadi.
A:
Masalah belum teratasi P:
dampak dari operasi yang akan dilakukan.
3. Jam 11.00
Menjelaskan kepada Ny. S tentang perawatan dan control kesehatan setalah operasi.
R: Ny. S kooperatif dan menggangkan kepala tanda mengerti.
4. Jam 11.20
Mengevaluasi pengetahuan Ny. S tentang pola koping yang akan di gunakan saat cemas.
R: Ny. S mengatakan bahwa ia akan berdoa.
Rencana intervensi di lanjukan.
Selasa, 24 Juni 2014
No D X
Implementasi Evaluasi Paraf
1 1. Jam 14.00
Mengajurkan Ny. S untuk makan makanan yang mudah di telan seperti bubur.
2. Jam 14.30
Mengajurkan pada Ny. S untuk makan makanan yg tidak terlalu panas dan tidak terlalu dingin
3. Jam 15.00
Menganjurkan pada Ny. S untuk makan makanan porsi kecil namun sering.
S:
Ny. S mengatakan bahwa tidak ada napsu makan.
O:
Ny, S makan dalam porsi sedikit tapi sering, Ny. S tidak menghabiskan porsi makan,
A:
Masalah belum teratasi P:
Rencana intervensi di lanjutkan
2 1. Jam 15.20
Mengobervai tingkat ansietas yang di rasakan oleh Ny. S
R: ansietas Ny. S adalah sedang 2. Jam 16.00
Menjelaskan dan mengajarkan pada Ny. S tentang pengendalian ansietas dengan cara: melihat ke atas, dan menarik napas dalam.
R: Ny. S dapat melakukan denganbaik dan benar.
S:
Ny. S mengatakan mengerti tentang kooping yang akan di gunakan. O:
Ny. S dapat menggunkan pola kooping yang dapat membuatnya tenang dan Ny. S dapat mengulang penjelasan tentang perawatan saat selesai operasi,
A:
Masalah teratasi P:
Rencana intervensi di hentikan.
Putry Henu k
Rabu, 25 Juni 2o14
No D X
Implementasi Evaluasi Paraf
1 1. Jam 09.00
Mengukur BB Ny. S dan Memonitor adanya penurunan berat badan.
2. Jam 10.00
Memonitor turgor kulit. R:turgor kulit baik
S:
Ny S mangatakan malkan sedikit tapi sering.
O:
Dapat menghasiskan porsi makan yang diberikan, napsu makan meningkat.
A:Masalah teratasi
P: Rencana intervensi di hentikan.
