KATA PENGANTAR. Semoga dengan tersusun Peraturan Organisasi, pengelolaan organisasi Ikatan Apoteker Indonesia bisa lebih berkualitas dan transparan.

(1)

(2)

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayahNya, Peraturan Organisasi yang dibahas dalam forum Rapat Kerja Nasional pada tanggal 8-9 Mei 2015 di Bukittinggi selesai disusun dan disempurnakan penulisannya. Peraturan Organisasi ini sebagian merupakan bentuk penyempurnaan Peraturan Organisasi yang ditetapkan pada tahun 2010.

Kami mengucapkan terima kasih pada segenap pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan penyempurnaan ini, baik sebelum atau sesudah pelaksanaan Rapat Kerja Nasional 2015.

Semoga dengan tersusun Peraturan Organisasi, pengelolaan organisasi Ikatan Apoteker Indonesia bisa lebih berkualitas dan transparan.

Jakarta, Mei 2015

Tim Penyusun

(3)

KATA SAMBUTAN KETUA UMUM IKATAN APOTEKER INDONESIA

Alhamdulillahirobbil Alamin, pada RAKERNAS dan PIT 2015 di Bukittinggi dapat disetujui sejumlah Pedoman Organisasi yang merupakan tata cara dan prosedur yang harus ditempuh dan ditaati oleh para Pengurus IAI disegala lini.

Proses pembahasan Peraturan Organisasi telah melalui tahapan diskusi yang panjang yang dimulai dari gagasan yang terjadi di lapangan yang diakomodir oleh Pengurus Daerah kemudian dibahas lagi oleh tim Ad Hoc yang terdiri dari Pengurus Pusat dan Pengurus Daerah.

Sehingga semestrinya Peraturan Organisasi ini adalah merupakan jawaban dari masalah-masalah yang dihadapi oleh teman-teman Pengurus Cabang.

Sesuai dengan strategi organisasi yang dicanangkan oleh Pengurus Pusat yaitu yang salah satunya adalah peningkatan kualitas organisasi, maka hendaknya Peraturan Organisasi ini dimaksudkan untuk memberi kemudahan bagi pengurus maupun anggota yang memerlukannya.

Kepada pengurus hendaknya dapat mematuhi Pedoman Organisasi ini dengan tanpa ditambah-tambah dengan hal-hal yang mempersulit anggota, karena memang fokus utama kita di dalam melayani anggota berprinsip

service excellent yaitu memberikan pelayanan terbaik bagi anggota.

Pada saat RAKENAS dan PIT 2015 pengurus Pusat telah mencanangkan Gerakan RUTOT (Rubah Total) wajah Pengurus IAI menjadi lebih ramah, lebih cepat, lebih terjangkau di dalam melayani anggotanya. Sehingga semua pelayanan kepada anggota yang meliputi pelayanan terhadap administrasi, peningkatan kompetensi dan pelayanan bantuan advokasi hokum semuanya harus dipermudah.

Akhirnya mari kita wujudkan kerja organisasi IAI yg berpihak kepada anggota dimanapun mereka berada.

Wassalmu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh,

Jakarta, Juli 2015

Drs. Nurul Falah Eddy Pariang, Apt

Ketua Umum

(4)

DAFTAR ISI

Kata Pengantar

Kata Sambutan Daftar Isi

1. Peraturan Organisasi No.001/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Registrasi Anggota

2. Peraturan Organisasi No.002/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Iuran Anggota

3. Peraturan Organisasi No.003/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Kartu Tanda Anggota

4. Peraturan Organisasi No.004/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Penghentian Keanggotaan

5. Peraturan Organisasi No.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Rekomendasi Ijin Praktik dan Kerja 6. Peraturan Organisasi No.006/PP.IAI/1418/V/2015

tentang Mutasi Anggota

7. Peraturan Organisasi No.007/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Himpunan Seminat

8. Peraturan Organisasi No.008/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Tugas dan Wewenang Pengurus

9. Peraturan Organisasi No.009/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Tata Kelola Organisasi

Tim Penyusun

(5)

PO.001/PP.IAI/1418/V/2015

PERATURAN ORGANISASI TENTANG

REGISTRASI ANGGOTA

IKATAN APOTEKER INDONESIA

1

(6)

Hal 1 dari 2 - PO.001/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Registrasi Anggota

SURAT KEPUTUSAN

PENGURUS PUSAT IKATAN APOTEKER INDONESIA Nomor : PO.001/PP.IAI/1418/V/2015

Tentang

PERATURAN ORGANISASI TENTANG

REGISTRASI ANGGOTA IKATAN APOTEKER INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PENGURUS PUSAT IKATAN APOTEKER INDONESIA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang berkualitas bagi anggota dalam pelaksanaan registrasi keanggotaan telah dilakukan penyempurnaan Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia No.001/PO/PP-IAI/V/2010 tentang Registrasi Anggota, dalam forum Rapat Kerja Nasional yang berlangsung tanggal 8-9 Mei 2015 di Bukittinggi.

b. Bahwa sehubungan dengan butir a diatas perlu ditetapkan Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia tentang Peraturan Organisasi Tentang Registrasi Anggota.

