ASPEK MEDIKO LEGAL KEMATIAN OTAK
Abstrak
Kematian Otak adalah suatu keadaan dimana terjadi kehilangan fungsi Otak secara menyeluruh dan bersifat permanen, termasuk fungsi batang Otak. Dibeberapa Negara, kematian Otak dijadikan kriteria kematian Somatis (kematian klinis) meskipun sistem kardiovasculer dan pernapasan masih berfungsi karena alat bantu medis. Meskipun Indonesia telah menentukan kriteria kematian secara legal adalah kematian Batang otak (brain stem death is death), tetapi Kematian otak masih menjadi masalah Etik dan Mediko-legal. Pasien yang mengalami kematian Otak akan mengubah hubungan dokter dengan pasien karena menjadi perawatan yang tidak biasa (extra-ordinary care). Hubungan dokter dan pasien yang bersifat impersonal horizontal contractual menjadi semi-paternalistik. Kaidah Dasar Moral Beneficence dan Non- Maleficence mengalami dilemma, bila dihadapkan pada
penentuan keputusan dalam penanganan pasien dengan kematian Otak terutama bila berhubungan dengan transplantasi organ cadáver. Demikian juga dari sudut Clinical Ethics, penentuan diagnosis Kematian Otak menjadi isu Etik yang dominan dalam quadrant medical indications. Masalah Etik dan Mediko-legal lain sehubungan penanganan pasien dengan Kematian otak meliputi kesia-siaan medis (Medical futtility), personhood, euthanasia dan donor cadáver transplantasi organ.
Kematian Otak- Medical Futillity- transplantasi organ Kematian Otak dan masalah medis
Kematian Otak merupakan keadaan ketika otak secara menyeluruh, termasuk Batang otak (brain Stem) mengalami kehilangan fungsi secara permanen. Disfungsi Otak secara menyeluruh dapat dikarenakan kerusakan struktur Otak Besar atau karena menurunnya aliran darah ke Otak sehingga mengalami kekurangan Oksigenasi. Pada keadaan ini semua reflex Otak negative dan tidak ada nafas spontan karena pusat nafas dan pusat-pusat neurogenic lainnya mengalami kerusakan pada Batang Otak.
Penentuan kematian pada masing-masing Negara berbeda-beda tergantung dari pandangan Hukum di negara tersebut. Beberapa Negara menggunakan Kematian Otak adalah kriteria kematian (Brain death is death). Negara yang pertama mengadopsi secara legal kematian Otak sebagai definisi kematian adalah Finlandia pada tahun 1971. Selanjutnya di beberapa negara bagian di Amerika Serikat seperti Kansas mempergunakan legal reasonning yang sama.
Di Indonesia, kriteria kematian secara legal adalah kematian Batang otak (Brain Stem Death is Death). Undang-Undang no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan pada pasal 117 menjelaskan secara rinci definisi kematian sebagai berikut :
Seseorang dinyatakan mati apabila fungsi sistem jantung sirkulasi dan sistem pernafasan terbukti telah terhenti secara permanen, atau apabila kematian Batang telah dapat dibuktikan.
Alasan-alasan medis (medical reasonning) yang mendukung aspek hukum kematian adalah kematian Batang otak antara lain ;
1.
Secara fisiologis, Batang Otak merupakan bagian otak yang paling resisten terhadap kekurangan oksigen (hipoksia) sehingga bila terjadi kehilangan fungsi Batang Otak, maka bagian Otak yang lain yang lebih sensitif terhadap hipoksia sudah mengalami kerusakan terlebih dahulu.2.
