Perbandingan Nilai Neutrofil Limfosit Rasio (NLR) pada Pasien Tuberkulosis Paru dan Multi-Drug Resistant (MDR) TB di RSUP H. Adam Malik Medan

i TESIS

MENILAI KEFEKTIFAN NILAI NEUTROFIL LIMFOSIT RASIO (NLR) PADA PASIEN TUBERKULOSIS PARU

DI RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN

Oleh:

DELORES ELISABETH SORMIN

NIM. 117041163

PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER KEDOKTERAN

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN USU / SMF PARU RSUP H ADAM MALIK

MEDAN

TESIS

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RUMAH

SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN

Judul Penelitian : Perbandingan Nilai Neutrofil Limfosit Rasio (NLR) pada Pasien Tuberkulosis Paru dan Multi-Drug Resistant (MDR) TB di RSUP H. Adam Malik Medan

Nama Peneliti : Delores Elisabeth Sormin

Fakultas : Kedokteran Universitas Sumatera Utara Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis I

Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Jangka Waktu : 12 (dua belas) bulan

Biaya Penelitian : Rp. 15.500.000,-

Lokasi Penelitian : RSUP Haji Adam Malik Medan

Pembimbing : dr.Parluhutan Siagian, MKed (Paru), Sp.P(K)

iii

PERNYATAAN

Judul Penelitian : Perbandingan Nilai Neutrofil Limfosit Rasio (NLR) pada

Pasien Tuberkulosis Paru dan Multi-Drug Resistant (MDR) TB di RSUP H. Adam Malik Medan

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat orang lain yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam rujukan.

Yang Menyatakan,

Peneliti

Telah diuji pada

Tanggal : 13 Desember 2016

PANITIA PENGUJI TESIS

Prof. dr. Luhur Soeroso, Sp.P (K)

Prof. dr. Tamsil Syafiuddin, Sp.P (K)

dr. Hilaluddin Sembiring, Sp.P (K),DTM&H

dr. H. Zainuddin Amir, M.Ked (Paru), Sp.P (K)

dr. Widirahardjo, Sp.P(K)

DR. dr. Fajrinur Syarani, M.Ked(Paru), Sp.P (K)

dr. Pandiaman Pandia, M.Ked(Paru), Sp.P (K)

DR. dr. Amira Permatasari Tarigan, M.Ked(Paru), Sp.P (K)

dr. Noni Soeroso, M.Ked (Paru), Sp.P (K)

v

ABSTRAK

Latar belakang:. Keterlambatan diagnosis dan ketidakpatuhan dalam pengobatan tuberkulosis akan meningkatkan risiko terjadinya MDR TB. WHO menganjurkan penggunaan GenXpert MTB/RIF sebagai alat diagnostik MDR TB. Namun ketersediaan sarana GenXpert MTB/RIF masih menjadi kendala dan belum dimiliki oleh semua sarana kesehatan. Nilai Neutrofil Limfosit Rasio (NLR) diduga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan kasus MDR TB. Penelitian ini ditujukan untuk menilai perbandingan nilai NLR pada pasien TB Paru dan MDR TB.

Metode: Penelitian deskriptif case series dengan 100 pasien TB dan 100 pasien MDR TB diteliti dari Januari – Desember 2015 di RSUP H Adam Malik Medan, dan dilakukan pemeriksaan hitung jenis leukosit dari darah tepi untuk mendapatkan nilai NLR

Hasil: Rerata kadar NLR pasien TB adalah 4,62, sedangkan pasien MDR TB adalah 3,28. Terdapat perbedaan signifikan kadar NLR pada pasien TB dengan MDR TB (p<0.001). Nilai cut-off kadar NLR dengan analisis kurva ROC adalah 2.91 dengan tingkat sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif NLR, dan akurasi dalam membedakan TB dengan MDR TB berturut-turut adalah 77%, 50%, 60,6%, 68,4% dan 63,5%.