Mengingat : 1. Anggaran Dasar Ikatan Apoteker Indonesia

2. Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia Memperhatikan : Hasil Rapat Kerja Nasional yang berlangsung tanggal 8-9

Mei 2015 di Bukittinggi .

Memutuskan

Menetapkan : Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : PO.001/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Registrasi Anggota.

Pertama ………

(7)

Hal 2 dari 2 - PO.001/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Registrasi Anggota

Ditetapkan di : JAKARTA Pada tanggal : 20 MEI 2015

PENGURUS PUSAT

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Ketua Umum

Drs. Nurul Falah Eddy Pariang, Apt NA. 23031961010827

Sekretaris Jenderal

Noffendri, S.Si., Apt NA. 29111970010829

Pertama : Peraturan Organisasi tentang Registrasi Anggota secara lengkap sebagaimana tercantum dalam lampiran dan merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.

Kedua : Peraturan Organisasi tentang Registrasi Anggota ini merupakan pedoman dan aturan yang mengikat bagi seluruh Apoteker di Indonesia

Ketiga : Dengan diberlakukannya keputusan ini maka Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia No.001/PO/PP-IAI/V/2010 tentang Registrasi Anggota dinyatakan TIDAK BERLAKU.

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku tanggal 1 Agustus 2015 dan akan diperbaiki apabila terdapat kekeliruan.

(8)

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

Nomor : PO.001/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Registrasi Anggota.

Hal 1 dari 3

PERATURAN ORGANISASI TENTANG

REGISTRASI ANGGOTA IKATAN APOTEKER INDONESIA

A. KETENTUAN UMUM

1. Setiap Apoteker berhak untuk menjadi Anggota Ikatan Apoteker Indonesia.

2. Keanggotaan Apoteker ditentukan berdasarkan daerah tempat praktik/kerja kefarmasian dilaksanakan.

3. Nomor keanggotaan Ikatan Apoteker Indonesia bersifat unik, tunggal, tetap dan nasional.

4. Registrasi Anggota ditujukan bagi :

a. Apoteker yang baru lulus pendidikan profesi apoteker b. Apoteker yang belum terdaftar sebagai anggota

5. Proses Registrasi Anggota dapat dilakukan secara online.

6. Registrasi Anggota tidak berlaku bagi Apoteker yang sedang dalam proses pidana atau sedang terkena sanksi organisasi.

B. REGISTRASI ANGGOTA YANG BARU LULUS PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER

1. Permohonan Keanggotaan ditujukan kepada Pengurus Pusat melalui Pengurus Daerah dimana Perguruan Tinggi Farmasi berada secara kolektif oleh Perguruan Tinggi Farmasi bersangkutan.

2. Permohonan Registrasi Anggota dilakukan dengan mengisi Formulir Permohonan Registrasi Anggota dengan melampirkan :

a. Fotokopi Ijazah Pendidikan Program Profesi Apoteker yang dilegalisir b. Fotokopi Surat Sumpah Apoteker yang dilegalisir

c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk

d. Pas Photo berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar

e. Surat Pernyataan akan mematuhi Kode Etik & Disiplin Profesi Apoteker, Peraturan Organisasi serta Peraturan Perundang-undangan di Bidang Kefarmasian.

f. Bukti Pembayaran Uang Pangkal dan Iuran Tahunan Anggota sesuai ketentuan berlaku.

3. Pengurus Daerah mengajukan permintaan nomor keanggotaan kepada Pengurus Pusat menggunakan Formulir Permohonan Nomor Anggota yang di isi secara lengkap dan dikirimkan dalam bentuk file soft copy.

(9)

Hal 2 dari 3

4. Pengurus Pusat mengembalikan Formulir Permohonan Nomor Anggota yang sudah berisikan Nomor Registrasi Anggota ke Pengurus Daerah dalam bentuk file soft copy.

5. Proses Permohonan Registrasi Anggota diselesaikan dalam waktu paling lama 12 hari kerja terhitung dari mulai berkas permohonan dinyatakan lengkap oleh Pengurus Daerah

6. Apabila dalam waktu 12 hari kerja sejak dinyatakan lengkap belum diregistrasi oleh Daerah, maka yang bersangkutan dinyatakan telah teregistrasi.

7. Berkas permohonan yang tidak lengkap akan dikembalikan oleh Pengurus Daerah melalui Perguruan Tinggi Farmasi bersangkutan untuk dilengkapi.

8. Setiap Calon Anggota wajib mengikuti Pembinaan Organisasi yang dilakukan oleh Pengurus Daerah setempat sesuai Peraturan Organisasi tentang Pembinaan Organisasi.

C. REGISTRASI ANGGOTA YANG BELUM TERDAFTAR

1. Bagi Apoteker yang belum terdaftar sebagai anggota dapat mengajukan permohonan kepada Pengurus Pusat melalui Pengurus Cabang untuk diteruskan ke Pengurus Daerah sesuai tempat dilaksanakan pekerjaan/praktik kefarmasian.