Secara anatomi, Batang Otak sebagai lokasi Pusat-Pusat vital tubuh. Kehilangan fungsi Batang Otak mengindikasikan Pusat-pusat vital tubuh termasuk Pusat Nafas tidak berfungsi yang ditunjukkan kehilangan semua refleks dan kehilangan nafas spontan.Dalam perkembangannya, kajian Etika dan Mediko legal sangat diperlukan terhadap Kematian Otak sebagai indikasi Kematian karena berkembangnya transplantasi organ yang memerlukan organ donor dengan kualitas yang baik. Organ yang ditransplantasikan setelah kematian klinis ( kematian somatik) akan mengalami kerusakan secara progresif menuju kematian selluler (kematian molekuler), sehingga semakin awal penentuan kematian Somatik akan semakin mengurangi kerusakan progressif organ yang akan didonorkan. Dengan adanya kriteria Kematian Otak, seseorang dapat dinyatakan sudah meninggal secara legal meskipun jantung masih terasa berdenyut oleh bantuan alat bantu kehidupan.
Masalah medis yang timbul dari penentuan Kematian Otak meliputi, pertama apakah kerusakan Otak tersebut memungkinkan pasien untuk bertahan hidup secara layak dengan bantuan alat
pernafasan dan peralatan pendukung lainnya, dan yang kedua sulitnya menentukan secara pasti bahwa lesi serebral pada pasien dapat disimpukan telah bersifat permanen
(irreversible).
Aspek Etik Kematian Otak dilihat dari Hubungan Dokter dan Pasien
Etika merupakan pemikiran kritis secara filosofis tentang nilai moral yang dipelajari dalam hidup masyarakat. Etika lahir dan berkembang karena hubungan antar individu sebagai mahluk sosial.
Demikian juga Etika Kedokteran lahir sebagai pedoman tatanan dalam hubungan antara dokter dengan pasien. Etika Kedokteran didefinisikan sebagai pedoman dan rambu-rambu sistematis bagi prilaku Etis seorang dokter secara khusus dalam hubungan Profesional dan hubungan kemanusiaan dengan pasien (hubungan dokter dengan pasien ) agar dokter tidak melakukan hal-hal yang bertentangan dengan Moral, terkait dengan kehidupan, kesehatan dan kematian pasien. Dari definisi ini jelas bahwa Etika Kedokteran mengatur hubungan dokter dengan pasien dalam hubungan Profesional dan hubungan kemanusiaan.
Hubungan dokter dengan pasien berubah sesuai dengan perkembangan Ilmu Kedokteran dan kompleksitas masalah kesehatan. Pada awalnya hubungan dokter dengan pasien bersifat interpersonal paternalistik dimana dokter memegang peran paling utama, setiap keputusan medis ditentukan oleh dokter (father knows best). Hubungan paternalistik ini menunjukkan hubungan dokter dengan pasien sebagai hubungan pertolongan (Hulpverlenen).
Hubungan dokter dan pasien mulai berubah seiring dengan berkembangnya hak otonomi (the rights to self determination) sejak tahun 1947 dan mulailah babak baru Etika Kedokteran
Kontemporer menggantikan Norma Etika Tradisional sebelumnya. Etika Kedokteran Kontemporer ditandai dengan hubungan dokter dan pasien yang bersifat impersonal horizontal contractual yang melibatkan pasien dalam bentuk Informed Consent. Otonomi pasien menjadi salah satu Hak azasi yang dinyatakan dalam Deklarasi Hak azasi Dunia ( Universal Declaration on Human Rights). Setiap tindakan medis harus diinformasikan secara adekuat dan lengkap oleh dokter sampai dimengerti oleh pasien dan pasien mengambil keputusan medis yang diinformasikan. Hubungan impersonal horizontal contractual merupakan pembatas Etik bagi dominasi profesi dokter dan menumbuhkan rasa humanis profesi dengan menghormati hak pasien.
Pada pasien dengan kematian Otak timbul dilema Etik yang berhubungan dengan hubungan dokter dengan pasien dan otonomi pasien. Kondisi dari pasien mengharuskan dokter mengambil keputusan lebih dominan dan mempunyai hak istimewa dalam mengambil keputusan medis. Hubungan dokter dengan pasien dalam kondisi seperti ini kembali seperti hubungan paternalistik. Dokter sebagai penentu utama tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien. Dalam situasi seperti ini Etika Kedokteran sangat diperlukan dalam memberi pedoman dan tuntunan bagi profesi dokter dalam kekuasaan medis berlebih. Pasien dengan kematian Otak memiliki analogi yang sama dengan pasien yang menggunakan hak Waiver, yaitu hak dari pasien untuk melepas hak informasi terhadap dirinya sepanjang diberikan penanganan medis yang sesuai.