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur dan terima kasih penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang

Maha Esa, Maha Pengasih dan Penyayang, sumber dari segala karunia, Penolong

dan Kekuatan, atas berkat rahmat dan kasihNya penulis dapat menyelesaikan

tulisan akhir ini yang berjudul “Perbandingan Nilai Neutrofil Limfosit Rasio

(NLR) pada Pasien Tuberkulosis Paru dan Multi-Drug Resistant (MDR) TB di

RSUP H.Adam Malik Medan“. Tulisan ini merupakan persyaratan dalam

penyelesaian pendidikan keahlian di Departemen Pulmonologi & Kedokteran

Respirasi FK USU/SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan. Keberhasilan penulis

dalam menyelesaikan penelitian ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan dan

pengarahan dari berbagai pihak baik dari guru-guru yang penulis hormati, teman

sejawat asisten Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU,

paramedis dan non medis serta dorongan dari pihak keluarga. Pada kesempatan ini

penulis menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya

kepada:

Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp.P(K) sebagai Ketua Departemen

Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru RSUP H Adam

Malik Medan, yang tiada henti-hentinya memberikan bimbingan Ilmu

vii

berprilaku yang baik selama masa pendidikan, yang mana hal tersebut sangat

berguna di masa yang akan datang.

DR.dr.Bintang YM Sinaga, MKed(Paru),Sp.P(K) sebagai koordinator

penelitian ilmiah di Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK

USU/ SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan sekaligus sebagai Pembimbing tesis

yang telah banyak memberikan bantuan, dorongan, bimbingan, pengarahan dan

masukan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaan tulisan ini.

Prof.H.Tamsil Syafiuddin,Sp.P(K) sebagai guru yang saya hormati yang

telah banyak memberikan ilmu pengetahuan, bimbingan, masukan dan dorongan

selama penulis menjalani masa pendidikan hingga menyelesaikan tulisan ini.

dr.Amiruddin,Sp.P sebagai Ketua Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

(PDPI) cabang Sumatera Utara, yang telah banyak memberikan bantuan, dorongan,

bimbingan, pengarahan dan masukan dalam rangka penyusunan dan

penyempurnaan tulisan ini.

dr.P.S.Pandia, MKed(Paru), Sp.P(K) sebagai Sekretaris Departemen

Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru RSUP H Adam

Malik Medan, yang telah banyak memberikan penulis bantuan, masukan dan

dr. Muhammad Rusda, MKed(OG),Sp.OG(K) sebagai Ketua Tim

Koordinator Program Pendidikan Dokter Spesialis yang telah memberikan

kesempatan kepada penulis dalam melakukan penelitian ini.

DR.dr.Amira P.Tarigan,MKed(Paru),SpP(K) sebagai Ketua Program Studi

Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru

RSUP H Adam Malik Medan, yang telah banyak memberikan bimbingan dan ilmu

pengetahuan, semangat, bantuan, dorongan dan nasehat yang sangat berguna

selama penulis menjalani masa pendidikan.

dr. Noni N. Soeroso, MKed(Paru), Sp.P(K) sebagai Sekretaris Program

Studi Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru

RSUP H Adam Malik Medan yang senantiasa tiada jemunya membantu,

mendorong dan memotivasi serta membimbing dan menanamkan disiplin,

ketelitian, berpikir dan berwawasan ilmiah serta selalu mendorong penulis dalam

menyelesaikan tulisan ini.

dr. Parluhutan Siagian, MKed(Paru), Sp.P(K) sebagai pembimbing

akademik dan pembimbing tesis, yang dengan penuh kesabaran dan senantiasa

tiada jemunya memberi bimbingan, arahan, bantuan teknis, masukan, dan

dorongan selama masa pendidikan dan dalam penyempurnaan penelitian ini,

ix

dr. Putri CE,MS.Epid,Phd sebagai pembimbing statistik yang telah banyak

membantu dan membuka wawasan penulis dalam bidang statistik dan dengan

penuh kesabaran memberi bimbingan sehingga penulis dapat menyelesaikan

tulisan ini.