2. Permohonan Registrasi Anggota dilakukan dengan mengisi Formulir Permohonan Registrasi Anggota dengan melampirkan :

a. Fotokopi Ijazah Pendidikan Program Profesi Apoteker yang dilegalisir b. Fotokopi Surat Sumpah Apoteker yang dilegalisir

c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk

d. Pas Photo berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar

e. Surat Pernyataan akan mematuhi Kode Etik & Disiplin Profesi Apoteker, Peraturan Organisasi serta Peraturan Perundang-undangan di Bidang Kefarmasian.

f. Bukti Pembayaran Uang Pangkal dan Iuran Tahunan Anggota sesuai ketentuan berlaku.

3. Pengurus Daerah mengajukan permintaan nomor keanggotaan kepada Pengurus Pusat menggunakan Formulir Permohonan Nomor Anggota yang di isi secara lengkap dan dikirimkan dalam bentuk file soft copy.

4. Pengurus Pusat mengembalikan Formulir Permohonan Nomor Anggota yang sudah berisikan Nomor Registrasi Anggota ke Pengurus Daerah dalam bentuk file soft copy.

5. Proses Permohonan Registrasi Anggota diselesaikan dalam waktu paling lama 12 hari kerja terhitung dari mulai berkas permohonan dinyatakan lengkap oleh Pengurus Daerah.

6. Apabila dalam waktu 12 hari kerja sejak dinyatakan lengkap belum diregistrasi oleh Daerah, maka yang bersangkutan dinyatakan telah teregistrasi.

(10)

Hal 3 dari 3

7. Berkas permohonan yang tidak lengkap akan dikembalikan oleh Pengurus Daerah ke anggota bersangkutan melalui Pengurus Cabang setempat untuk dilengkapi.

D. SURAT KETERANGAN KEANGGOTAAN (SKK)

1. SKK diberikan kepada anggota yang telah melakukan pendaftaran menjadi anggota.

2. SKK diberikan setelah permohonan dinyatakan lengkap oleh Pengurus Daerah

3. SKK tersebut dipergunakan untuk mengambil KTA.

PENGURUS PUSAT IKATAN APOTEKER INDONESIA

Ketua Umum

(11)

Lampiran. PO.001/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Registrasi Anggota.

Kepada Yth. (isi dengan huruf kapital)

Ketua Umum PP IAI

cq. Ketua PD IAI ………

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Ikatan Apoteker Indonesia dengan data sebagai berikut : Nama Lengkap

Gelar

Tempat, Tgl lahir - -

Nomor KTP (Tanggal-Bulan-Tahun)

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Agama

Alamat

(sesuai KTP)

Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi Handphone

Email Asal PTF

Tahun Lulus No. Ijazah Profesi Tempat 1. Nama

Praktik/ Alamat

Kerja/ Jabatan Apoteker Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping Lainnya

Dinas 2. Nama

Alamat

Jabatan Apoteker Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping Lainnya 3. Nama

Alamat

Jabatan Apoteker Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping Lainnya Sebagai kelengkapan permohonan terlampir:

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku

2. Fotokopi Ijazah Pendidikan Program Profesi Apoteker yang dilegalisir 3. Fotokopi Surat Sumpah Apoteker yang dilegalisir

4. Pas Photo berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar

5. Surat Pernyataan mematuhi Kode Etik & Disiplin Profesi Apoteker,

Peraturan Organisasi serta Peraturan Perundang-undangan di Bidang Kefarmasian.

6. Bukti Pembayaran Uang Pangkal dan Iuran Tahunan Anggota sesuai ketentuan berlaku.

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

………., ………..

(nama kota/kab , tanggal) Pemohon,

………

lembar pertama untuk pengurus

FORMULIR REGISTRASI KEANGGOTAAN

IKATAN APOTEKER INDONESIA

(12)

(di isi oleh petugas) Telah diterima berkas permohonan registrasi keanggotaan atas nama ………

dengan lampiran sebagai berikut :

Ada Tidak ada 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku

2. Fotokopi Ijazah Pendidikan Program Profesi Apoteker yang dilegalisir 3. Fotokopi Surat Sumpah Apoteker yang dilegalisir

4. Pas Photo berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar

5. Surat Pernyataan mematuhi Kode Etik & Disiplin Profesi Apoteker,

Peraturan Organisasi serta Peraturan Perundang-undangan di Bidang Kefarmasian.

6. Bukti Pembayaran Uang Pangkal dan Iuran Tahunan Anggota sesuai ketentuan berlaku.

………., ………..

Petugas,

………

Berkas Lengkap Belum lengkap

Catatan : ……….

……….

lembar kedua untuk pendaftar

TANDA TERIMA BERKAS

FORMULIR REGISTRASI KEANGGOTAAN

IKATAN APOTEKER INDONESIA

(13)

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : PO.001/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Registrasi Anggota.

Contoh

SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI KODE ETIK DAN PEDOMAN DISIPLIN APOTEKER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Lengkap : ...

Tempat, Tanggal lahir : ...

Alamat (Sesuai KTP) : ...

...

Dengan ini menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Dan Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia.

2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Dan Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktik profesi saya.

3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

..., ...

Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-tahun.

Yang membuat pernyataan,

MATERAI Rp.6.000

...