Pasien dengan kematian Otak masih memiliki keluarga yang dapat mewakili pasien (proxy).
Keluarga memiliki hak yang sama dalam menerima informasi atau memutuskan tindakan medis terhadap pasien ( Proxy Consent ). Keluarga harus selalu dilibatkan menggantikan pasien, sehingga hubungan dokter dengan pasien menjadi semi-paternalistik.
Kajian Etik Kematian Otak dari sudut Kaidah Dasar Moral
Etika sebagai pemikiran filosofis secara garis besarnya melakukan pendekatan Etik dari dua komponen yaitu pendekatan Teori Etika dan Kaidah Dasar Moral ( Kaidah dasar bioetika). Dalam
pendekatan Teori Etika, Etika dianalisa dari Teori Agent (virtue), Deontologis dan Teleologis. Teori Agent menitikberatkan nilai keutamaan yang menjadi penjabaran nilai Moral. Deontologis mengkaji Etik dari sudut tindakan sedangkan Teleologis lebih memandang hasil atau akibat dari tindakan sebagai ukuran etik. Pendekatan Kaidah Dasar Moral, menganalisa Etika dari Kaidah Beneficence ( berbuat baik ), Non- Maleficence ( tidak merugikan) , Autonomi dan justice.
Analisa filosofis pada pasien dengan kematian otak dari sudut pandang teori Etika adalah dokter untuk selalu menjunjung tinggi nilai keutamaan (virtue) seperti sifat emphaty, welas asih (compession)
dan jujur (probity) kepada keluarga pasien. Dilema Etik dalam konteks pasien dengan kematian otak adalah dilema antara Deontologis dan Teleologis, apa yang harus dilakukan dokter dalam
mempertimbangkan akibat atau hasil (teleologis) dari tindakan medis yang dilakukan (deontologis).
Apakah tindakan dokter menghentikan pemberian alat bantu pernafasan dan alat pendukung lainnya adalah Etis untuk menjaga kualitas organ yang akan didonorkan ( teleologis) ?
Kaidah Dasar Moral yang dominan dianalisa pada penanganan pasien dengan kematian Otak adalah kaidah Non-Maleficence. Setiap keputusan dan tindakan medis yang dibuat oleh dokter tidak boleh memperburuk keadaan pasien ( primum non nocere ). Dokter tidak akan memperburuk keadaan pasien dengan tindakan-tindakan medis yang tidak diperlukan dan tidak bermanfaat bagi pasien.
Dipandang dari Kaidah Dasar moral Beneficence, dokter mengalami dilema Etik dari sudut pandang Prinsip Beneficence Positif ( Positive Beneficence Principles ) maupun balancing of Utillity.
Berdasarkan prinsip Beneficence Positif, seorang dokter harus berbuat baik dengan mencegah hal buruk pada pasien ( prevent Evil or Harm), menghilangkan hal buruk pada pasien (remove Evil or Harm) dan meningkatkan sesuatu yang menguntungkan pasien (do or promote good). Sehubungan dengan pasien dengan kematian Otak, Prinsip Beneficence Positif sangat terbatas bisa diterapkan hanya dokter dapat melakukan tindakan yang tidak memperburuk keadaan pasien. Dilemma Etik lebih terlihat kalau dipandang dari sudut Balancing of Utillity, dimana dokter menghadapi dua pilihan antara penghentian alat bantu medis dengan kualitas organ yang akan didonorkan oleh pasien. Dari konsep Balancing of Utillity, dokter secara Etis akan mengambil tindakan yang lebih menguntungkan dengan
mempertimbangkan kerugian secara proporsional.