Penghargaan dan rasa terimakasih juga tak lupa penulis sampaikan kepada

guru dan supervisor yang terhormat dr. Pantas Hasibuan,MKed(Paru),SpP(K),

dr.H.Hilaluddin Sembiring, DTM&H,Sp.P(K), dr.H.Zainuddin Amir, MKed(Paru)

Sp P(K), dr. Widirahardjo,Sp.P(K), Dr.dr.Fajrinur Syarani,MKed(Paru),Sp.P(K),

dr.Setia Putra Tarigan Sp P(K), dr. Netty Y Damanik Sp P, dr. Ucok Martin SpP,

dr. Syamsul Bihar, M.Ked(Paru), Sp.P, dr. Ade Rahmaini,MKed(Paru) SpP, yang

telah banyak memberikan ilmu pengetahuan dan pengalaman yang sangat

bermanfaat bagi penulis, bantuan, masukan dan pengarahan selama menjalani

pendidikan.

Penghargaan dan ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada yang

terhormat Dekan Fakultas Kedokteran USU Medan, Direktur RSUP H Adam

Malik Medan, Poli Infeksi RSUP H Adam Malik Medan, yang telah memberikan

kesempatan dan bimbingan kepada penulis dalam mengambil data penelitian dan

Penulis mengucapkan terima kasih kepada teman sejawat peserta Program

Studi Pendidikan Spesialisasi Pulmonologi & Kedokteran Respirasi khususnya

dr.Andika Pradana yang telah banyak membantu penulis dalam menyelesaikan

penelitian ini, pegawai tata usaha, perawat/petugas poliklinik, ruang rawat inap,

instalasi perawatan intensif, instalasi gawat darurat RSUP H Adam Malik atas

bantuan dan kerja sama yang baik selama menjalani masa pendidikan.

Dengan rasa hormat dan terima kasih yang tiada terbalas penulis sampaikan

kepada Ayahanda Ir. Thambun Sormin dan Ibunda D.br.Simamora,S.Psi tercinta

yang telah membesarkan, mendidik dan memberi dukungan baik materiil maupun

spritual, dorongan semangat dan pengorbanan yang tidak jemu-jemunya dengan

sepenuh hati, pikiran, dan tenaga serta doa kepada penulis selama menjalani masa

pendidikan hingga dapat menyelesaikan penelitian ini. Terimakasih juga penulis

sampaikan kepada ayah dan ibu mertua Drs.MR.Sinaga dan Dra. M.br.Sirait atas

semangat dan doa kepada penulis hingga dapat menyelesaikan pendidikan ini.

Demikian juga terutama kepada suamiku tercinta Manongtong Sinaga, ST

serta anakku tersayang Anne Malona Louise Sinaga yang selalu setia dalam suka

dan duka, penuh pengertian, kesabaran dan pengorbanannya kepada penulis selama

menjalani pendidikan. Tiada kata yang dapat diucapkan selain ungkapan rasa

terima kasih dan penghargaan atas segala kesetiaan maupun dukungan semangat

xi

Akhirnya pada kesempatan ini perkenankan penulis menyampaikan

permohonan maaf yang sebesar-besarnya atas segala kekurangan, kekhilafan dan

kesalahan yang pernah diperbuat selama ini. Semoga ilmu, keterampilan dan

pembinaan kepribadian yang penulis dapatkan selama ini dapat bermanfaat bagi

agama, nusa dan bangsa dan mendapat restu dari Tuhan Yang Maha Esa.