(14)

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : PO.001/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Registrasi Anggota

CONTOH SURAT KETERANGAN KEANGGOTAAN

SURAT KETERANGAN KEANGGOTAAN

Nomor : Ket-000/PD IAI/Nama Propinsi/ bulan/tahun

(Contoh : Nomor : Ket-007/PD IAI/Sulawesi Utara/V/2015)

Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus Daerah ..., dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...

No.Anggota : ... (dari PP IAI)

Tempat/Tgl.lahir : ...

Alamat : ...

...

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Telah terdaftar sebagai anggota Ikatan Apoteker Indonesia.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan harap diserahkan kembali saat pengambilan Kartu Tanda Anggota.

..., ...

IKATAN APOTEKER INDONESIA PENGURUS DAERAH ...

Ketua, Sekretaris,

... ...

NA. NA.

Catt : NA = Nomor Anggota

KOP SURAT PENGURUS DAERAH

(15)

Lampiran. PO.001/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Registrasi Anggota.

FORMULIR PERMOHONAN NOMOR KEANGGOTAAN IKATAN APOTEKER INDONESIA

Pemohon : Pengurus Daerah ……….

1 2 3 4 5 6 7 8 9 dst

Nama Aalamat Sebagai Nama Alamat Sebagai

Nama Alamat Sebagai

………, ………

Ketua PD IAI ……….

………

Tempat Praktik/Kerja (3)

Handphone Email Asal PTF

Tahun Lulus No.Ijazah Tempat Praktik/Kerja (1) Tempat Praktik/Kerja (2)

Alamat Lengkap (sesuai KTP) Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi

No. No.Keanggotaan (di isi oleh PP IAI) Nama Lengkap Gelar Tempat lahir Tgl lahir Nomor KTP Jenis Kelamin Agama

(16)

PO.002/PP.IAI/1418/V/2015

PERATURAN ORGANISASI TENTANG

IURAN ANGGOTA

IKATAN APOTEKER INDONESIA

2

(17)

Hal 1 dari 2 - PO.002/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Iuran Anggota

SURAT KEPUTUSAN

TENTANG

IURAN ANGGOTA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penguatan organisasi untuk dapat memberikan pelayanan yang berkualitas bagi anggota telah dilakukan penyempurnaan Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia No.002/PO/PP-IAI/V/2010 tentang Iuran Tahunan Anggota, dalam forum Rapat Kerja Nasional yang berlangsung tanggal 8-9 Mei 2015 di Bukittinggi.

b. Bahwa sehubungan dengan butir a diatas perlu ditetapkan Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia tentang Peraturan Organisasi Tentang Iuran Anggota.

Memutuskan

Menetapkan : Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : PO.002/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Iuran Anggota.

Pertama ………

(18)

Hal 2 dari 2 - PO.002/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Iuran Anggota

PENGURUS PUSAT

Ketua Umum

Pertama : Peraturan Organisasi tentang Iuran Anggota secara lengkap sebagaimana tercantum dalam lampiran dan merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.

Kedua : Peraturan Organisasi tentang Iuran Anggota ini merupakan pedoman dan aturan yang mengikat bagi seluruh Apoteker di Indonesia

Ketiga : Dengan diberlakukannya keputusan ini maka Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia No.002/PO/PP-IAI/V/2010 tentang Iuran Tahunan Anggota dinyatakan TIDAK BERLAKU.

(19)

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : PO.002/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Iuran Anggota

Hal 1 dari 2

PERATURAN ORGANISASI TENTANG

IURAN ANGGOTA

IKATAN APOTEKER INDONESIA

1. Iuran Anggota terdiri dari : a. Uang Pangkal dan b. Iuran Tahunan

2. Uang pangkal adalah iuran yang dibayarkan hanya satu kali oleh anggota sewaktu pertama kali mendaftar sebagai anggota ke Pengurus Daerah setempat, sebesar Rp. 50.000 (lima puluh ribu rupiah)

3. Iuran tahunan bagi apoteker yang baru lulus dari perguruan tinggi farmasi untuk satu tahun pertama sebesar Rp.120.000,- (Seratus dua puluh ribu rupiah), dan untuk tahun selanjutnya sesuai ketentuan.

4. Iuran Tahunan adalah iuran wajib bagi setiap anggota yang dibayarkan melalui Pengurus Daerah setempat Rp. 240.000 (Dua ratus empat puluh ribu rupiah) per tahun dan akan ditinjau kembali secara periodik.

5. Teknis penarikan iuran tahunan diatur oleh pengurus daerah masing-masing.

6. Pengalokasian Iuran Tahunan kepada masing-masing Pengurus dilakukan oleh Pengurus Daerah.

7. Besaran alokasi Iuran Tahunan untuk masing-masing Pengurus adalah sebagai berikut :

a. Pengurus Pusat sebesar 10% (sepuluh persen)

b. Pengurus Daerah sebesar 40% (empat puluh persen) c. Pengurus Cabang sebesar 50% (lima puluh persen)

8. Apabila apoteker yang baru lulus dari perguruan tinggi farmasi melakukan mutasi ke propinsi lain pada tahun pertama, maka iuran tahunan sebagaimana poin 4 diatas di alokasikan 50% (lima puluh persen) untuk Pengurus Daerah asal dan 50% (lima puluh persen) untuk Pengurus Daerah tujuan sesuai proporsi sebagaimana yang dimaksud pada poin 7.