Kaidah dasar turunan pada kasus kematian Otak salah satunya adalah veracity (truth telling) yaitu prilaku dokter yang selalu jujur dalam menyampaikan semua informasi medis kepada pasien. Pada kematian otak, veracity dilakukan terutama kepada keluarga pasien yang harus selalu dilibatkan dalam setiap mengambil keputusan medis.
Kajian Etik Kematian Otak dari sudut Clinical Ethics
Clinical Ethics adalah pendekatan terstuktur isu Etik, sehingga seorang dokter dapat membuat keputusan klinis dan sekaligus mengambil keputusan Etik. Isu Etika dianalisa dari empat komponen pendekatan yaitu : Medical Indication yang merupakan penerapan Kaidah Dasar Moral Beneficence dan Non-Maleficence, Patient Preferences menerapkan Otonomi pasien, Quality of Life menerapkan Kaidah Dasar Moral Beneficence dan Non- Maleficence dan Contextual Features yang menerapkan Justice dan kondisi lain yang berhubungan dengan pasien.
Pada Kematian Otak, komponen Clinical ethics yang paling dominan untuk dipertimbangkan yaitu penegakan diagnosis harus sesuai dengan indikasi medis ( Medical Indication ). Penegakan diagnosis kematian Otak harus secara akurat karena akan diikuti oleh tindakan dan keputusan medis sesuai dengan indikasi medis yang dibuat. Penegakan diagnosis Kematian Otak menjadi hal yang paling penting dan paling mendasar dari segi Etika Medis, sehingga penegakan diagnosis harus berdasarkan fakta medis dan mengikuti standard-standard kriteria Kematian Otak yang sudah berlaku umum di dunia. Kriteria Kematian Otak dari Harvard sebagai metoda tersuktur untuk mendiagnosis Kematian Otak sudah
disusun dan selanjutnya Mohandes dan Chou mengusulkan Kriteria Minnesota dapat diaplikasikan dalam penegakan diagnosis Kematian Otak.
Dilihat dari Patient Preferences, pasien dengan Kematian Otak tidak memiliki Otonomi lagi, sehingga semua keputusan medis menjadi hak istimewa dari dokter. Dokter harus mempertimbangkan hak otonomi tersebut diambil alih oleh keluarga pasien, sehingga segala sesuatu keadaan pasien dan tindakan medis yang akan dilakukan harus seijin dari keluarga pasien. Komunikasi medis dengan keluarga pasien merupakan keharusan tindakan Etik profesi dokter dalam menangani pasien.
Kualitas hidup pasien (Quality of Live ) dari pasien dengan kematian Otak harus dipertimbangkan secara Etika. Pengalaman klinis pada pasien dengan Kematian Otak sudah menunjukkan disfungsi Otak secara keseluruhan dan bersifat permanent, sehingga tindakan medis apapun akan sia-sia pada pasien ( medical futillity ) dan resusitasi Jantung dan Paru tidak akan bermanfaat ( Do Not Resusciated ). Secara Clinical Ethics yang bisa dilakukan oleh dokter adalah memegang teguh Kaidah Dasar Moral Non- Maleficence dengan tidak melakukan tindakan medis yang tidak menambah penderitaan bagi pasien.
Komponen Contextual Features yang menjadi pertimbangan Etik adalah semua kondisi yang
berhubungan dengan pasien termasuk budaya, keragaman dan keadilan (justice). Komunikasi dengan keluarga memiliki andil yang besar dan utama dalam mempertimbangkan kondisi ini. Kematian Otak dan kesia-siaan Medis (medical futillity)
Medical futility terdiri dari dua komponen, yaitu kualitatif dan kuantitatif. Secara kuantitatif hal ini dijelaskan pada tulisan Hippocrates, “Whenever the illness is too strong for the available remedies, the physician surely must not expect that it can be overcome by medicine… to attempt futile treatment is to display an ignorance that is allied to madness. (Hippocratic Corpus in Reiser, Dyck, and Curran 1977)”.