Medan, Desember 2016

Penulis

RIWAYAT HIDUP PENULIS

Data Pribadi

Nama

:

dr. Delores Elisabeth Sormin

Tempat/Tanggal Lahir

:

Medan/ 24 Juni 1985

Suku/Bangsa

:

Batak / Indonesia

Agama

:

Kristen Protestan

Alamat

:

Jl.Ambai No. 80 A Medan 20222

Email

:

delores.sormin @yahoo.co.id

PENDIDIKAN

1. SD Budi Murni VI Medan tamat 1997

2. SMP Budi Murni III Medan tamat 2000

3. SMA Negeri 1 Medan tamat 2003

4. FK Universitas Sumatera Utara tamat 2008

PERKUMPULAN PROFESI

Anggota IDI Kota Medan

2.7 Hematopoesis... ... 35

2.7.1 Neutrofil... 38

2.7.2 Limfosit... 40

2.8 Imunopatogenesa TB ... ... 41

2.9 Peranan Neutrofil dalam imunopatogenesa TB... 48

2.10 Peranan Limfosit dalam imunopatogenesa TB.... 56

2.11 Studi NLR... ... .... 58

3.6.Teknik pengumpulan data ... 64

3.7. Kerangka Operasional ... 64

3.8. Identifikasi variabel... 65

3.9. Cara Kerja ... 65

3.9.1 Prosedur hapusan langsung sputum BTA 66 3.9.2 Prosedur hitung jenis leukosit darah tepi... 67

3.10. Analisis data ... 68

xv

3.13. Perkiraan biaya penelitian... 69

BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN... ... .... 70

4.5.5. Peran NLR prediktor kegagalan pengobatan... 82

4.5.6.Kelebihan dan kekurangan penelitian... 83

DAFTAR ISTILAH

MDR = Multi Drug Resistant

DOTS = Direct Observed Treatment Shortcourse ISTC = International Standard for Tuberculosis Care BTA = Bakteri Tahan Asam

NLR = Neutrofil Limfosit Rasio OAT = Obat Anti Tuberkulosis KDT = Kombinasi Dosis Tetap

Km = Kanamisin

Lfx = Levofloxacin

Eto = Etionamide

Cs = Sikloserin

Z = Pirazinamid

Mfx = Moxifloxacin

NAAT = Nucleic Acid Amplification Test

IUATLD = International Union Against Tuberculosis and Lung Disease

IFN-γ = Interferon Gamma CRP = C-Reactive Protein

MHC = Major Histocompability Complex

xvii DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1.Laporan Kasus TB thn 2013 ... 9

Tabel 2.Gen yang berperan pada resistensi OAT ... 21

Tabel 3.Jenis OAT... ... 29

Tabel 4.Dosis Kategori Satu... 30

Tabel 5.Dosis Kategori Dua... 31

Tabel 6.Jenis OAT MDR TB... ... 32

Tabel.7 Dosis OAT MDR TB ... 32

Tabel 4.1 Karakteristik Sampel Penelitian... 71

Tabel 4.2 Karakteristik MDR TB berdasarkan kriteria suspek... 73

Tabel 4.3 Distribusi NLR... ... 73

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1. Bakteri M.Tb pada pengecatan Ziehl Nielsen ... 10

Gambar 2 Alur Diagnosis TB Paru ... 16

Gambar 3 Mekanisme Terjadinya MDR TB ... 19

Gambar 4 Alur Diagnosis MDR TB ... 20

Gambar 5 Prosedur pemeriksaan GenXpert ... 27

Gambar 6 Mekanisme kerja obat MDR TB ... 33

Gambar 7 Proses Hematopoesis ... 37

Gambar 8 Jenis sel darah putih ... 38

Gambar 9 Fagositosis dan rekognisi M.Tb ... 43

Gambar 10 Sitokin pro inflamasi Infeksi MTB ... 47

Gambar11Komponen innate dan adaptif pada TB ... . 55

Gambar12 Sistem imunitas spesifik pada TB Paru... ... 58

xix

TESIS

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RUMAH

SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN

Judul Penelitian : Perbandingan Nilai Neutrofil Limfosit Rasio (NLR) pada Pasien Tuberkulosis Paru dan Multi-Drug Resistant (MDR) TB di RSUP H. Adam Malik Medan

Nama Peneliti : Delores Elisabeth Sormin

Fakultas : Kedokteran Universitas Sumatera Utara Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis I

Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Jangka Waktu : 12 (dua belas) bulan

Biaya Penelitian : Rp. 15.500.000,-

Lokasi Penelitian : RSUP Haji Adam Malik Medan