9. Pengurus Daerah menyampaikan Laporan Penarikan dan Distribusi Iuran Tahunan selambat-lambatnya 4 (empat) bulan sekali kepada Pengurus Pusat dan Tembusan kepada Pengurus Cabang.

10. Bagi anggota yang lalai dalam membayar Iuran Tahunan akan dikenakan sanksi.

Ditetapkan ………..

(20)

Hal 2 dari 2

Ketua Umum

(21)

Laporan Penarikan & Distribusi Iuran Tahunan

Pengurus Daerah ………

Periode Laporan : Bulan ………. Tahun………. s/d Bulan ……….. Tahun ……….

Bulan Tahun Bulan Tahun Nominal (Rp) PP (10%) PD (40%) PC (50%) Nama PC Tanggal Transfer

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

………, ………

Catt : Terlampir bukti setor ke rekening Pengurus Pusat dan masing-masing Pengurus Cabang Ketua PD IAI ……….

………

Format Laporan Penarikan & Distribusi Iuran Tahunan

No. Nomor Keanggotaan Nama Anggota Periode Penarikan & Nominal Nominal Distribusi (Rp)

(22)

PO.003/PP.IAI/1418/V/2015

PERATURAN ORGANISASI TENTANG

KARTU TANDA ANGGOTA IKATAN APOTEKER INDONESIA

3

(23)

Hal 1 dari 2 - PO.003/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Kartu Tanda Anggota

SURAT KEPUTUSAN

TENTANG

KARTU TANDA ANGGOTA IKATAN APOTEKER INDONESIA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang berkualitas bagi anggota dalam pembuatan Kartu Tanda Anggota telah dilakukan penyempurnaan Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia No.003/PO/PP-IAI/V/2010 tentang Kartu Tanda Anggota, dalam forum Rapat Kerja Nasional yang berlangsung tanggal 8-9 Mei 2015 di Bukittinggi.

b. Bahwa sehubungan dengan butir a diatas perlu ditetapkan Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia tentang Peraturan Organisasi Tentang Kartu Tanda Anggota.

Memutuskan

Menetapkan : Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : PO.003/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Kartu Tanda Anggota.

Pertama ………

(24)

Hal 2 dari 2 - PO.003/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Kartu Tanda Anggota

PENGURUS PUSAT

Ketua Umum

Pertama : Peraturan Organisasi tentang Kartu Tanda Anggota secara lengkap sebagaimana tercantum dalam lampiran dan merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.

Kedua : Peraturan Organisasi tentang Kartu Tanda Anggota ini merupakan pedoman dan aturan yang mengikat bagi seluruh Apoteker di Indonesia

Ketiga : Dengan diberlakukannya keputusan ini maka Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia No.003/PO/PP-IAI/V/2010 tentang Kartu Tanda Anggota dinyatakan TIDAK BERLAKU.

(25)

Nomor : PO.003/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Kartu Tanda Anggota

Hal 1 dari 1

PERATURAN ORGANISASI TENTANG

KARTU TANDA ANGGOTA IKATAN APOTEKER INDONESIA

1. Setiap anggota yang telah terdaftar berhak mendapatkan Kartu Tanda Anggota 2. Kartu Tanda Anggota dikeluarkan oleh Pengurus Daerah dengan masa berlaku

5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang untuk masa 5 (lima) tahun berikutnya.

3. Format Kartu Tanda Anggota dan Nomor Registrasi Anggota ditetapkan oleh Pengurus Pusat.

4. Nomor Anggota merupakan nomor yang diberikan oleh Pengurus Pusat dan bersifat tetap untuk setiap Anggota sebagai bukti keanggotaan,

5. Pemberian Nomor Anggota terdiri dari 12 angka dengan rincian :

a. Delapan angka di awal menunjukkan masing-masing 2 digit tanggal, 2 digit bulan dan 4 digit tahun kelahiran

b. Enam angka di akhir menunjukkan nomor urut nasional

6. Proses pembuatan Kartu Tanda Anggota diselesaikan dalam waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung dari berkas permohonan dinyatakan lengkap oleh Pengurus Daerah setempat

7. Kartu Tanda Anggota harus dikembalikan kepada Pengurus Daerah melalui Pengurus Cabang apabila yang bersangkutan berhenti menjadi anggota, dikarenakan :

a. Mengundurkan diri dari Keanggotaan b. Terkena sanksi Organisasi Profesi

8. Pengurus Daerah memberikan Laporan Pengembalian Kartu Tanda Anggota setiap 6 (enam) bulan sekali kepada Pengurus Pusat.

Ditetapkan di : JAKARTA Pada tanggal : 20 MEI 2015 PENGURUS PUSAT

Ketua Umum

(26)

8,5 cm

5,5 cm

8,5 cm

5,5 cm

FORMAT

KARTU TANDA ANGGOTA

Tampak Depan

Tampak Belakang

Warna Background : Silver/Perak dan

bermotif Bingkai Warna Emas

Tulisan :

 Ikatan Apoteker Indonesia (tipe huruf = Futura Md BT Bold)

 The Indonesian Pharmacists Association (tipe huruf = Futura Md BT Medium)

 Warna emas dengan garis tepi warna hitam

Tulisan : Kartu Tanda Anggota (tipe huruf = Futura Md BT Bold dan berwarna Hitam)

Warna Background : Merah

Logo IAI Timbul/Emboss

Nama : Prof. Dr. Mangku Broto, Apt.