Dari tulisan tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa jika suatu penyakit tidak dapat disembuhkan dengan pengobatan yang ada, seorang klinisi hendaknya tidak perlu melakukan pengobatan lainnya yang bersifat sia-sia. Secara kualitatif dijelaskan pula pada tulisan Republic oleh Plato pada tahun 1981, yaitu “For those whose lives are always in a state of inner sickness Asclepius did not attempt to prescribe a regime to make their life a prolonged misery. A life with preoccupation with illness and neglect of work is not worth living.” Pada tulisan tersebut digambarkan bahwa melakukan tindakan atau pengobatan yang kurang bermanfaat pada seseorang yang sedang dalam kondisi kesakitan yang tidak bisa ditangani lagi hanya akan menambah penderitaan pasien. Akan tetapi hingga saat ini masih menjadi perdebatan di antara klinisi dalam membedakan mana tindakan yang bernilai sia-sia, dan kapan waktu yang tepat untuk melanjutkan atau menghentikan terapi pada pasien yang tidak memperoleh manfaat dari terapi tersebut.
Tindakan medis yang diketahui sebagai tindakan sia-sia (futile) saat ini dipertimbangkan untuk tidak lagi dilanjutkan dan secara moral dapat dibenarkan apabila tindakan tersebut dihentikan.
Pertimbangan ini sebenarnya bukan pertimbangan baru, melainkan pertimbangan yang telah ada pada jaman Hippocrates, yang dikenal sebagai anjuran “to refuse to threat those who are overmastered by their disease, realizing that in such cases medicine is powerless”. Namun demikian keputusan bahwa sesuatu
tindakan medis adalah tindakan sia-sia haruslah diambil dengan melalui pertimbangan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Dalam menentukan jenis pemberian terapi apa yang tepat untuk pasien memerlukan
pertimbangan dari segi risk dan benefit. Istilah medical futility digunakan apabila pasien tidak dapat menerima manfaat dari terapi yang diberikan. Dalam dunia kedokteran, kepastian kesembuhan adalah hal yang tidak bisa dijanjikan karena respon yang berbeda dari setiap pasien terhadap suatu
pengobatan. Selama ini terapi yang diberikan adalah berdasarkan evidence-based medicine, namun hal ini juga tidak dapat menjanjikan kesembuhan.
Jika ditinjau dari aspek otonomi pasien, maka pasien berhak untuk mendapat pengobatan berdasarkan keinginannya. Pada pasien dengan kematian Otak dan penggunaan ventilator, di mana keluarga meminta dokter untuk melakukan tindakan apapun untuk mempertahankan kondisi pasien, sedangkan pasien tidak dapat dimintai pendapatnya. Secara medis, penggunaan ventilator pada pasien vegetative state tidak memberikan manfaat namun secara etik berdasarkan prinsip otonomi, dokter perlu mempertimbangkan keinginan dari keluarga. Jika penggunaan ventilator dilanjutkan, tindakan tersebut digolongkan sebagai medical futility.
Kematian Otak dan Medical Personhood
Beragamnya serta kompleksitasnya pendapat mengenai pengertian dari personhood menyebabkan banyak kontroversi dalam dunia filosofi barat, khususnya dari segi bioetik. Dalam
pemahaman tradisional semua manusia adalah orang tanpa melihat tingkat dari maturitas dan kelainan yang ada. Menurut Jhon Locke orang (person) adalah mahluk yang dapat berpikir secara cerdas, mampu melakukan refleksi terhadap diri dan lingkungan. Hal yang senada juga diungkapkan oleh Singer, ia berpendapat orang (person) adalah sesuatu yang memiliki kewaspadaan diri, kontrol diri, memiliki pemikiran tentang masa depan dan masa lalu, dan memiliki kapasitas untuk berinteraksi dengan yang lain. Selain itu, singer juga menambahkan kesadaran diri dan rasionalitas adalah karakterisitik yang sangat penting untuk mengatakan seseorang sebagai orang(person).