No. Anggota : 08121949000006 Masa Berlaku : 10/14

Alamat : Jalan Dahlia Raya No. 312 Bubulak Bogor 14455 Jawa Barat

Tempat Foto (Background Merah), Ukuran :

Tinggi 2,50 cm dan Lebar 2 cm

3 Buah Logo IAI Samar

(Sebagai tambahan Background)

I K A T A N A P O T E K E R I N D O N E S I A ( T h e I n d o n e s i a n P h a r m a c i s t As s o c i a t i o n )

Tipe tulisan :

 Arial Black Bold

 Warna Hitam Logo IAI

Warna Background : Silver/Perak dan

bermotif PENGURUS DAERAH………

Drs. Slamet R, Apt.

Ketua PD…..

Drs. Sugeng M., Apt.

Sekretaris PD….

ALAMAT PENGURUS DAERAH…….

Tulisan :

Nama, No. Anggota, Masa Berlaku dan Alamat = tipe huruf Arial Bold

Tipe tulisan :

 Futura Lt BT Bold

 Warna Hitam

(27)

Hal 1 dari 1

CONTOH LAPORAN PENGEMBALIAN KTA

No : B2-000/PD IAI/Nama Propinsi/bulan/tahun (contoh: B2-006/PD IAI/Kalimantan Selatan/V/2015) Lamp : -

Hal : Laporan Pengembalian KTA Kepada Yth.

Ketua Umum PP IAI di

JAKARTA

Bersama ini kami laporkan data pengembalian Kartu Tanda Anggota (KTA) dari Pengurus Daerah ……… periode bulan

……… tahun ……… sampai dengan bulan

………. tahun ……….. dengan rincian sebagai berikut : No.

No.KTA Nama Pemilik Alasan Pengembalian

Mengundurkan

diri Terkena

sanksi 1.

2.

3.

4.

5.

dst

..………, ……….

PENGURUS DAERAH ………

Ketua, Sekretaris,

………

NA. NA.

Catt : NA = Nomor Anggota

KOP SURAT PENGURUS DAERAH

(28)

PO.004/PP.IAI/1418/V/2015

PERATURAN ORGANISASI TENTANG

PENGHENTIAN KEANGGOTAAN IKATAN APOTEKER INDONESIA

4

(29)

Hal 1 dari 2 - PO.004/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Penghentian Keanggotaan

SURAT KEPUTUSAN

TENTANG

PENGHENTIAN KEANGGOTAAN IKATAN APOTEKER INDONESIA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang berkualitas bagi anggota telah dilakukan penyempurnaan Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia No.004/PO/PP-IAI/V/2010 tentang Penghentian Keanggotaan, dalam forum Rapat Kerja Nasional yang berlangsung tanggal 8-9 Mei 2015 di Bukittinggi.

b. Bahwa sehubungan dengan butir a diatas perlu ditetapkan Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia tentang Peraturan Organisasi Tentang Penghentian Keanggotaan.

Memutuskan

Menetapkan : Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : PO.004/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Penghentian Keanggotaan.

Pertama ………

(30)

Hal 2 dari 2 - PO.004/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Penghentian Keanggotaan

PENGURUS PUSAT

Ketua Umum

Pertama : Peraturan Organisasi tentang Penghentian Keanggotaan secara lengkap sebagaimana tercantum dalam lampiran dan merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.

Kedua : Peraturan Organisasi tentang Penghentian Keanggotaan ini merupakan pedoman dan aturan yang mengikat bagi seluruh Apoteker di Indonesia

Ketiga : Dengan diberlakukannya keputusan ini maka Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia No.004/PO/PP-IAI/V/2010 tentang Penghentian Keanggotaan dinyatakan TIDAK BERLAKU.

(31)

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : PO.004/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Penghentian Keanggotaan

Hal 11 dari 1

PERATURAN ORGANISASI TENTANG

PENGHENTIAN KEANGGOTAAN IKATAN APOTEKER INDONESIA

1. Keanggotaan seorang Apoteker dalam Ikatan Apoteker Indonesia berhenti apabila :

a. Atas permintaan sendiri atau

b. Diberhentikan karena terkena sanksi organisasi atau c. Meninggal Dunia.

2. Permohonan pengajuan pengunduran diri sesuai poin a ditujukan kepada Pengurus Pusat melalui Pengurus Cabang dan Pengurus Daerah setempat.

3. Kewenangan menghentikan keanggotaan seorang Apoteker dalam Ikatan Apoteker Indonesia sebagaimana pada poin b adalah Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia setelah mendapat pertimbangan dari Majelis Pembina Etik dan Disiplin Apoteker Pusat.