Pada kasus dimana seseorang mengalami kematian otak atau mengalami vegetatif state, seseorang mengalami kehilangan kemapuannya dalam berinteraksi dengan lingkungan, kehilangan kesadaran dirinya dan juga kehilangan rasionalitas terhadap dirinya. Hal ini menimbulkan keraguan bagi seorang dokter untuk tetap melanjutkan perawatan atau menghentikan perawatan. Pada kasus
kematian otak atau pada kasus vegetatif state, probabilitas seseorang untuk dapat kembali pulih sangatlah kecil. Atas dasar tersebutlah dalam dunia medis anjuran penanganan pasien dengan kasus mati otak dan vegetatif state adalah support hidup yang bersifat pasif. Namun, yang menjadi pertanyaan adalah sampai kapan orang dengan kasus tersebut harus ditangani.
Apabila dilihat dari segi medis kematian batang otak sudah dapat dikatakan bahwa seseorang tersebut telah meninggal. Hal ini juga sesuai dengan teori personhood yang diungkapkan oleh jhonlocke seseorang yang telah kehilangan karakteristiknya sebagai manusia sudah tidak dapat dikatakan sebagai person melainkan orang tersebut tergolong sebagai human being atau seseuatu yang hanya memenuhi badaniahnya saja. Atas dasar ini sangatlah mungkin dan legal bagi seorang dokter untuk menghetikan pengobatan pada kasus pasien seperti diatas. Menghentikan pengobatan yang dimaksud disini adalah termasuk mencabut alat bantu hidup pada pasien tersebut.
Namun dari sisi kontra mengatakan bahwa pencabutan alat bantu pasien merupakan
pelanggaran bioetik sebagai seorang dokter. Dokter dianggap tidak memperlakukan pasiennya sebagai manusia secara utuh. Dokter dianggap tidak mengamalkan prinsip bioetik yang ada terutama
beneficence dan Non-Malefficence.
Apabila dilihat dari aspek lain, melanjutkan penggunaan alat bantu hidup pada seseorang yang memiliki probabilitas hidup yang sangat kecil akan memberikan kesan bahwa dokter tidak mampu untuk
menentukan prioritas dari pasien yang lebih membutuhkan pengobatan. Hal ini jelas akan lebih bermanfaat apabila alat bantu hidup diberikan kepada pasien yang memiliki peluang hidup yang lebih tinggi mengngingat keterbatasan alat bantu hidup yang ada pada instalasi kesehatan.
Aspek Mediko-legal Euthanasia dan Transfer Organ
Pada pasien dengan kematian Otak, terdapat dua isu mediko-legal yang penting yaitu Euthanasia dan tranplantasi organ. Pertanyaan medis yang masih kontroversial tentang penghentian alat bantuan hidup pada pasien yang mengalami kematian otak adalah Euthanasia atau tidak. Pada dasarnya
Euthanasia masih dianggap sebagai pembunuhan dan dapat dikenai sanksi pidana. Adapun hukum yang terkait dengan Euthanasia antara lain :
Pasal 344 KUHP
Barang siapa menghilangkan nyawa orang lain atas permintaan yang tegas dan sungguh-sungguh dari orang lain itu sendiri dihukum dengan hukuman penjara selama-lamanya dua belas tahun
Ketentuan hukum diatas, bila dilakukan atas permohonan pasien atau keluarganya dianggap sebagai Euthanasia Aktif, sedangkan bila dilakukan tanpa permintaan pasien atau keluarganya tergolong
kedalam Euthanasia Pasif. Euthanasia Aktif maupun Pasif adalah tindakan yang tidak legal dan melawan hukum.