Ditetapkan di : JAKARTA Pada tanggal : 20 MEI 2015 PENGURUS PUSAT

Ketua Umum

(32)

PO.005/PP.IAI/1418/V/2015

PERATURAN ORGANISASI TENTANG

REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU KERJA IKATAN APOTEKER INDONESIA

5

(33)

Hal 1 dari 2 - PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau Kerja

SURAT KEPUTUSAN

TENTANG

REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU KERJA IKATAN APOTEKER INDONESIA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang berkualitas bagi anggota dalam pemberian rekomendasi ijin praktik atau kerja telah dilakukan penyempurnaan Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia No.007/PO/PP-IAI/V/2010 tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau Kerja, dalam forum Rapat Kerja Nasional yang berlangsung tanggal 8-9 Mei 2015 di Bukittinggi.

b. Bahwa sehubungan dengan butir a diatas perlu ditetapkan Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau Kerja.

Memutuskan

Menetapkan : Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau Kerja .

Pertama ………

(34)

Hal 2 dari 2 - PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau Kerja

PENGURUS PUSAT

Ketua Umum

Pertama : Peraturan Organisasi tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau Kerja secara lengkap sebagaimana tercantum dalam lampiran dan merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.

Kedua : Peraturan Organisasi tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau Kerja ini merupakan pedoman dan aturan yang mengikat bagi seluruh Apoteker di Indonesia

Ketiga : Dengan diberlakukannya keputusan ini maka Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia No.007/PO/PP-IAI/V/2010 tentang Rekomendasi Ijin Praktek atau Kerja dinyatakan TIDAK BERLAKU.

(35)

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau Kerja

Hal 1 dari 6

PERATURAN ORGANISASI TENTANG

REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU KERJA IKATAN APOTEKER INDONESIA

A. KETENTUAN UMUM

1. Rekomendasi ijin praktik/kerja hanya diberikan kepada Apoteker anggota Ikatan Apoteker Indonesia.

2. Permohonan rekomendasi ijin praktik/kerja oleh anggota ditujukan kepada Pengurus Cabang setempat dimana praktik/pekerjaan kefarmasian akan dilaksanakan.

3. Surat Rekomendasi ijin praktik/kerja ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dimana Pengurus Cabang tersebut berada dan memberikan tembusan kepada Pengurus Daerah sebagai laporan.

4. Setiap permohonan rekomendasi ijin praktik/kerja dikenakan biaya sebesar Rp 50.000., (lima puluh ribu rupiah) sampai dengan Rp. 100.000., (seratus ribu rupiah).

5. Surat rekomendasi ijin praktik/kerja yang tidak dipergunakan harus dikembalikan kepada Pengurus Cabang yang menerbitkannya selambat- lambatnya 6 (enam) bulan sejak diterbitkannya surat tersebut.

6. Surat rekomendasi ijin praktik/kerja khusus yang terkait dengan ketersediaan tenaga Apoteker pada daerah tertentu, dikoordinasikan oleh pengurus cabang dengan pemerintah daerah setempat.

7. Proses permohonan rekomendasi ijin praktik/kerja dapat dilakukan secara online.

8. Penerbitan rekomendasi oleh pengurus cabang diselesaikan dalam waktu paling lama 15 (lima belas hari) hari sejak berkas diterima dengan persyaratan telah lengkap.

B. REKOMENDASI IJIN PRAKTIK SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB DI APOTEK/KLINIK

Pemohon mengajukan permohonan rekomendasi kepada Pengurus Cabang setempat dengan mengisi Formulir Permohonan Rekomendasi Ijin Praktik/Kerja dengan melampirkan :

1. Fotokopi KTA atau SKK yang masih berlaku

2. Fotokopi KTP atau Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan sesuai dengan tempat praktik/kerja

3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir,

(36)

Hal 2 dari 6

4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir,

5. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi.

6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja sarana kefarmasian lain.

7. Surat ijin/rekomendasi atasan bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/ Klinik di luar waktu pekerjaan utamanya,

8. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah asal anggota, yang ditujukan ke Pengurus Daerah dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari Kabupaten/Kota luar propinsi).

9. Surat Keterangan Mutasi dari Pengurus Cabang asal anggota, yang ditujukan ke Pengurus Cabang dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari Kabupaten/Kota dalam satu propinsi)

10. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker yang praktik/kerja di sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi).

11. Surat Pernyataan Kepemilikan sarana bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milik sendiri)

12. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal milik pihak lain/investor)

13. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan Klinik (bagi pemohon sebagai Apoteker Penanggung Jawab Klinik)

14. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab)

C. REKOMENDASI IJIN PRAKTIK SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING DI APOTEK/KLINIK

Pemohon mengajukan permohonan rekomendasi kepada Pengurus Cabang setempat dengan mengisi Formulir Permohonan Rekomendasi Ijin Praktik/Kerja dan melampirkan :

4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir.

5. Fotokopi SIPA Pendamping dari tempat praktik sebelumnya (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)

(37)

Hal 3 dari 6

8. Surat ijin/rekomendasi atasan bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/ Klinik di luar waktu pekerjaan utamanya.

11. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker yang praktik/kerja di sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi).

12. Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab setempat

13. Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung Jawab ditempat praktik sebelumnya (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)

14. Surat Pengantar dari Pengurus Cabang asal pemohon (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga di daerah perbatasan antara kabupaten/kota atau propinsi)

D. REKOMENDASI IJIN PRAKTIK SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB DI RUMAH SAKIT / PUSKESMAS

(38)

Hal 4 dari 6

9. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai dari pimpinan rumah sakit / puskesmas.

E. REKOMENDASI IJIN PRAKTIK SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING DI RUMAH SAKIT / PUSKESMAS

4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir.

5. Fotokopi SIPA Pendamping dari tempat praktik sebelumnya (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)

10. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai dari pimpinan rumah sakit / puskesmas.

11. Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab setempat

(39)

Hal 5 dari 6

12. Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung Jawab ditempat praktik sebelumnya (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)

13. Surat Pengantar dari Pengurus Cabang asal pemohon (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga di daerah perbatasan antara kabupaten/kota atau propinsi)

F. REKOMENDASI IJIN KERJA DI INDUSTRI FARMASI (OBAT/OBAT TRADISIONAL/KOSMETIKA) / PEDAGANG BESAR FARMASI

1. Fotokopi KTA yang masih berlaku

9. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai dari pimpinan perusahaan.

11. Surat perjanjian kerja antara Pimpinan perusahaan dan apoteker dengan menggunakan materai

Ditetapkan ………

(40)

Hal 6 dari 6

Ketua Umum

(41)

Lampiran. PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik/Kerja

(isi dengan huruf kapital)

Untuk Permohonan Sebagai Apoteker di Apotek / Klinik Kepada Yth.

Ketua PC IAI ………

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut : A. Data Pemohon

Nomor KTP No.KTA Nama Lengkap

Gelar (Tanggal-Bulan-Tahun)

Alamat (sesuai KTP)

Email No.STRA

Masa Berlaku s/d - -

No.Sertifikat Kompetensi

B. DATA SARANA KEFARMASIAN Nama Sarana

Alamat lengkap Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi

Jenis Sarana Apotek Klinik Status Kepemilikan Milik Sendiri Milik Pihak Lain Sebagai Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku

3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir) 4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir) 5. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar

kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi

6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja sarana kefarmasian lain 7. Surat ijin/rekomendasi atasan ( bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/ Klinik di luar waktu

pekerjaan utamanya )

8. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan

ke Pengurus Daerah setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari luar propinsi setempat)

9. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang darimana anggota berasal yang ditujukan

ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon yang berasal dari luar Kab/Kota setempat)

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU KERJA

IKATAN APOTEKER INDONESIA

1

(42)

10. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker yang praktik/kerja di sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi)

11. Surat Pernyataan Kepemilikan bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milik sendiri)

12. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal milik pihak lain/investor) 13. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan Klinik (bagi pemohon sebagai Apoteker

Penanggung Jawab Klinik)

14. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab) 15. Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab setempat

(bagi permohonan sebagai Apoteker Pendamping)

16. Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung Jawab ditempat praktik sebelumnya (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)

………., ………..

(nama kota/kab , tanggal) Pemohon,

………

TANDA TERIMA BERKAS

2

(43)

(di isi oleh petugas)

Telah diterima berkas permohonan rekomendasi atas nama ………

dengan lampiran sebagai berikut : Ada Tidak ada

6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja sarana kefarmasian lain

7. Surat ijin/rekomendasi atasan ( bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/ Klinik di luar waktu pekerjaan utamanya )

8. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan

10.Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker yang praktik/kerja di sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi)

11.Surat Pernyataan Kepemilikan bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milik sendiri) 12.Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal milik

pihak lain/investor)

13.Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan Klinik (bagi pemohon sebagai Apoteker Penanggung Jawab Klinik)

14.Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab)

15.Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab setempat (bagi permohonan sebagai Apoteker Pendamping)

16.Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung Jawab ditempat praktik sebelumnya (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)

………., ………..

Petugas,

………

Catatan : ……….

……….

lembar kedua untuk pemohon

TANDA TERIMA BERKAS

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU KERJA

IKATAN APOTEKER INDONESIA

3

(44)

Lampiran. PO.005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik/Kerja

(isi dengan huruf kapital)

Untuk Permohonan Sebagai Apoteker di Rumah Sakit / Puskesmas Kepada Yth.

Ketua PC IAI ………

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut : A. Data Pemohon

Nomor KTP No.KTA Nama Lengkap

Gelar (Tanggal-Bulan-Tahun)

Alamat (sesuai KTP)

Email No.STRA

No.Sertifikat Kompetensi

B. DATA SARANA KEFARMASIAN Nama Sarana

Alamat lengkap Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi

Jenis Sarana Rumah Sakit Puskesmas

Sebagai Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja sarana kefarmasian lain 7. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai dari pimpinan Rumah Sakit / Puskesmas 8. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan

10. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab)

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU KERJA

IKATAN APOTEKER INDONESIA

1

(45)

11. Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab setempat (bagi permohonan sebagai Apoteker Pendamping)

12. Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung Jawab ditempat praktik sebelumnya (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)

(di isi oleh petugas) ………., ………..

Diterima - - (nama kota/kab , tanggal)

Pemohon,

………

TANDA TERIMA BERKAS

2