Tranplantasi organ merupakan suatu tindakan medis memindahkan sebagian tubuh atau organ yang sehat untuk menggantikan fungsi organ sejenis yang tidak dapat berfungsi lagi. Secara legal, tranplantasi hanya boleh dilakukan untuk tujuan kemanusiaan dan tidak boleh untuk tujuan komersial. Hal ini diatur dalam pasal 33 ayat 2 UU no 23 tahun 1992
Pengaturan hukum tentang tranplantasi organ diatur secara lebih rinci dalam UU no 36 Tahun 2009 tentsng kesehatan dan PP No 18 Tahun 1981 tentang bedah Mayat Klinis dan Bedah Mayat Anatomis serta Transplantasi Alat dan Jaringan Tubuh Manusia.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Lazar NM, Shemie S, Webster GC, Dickens BM. Bioethics for clinicians: 24. Brain death. 2001, (cited 2017 May 25); Available from URL: https://www.ncbi.nih.gov/pmc/articles/PMC80882/2.
Machado C. Diagnosis of brain death.2010. Institute of Neurology and Neurosurgery, Department of Clinical Neurophysiology. Havana, Cuba, (cited 2017 May 25) Available form URL:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3093212/
3.
Guideline of The Malaysian Medical Council. Consensus Statement of Brain Death.2007. [cited 2017 May 25]. Available from URL:
https://moh.gov.my/images/gallery/orga/Brain%20Death%20-
%20Malaysian%20Medical%20Council.pdf
4.
Moore KL dan Agur AMR. 2007. Anatomi Klinis Dasar. Alih bahasa, Hendra Laksman.(Ed) Vivi Sadikin dan Virgi Saputra. Jakarta: EGC. Hlm 361-364.
5.
Centers for Disease Control and Prevention.2004. Data collection of primary central nervous system tumors. National Program of Cancer Registries Training Materials. Atlanta, Georgia: U.S.Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention
6.
Ellis H.2006. Clinical Anatomy Eleventh Edition. US : Blackwell Publishing. Pp. 349352.7.
Clark RK.2005. Anatomy and Understanding the Human Body Physiology. London : Jones and Barlett Publishers. Pp. 204-205.8.
Wijdicks E.F.M. The diagnosis of brain death.2001. [cited 2017 May 25]; Available from URL : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3093212/9.
Eelco F.M. Wijdicks, M.D. Determining Brain Death. American Academy of Neurology.2015. [cited 2017 May 25]; Available from URL:
http://journals.lww.com/continuum/Fulltext/2015/12000/Determining_Brain_Death__Err atum.3.aspx
10.
Adams RD, Victor M. Principles of Neurology. 10th ed. New York: McGraw-Hill Book Company;1985.p.363-381.
11.
Hammer M.D, Crippen D. Brain Death and Withdrawal of Support.2007 The Stroke Institute, University of Pittsburgh Medical Center, Elsevier Inc. [cited 2017 May 25];Available from URL: http://www.surgical.theclinics.com/article/S0039- 6109%2806%2900114-9/pdf
12.
Guideline for Determining Brain Death. New York State Department of Health and New York State Task Force on Life & The Law.2011.[cited 2017 May 30]. Available from URL:https://www.health.ny.gov/professionals/hospital_administrator/letters/2011/brain_death_
guidelines.pdf
13.
S Hadi. Euthanasia Dalam Perspektif Hukum Pidana Dan Etika Kedokteran. 2012.Fakultas Hukum Universitas Bangka Belitung. Bangka Belitung (cited 2017 May 29) Available from URL: http://journal.ubb.ac.id/index.php/hukum/article/download/36/35
14.
M.Simbolon. Transplantasi Organ Tubuh Terpidana Mati. 2013. Lex et Societatis Vol.1, No.1 Universitas Sam Ratulangi. Manado (cited 2017 May 30) Available from URL : https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/lexetsocietatis/article/view/131815.
W Arnet. Criteria for Determining Death in Vital Organ Transplants- A Medico-Legal Dilemma The.1973. Missouri Law Review (cited 2017 May 30) Available from URL : http://scholarship.law.missouri.edu/mlr/vol38/iss2/3
